Myśli i tendencje samobójcze w gabinecie POZ

[muzyka intro] Dzień dobry państwu.Bardzo serdecznie dziękuję panu profesorowiza zaproszenie mnie na tę konferencjęi mam przyjemność poopowiadać państwuo bardzo poważnym problemie, który dotyczypsychiatrów, a mianowicie o zachowaniachsamobójczych u ich pacjentów.Takich pacjentów też państwo, lekarzerodzinni, lekarze POZ-ów możecie zobaczyć.I mam nadzieję, że tenwykład odpowie na pytanie: co robić,jak postępować z takimi pacjentami?

Ale zacznę od motta, odcytatu: Określenie śmierć z wyboru jestbagatelizowaniem wewnętrznej presji.Zachowania samobójcze to jest całespektrum zachowań.To oczywiście nie jest tylkosamobójstwo, dokonane.Niektórzy do zachowań samobójczych nawetzaliczają takie pośrednie formy, jak regularnepodejmowanie jakiegoś bardzo dużego,ryzyka zagrażającego zdrowiu czy życiu.

No ale zajmijmy się tymbardziej, tymi bardziej bezpośrednimi, formami.Zaczyna się zwykle od myślisamobójczych.To mogą być takie myślirezygnacyjne, pośrednie, takie życzenie sobie śmierci,takie marzenie: byłoby dobrze, gdybymzachorował na jakąś chorobę śmiertelną czygdybym uległa wypadkowi.No i myśli już bezpośrednie,będące już takimi fantazjami, natemat popełnienia samobójstwa.Tendencje samobójcze to już sąmyśli już z konkretną chęcią ichrealizacji, z konkretnymi planami odebraniasobie życia, przygotowywaniem środków do odebraniasobie, te, życia.No i dalej mamy próbysamobójcze i w końcu samobójstwo dokonane.

Najbardziej dramatyczną formą tego samobójstwadokonanego jest tak zwane samobójstwo rozszerzone,czyli taka sytuacja,kiedy osoba, zanim odbierze sobie życie,również zabija kogoś ze swojegootoczenia.Najczęściej są to, członkowierodziny.Zwykle wynika to, zciężkich, psychotycznych pobudek urojeniowych.Osoba jest przekonana, że tychnajbliższych czekają jakieś straszliwe cierpienia, noi najlepszym rozwiązaniem będzie odebranieżycia nie tylko sobie, ale teżtym ukochanym bliskim.

Zachowania samobójcze to proces.Bardzo rzadko jest tak, żeprzychodzi myśl i od razu impulsywniepróba samobójcza.Zwykle po myślach mamy tenczas planowania, no i w końcuakt, samobójczy.Mniej więcej trzydzieści cztery procent

osób doświadczających myśli samobójczych przechodzi dotego etapu tendencji, czyli jużplanowania samobójstwa.Natomiast ponad siedemdziesiąt procent osóbplanujących samobójstwo podejmuje próbę samobójczą.Natomiast, tak jak mówiłam,mniejszy odsetek przechodzi bezpośrednio, odmyśli do aktu samobójczego.

Pamiętajmy, że samobójstwo to niejest choroba, nie zawsze musi byćprzejawem choroby.Możemy podać szereg przykładów,czy, czy z historii, czyz życia, kiedy samobójstwowydaje się czy wydawało się,jakimś racjonalnym, zachowaniem.No chociażby w czasie wojny.

Natomiast jednak osiemdziesiąt procentosób, które popełniają samobójstwo, cierpiało najakieś zaburzenia psychiczne.No i tutaj oczywiście największymryzykiem samobójstwa obciążona jest depresja.Depresja przede wszystkim w przebieguchoroby afektywnej, dwubiegunowej, zwłaszczajeśli towarzyszy jej nadużywanie środków,odurzających.

Osoby chorujące psychicznie mają większeryzyko dokonanego samobójstwa.Tutaj taki stosunek próbsamobójczych do dokonanego samobójstwa jest takjak trzy pięć do jednego,natomiast w populacji ogólnej mamy,dziesięć, dwadzieścia do jednego.

Również letalność zachowań samobójczych jestwiększa u mężczyzn niż u kobietoraz u osób w wiekupodeszłym w porównaniu do osób wmłodszym wieku.

I tutaj jest ogromna rolasystemu służby zdrowia, nas lekarzy, ponieważwiększość, zdecydowana większość ofiar samobójstw

kontaktuje się z lekarzem co najmniejraz w ciągu roku przedśmiercią, a dwadzieścia procent, czyli copiąty samobójstwa-- samobójca w ciągutygodnia przed śmiercią.Osiemdziesiąt procent osób komunikuje swójzamiar bezpośrednio lub pośrednio.

Naszym zadaniem jest nie tylkopomoc konkretnemu człowiekowi, ale też wdrażanieróżnych strategii prewencyjnych.I tutaj możemy mówić otakich strategiach uniwersalnych, które są nakierowanena całą populację, niezależnie odczynników ryzyka.Na przykład: zwiększenie dostępności doopieki psychiatrycznej, destygmatyzacja zaburzeń psychicznych, rozwijanieumiejętności radzenia sobie ze stresemi tak dalej.

Mamy strategie selektywne, wybiórcze, czylitakie, które są adresowane do,wybranych populacji i grup ryzyka.Na przykład jakieś programy dlaimigrantów czy mniejszości seksualnych, wsparciespołeczne, psychologiczne i ekonomiczne dlaofiary przemocy czy dla ofiar różnychkatastrof.

No i w końcu strategiespecyficzne przeznaczone dla osób z bardzowysokich grup ryzyka, czyli dlaosób z objawami prodromalnymi, znacznym obciążeniemgenetycznym czy wywiadem jakichś problemówpsychicznych czy próby samobójczej w przeszłości.

Y, podjęcie działań prewencyjnych wymagaoczywiście wskazania grup, którym należy poświęcićszczególną uwagę.No i to wymaga znajomościczynników ryzyka i mechanizmów zachowań samobójczych.Na zachowania samobójcze nakłada siępodatność i pewne czynniki wyzwalające.Podatność to mogą być uwarunkowaniagenetyczne.Y, okazuje się, że zachowaniasamobójcze są dziedziczone na poziomie trzydziestu,pięćdziesięciu procent.

Y, to mogą być negatywnewydarzenia we wczesnym dzieciństwie: przemoc fizyczna,seksualna, opuszczenie, zaniedbanie.Cechy osobowości, zwłaszcza impulsywność, deficytypoznawcze, które skutkują, obniżoną zdolnościąrozwiązywania, problemów takim negatywnymstylem poznawczym.

No i potem na tonakładają się czynniki wyzwalające, takie jakzaburzenia psychiczne, o których jużwspominałam.[odchrząknięcie] Jakieś czynniki psychologiczne, jakodczuwanie cierpienia psychicznego, poczucie beznadziejności czy

w końcu różne czynniki socjoekonomiczne,i, środowiskowe, jak utratyrelacji, niski status socjoekonomiczny,trudna sytuacja finansowa, zadłużenie,znalezienie się w więzieniu.Bardzo wiele takich czynników możnabyłoby wymieniać.

Austriacki psychiatra Ringel opisał takizespół presuicydalny.Y, czyli na co wartozwrócić uwagę?Y, ten zespół, pre-presuicydalnyskłada się z trzech elementów.Po pierwsze zawężenie, czyli takiewidzenie tunelowe.Zawężenie sytuacyjne.Pacjent uważa, że nie mapo co dłużej żyć.Nie ma dla niegożadnej nadziei.Jest w potrzasku.Zawężenie dynamiczne.Nie potrafi sobie poradzić,jest gorszy od innych.Zawężenie systemu wartości.To, co dawniej cieszyło, byłojakąś wartością, jest teraz dewaluowane.Przestaje mieć jakiekolwiek, znaczenie.Czy w końcu zawężenie relacjiinterpersonalnych z myśleniem: nikogo nie obchodzę,nikt mnie nie rozumie.Jestem, sam.

Drugim elementem to jest kumulowaniesię agresji i napięcia.To może się przera-prze-przejawiaćzłością, irytacją.Wszyscy mnie denerwują.Albo, takimi aktamisamouszkodzenia, które nie są aktami samobójczymi,no ale, świadczą opewnym ryzyku.I trzeci element to sąfantazje samobójcze.Fantazje o śmierci.Fantazje o połączeniu sięz kimś bliskim po śmierci.

Sygnały pośrednie, na które powinniśmyzwracać w kontakcie z pacjentami, totakie wypowiedzi typu: lepiej byłobywam beze mnie.Przygotowywanie środków, napisanie testamentu,listów pożegnalnych, czasem nieoczekiwane wizyty ubliskich osób, które sprawiają wrażenie,wrażenie chęci pożegnania się czy sprawiająwrażenie, nagłego pojednania sięz kimś, z kim człowiek byłskonfliktowany.Albo wręcz przeciwnie nagła izolacjaod otoczenia.Różne sny o tematyce śmierci,filozoficzne rozważania o śmierci, omożliwości połączenia się z kimśbliskim.

Bardzo ważne zwracać uwagęu młodych osób na przeglądanie stroninternetowych dotyczących samobójstw.Pisanie o tym na blogach.Czytanie takich blogów.W przypadku pacjentów, którzy naprzykład długo cierpią na depresję, niepokojącamoże być taka paradoksalna, nagłapoprawa.Tak jakby człowiek już podjąłdecyzję.Już wie, że wkrótce jegocierpienie się skończy.No więc mamy te wskaźniki

takie bezpośrednie, i można sobiezapamiętać, z angielskiego ISPATH WARM, czyli czy robi sięgorąco.Czyli myśli samobójcze, nadużywanie substancjipsychoaktywnych, poczucie bezsensu, lęk, poczucie byciaw opresji, brak nadziei,odstawianie substancji psychoaktywnych i zespół odstawienny,gniew, impulsywność i znaczne zmianynastroju.

Mówiłam już o różnych czynnikachsocjoekonomicznych, wy-- stresujących wydarzeniach, ale teżwarto zwrócić uwagę na pacjentaz chorobą somatyczną, zwłaszcza w początkowymokresie ciężkiej choroby.Choroby, która potencjalnie źle rokuje,która kojarzy się pacjentowi, ztym, że będzie cierpieć, żebędzie przeżywać ból czy w ogólechoroby z bólem przewlekłym.No i też choroby organicznemózgu, na przykład otępienie czy chorobaHuntingtona.Zresztą tutaj samobójstwo jest jednąz głównych przyczyn przedwczesnej,śmierci.

Na pewno warto zwrócić uwagęna samobójstwa wśród rodziców, krewnych czyinnych osób znaczących.Czasem mówimy o takim efekcieWertera, kiedy na przykład samobójstwo popełniajakaś znana osoba, jakiś idol.Zwykle za tym idzie jakaśfala zachowań samobójczych.

No i bardzo ważny czynnikryzyka: używanie substancji.Zobaczcie państwo, u osób, którepopełniły samobójstwo, u znacznego odsetka możnazidentyfikować alkohol, opioidy, ale iinne substancje psychoaktywne.

Szczególnym problemem jest samobójstwo uosób starszych.Tu mamy mniej prób samobójczych,więcej samobójstw dokonanych.Kępiński pisał, że próba samobójczaosoby młodej jest często wołaniem opomoc, a u osoby starszejwołaniem o śmierć.Największe ryzyko samobójstwa jest pośmierci partnera, ale też w okresieadaptacji do pobytu w instytucjiopiekuńczej.Starsze osoby, które są ofiarąnadużyć.Starsze osoby, które jeszcze wciążodczuwają, że mają gorszą wydolność intelektualną,które przeżywają przewlekły ból czyprzewlekłą bezsenność.

Oczywiście mamy też cały szeregczynników protekcyjnych, jak zdrowie psychiczne, stabilnośćżyciowa, zawodowa, obecność dzieci wdomu, głęboka wiara, satysfakcja życiowa, wsparciespołeczne.Z tym że pamiętajmy, żeto, jak są czynniki protekcyjne, tonie oznacza to, że danyczłowiek na pewno nie popełni samobójstwa.

Co robić, jak u państwazjawi się pacjent z myślami samobójczymi?No musimy oszacować ryzyko.Jeśli to ryzyko jest wysokie,jeśli pacjent miał niedawno myśli zplanem samobójczym czy zachowania samobójcze,to nie należy pacjenta pozostawać-- pozostawiaćbez opieki.Trzeba zgłosić się na numeralarmowy.Oczywiście trzeba sporządzić notatkę wdokumentacji.

Przy umiarkowanym ryzyku, na przykładmyśli samobójcze bez planu, dawne zachowaniasamobójcze.Dużo ryzyk-- dużo czynników protekcyjnych.Trzeba zarządzać tym ryzykiem izlecić konsultację psychiatryczną.Natomiast przy niskim ryzyku tutajzastanawiamy się po prostu nad konsultacjąpsychiatryczną pacjenta.

Czy zawsze pacjent z myślami,tendencjami samobójczymi musi być hospitalizowany?Nie zawsze.Zalecana jest hospitalizacja pacjenta popróbie samobójczej.Jeśli pacjent ma psychozę, jeślita próba samobójcza była groźna, potencjalnieletalna.Pacjent starał się, aby munie przeszkadzano, nie odnaleziono go.Nadal ma myśli samobójcze.Żałuje, że przeżył.Nie ma wsparcia, nie mastabilności życiowej, jest impulsywny.No i jest mężczyzną powyżejczterdziestego piątego roku.No bo to też jestczynnik ryzyka.

Konieczna jest hospitalizacja, jeżeli mamytendencje samobójcze w przebiegu psychozy, głębokiejdepresji.Już w przeszłości były poważnepróby samobójcze.Współistnieją inne poważne choroby izaburzenia.Pacjent nie współpracuje, trudno jestmu dobrać farmakoterapię.Pacjent nie ma dostępu doopieki ambulatoryjnej.I pamiętajmy, jeśli uważamy, żehospitalizacja jest konieczna, to zgodnie zustawą o ochronie zdrowia psychicznegopacjent może zostać przyjęty na oddziałpsychiatryczny nawet bez swojej zgody.

Na oddziałach mamy cały szeregprocedur i zabezpieczeń, no które stanowiądla pacjenta ochronę.Ale też pamiętajmy, że pohospitalizacji zwykle do trzeciego miesiąca toryzyko samobójstwa pozostaje wysokie iczęść pacjentów popełnia samobójstwo w ciągupierwszych dni po wypisie zeszpitala.

Czasem można pacjenta po próbiesamobójczej odesłać do opieki ambulatoryjnej.Jeżeli ta próba samobójcza byław reakcji na niekorzystną sytuację izmienił się stosunek emocjonalny pacjentado tej sytuacji.Zastosował metodę mało niebezpieczną.Ale uwaga!Czasem pacjent ma przekonanie, żeto, co zrobił, było potencjalnie letalnei ważne jest przekonanie pacjenta,a nie to, co my wiemyo tej metodzie.Pacjent ma stabilną sytuację, mawsparcie, dobrze współpracuje albo pacjent odlat ma myśli samobójcze czysamookaleczenia bez tendencji samobójczej.Wtedy może być oczywiście leczonyambulatoryjnie.

Dane dotyczące wpływu leków sąbardzo ograniczone.Właściwie jedynym lekiem o takimpotwierdzonym działaniu antysuicydalnym jest lit.Częściowo poprzez stabilizację nastroju, aleteż ma specyficzne działanie antysuicydalne przezzmniejszenie impulsywności, agresywności, co jestmediowane przez działanie na układ serotoninergiczny.No i też rolę tutajodgrywa to, że przy leczeniu litemjest to jednak terapia monitorowana,wymagająca regularnych wizyt pacjenta.Jest tu jednak jedno ale:jeśli pacjent sobie odstawia ten lit,to w pierwszym roku poodstawieniu litu zwiększa się ryzyko zachowańsamobójczych i dopiero po-- wpóźniejszych latach jakby wraca do takiegopoziomu sprzed wprowadzenia litu.

Co do innych leków wśródleków przeciwpsychotycznych udowodniono takie działanie antysuicydalneklozapiny, natomiast nie ma właściwiedanych dotyczących pozostałych leków.My się teraz posługujemy tąmedycyną opartą na faktach, a pamiętajmy,że w randomizowanych badaniach klinicznychjednak myśli, tendencje samobójcze są czynnikiemwykluczającym.

Leki przeciwdepresyjne.Na samym początku może byćtak, że wywołają jakąś agitację, dysforięczy stan mieszany, co możezwiększać ryzyko zachowań agresywnych i anty--i autoagresywnych.Ale są też dane oprotekcyjnym działaniu długoterminowego stosowania leków przeciwdepresyjnych,więc tego nie należy siębać.Przede wszystkim, ponieważ depresja jesttym najważniejszym czynnikiem ryzyka, no toprzede wszystkim, właśnie dobreleczenie depresji jest najlepszym sposobem redukcji,ryzyka.

I tak jak zaczęłam odcytatu, tak zakończę cytatem, cytatem, którybył zresztą mottem do książkiHemingwaya „Komu bije dzwon.John Donne: „Żaden człowiek niejest samoistną wyspą.Każdy stanowi ułomek kontynentu, częśćlądu.Śmierć każdego człowieka umniejsza mnie,albowiem jestem zespolony z ludzkością.Przeto nigdy nie pytaj: komubije dzwon.Bije on tobie.No a naszym zadaniem jakolekarzy jest ochrona życia i, nowalka o każde życie, nonawet jeżeli pacjent jest zdecydowany, byumrzeć, jak to się mówi,na siebie.Dziękuję państwu bardzo za uwagę