Dopasowanie leku przeciwdepresyjnego do profilu pacjenta

[muzyka intro] Okej, więc możemy rozpocząć.Y, więc tak, jeżeli chodziw ogóle o tematykę, leczenia,depresji w gabinecie,nie psychiatry, dlaczego to jest takieistotne?

No istotne jest to,dlatego, że po prostu jest tozjawisko niesamowicie powszechne.Tak musicie państwo pamiętać, że,co piąty, co dziesiąty pacjent,który przychodzi do państwa,ma, istotne klinicznie o-objawy depresyjnei rozpowszechnienie depresji i ru-równieżzaburzeń lękowych zwiększyło się jeszcze wrazz pojawieniem się wirusa SARS-CoV-2.Dlaczego?Dlatego, że wirus SARS-CoV-2 niestetyjest lekiem neurotropowym, silnie neurotropowym.Bez względu na to, czyto jest infekcja ciężka, czy lekka,wyglądająca jak katar, to onwyzwala, reakcję zapalną mikrogleju wnaszym oś-ośrodkowym układzie nerwowym iefektem tego mogą być, prawda,objawy depresyjne.

Więc od, od pandemii COVID-19niestety rozpowszechnienie, zaburzeń depresyjnych ilękowych wzrosło, proszę państwa, o,jakieś dwadzieścia pięć procent.Więc no to, cojest istotne, to powinniśmy na pewnoskutecznie i bardzo szybko tądepresję wykrywać, no i zajmować sięjuż na poziomie gabinetu POZ,rozpoczynaniem leczenia.

Przypominam państwu, że macie państwobardzo cenne narzędzia służące do,do identyfikacji i leczenia depresji.Przykładowo, „Diagnozuj i lecz”,prawda?To jest aplikacja, w której,tworzeniu miałem ogromną przyjemność braću-udział.Jest to a-a-aplikacja, która działa,zarówno, prawda, na telefonykomórkowe, na tablety czy,czy możecie ją państwo uruchomić,w komputerze i będziecie tampaństwo mieli wskazówki nie tylko dotyczącediagnostyki i diagnostyki różnicowej depresji,ale też doboru, leków przeciwdepresyjnychz uwzględnieniem przeciwwskazań wynikających zchorób somatycznych czy z uwzględnieniem wskazańwynikających z obrazu klinicznego depresji.Więc jeszcze, raz zachęcamdo tego, żeby z tej aplikacjiskorzystać.

Jest ona dostępna pod,kodem QR, który państwo macie na,slajdzie.Ale oczywiście też możemy wdiagnostyce depresji posłużyć się, no narzędziamianalogowymi.

Przykładem tego jest,skala, szpitalna skala lęku i depresji.To jest dosłownie jedna kartka.Siedem pytań dotyczy depresji, siedempytań dotyczy lęku.W ciągu dosłownie minutypaństwo macie wynik liczbowy, który pokazuje,czy mamy istotnie kliniczne,nasilenie lęku lub, i lub istotneklinicznie nasilenie objawów depresyjnych ipowinniśmy podjąć, dalsze działania,terapeutyczne.

Takim narzędziem, które państwo napewno znają jeszcze lepiej, jest PHQ-9,które, znajduje się wtym, w tej pra-, prawda,portalu Mo-Moje Zdrowie.Bardzo cenne, szybkie narzędzie.Znowu jedna kartka i bardzoszybko uzyskujecie państwo wyniki badań.

Ale jeszcze jest jedno narzędzie,na które chciałem zwrócić uwagę.To jest skala nasilenia bezsenności.Też, dosłownie pięciopunktowaskala w języku polskim, służąca dowykrywania tego, czy mamy doczynienia z istotnie klinicznie nasiloną bezsennościąi też do monitorowania, jakwygląda, leczenie de-de, tejżebezsenności.

Dla-dlaczego przy okazji dopasowania lekuprzeciwdepresyjnego do pacjenta ja mówię o,o skali nasilenia bezsenności?No dlatego, że proszę państwa,bezsenność jest jednym naj-z najczęstszych objawówwystępujących w przebiegu epizodu depresyjnego.Nawet dziewięćdziesiąt procent chorych będziemiało, jakiekolwiek zakłócenia snu wpostaci niemożności zaśnięcia, fragmentacji snu,prawda, koszmarnych snów, budzenia przedwczesnego, nieefektywnego,niedającego, wypoczynku snu, apotem wtórnie do-do-do tego ci pacjencibędą mieć senność w ciągudnia.

No niestety jest tak,że też bezsenność jest, w,bardzo często objawem rezydualnym, czyliwyleczyliśmy skutecznie, prawda, epizod depresyjny,a bezsenność w jakimś stopniupozostała.Leczenie bezsenności jest dlategoistotne, że niestety to nasilenie bezsenności,w tym bezsenności rezydualnej, noma kapitalne zna-zna-znaczenie dla rokowania.Im większa będzie bezsenność rezydualna,tym więcej, tym większe będzie ryzyko,że chory będzie miał krótsząremisję, niepełną remisję, że dojdzie, prawda,do, do nawrotu.Będzie mieć większe zaburzenia poznawcze,gorszą regulację emocjonalną, ale też będziemieć zwiększone ryzyko pojawienia się,myśli czy zachowań, samobójczych.W związku z tymna pewno jest tak, że jakmówimy o leczeniu depresji, tomusimy się bardzo porządnie zająć,diagnostyką i leczeniem bezsenności.

I tutaj od razu wartopamiętać o tym, że bezsenność unaszego pacjenta z depresją wcalenie musi wy-wynikać z samej depresji.Oczywiście ona może wynikać zobjawów Są, cho-chorób somatycznych, którebędą zakłócały sen, takich jakból świąt, prawda, du-duszność, kaszel,jak nykturia albo niektóre chorobysomatyczne po prostu źle kontrolowane będąmogły ten sen skutecznie za-zakłócać.Choroba otyłościowa, nad-nadciśnienie, prawda, POChPczy refluks, może być takąwystarczającą przyczyną tego, że tensen będzie nieefektywny czy sfragmentowany.

I też pamiętajmy o tym,że leki mogą być przyczyną albo,jakby samodzielną przyczyną bezsenności,albo tą bezsenność mogą w znacznymstopniu nasilać.I klasycznym tego przykładem sąbetablokery.Głównie te betablokery, które sąlipofilne i przechodzą przez barierę krew-mózg,czyli na przykład metoprololjest nie-niezwykle często przyczyną bezsenności czypropranolol.U pacjenta z bezsennością lepiej,żeby on brał, prawda, bisoprolol czynebivolol, jako leki, któretej bezsenności nie powodują.

Fluorochinolony, praktycznie wszystkie mogą być,takimi czynnikami, które będą zakłócałysen.Następnie glikokortykosteroidy.To ryzyko bezsenności będzie zależneod dawki.Im wyższa dawka, tym większezakłócenia snu.I wszelkie leki, które służądo leczenia, prawda, nadciśnienia, czy todiuretyki, czy, prawda, inhibitory konwertazyangiotensyny czy sartany.Warto na to zwrócić uwagę.Warto się zastanowić, czy naprzykład nie zmienić jednego sartanu na,na drugi, jednego inhibitora konwertazyna drugi, czy nie zmienić tejpolifarmakoterapii, składu tej polifa-- farmakoterapii, choroby nadciśnieniowej.

Oczywiście praktycznie wszystkie leki,przeciwparkinsonowskie w różnych mechanizmach, zwłaszczajeżeli są one elementem politerapii,mogą być przyczyną bezsenności czy niektóreleki przeciwpadaczkowe, takie jak, prawda,topiramat czy lewetyracetam.

A, no, żeby tutaj oddaćsprawiedliwość, najczęstszą polekową przyczyną bezsenności jestnieprawidłowe używanie, prawda, benzodiazepin i,i leków z grupy Z.Głównie stosowanie ich, zbytdługo, tak?Rosnące, rosnąca tolerancja i jakbyrosnące zaburzenie charakterystyki snu, ym, którejest wyindukowane przez benzodiazepiny czyleki z grupy Z, może byćprzyczyną, prawda, utrwalaniasię czy nasilania się, bezsenności.

Czasami paradoksalnie bywa tak, żeto leki, które państwo przepisują nasen, nie tylko benzodiazepiny izetki, ale inne leki mogą wtórniesen zakłócać.Mówię tu o takich lekachna przykład jak kwetiapina w niewielkichdawkach.Nomen omen lek, który wogóle nie powinien być, zwłaszcza wgabinecie POZ, stosowany do,do leczenia bezsenności u pacjenta, którynie ma schizofrenii czy chorobydwubiegunowej, czy, czy ciężkiej lekoopornej depresji.Ale też takie leki jak,prawda, mirtazapina, mianseryna czy doksylamina reklamowanaw telewizji, czy hydroksyzyna, prawda,czy zolpidem.

To są leki, które mogąwywoływać albo zespół niespokojnych nóg, albomogą wywoływać, prawda, napady głoduw nocy i w ten sposóbten sen jest zakłócony, nieefektywny.No i mamy oczywiście,prawda, sytuację, gdzie pacjent skarżysię na to, że tensen nie ma odpowiedniej jakości, odpowiedniegodziałania.

Leki przeciwdepresyjne również mogą być,przyczyną, bezsenności.Przede wszystkim chodzi o inhibitorywychwytu zwrotnego serotoniny, serotoniny i noradrenalinyalbo o leki aktywizujące, takie,prawda, jak bupropion czy reboksetyna czymoklobemid.Po lewej stronie macie państwote leki raczej niesprawiające kłopotów.Wortioksetyna jest takim lekiem neutralnym.No i mamy leki, któremogą sen nawet poprawiać.To przede wszystkim jest trazodoni agomelatyna, ale też, prawda, mirtazapinaczy mianseryna.

Musimy pamiętać też o tym,że równocześnie te same leki, któremogą, indukować, prawda,bezsenność albo przynajmniej nie leczyć bezsenności,one niestety mogą być teżprzyczyną początkowej eskalacji lęku i niepokojuu pacjenta leczonego na depresję,tak?Czyli te inhibitory wychwytu zwrotnegoserotoniny, serotoniny, noradrenaliny czy bupropion mogąnam na początku sprawić podwójnykłopot, czyli nie tylko nasilenie bezsenności,ale nasilenie lęku i niepokoju.

A skoro mowa o lęku,no to to jest drugi bardzoważny element, w doborzeleku przeciwdepresyjnego.Obok tej bezsenności, której po-poświęciłemtyle miejsca.No bo zobaczcie państwo,od połowy do trzech czwartych pacjentów,którzy mają epizod depresyjny, manasilone objawy lękowe, czyli można powiedziećma depresję lękową, ajedna trzecia spełnia kryteria, no,zaburzenia lękowego, konkretnego,zaburzenia lękowego.Niestety ten lęk współwystępujący zdepresją powoduje, że ona się gorzejleczy, że jest większe ryzykonawrotu, większa niepełnosprawność, znowu większa-- zwię-większeryzyko samobójcze.Czyli tym bardziej my musimy,tak samo jak podkreślałem, że musimyzwracać uwagę na bezsenność, taksamo silnie musimy zwracać na to,czy jest lęk w depresjii go leczyć.

A to, co może państwazainteresować, to to, że jeżelimówimy o pacjencie, który madepresję i współchorobowość somatyczną, a przecieżbardzo często właśnie do państwaprzychodzi taki pacjent, no to wykazanoponad wszelką wątpliwość, że imwięcej mamy, tych jednostek współwystępującychsomatycznych z depresją, tym rośnienam bardziej ten komponent lękowy.Czyli tym więcej będzie-- wię-większabędzie zawartość lęku, w epizodzie,depresyjnym.Czyli pacjent ze współchorobowością somatyczną,pacjent w POZ-cie to będzie naj-najczęściejtaki pacjent, który ma kombinacjędepresji, lęku i bezsenności.I na to musimy zwracaćuwagę w kwestii- doboru leku przeciwdepresyjnego.

No i tutaj jakby wracamdo tego kłopotu, jaki mogą sprawić,niekiedy inhibitory wychwytu zwrotnegoserotoniny i serotoniny, i noradrenaliny.No to są leki, które,prawda, zwiększają ilość serotoniny wszczelinie synaptycznej.Ta serotonina łączy się nietylko z tymi receptorami, które sąpożądane, czyli 5-HT1A.To te, te receptory sąodpowiedzialne za indukcję efektu przeciwdepresyjnego czyprzeciwlękowego.Ale niestety ta serotonina łączysię też z receptorami 5-HT2A czy5-HT2C.Pobudzanie tych receptorów to sąwłaśnie różne działania niepożądane, z którymisię zmagami-- z-zmagamy.Po-pobudzanie tych receptorów to jestpoczątkowa eskalacja lęku, to jest początkowaeskalacja bezsenności lub przynajmniej niepoprawianiebezsenności.Ym, to również mogą byćróżnorakie zaburzenia żołądkowo-jelitowe, które terapie SSRI-amiczy SNRI-ami towarzyszą czy zaburzeniaseksualne.

Czyli byłoby znakomicie, no gdybyśmyblokowali receptory 5-HT2A, 5-HT,2C.Przy okazji niestety też pobudzenietych, receptorów 5-HT2 odbywa sięna synapsie dopaminowej, nie tylkona serotoninergicznej i to jest odpowiedzialnemiędzy innymi za zjawisko, któresię nazywa emotional blunting, takiego stępieniaemocjonalnego.Czyli pacjent, który jest leczonySSRI-em czy SNRI-em mówi: „No, wyleczyłemsię, nie mam objawów lękowychczy depresyjnych, ale jest mi wszystkojedno.Jestem zobojętniały, nie mogę sięrozzłościć, nie mogę się zakochać, niemogę się zaangażować, inie mogę się, zmobilizować”.

Więc no, w tejsytuacji bardzo często jest tak, noże albo musimy jakoś, prawda,protezować, jakoś neutralizować ten efekt,pobudzenia tych receptorów 5-HT2, 5-HT2Cprzez inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny czyserotoniny i noradrenaliny.Albo po prostu musimy pomyślećo leku, który nie wykazuje tychdziałań niepożądanych i stosować gow monoterapii.

No i tutaj chciałem zwrócićpaństwa uwagę na trazodon, prawda?Trazodon to jest taki lek,który robi dokładnie to, comówiłem wcześniej, co chcielibyśmy, żebyśmynie mieli działań niepożądanych SSRI-ów, SNRI-ów.On blokuje receptory 5-HT2A, 5-HT2C,czyli można powiedzieć, jak go dołożymydo inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny,no to nam zmniejszy ryzyko albozneutralizuje nam kwestię bezsenności polekowej,początkowego niepokoju polekowego, zmniejszy nam ryzykodziałań żo-- objawów żołądkowo-jelitowychczy zmniejszy nam nasilenie zaburzeń seksualnych.

Ale też ten, tablokada receptorów 5-HT2 to jest działaniepromujące sen, dodatkowe działanie,anksio-, -lityczne i przyspieszające efekt,przeciwdepresyjny.Przy okazji też trazodon,prawda, działa na inne receptory serotoninowe,zwiększając dodatkowy efekt prze-przeciwlękowy iosłaniając niejako przed, efektami niepożądanymiw zakresie życia, seksualnego.

Więc on może być takimdodatkiem do SSRI-ów czy SNRI-ów.Ale też pamiętajmy, że onmoże być i jest pełnoprawnym antydepresantemsłużącym do monoterapii.Dlaczego?Dlatego, że on też blokujewychwyt zwrotny serotoniny.Tylko że ten wychwyt zwrotnyserotoniny jest niejako schowany za kratkami.Jest zabezpieczony, jeśli chodzi ote niekorzystne efekty, poprzez te wcześniejsze,prawda, działania receptorowe, októrych państwu mówiłem.

To jest jedna sprawa.A druga sprawa, żebyśmy mogliuzyskać efekt przeciwdepresyjny trazodonu, no tomusimy go stosować w odpowiedniejdawce.To musi być dawka conajmniej sto pięćdziesiąt miligramów, bo dopierood tej dawki on zaczynablokować wychwyt zwrotny serotoniny.Jakie formulacje trazodonu służą domonoterapii depresji?No to może być fo-formulacjaXR albo formulacja CR.Obydwie one się nadają.Jeżeli to jest dawka,musimy pamiętać, że jeśli to jestdawka wyższa niż sto pięćdziesiątmiligramów, no to formulacja CR będziepodawana dwa razy dziennie.Ale mamy dzięki temu efektpodobny do SSRI-ów, ale bez tychróżnych wad inhibitorów wychwytu zwrotnegoserotoniny.

Wspomniałem o tym, prawda,działaniu promującym sen trazodonu i chciałemna chwilę, żebyśmy zobaczyli mianowicie,ważną rzecz.Druga kolumna, pacjent zde-z depresją to jest wszystko to,co się dzieje u pacjentaz de-- w przebiegu epizodu depresyjnegoze snem.Można powiedzieć, on jest zdewastowanyten sen, prawda?Wy-wydłużenie latencji snu, czylisen przychodzi później, ale skrócenie ra-ra--latencji snu REM.Przychodzi sen REM za wcześnie.Za dużo jest snu REM.Spłycony jest sen, non-REM.Zwiększa się liczba wybudzeń.

I zobaczcie państwo, żejak mamy pacjenta, który bierze SSRI-a,one mu na to niepomagają.One mogą nasilić te,niektóre elementy, które, właśnie występująw de-w depresji.Co innego ten, trazodon.To jest ta zielona kolumna.Te działania receptorowe trazodonu, októrych wcześniej wspomniałem, one mogą zneutralizowaćte różne, prawda, niekorzystnezmiany w zapisie polisomiograficznym, które występująu pacjenta z depresją.Ale co jest istotne, podobnerze-rzeczy, jak występują u pacjenta zdepresją, występują u pacjenta zchroniczną bezsennością, z bólem chronicznym czyna przykład z zespołem uzależnieniaod alkoholu, tak?Czyli ten trazodon, możebyć stosowany nie tylko celem leczeniabezsenności towarzyszącej depresji, ale też,prawda, u pacjenta, który mawłaśnie bezsenność w uzależnieniu odalkoholu, czy w chronicznym bólu,czy, prawda, w chronicznej,bezsenności.

Przypominam też, że dzia-- trazodon,no poprzez te działania re-re-receptoroweon ma działania, on madziałanie anksjolityczne czy uspokajające, tak?Czyli możecie państwo go używaćw ciągu dnia zamiennie do benzodiazepin,tak?Więc, on może zmniejszyć,zapotrzebowanie na benzodiazepiny.To nie jest lek, którystosujemy obligatoryjnie na noc.On może być również stosowanyw ciągu dnia jako lek,uspokajający, czy może być stosowanyjako, taki, takie leczenie substytucyjneu pacjenta, u którego odstawiamybenzodiazepiny czy odstawiamy leki z grupyZ.

Co jeszcze możemy zrobić innego?Jeżeli chodzi o, prawda,leczenie bezsenności u pacjenta zdepresją, no możemy dać histaminolityk,ale pamiętajmy, to działanie wy-- ym,wykazuje tachofilaksję oraz u osóbstarszych, obarczone jest ryzykiem wynikającymz indeksu antycholinergicznego tych lekówczy potencjalnego działania, kardiotoksycznego.Ym, dla porządku wymieniam opcjęsłabego neuroleptyku, ale absolutnie tej opcjinie polecam.Leczenie bezsenności słabym neuroleptykiem tojest zawsze narażanie się na ryzykodziałań niepożądanych czy powikłań.Przypominam, że pacjent z depresjąma większe ryzyko działań niepożądanych poneuroleptykach niż pacjent ze schizofreniączy chorobą dwubiegunową.

Mogą państwo dać opipramol.To jest stosunkowo bezpieczne, no,rozwiązanie.Mogą państwo dać mirtazapinę czymianserynę.Mirtazapina ciekawa, kwestia.Mianowicie ten lek może zmniejszyćtrochę na przykład nudności po inhibitorachwychwytu zwrotnego, serotoniny.Ym, można stosować pregabalinę czygabapentynę w niewielkich, dawkach.No i oczywiście ostrożnie zetkii benzodiazepiny.Tutaj pamiętamy o tym, żestosowanie benzodiazepin, leków z grupy Z,to jest działanie, którejest krótkoterminowe.No chyba że stosujemy eszopiklon.To jest jedyny lek zgrupy Z, który możemy stosować,dłużej, prze-przez, nawetkilka, miesięcy.

No i jeszcze nie mówimyjeszcze o doborze, prawda, leku przeciwdepresyjnego,u pacjenta z depresją.No to pamiętajmy, że lekiprzeciwdepresyjne mogą generować zaburzenia seksualne, azaburzenia seksualne już, mogąa priori występować jako element obrazu,klinicznego depresji.Niestety leki takie jak SSRIczy SNRI mają największe ryzyko generowaniaspadku libido, prawda, anorgazmii.Mamy cały szereg leków neutralnychpod tym kątem, w miarę neu-neutralnych,takich jak agomelatyna, vortioksetyna, mirtazapina,prawda, tianeptyna czy moklobemid.

I mamy dwa antydepresanty, któremogą poprawić te funkcje seksualne.To jest, prawda, trazodon ibupropion.Trazodon przede wszystkim, jeśli chodzio erekcję, bupropion, jeśli chodzi olibido.Natomiast obydwa te leki, trazodoni bupropion, my możemy dodać doleku, który wywołuje, zaburzenia,seksualne po to, żeby tezaburzenia seksualne częściowo zneutralizować.

No i tak żeby połączyćkwestię seksu i kwestię snu, totrzeba pamiętać o, o tym,że te kwestie mogą się zesobą, łączyć.Mianowicie mamy coś takie jakzespół bezdechu no-nocnego.Pacjent z bezdechem nocnym tojest pacjent, który wymaga państwa szczególnejuwagi, dlatego że ten pacjentbędzie nie tylko, skarżył sięna nieefektywny sen, zmęczenie wciągu dnia, senność w ciągu dnia,czyli będzie mieć objawytakie jak w bezsenności, ale onbędzie się też skarżył nazaburzenia seksualne, dlatego że obwodowa hipoksja,będzie po-powodować zmiany wza-w zakresie unerwienia, prawda,narządów, rodnych.

Będzie mieć zaburzenia erekcji ibędzie mieć zaburzenia w zakresie, prawda,uwalniania testosteronu.W związku z tym onbędzie mieć obniżone libido.

Które, leki są bezpieczne,które nie u pacjenta z bezdechem?Absolutnie u pacjenta z bezdechemnie stosujemy kwetiapiny, olanzapiny, fenotiazyn, zolpidemuczy benzodiazepin.Natomiast takimi lekami dwoma, któremają dane naukowe pokazujące, że nietylko nie szkodzą, ale teżmogą jakieś parametry spirometryczne u pacjentapoprawić, to jest trazodon imirtazapina, w niewielkich dawkach.

Mój czas się powoli,kończy, więc ja chciałem jeszczezwrócić uwagę na dosłownie kilkaaspektów.Mianowicie jak mówimy o doborzeleku przeciwdepresyjnego, to to może byćteż dobór pod kątem objawówżołądkowo-jelitowych, których się pacjent o-- obawiaalbo na które jest wrażliwy,albo które on ma w przebiegujakichś chorób somatycznych.

No i zobaczcie państwo, żeleki przeciwdepresyjne bardzo różnią się jakbytym profilem ryzyka generowania różnorakichdziałań niepożądanych.Vortioksetyna czy, prawda, SSRI czySNRI to będą leki, które szczególnieczęsto będą generowały nudności,prawda.Leki n-- z--l-l-grupy leków trójpierścieniowych czy leki noradrenergiczne,takie jak duloksetyna, prawda, czyreboksetyna będą często wy-wywoływały zaparcia czysuchość, w jamie ustnej.Sertralina jest lekiem, który szczególniewysokie ma ryzyko biegunek.Natomiast gdybyśmy wskazali dwa lekiprzeciwdepresyjne o najmniejszym, prawda, ryzyku,ge-generowania zaburzeń żołądkowo-jelitowych wszelakich, noto to są dwa leki.To jest trazodon i agomelatyna.Tutaj to ryzyko, że jakieśzaburzenia żołądkowo-jelitowe się pojawią, jest naprawdębardzo niewielkie.

No i w końcu, jakmówimy o dopasowaniu leku przeciwdepresyjnego, noto chciałem państwu pokazać,taką mozaikę.Musimy pamiętać o tym, żedepresję musimy rozłożyć na czynniki pierwsze,tak?Zobaczyć, jakie objawy u pacjentasą dominujące.Czy to jest anhedonia, czyto jest an-anergia, czy bezsenność, czyból, prawda, czy pobudzenie, niepokój,czy na przykład objadanie się,prawda, czy zaburzenia poznawcze, czyzaburzenia seksualne.Dlatego że różne leki przeciwdepresyjnemogą pozytywnie lub negatywnie wpłynąć nate aspekty albo mogą oczywiściewykazywać działanie po prostu neutralne izmniejszone ryzyko.Czyli, musimy sobie niejakodopasować, sprofilować ten lek przeciwdepresyjny dotego, co, państwo,widzicie, u pacjenta.

No i wracając jeszcze doinhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, pamiętamy, żeto są leki, takie,że im pacjent jest starszy, imwiększą ma wielochorobowość, tym mniejpasuje nam on do inhibitorów wychwytuzwrotnego serotoniny.Dlaczego?No bo te leki mogązwiększać ryzyko powikłań krwotocznych, hiponatremii, prawda,zaburzeń żołądkowo-jelitowych, zespołu jelita drażliwego,progresji zaćmy czy, prawda, progresjiut-utraty masy kostnej.Czyli im pacjent jest starszy,im bardziej wielochorobowy, tym bardziej szukamyalternatyw.Tutaj wypisałem państwu takienajbardziej, wydaje się bezpieczne wga-w gabinecie POZ alternatywy tojest trazodon, mirtazapina, agomelatyna, vortioksetyna czy,czy bupropion.

No i kończąc, i dziękującpaństwu za uwagę jeszcze raz,zwracam uwagę na ankietę dotyczącą,państwa wiedzy na temat,fibromialgii.Bardzo dziękuję i zapraszam napanel dyskusyjny.[outro muzyka]