Panel dyskusyjny 2

Drodzy Państwo, zaczynamy kolejny panel dyskusyjny.Na moment wrócimy do,pytań z poprzedniej sesji, a mianowiciedo pytań dotyczących pregabaliny.Pytanie do pana profesoraJarosława Woronia.Dostaliśmy pytanie odnośnie pregabaliny, czyma ona zastosowanie w leczeniu świądunowotworowego?I tak pomyśleśmy, żeby skierowaćto pytanie do pana.

Ma zastosowanie.Natomiast oczywiście tutaj lepszym wyborembędzie gabapentyna.Od niej powinniśmy zaczynać.A otóż dlatego, że gabapentynajest lekiem o farmakokinetyce nieliniowej ima silniejszy efekt sedatywny.W związku z tym pamiętajmy,że u pacjentów, u których występujeświąd, zawsze przede wszystkim staramysię po pierwsze zmodyfikować farmakoterapię, bomoże to być świąd poniektórych lekach.Tutaj takim lekiem, który równieżznajduje zastosowanie, jest naltrekson w małychdawkach.Ale pregabalina, gabapentyna jak najbardziejjest to kwestia, które-- no którana-- którą należy brać poduwagę w zakresie takich możliwości terapeutycznychczy korygujących, jeżeli inne lekisą trudne do zmodyfikowania albo niemożliwe.

Panie profesorze, a w jakiejdawce możemy-- powinniśmy stosować pregabalinę, żebyosiągnąć taki efekt?

To jest bardzo trudne do--dlatego że pamiętajmy, że w przypadkupregabaliny dwadzieścia do trzydziestu procentleku jest za barierą krew-mózg.Mamy już dawki dwadzieścia pięćmiligramów.A zatem pamiętajmy, że tuoprócz skuteczności musimy brać pod uwagętakże kwestie tolerancji.W związku z tym wszystkozależy od tego, jakie inne lekipacjent przyjmuje i jaka będzieich generalnie tolerancja, ewentualnie sumowanie działańniepożądanych w postaci działania depresyjnegona struktury ośrodkowego układu nerwowego.

Czyli za-- absolutnie, jeżeli będąinne leki, które mogą sumować tedziałania, zaczynamy od dwudziestu pięciui dochodzimy do dawki skutecznej.Pierwsza dawka powinna być podanazawsze na noc, dlatego żeby zminimalizowaćryzyko efektu sedatywnego.Natomiast to, co mówił takżepan profesor Siwek tutaj takim objawem,który może być również wprzypadku pacjentów ze świądem, którzy biorąrównocześnie analgetyki opioidowe czy niektóreleki przeciwdepresyjne, może być nasilenie zawrotówgłowy.Pamiętajmy o tym, że pacjentw chorobie nowotworowej to jest pacjent,który ma zwiększone ryzyko upadkui wszystkich konsekwencji z tym związanych.Dlatego t-te zawroty głowy niesą jakby takie zupełnie, że takpowiem, bez znaczenia.Zatem im mniejsza dawka.Dochodzimy do skutecznej dawki.W przypadku bólu i świąduta dawka nie może przekraczać sześćsetmiligramów na dobę.Bardzo dziękuję za, obszerną

odpowiedź.Myślę, że, że użytkownik uzyskałodpowiedź na swoje pytanie.Jeszcze kontynuując tra-- tematpregabaliny, ale tym razem zadam pytaniepanu profesorowi Marcinowi Siwkowi.Czy pregabalinę można zastosowaćtymczasowo na początku terapii łącznie zSSRI-em, z uwagi naszybszy czas działania leku?

Można tak.Oczywiście jest, jest taka możliwość.M-mówiłem o tym, że pregabalina,no podobnie jak inne leki, naprzykład tak jak trazodon wmałych dawkach może stanowić alternatywę dla,dla leczenia uspokajającego.Oczywiście, wtedy, kiedy stosujemyją na początku w kombinacji naprzykład z SSRI-em, no tojest pytanie, czy ona niepowinna zostać jako ten elementkombinacji, która daje optymalny- Wterapii, tak?Wtedy możemy zastosować.Może być w politerapii, możebyć w monoterapii.Tutaj jakby musimy zobaczyć, dopasowaćsytuację do pacjenta, pra-prawda?I zastanowić się, co namdodatkowo wniosła ta, ta pregabalina.

Mu-- chciałbym tutaj podkreślićjedną istotną sprawę, bo, musimybyć jakby w leczeniu czypacjenta, który ma lęk, czy ma,ma depresję, musimy zachować pewnąelastyczność.Dawniej istniało takie przekonanie, żejeśli zastosowaliśmy daną farmakoterapię, dany schemati to działa, to trzymamysię tego i po prostu inie zmieniamy.Dzisiaj wiemy, że to niejest optymalne, postępowanie.My musimy na każdej wizycieoceniać, na ile dana terapia, danakombinacja lekowa, dana strategia jestefektywna, dobrze tolerowana i dostosowana dozmieniających się potrzeb, iprofilu chorobowego.I ją po prostu modyfikować.Więc nie wiemy, jaką rolęta pregabalina zastosowana na początku będziespełniać za jakiś czas.Podobnie jak jaką rolębędą spełniać antydepresanty, tak?

Bardzo dziękuję za odpowiedź.I jeszcze odnośnie pregabaliny.Jak szybko zaprosić pacjentana kontrolę, jeśli jest leczonyz powodu bólu neuropatycznego?Czy to są dwa, trzymiesiące, czy może wcześniej?

Wcześniej to ja myślę- Tydzień.Tak, dokładnie, no.W przypadku gabapentyny jest tookoło cztery tygodnie.W przypadku absolutnie pierwsze efektypowinny być widoczne po tygodniu, boto wynika z działania liniowego,czyli z farmakokinetyki liniowej pregabaliny iwynika również z jej elementu,która jest związana z przechodzeniem dopłynu mózgowo-rdzeniowego.Za chwilkę będziemy mieli mirogabalinę,czyli kolejny lek z tej grupy,który jeszcze bardziej zmieniobraz leczenia bólu neuropatycznego.

Czy jeśli w ciągu tygodnianie dojdziemy jeszcze do dawki terapeutycznej,bo zaczynamy stopniowo zwiększać dawkowanie,to już i tak pacjent odczuje,jak rozumiem, efekt terapeutycznyi skuteczność leczenia.Mówimy o poprawie.Poprawie.Mówimy o tym, że dojdziedo sytuacji, w której ponad wszelkąwątpliwość-- tylko tutaj również niemożemy, przepraszam za obrazowość, zrobić zpregabaliny złotego cielca.Pregabalina działa bardzo skutecznie wmomencie, kiedy jest elementem polifarmakoterapii multimodalnej.Czyli dlatego mówimy o tym,że tutaj absolutnie u pacjenta należyzastosować maksymalnie i racjonalnie skojarzonąpoliterapię.Po to, aby złapać ból,który jest bardzo skomplikowanym, szczególnie takiból, który występuje również upacjenta z depresją, o czym byłobardzo tutaj istotnie mówione.Żeby złapać bardzo liczne, żetak powiem, miejsca, w którym możedochodzić do rozkręcenia tego bólu.Czyli zawsze racjonalna polifarmakoterapia ileczenie wszystkich chorób razem.To jest to, co mówiliśmy.Pacjent z wielochorobowością to pacjent,który musi mieć wszystkie choroby leczonerazem, a nie wyciąganą jednąchorobę i leczoną, bo nic ztego nie będzie.Dziękuję za odpowiedź.

A jeśli mówimy już oczasie leczenia, to po jakim czasie,jeśli pacjent nie odczuwa efektuterapeutycznego, możemy powiedzieć o tym, żelek po prostu jest wtym przypadku nieskuteczny u tego pacjenta?Ale mówimy, o którym leku?Pregabalinie O pregabalinie O pregabalinie.

Ach, to wszystko zależy oddawki, prawda?Dlatego że tak jak mówiłprofesor Woloniew i to, co jamówiłem na swoim wykładzie, mamytutaj liniową kinetykę, mamy silną zależnośćdawka efekt i zawsze musimysię za-za-zastanowić, czy ta dawka jestodpowiednio dostosowana, prawda, do potrzebwystępujących u pacjenta, bo być możepo prostu jest za małai trzeba ją, trzeba ją zoptymalizować.W przypadku tego leku optymalizacjadawki bardzo wiele nam, nam mówiOptymalizujemy dawkę, jeśli dochodzimy naprzykład do trzy-- do trzystu miligramów,

to- No ale to taknie jest.Dlatego proszę łaskawie pamiętać ojednej podstawowej rzeczy.Jeżeli pregabalina nie daje efektuterapeutycznego nawet przy dawce trzysta miligramów,to zawsze zastanawiamy się, czyta farmakoterapia bólu jest prawidłowo dobrana.Ponieważ pamiętamy o tym, żew bólu pytamy jak boli, gdzieboli, na ile boli, tak?Tu kluczowy jest patomechanizm powstawaniabólu.

Czyli zwróćmy uwagę też, jakieinne leki pacjent ma równoczasowo stosowane.Bo wyobraźmy sobie, że upacjenta z bólem neuropatycznym albo wprzebiegu choroby nowotworowej, gdzie występujekomponent bólu neuropatycznego jako analgetyk podstawowyjest co?Fentanyl.Fentanyl jest agonistą receptorów serotoninowych,czyli będzie rozkręcał ból.Czyli dodanie pregabaliny przypomina co?Przede wszystkim przypomina przeciąganie liny.Nigdy nie będzie dobrze.Weźmy pod uwagę, że naprzykład w bólu, który ma charakterbólu neuro-neuropatycznego pacjent dostanie naprzykład buprenorfinę czy tapentadol.Leki, które bardzo skuteczne sąw leczeniu bólu.A zatem co będzie robićw tym momencie pregabalina?Będzie potencjalizować ten efekt.Na przykład w przypadku farmakoterapiinieprawidłowo dobranej farma-- sama pregabalina wleczeniu bólu nie będzie skuteczna.Farma-- tym skuteczniejsza będzie pregabalina,im bardziej farmakoterapia bólu mieszanego, czyto jest receptorowo-neuropatyczno-nocyplastyczny będzie farmakoterapiąwielolekową, ale polegającą na właściwym skojarzeniuleków, a nie jakichkolwiek leków.Bardzo dziękuję za odpowiedź.

Teraz na chwilę zostawiamy jużpregabalinę i przejdziemy do suplementów diety,bo są one bardzo popularnei bardzo często dostajemy pytania natemat zastąpienia.Może, może nie mówmy ozastąpieniu, ale w dobie rosnącej statynofobiipacjenci często nie chcą stosowaćstatyn w le-leczeniu dyslipidemii i pytająo preparaty z wyciągiem zczerwonego ryżu, bergamotką, berberyną, no któremają jakby udowodnione działanie zmniejszającestężenie cholesterolu LDL, cholesterolu całkowitego.Ale jak do tego tematupodejść, panie profesorze?

Przede wszystkim, jeżeli pacjent makliniczne wskazania do leczenia hipolipemizującego, toto leczenie może się odbywaćtylko za pomocą produktów leczniczych Alesię nie zgadza, bo się,bo się naczytał i nie możemygo przekonać Ja to rozumiem.Tylko pacjent wtedy musi miećpewną, że tak powiem, świadomość otym, że dostaje suplement diety.

A zatem pamiętamy o tym,że leczenie dyslipidemii pierwszym elementem powinnobyć w zależności oczywiście jeszczeod czynników ryzyka i na jakimetapie pacjent jest, bo możebyć już na przykład po incydencienaczyniowym.Wtedy zupełnie inne podejście, aleprzede wszystkim jest to zmiana diety.Jeżeli za zmianę diety uznamymonakolinę, jeżeli za zmianę diety uz-uznamyoczywiście wdrożenie bergamotyny, no totak naprawdę jak najbardziej.Tylko uwaga!Bergamotyna jest inhibitorem wielu izoenzymówcytochromu P450.

Czyli znowu my tu nierozwiążemy takiej kwestii, bo to pytaniejest bardzo fajne i kontekstowe,ale do konkretnego pacjenta.Czyli przychodzi Kowalska Grażyna matakie i takie leki, ma takiei takie choroby współistniejące imówi: Ja nie będę stosować statyn,tak?Mamy dla niej inhibitory PCSK9jeżeli się uprzemy, mamy przeróżne innedodatkowe elementy.Natomiast to, co będzie oczywiścieistotnym elementem, to jest przede wszystkimzapytanie i zadanie tego pytaniakontekstowo do stanu klinicznego i czynnikówryzyka.Czy pani Kowalska Grażyna możenie stosować terapii, tak?No bo jeżeli nie możenie stosować terapii, to doskonale paniwie, że kolejnym elementem możebyć udar na przykład, prawda?I wtedy już jakby niebędzie-- co więcej, jak państwo widzieliście,fermentowany czerwony ryż może powodowaćuszkodzenie wątroby, tak?Czyli tutaj wszystko zależy odtego, jakie będą ewentualne te elementy,które będą współwystępowały u naszejpacjentki czy naszego pacjenta.A zatem to są wszystkodobre pytania, tylko one są kontekstowedo konkretnego pacjenta.

I oczywiście, jeżeli absolutnie państwodecydujecie się na to, że tam,gdzie są wskazania jasne, kliniczniejasne, nie budzące wątpliwości w rozumieniuaktualnej wiedzy medycznej, to jeżelirezygnujecie ze stosowania leków hipolipemizującej, mydzisiaj możemy zmniejszać dawki statyn,stosując połączenia z ezetymibem, prawda?Mamy przecież różne możliwości.Mamy statyny bardzo bezpieczne wrozumieniu interakcji pitawastatyna, prawda?No możemy sobie tutaj wymieniaćbardzo długo.W związku z tym absolutnieto jest również sztuka przekonania pacjenta

do tego, dlaczego on musi.Musi w rozumieniu oczywiście nietego, że jest zmuszony, tylko tego,że aktualna wiedza medyczna wskazujejeżeli tego robić nie będziesz, tonarażasz się na ryzyko powikłań.Myślę, że też warto do--wpisać w dokumentację Ale oczywiście żepacjent został poinformowany o ryzykuSkutecznie.Pacjent skutecznie został poinformowany ipacjent oczywiście absolutnie nie bierze poduwagę możliwości stosowania produktów, ponieważjeżeli wystąpi powikłanie, to pamiętajmy, żeto, co jest w dokumentacji,to jest to, co, że takpowiem, zostało absolutnie przekazane.To, czego nie ma, niestetynie.

Dokładnie.Bardzo dziękuję za odpowiedź.Pytania dotyczące leczenia postępowania wdepresji zostawimy na kolejny panel dyskusyjny,a jeszcze będziemy kontynuować terazpytania dotyczące suplementów diety.Wiele suplementów diety dla seniorazawiera tak żeń-szeń.Mhm Czy potencjalne interakcje lekowesą na tyle istotne, by zaprzestaćich stosowania?Czy w ogóle ma tojakiekolwiek znaczenie dla pacjenta w wiekustarszym, by stosować żeń-szeń?

Proszę państwa, absolutnie.Jeżeli zadajemy pytanie bez pacjenta,czy dana interakcja ma jakiekolwiek znaczenie,czy nie ma, to tojest absolutnie pytanie zadane źle.Bo to, co nam najbardziejmodyfikuje ryzyko i to, czy danainterakcja ma znaczenie, czy nie,to jest pacjent I teraz, jeżelijest to pacjentka, która równocześnieprzyjmuje leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwpłytkowe, madepresję i przyjmuje SSRI owysokim powinnowaści do transportera serotoniny, przyjmujeleki moczopędne, to może absolutnietaka interakcja mieć miejsce.I każdego roku my raportujemyzgony w wyniku tego, że sąszczególne daty, takie jak DzieńBabci, takie jak Dzień Dziadka, takiejak Dzień Matki, gdzie suplementstaje się prezentem niestety.W warunkach polskich bardzo częstoten, kto wręcza prezent, nie mapojęcia o tym, jakie lekimama, babcia czy dziadek przyjmują.I że może zaszkodzić.Absolutnie.

Czyli miłorząb japoński, żeń-szeń sąproduktami, które absolutnie w połączeniu zinnymi lekami, czyli mówimy osuplementacjach, a właściwie patosuplementacji, która wskojarzeniu, w interakcjach z lekamidoprowadza do zgonu.Oczywiście w Polsce nie masuplementowigilancji, a zatem my tylko iwyłącznie gromadzimy to w naszychbazach danych.Później to często z panemprofesorem Siwkiem opisujemy, ponieważ to jestabsolutnie-- dzieje się tu iteraz.Podobnie jak jeżeli chodzi okwestie kannabinoidów, tych dostępnych bez receptyjako suplementy diety i wieleinnych.Pamiętajmy o tym, że suplementdiety, a właściwie decyzja o jegozastosowaniu, pas-- farmakoterapia pacjenta iprzede wszystkim stosunek korzyści do ryzykanie może być zakładnikiem decyzjio suplementacji.Suplementy diety to jest dieta.I teraz pytanie gdybym byłbardzo złośliwy, to bym zadał: czyjest taka dieta w Polsce,która zawiera żeń-szeń?Nie.I to jest jak-- nowłaśnie.Więc pytanie, po co takisuplement?

Jeżeli chodzi jeszcze o kwestięże-żeń-szenia, to jest bardzo wiele jakbytakich przypadków klinicznych, w którychrze-rzeczywiście on u pacjenta, który zażywainne leki lub ma wielochorobowość,no może być elementem bardzo niepożądanym,tak?Tu pan profesor Woroń wspomniałna przykład o kwestii ryzyka krwotocznegoprzy połączeniu z SSRI-ami czyz SNRI-ami, ale też pamiętamy, żeżeń-szeń w dużych ilościach,może na przykład zakłócić nam efektyleczenia nadciśnienia albo w połączeniuz lekami z grupy Z czybenzodiazepinami zwiększa ryzyko pojawienia sięzaburzeń świadomości u seniora, prawda,łącznie z delirium, prawda, czy,czy, czy z parasomniami, z zakłóceniamisnu.Są opisywane przypadki, żejeśli żeń-szeń łączony jest z neuroleptykami,to zwiększa to ryzyko zaburzeńprzewodnictwa.Więc mamy jakby cały,jakby cały szereg, no, na nie.

Pacjent myśli, że to jestwszystko bezpieczne, dlatego że dostępne bezrecepty.No tak.Bo pacjenci często uważają, żeto, co nie jest lekiem, topewnie nie wpływa na wątrobę,na nerki jest bezpieczne.Więc musimy wyprowadzać pacjentów zbłędu i edukować.Akurat oddaliśmy taki artykuł dodruku, czyli Senior w pułapce samoleczenia,czyli na zasadzie właśnie takiej,której absolutnie pewne rzeczy-- pamiętajmy osuplementach na włosy.To jest ogromny problem, dlategoże pacjenci przedawkowują cynk, przedawkowują biotynę,pojawiają się zaburzenia w badaniachlaboratoryjnych, w badaniach tarczycowych.Później pacjent ni stąd, nizowąd jest leczony na tarczycę, aon nie jest chory natarczycę.Tak samo z-- właśnie owitaminie B, o której pan profesorwspomniał.No dokładnie.Ale o tym jeszcze porozmawiamypo czwartej sesji, bo pan doktorbędzie miał, temat natem-- wykład na temat witaminy B.

Drodzy Państwo, przede wszystkimsprawdzajmy, jakie nasi pacjenci przyjmują lekii suplementy diety i pytajmyzawsze o te suplementy diety, żebyczegoś nie przeoczyć.Bo przyj-- pacjent przyjmujący naprzykład leki przeciwpłytkowe, leki przeciw-,zakrzepowe, który otrzyma dodatkowo jeszcze,suplement diety właśnie od wnuczka,na ten Dzień Babci,Dziadka, zawierający żeń-szeń, miłorząb japoński-W dobrej wierze.W dobrej wierze.No może stać się tragedia.Znaczy może zwiększać, zwiększyć sięryzyko, jak rozumiem, prawda?No nie, no tak siędzieje.My raportujemy co roku zgonyu, u takich pacjentów, ponieważ tojest wszystko zależne od tego,do jakiej konglomeracji czynników dochodzi.Pacjent po ostrym zespole wieńcowym,czyli leki przeciwpłytkowe, często dwa.Do tego lek przeciwdepresyjny, dotego wyciąg z miłorzębu japońskiego imamy jak się patrzy kłopot.Więc suplementy diety nie sątakie niewinne.Nie lekko.

Ja bym tu jeszcze, jabym tu do-dodał jeszcze jedną rzecz,bo widzę, że nam sięjuż kończy czas, bo-- a wogóle kwestii suplementacji czy fitoterapiii innych tego typu zagadnień tomoglibyśmy całą konferencję poświęcić.Ale pamiętajmy jeszcze o jednejrzeczy.Jeżeli pacjent przychodzi do nasz tak zwanymi ziołami chińskimi, zawszeje odstawiamy.O tak.Zawsze.Dlatego że to są-- tojest już od razu, na wstępiezawsze politerapia, pol-politerapia o nieznanej,o, o nieznanym ryzyku interakcjii sumowania działań niepożądanych.

Bardzo ważny komentarz.Bardzo dziękuję pa- Dziękujemy ...Panom profesorom i państwu zazadane pytania.I do zobaczenia po przerwie.[muzyka relaksacyjna]