Panel dyskusyjny, część III

Dzień dobry.Witamy pana profesora Woronia.Witam cię Jarku.Dzień dobry, witam.Bardzo dziękuję za zaproszenie.Wysłuchaliśmy Twojego wykładu.Bardzo dziękuję.No i akurat w paneludyskusyjnym pojawiają się pytania, które sąewidentnie skierowane do Ciebie.W związku z tym pozwolęsobie przeczytać pytanie następujące: jak dobraćwłaściwe leki przeciwbólowe dla pacjentapaliatywnego, który cierpi na marskość wątrobyz wodobrzuszem jako powikłanie prawokomorowejniewydolności serca oraz przewlekłą niewydolność nerek?

To jest pytanie bardzo istotne,ponieważ pamiętajmy o tym, że większośćpacjentów, którzy będą generalnie rzeczbiorąc w opiece paliatywnej, to będąpacjenci, którzy będą mieli zespółwątrobowo-nerkowy.Tutaj pojawiające się dodatkowe przestrzeniepłynowe to przede wszystkim możliwość równieżtak zwanych kryjęców ucieczkowych, czylizarówno do wodobrzusza, jak i równieżkwestia niewydolności nerek.I takim lekiem, który byłbyewentualnie możliwy do zastosowania mógł byćoksykodon w niewielkich dawkach.Dlaczego?Dlatego, że oksykodon jest oczywiściewydalany przez nerki, jest metabolizowany wwątrobie, aczkolwiek działanie tego lekujest głównie związane z lekiem macierzystymprzy pomijalnym efekcie oczywiście metabolitów.Natomiast jest to lek, któryposiada bardzo dużą objętość dystrybucji wstosunku do innych, czyli dwalitry średnio na kilogram, co powoduje,że ten lek osiąga szybkorównowagę obwodowo-ośrodkową.W związku z tym popierwsze, jeżeli chodzi o kwestie cechyleku hydrolipofilnego, morfina tu niebędzie dobra, dlatego, że pomimo tego,że nie jest oczywiście metabolizowanaaktywnie w wątrobie w pierwszej fazie,to jest wydalana przez nerki,co więcej, jest hydrofilna, czyli dowszystkich przestrzeni płynowych będzie uciekała,w tym do obrzęków związanych zniewydolnością serca.Drugim takim lekiem jest oczywiściebuprenorfina.Natomiast oczywiście przewodnienie i szczególnieobrzęki obwodowe, buprenorfina jest opioidem bardzolipofilnym, w związku z tymona stosowana szczególnie w transdermalnym systemieterapeutycznym, będzie nam się topićw tym obrzęku, a zatem niestetynie będzie to optymalna drogaterapii.

Jeszcze widzę tutaj co najmniejdwa pytania, które mogłyby do Panaprofesora Woronia być zaadresowane.Jedno pytanie dotyczy pregabaliny, alespecjalnie kieruję je do Ciebie, bowiem, że zajmowałeś się międzyinnymi kwestiami monitorowania bezpieczeństwa prowadzenia pojazdów,pra-prawda?I działań niepożądanych z tymzwiązanych.I jest pytanie, czy podczasprzyjmowania pregabaliny pacjent może prowadzić pojazdy?To nie jest pytanie, naktóre można odpowiedzieć, dlatego że pamiętajmywszystko będzie zależało, co tojest za pacjent.Po drugie, w jakiej dawcebędzie stosowana pregabalina.

Po trzecie, czy w tlebędzie jeszcze jakikolwiek inny lek, którymoże upośledzać sprawność psychofizyczną.Pamiętajmy, że po lekach takichjak opioidy mamy na to badania.Poprawia się jakość prowadzenia pojazdów,bo sam ból jest bardzo niebezpiecznyw stosunku do sprawności psychofizycznej.Natomiast oczywiście zwykle jeżeli pregabalina,aczkolwiek w leczeniu bólu jest torzadko stosowana dawka, troszkę bardziejmoże w zakresie wskazań, przepraszam, żetak to nazwę, psychiatrycznych.Czyli jeżeli to jest dawkado pięćdziesięciu miligramów, zwykle nie obserwowanotego efektu, aczkolwiek tutaj problemmoże być na początku terapii, gdziemogą pojawiać się bardzo istotneelementy właśnie tej nadmiernej sedacji.Nawet przy małych dawkach rzędudwadzieścia pięć.Jeżeli to jest pacjent, kierowcasenior, no to niestety tutaj małedawki pregabaliny mogą również topowodować.Czyli tutaj musimy zwracać uwagębardzo szczególnie i bardzo indywidualnie.Natomiast pregabalina na pewno lepszajest od gabapentyny w zakresie efektusedatywnego.Czyli nie można odpowiedzi tutajudzielić zarówno na tak, jak ina nie w sposób jednoznaczny,bo każdy element oczywiście tej decyzjinależy do konkretnego lekarza wstosunku do konkretnego pacjenta.

Ponieważ pamiętajmy, że jeżeli pacjentbędzie brał różne inne leki, typupowiedzmy sobie takie, które nietylko wywołują sedację, ale na przykładwywołują zawroty głowy.Zawroty głowy to także kwestiaoczywiście niepożądanych działań pregabaliny czy gabapentyny,ale również opioidów.W związku z tym pamiętajmyo tym, że my się boimymiędzy innymi takiego działania, jakimjest nagła zmiana pasa ruchu, ato jest między innymi podczasnagłego zawrotu głowy czy też podczassytuacji, w których pacjent bierzerównocześnie.Szczególnie niebezpiecznym skojarzeniem czy niezalecanym w ogóle jest skojarzenie pregabalinyz lekami antycholinergicznymi, dlatego żepo pierwsze to jest częściowo zabranieefektu przede wszystkim pregabaliny jakokoanalgetyku, no bo tak naprawdę lekiantycholinergiczne powodują dysfunkcję nadrdzenia, czylipowodują, że ta pregabalina działa gorzej.No i druga bardzo istotnakwestia sumowanie działań niepożądanych.Sedatywne, potencjalnie sedatywne pregabaliny plusantycholinergicznych i innych leków to sąfenotiazyny, ale też także corazszerzej w Polsce stosowana doksylamina, difenhydraminaczy hydroksyzyna może być przyczynąbardzo poważnych zdarzeń, jeżeli chodzi oruch drogowy.

I jeszcze jedno pytanie, jeślipozwolisz, bo jest zaadresowane bezpośrednio doCiebie.Mianowicie brzmi ono tak: profesorWoroń na jednym z wykładów wspomniał,że charakterystyka produktu leczniczego niejest najlepszym źródłem informacji o lekach,w nawiasie Empenium.Jakie źródło wiedzy będzie lepszew codziennej praktyce?Czym powinniśmy się kierować?Jedynym źródłem wiedzy jest aktualnawiedza medyczna.Proszę Państwa, pamiętajmy o tym,że w charakterystyce produkt-- charakterystyka produktuleczniczego to jest tak naprawdęnowy dowód skuteczności na dzień rejestracji.Ona obejmuje pacjenta po pierwsze,tak zwanego pacjenta populacyjnego, który wpaństwa gabinetach nie istnieje.Po drugie, obejmuje po-Pacjenta normowagowego.

Po trzecie, obejmuje pacjenta bezchorób dodatkowych.Po czwarte, obejmuje pacjenta, którynie przyjmie innych leków.A jeżeli te leki sąwymienione, często w kwestii-- a zatemaktualna wiedza medyczna, taką aktualnąwiedzą medyczną w zakresie jest czasopismoBól, na przykład, które wPolsce taką jest aktualną wiedzą medyczną.Jeżeli Państwo są członkami PolskiegoTowarzystwa Badania Bólu, taką wiedzą aktualnąjest, piszemy tam do każdegonumeru z panem profesorem Siwkiem opisujemyprzypadki kliniczne, jest chociażby Medycynapraktyczna, psychiatria, no bo tutaj empendiumzostało wywołane, więc jakby mamydo tego odniesienie.Tam jest, proszę państwa, wszystkoto, co wiemy w danym momenciena temat leków.Pamiętajmy, że dzisiaj źródłem wiedzyo lekach są również rejestry, rejestrydziałań niepożądanych.Ponieważ dzisiaj mamy zarówno możliwośćzwracania uwagi na to, co siędzieje u pacjentów w grupiesenioralnej, a nawet tak zwanych pacjentówsędziwych, czyli grubo ponad osiemdziesiątypiąty rok życia, mamy możliwość sprawdzenia,jak Państwo wiecie, między innymirównież bezpieczeństwa stosowania w różnych systemachopisowych, bezpieczeństwa stosowania ciąży czyw okresie karmienia.I to są źródła, którenależy polecać, bo one są jaknajbardziej skuteczne i efektywne zpunktu widzenia przede wszystkim tego, conazywamy aktualną wiedzą medyczną.

Ja bym tutaj dodał, żeto ma miejsce nawet nie tylkow leczeniu bólu, ale wbardzo wielu innych gałęziach medycyny, żebypamiętać, że HPL to jesttylko taka wskazówka, jak gdyby tojest aktualna wiedza na dzieńrejestracji leku, która też się możezmieniać.W medycynie rodzinnej bardzo wieleleków, które stosujemy u dzieci, niemają badań i stosujemy jakgdyby off label.Bardzo wiele antybiotyków, gdybyśmy stosowalizgodnie z dawkami z HPL-u, noto nie mielibyśmy skuteczności, byłobyto wręcz niezgodne z wiedzą medyczną.Więc tu absolutnie pan profesorbardzo słusznie wskazuje powinniśmy korzystać zaktualnej wiedzy medycznych, wytycznych, rekomendacji,no i też właśnie rejestrów naprzykład.

Zdecydowanie z panem doktorem sięzgadzam i w związku z tym,że mamy właśnie pana doktora,który jest głosem, głosem POZ, prawda,tutaj na naszej konferencji, czypan doktor ma jakieś refleksje, pytania,na które moglibyśmy teżspróbować odpowiedzieć?To z racji tego, żejest na pierwszej sesji, trochę zabrakłoczasu.To ja chciałbym dopytać odnośniedo stosowania SSRI-ów.W pierwszym wykładzie Pana Profesorabyło wspomniane, że właśnie można jestosować u pacjentów w depresjipouda-poudarowej, potem w kolejnej sesji teraz,że można też je stosowaću pacjentów z zaburzeniami zachowania.Natomiast tak z praktycznego punktuwidzenia, jakbyśmy mieli wybrać taki jeden,to tak na podstawie prezentacjiwybija się Citalopram, Escitalopram, trochę teżSertralina.Natomiast chciałem dopytać o różnicemiędzy Escitalopramem a Citalopramem.Czy któryś z nich możemypowiedzieć, że no jest lepszy?Albo czy na przykład sąjakieś specyficzne wskazania, kiedy będzie przewagajednego nad drugim?

To jest bardzo ciekawe pytanie,na które się nie da jednoznacznieodpowiedzieć.Rzeczywiście, pomimo tego, że prawdaEscitalopram to jest tylko jeden zizomerów i Citalopram jest mieszankąS i R citalopramu, no torzeczywiście między tymi lekami występująpewne różnice.R.Citalopram zawarty w Citalopramie, aktórego nie ma w Escitalopramie matrochę działania histaminolitycznego.W związku z tym będziemieć większe działanie uspakaj-uspokajające i sedującew porównaniu do Escitalopramu inieco większe ryzyko na przykład wzrostumasy ciała.Więc jeżeli miałbym jakby-- znaczygeneralnie jest tak, że jeśli pacjentma więcej objawów dużego niepokojualbo więcej objawów impulsywności, drażliwości, prawdatakiej agresji, to myślę, żew pierwszej kolejności myślałbym o Citalopramiebardziej niż o Escitalopramie.Escitalopram natomiast jest lekiem, któryświetnie się sprawdzi w objawach lękowych,objawach lęku uogólnionego.Obydwa te leki musimy pamiętaćo tym, że po pierwsze oczywiściedają ryzyko wydłużenia odstępu QTi musimy to wziąć pod uwagę,a po drugie, że sąmetabolizowane głównie przez CYP2C19 i musimywziąć pod uwagę jakieś inneleki, które na CYP2C19 mogą wpłynąći pogorszyć tolerancję, tolerancję tychleków.Najczęściej tak interakcją, która jestw POZ-cie, która doprowadza do tego,że pojawiają się często upacjenta, który nie bierze innego leku,który wydłuża QTc, zaburzenia rytmuserca to jest Omeprazole.Przypomnę, że SSRI bardzo sięz Omeprazolem nie lubią.W związku z tym lekarzerodzinni u pacjenta, który jest leczonySSRI powinni zapomnieć o Omeprazolui S-Omeprazolu, bo to nie sąleki, które są tymi lekamibezpiecznymi.

W ogóle to jest tak,że-- za tych interakcji oczywiście Towynika z interakcji.Tutaj uzupełniając to, co mówiłpan profesor Woroń, jeżeli mamy wogóle pacjenta z polifarmakoterapią psychiatryczną,to bezpieczniejszym wyborem będzie Pantoprazol.Zdecydowanie, jeśli pacjent musi braćinhibitor pompy, pompy protonowej.

Tutaj mamy pytanie, co będziedobrym wyborem dla młodej pacjentki zzespołem lęku uogólnionego i otyłością?Pozwolę sobie odpowiedzieć na topytanie w tym przypadku myślę, żecelowałbym przede wszystkim w inhibitorwychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny alboduloksetyny, albo wenlafaksynę.To są leki o bardzodobrej skuteczności na zespół lęku uogólnionegoi mają bardzo niskie ryzykonegatywnego wpływu na masę ciała, przyrostumasy ciała nawet może byćtak, że doprowadzą one do spadkuapetytu, zwłaszcza duloksetyna i wzwiązku z tym będą elementem wspomagającym,a przynajmniej nieprzeszkadzającym w redukcjimasy, masy ciała.Więc to tak mi sięwydaje, że to są najbardziej optymalne

wybory. Na pewno nie paroksytyna.Raczej nie citalopram i napewno nie w pierwszej kolejności aninie w drugiej pregabalina wtym przypadku.

Jeszcze jedno pytanie, które wydajesię zaadresowane do mnie, to jest:jak powinno się przeprowadzić odstawianiepregabaliny?Czy mogą występować objawy odstawienne?To jest tak, że oczywiściew literaturze nie obserwuje się jakiegośzespołu charakterystycznych objawów odstawiennych popregabalinie.Nie jest to tak jakz SSRIami czy SNRImi, gdzie zbytszybkie odstawianie daje nam noprawie zawsze charakterystyczny zespół prawda różnychnieprzyjemnych dla pacjenta objawów.Ale pamiętajmy o tym, żepregabalina jest lekiem przeciwdrgawkowym.W związku z tym, jeżelibędziemy ją.Jeżeli mamy wysokie dawki pregabalinyi bardzo szybko ją odstawimy, noto mamy ryzyko takie jakprzy odstawieniu nagłym na przykład benzodiazepinjest pewne ryzyko prawda drgawkowe.W związku z tym oczywiścieono jest dużo mniejsze niż przyodstawieniu benzodiazepin, żeby to byłojasne.Ale pregabaliny generalnie odstawiamy stopniowo.To może być taki skokco kilka dni, prawda?O siedemdziesiąt pięć miligramów.Czyli, czyli dosyć szybko sięją udaje prawda odstawić.Ale nie robimy tego naraz.Nie robimy tego nagle wciągu, w ciągu jednego dnia, jeślinie musimy, jeśli sytuacja nasdo tego nie zmusza.

I takie pytanie, które coprawda dotyczy pregabaliny, ale chętnie bymomówił je z Tobą Jarku.Jak wygląda stosowanie pregabaliny upacjentów starszych?No to wszystko zależy oczywiścieod tego.Pregabalina jest świetnym lekiem.To, co podkreśliłeś w swoimwykładzie jest lekiem przede wszystkim owiele bezpieczniejszym od innych lekówprzeciwlękowych, tutaj również ze względu naryzyko upadków.No bo tutaj nie możemyjakby o tym zapominać.Natomiast oczywiście wszystko zależy odtego, ponieważ u pacjentów starszych mamybardzo często nieracjonalną polifarmakoterapię, wtym lekami psychotropowymi lub lekami niepsychotropowymi,które wpływają na strukturę ośrodkowegoukładu nerwowego.Typowym przykładem są leki przeciwhistaminowe,niewłaściwie dobrane.W związku z tym oczywiściepregabalina sama z siebie jest lekiembardzo bezpiecznym.Farmakokinetyka liniowa, brak interakcji, bardzoproste dawkowanie, liniowość efektu, dawka iefekt i stężenie to jestcoś, co predysponuje ten lek dozastosowania w populacji pacjentów wgrupie populacji geriatrycznej.Natomiast warunek jest jeden.Bo jest to populacja, którazawsze będzie stosowała polifarmakoterapię, a czasemnawet polipragmazję, że ta całareszta, przepraszam, że tak mówię.Czyli inne leki oprócz pregabalinymuszą być farmakoterapią prawidłowo dobraną, anie farmakoterapią nieprawidłowo dobraną, dlatego,że wtedy mówiąc zupełnie obrazowo, tapregabalina może przelać czarę goryczyw postaci pojawiania się działań niepożądanych.Wydaje mi się, że odnosząc

się do tego, co mówiłeś, todoskonałym przykładem jest to, żepregabalina sama nie daje ryzyka naprzykład zaburzeń świadomości.Natomiast nie daj Boże, jeślitą pregabaline u pacjenta w podeszłymwieku dołączymy na przykład dolorazepamu,no to wtedy ona staje siękatalizatorem zaburzeń świadomości.Więc to wszystko zależy odkontekstu.No tak, ale to równieżbędą fenotiazyny, które są w POZbardzo często niestety przepisywane znie wiadomo jakiego powodu.To również zależy.Jest taki lek jak lorprotixenmamy takie leki jak powiedzmy sobiepotencjały bardzo duże objętości dystrybucjicholinergicznych.Tu powiem przykładem jest hydroksyzynaleki czy difenhydramina.Więc to są jakby, żetak powiem, katalizatory wszelkiego zła.No i wtedy ta pregabalinabędzie kolejnym elementem farmakoterapii nieprawidłowo dobranej,pomimo tego, że sama onatego nie czyni, natomiast czyni tow konglomeracji z innymi lekami,które są stosowane w polifarmakoterapii.

To bym tak też dopytał,bo wielokrotnie tutaj padło, że powinniśmyunikać leków histaminolitycznych też zuwagi na ich działanie antycholinergiczne.No wiemy, że są oneczęsto przepisywane w POZ-cie, niestety częstoniesłusznie i nieprawidłowo.Natomiast tak może z drugiejstrony, żeby było prościej, skoro wwielu sytuacjach nie można ichzastosować.Czy jest jakakolwiek rola dlachociażby takiej hydroksyzyny czy doksylaminy, jeślichodzi o leczenie u pacjentów?Czy to raczej powinniśmy zostawićte leki antyhistaminowe pierwszej generacji tylkojako powiedzmy dodatek do saszetkina przeziębienie i nic więcej?Broń Panie Boże!To znaczy w szpitalu, wktórym pracujemy z panem profesorem Siwkiemhydroksyzyny w ogóle nie ma.Nie wolno o tym lekupomyśleć, nie wolno go zastosować.Lek dlatego, że to jestlek, który generuje przede wszystkim oogromnej objętości dystrybucji tysiąc litrów.A zatem zażycie jednej tabletkito jest zabejcowanie pacjenta na bardzodługo.Leki z grupy antycholinergików tosą zaburzenia rytmu serca, zaburzenia widzenia,zawroty głowy, zaburzenia oddawania moczu.Pamiętajmy o tym część zPaństwa będzie brała równocześnie z powoducukrzycy typu drugiego flozyny.Flozyna plus moc zalegający pomikcji w pęcherzu moczowym to jestzwiększone ryzyko infekcji układu moczowego.No możemy sobie mnożyć.Czyli dzisiaj dla leków absolutnieantycholinergicznych mamy tylko i wyłącznie— pamiętajmy,że takim lekiem antycholinergicznym jestrównież cetyryzyna.To szczególnie u dzieci.To, co pan przywołał, tojest lek, który zaburza uczenie się,zaburza funkcjonowanie, bo cetyryzyna jestmetabolitem czego?Hydroksyzyny.W związku z tym jestdokładnie rzecz biorąc antycholinergicznym lekiem.Mamy takie leki z antyhistaminikówjak bilastyna, desloratadyna czy feksofenadyna, podwarunkiem, że pacjent nie jestwolnym metabolicie-- wolnym transporterem peglikoproteiny ite leki powinniśmy promować.Natomiast to już było.To jest oczywiście-- natomiast pamiętajmyo tym, że leki typu hydroksyzyna,doksylamina do-- difenhydramina to sąleki farmakoterapii efektownej.Czyli pacjent przychodzi, ma problem,problem znika.Natomiast to nie jest farmakoterapiaefektywna, tylko efektowna.

To trzeba podkreślić, ponieważ koszttej poprawy jest za duży wstosunku do korzyści, jaką zyskujemy. Możnapowiedzieć, że także my z profesoremWoroniem trochę żyjemy tak, jakby,jakby nie istniały te leki.No żyjemy- Tak, ich dlanas nie ma.Podobnie jak dla nas niema chlorprotixenu na przykład czy innychtego typu leków.Generalnie medycyna się może beznich obejść i pacjenci się mogąbez nich obejść.Także no, jeśli miałbym znaleźćzastosowanie dla doksylaminy, no to naprzykład czasami się w wymiotachciężarnych stosuje, prawda?No ale to jest znowuryzyko, dlatego że jest preparat, któryzawiera doksylaminę i mamy niestetyw szpitalu czasem pacjentkę w ciąży,która jest całkowicie, mówiąc kolokwialnie,zdrowa, oprócz tego, że ma nieczynnyprzewód pokarmowy, ma niedrożność porożenną,efekt antycholinergiczny.Oczywiście tak, tak więc tonaprawdę, no to są leki, któresą tak stare, że- Możemyo nich zapomnieć.Możemy o nich zapomnieć.Dokładnie.Na pewno nie u pacjentaz chorobą nowotworową, tutaj z wyjątkiemrzężenia umierających, dlatego, że pamiętajmy,że to będą efekty nakładania naopioid induced bowel dysfunction.Będą problemy z defekacją, będąproblemy z bardzo różnymi innymi elementami.

Pamiętajmy, że u pacjentów zzapaleniem płuc w każdym wieku teleki zwiększają śmiertelność, bo corobią?Zagęszczają wydzielinę, utrudniają penetrację antybiotyków,zaburzają odklirens wrzęskowy i wiele, wieleinnych.Jak jeszcze wspominałeś o pacjenciew opiece paliatywnej, no to takieleki histaminolityczne mogą też nasilaćobjawy delirium hipoaktywnego, prawda?Objawy letargu.No więc to jest jakbyzupełna- Nie ma nic skuteczniejszego jakolek antycholinergiczny, żeby takiego staruszka,który ma, że tak powiem, deliriumdokładnie rzecz biorąc dolać oliwydo ognia.Czy pan doktor jeszcze majakieś pytania, uwagi?

Tutaj cieszę się, że takudało się ustalić, że praktycznie niema zastosowania do tych leków,bo tak z praktyki bardzo częstopacjenci pytają, że gdzieś tamw historii pojawiała się ta hydroksyzynagłównie, czy to w tabletkach,czy to w syropie.Są pacjenci, którzy stosują tenlek na stałe, no i takna dobrą sprawę ja imzmieniam te leki na inne, aleto też podobnie jak zpacjentami, którzy biorą przewlekle benzodiazepiny czyleki typu Z.No po prostu już pozawskazaniami i poza wiedzą medyczną, jużnazywając to wprost.No i jest to teżtrudne i bez takiej współpracy, bezsynchronizacji działań, no, wszystkich lekarzyw obrębie przynajmniej danego terenu, no,będzie trudne jak gdyby wyplenienietych złych zwyczajów.Więc tym bardziej cieszę się,że tak tutaj jasno wybrzmiało, żepowinniśmy tak naprawdę unikać tychsubstancji.

To, o czym pan doktormówi, nazywa się farmakoterapią inwalidyzującą, czylitaką, która powoduje, że pacjentma coraz gorszą jakość życia, bodoskonale państwo wiecie, że poleku, który ma okres półtrwania 23godziny, nie da się funkcjonowaćdnia następnego.Mówimy o hydroksyzynie.Pamiętajmy, że nie można też,wielu z państwa macie takich państwopacjentów, gdzie później rodzina przychodzii mówi spokojnie zasnęła i jużsię więcej nie obudziła.No nic bardziej istotnego jakdziałanie torsadogenne, prawda?Czyli ciche śmierci o świtaniu.Mamy rytm okołodobowy, mamy lektypowo torsadogenny.Jeżeli jeszcze osoba otyła, tojest jednym wielkim lekiem, że takpowiem, jednym wielkim skupiskiem lekówhydrofilnych.A to, że często hydroksyzynastosowana jest u dzieci, no todziecko, jako że tak powiem,nie jest miniaturką osoby dorosłej.Charakteryzuje się głównie tym, żema farmakokinetykę do przestrzeni wodnych, czylinigdy nie skonsumuje stu litrowejobjętości dystrybucji hydroksyzyny.W związku z tym tonie można porównywać tych dwóch rzeczy.Pamiętajmy, że senior i dzieckoto są dwa różne byty farmakologiczne.I zupełnie inne niż młodydorosły.Dokładnie tak.

Ja myślę, że chyba wyczerpaliśmyjuż powoli czas tego panelu dyskusyjnego.Pytań jest jeszcze, jest jeszczemnóstwo, ale musimy powoli przesuwać sięw kierunku czwartej sesji.Także zapraszam na krótką przerwę.