Bóle głowy – różnicowanie i leczenie

Witam państwa serdecznie.Tak jak już zostałam zapowiedziana,chciałabym państwu w dniu dzisiejszymprzedstawić bardzo rozległy temat, amianowicie różnicowanie i leczenie bólów głowy.Myślę, że dwadzieścia minut, któremam poświęcone, nie będę wstanie Państwu wszelkich wszystkich informacjiprzekazać.Natomiast chciałabym zwrócić uwagę nate najważniejsze aspekty dla lekarza rodzinnego,dla, osób, które taknaprawdę są na pierwszym froncie iw pierwszej linii kontaktu zpacjentem.Ogólnie bóle głowy są jednymz najczęstszych tak naprawdę powodów zgłaszaniasię do lekarza.Aż czterdzieści procent populacji doświadczaciężkiego bólu głowy każdego roku.W ostrym bólu głowy, pojawiającymsię po raz pierwszy raz wżyciu, tak naprawdę, rozpoznanie potencjalnieciężkiej przyczyny jest znacznie większe niżu pacjentów, którzy chorują nadolegliwości bólowe od choćby wielu lat.Właściwe postępowanie w chorobach przebiegającychz bólem głowy wymaga tak naprawdęodpowiedniego podejścia, odpowiedniej diagnostyki.Naszym głównym, podstawowym celem jestodróżnienie, czy dany ból głowy jestbólem wtórnym, czy bólem pierwotnym.W związku z tym istniejedla nas bardzo pomocna klasyfikacja.

Międzynarodowa klasyfikacja bólów głowy, któradzieli nam bóle głowy na trzytakie podstawowe grupy: na właśniebóle pierwotne, bóle wtórne i neuralgieczaszkowe.Jeżeli chodzi o bóle pierwotne,mamy tutaj znaną wszystkim, myślę państwu,migrenę, a także ból głowytypu napięciowego oraz klasterowy ból głowybądź inne trójdzielno-autonomiczne bóle głowy.Pierwotne bóle głowy są totakie bóle, w których sam bóli objawy towarzyszące stanowią samąw sobie chorobę.Występują one znacznie częściej niżbóle objawowe.Najczęstszym tak naprawdę bólem,pierwotnym jest ból głowy typu napięciowego.Nie jest to migrena, aczkolwiekraczej osoby, które zgłaszają się dolekarzy rodzinnych, są to pacjenci,którzy cierpią właśnie na migrenę.Bóle wtórne, czyli właśnie drugagrupa, duża grupa dolegliwości bólowychgłowy.Tutaj ból stanowi zazwyczaj skutekjakiejś innej patologii w zakresie układunerwowego bądź ból stanowi objawzupełnie innej choroby.Są to wówczas tak zwaneobjawowe bóle głowy.

Cały szereg przeróżnych patologii związanychwłaśnie z wtórnym bólem głowy odbólu związanego z urazem głowy,z urazem szyi.Ból związany z chorobami naczyniowymi,z krwotokami śródczaszkowymi, różnymi malformacjami naczyniowymi.Ból związany z nienaczyniowymi chorobamiwewnątrzczaszkowymi, z wszelkiego rodzaju procesami rozrostowymipodczas przyjmowania różnych substancji bądźodstawienia tych substancji, a także bólgłowy związany z infekcją.Z innych przyczyn, które mamyteż wymienione w tej klasyfikacji, noto zaburzenia homeostazy, wszelkiego rodzajupatologia i dolegliwości związane z-w obrębieszyi, uszu, usz, zatok przynosowychbądź zębów i jamy ustnej, atakże ból głowy związany zchorobami psychiatrycznymi.Jeżeli chodzi o diagnostykę tychwłaśnie wtórnych bóli głowy, bo tutajjest to dość istotne.Istnieją, ponieważ tych przyczyn ogólniejest bardzo dużo, ale chciałabym, żebyPaństwo zwrócili uwagę na nagląceprzyczyny, czyli takie sytuacje i takiejednostki chorobowe, w których tenból głowy bardzo często stanowi bardzoniebezpieczny objaw.

Mamy tutaj zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,krwotok śródczaszkowy, niedokrwienie mózgu, wszelkie guzymózgu, a także jaskrę zamkniętegokonta, ropne zapalenie zatok — teżcoś, na co zwracam szczególnąuwagę — zakrzepica żylna.Teoretycznie profil pacjentów raczej młodszekobiety stosujące antykoncepcję.Bardzo często pacjentki trafiają naoddziały neurologii właśnie z rozpoznaniem tejzakrzepicy, rozwarstwienia tętnicy krzynej, kręgowej,pourazowe bądź w przebiegu patologii ścianynaczynia, udar przysadki, krwotoki doprzysadki też rzecz, która jest przyczynąnaglącą.No i PRES zespół odwracalnejtylnej encefalopatii.Tutaj inny profil pacjentów, źlekontrolowane nadciśnienie, kryza nadciśnieniowa, jako przykłady.To były te sytuacje naglące.

Natomiast do częstych przyczyn wtórnychbóli głowy zaliczamy zaburzenia tarczycy, chorobykrwi, anemię tutaj na przykład,działania niepożądane leków i także wprzebiegu infekcji.Trzecią grupą stanowią neuralgie czaszkowe.Do nich zaliczamy nerwobóle nerwówczaszkowych, inne rodzaje dolegliwości bólowych.To pozwolę sobie pominąć.

Naszym celem tak naprawdę jakoneurologów, ale także celem lekarzy rodzinnych,bo to państwo są lekarzempierwszego kontaktu, pacjent jako do państwajako pierwszych przychodzi.Kluczowe jest postawienie sobie samemusobie takiego pytania, czy ten ból,który występuje w danym momencieu pacjenta, jest bólem pierwotnym czybólem wtórnym?Mamy szereg narzędzi do pomocy,aby na to pytanie spróbować przynajmniejodpowiedzieć.Oczywiście szalenie ważny punkt —wywiad nie tylko na co pacjentchoruje, jakie leki zażywa, aleprzede wszystkim jaki jest rodzaj, jakijest charakter tego bólu.Badanie przedmiotowe. Każdy pacjent oczywiście powinienbyć zbadany ogólnie, internistycznie, neurologicznie, aletakże warto jest też skonsultowaćtakiego pacjenta okulistycznie.Badania laboratoryjne - prosta sprawa.Jesteśmy w stanie te częste,nie-niebezpieczne przyczyny wtórnego bólu głowy,badaniami laboratoryjnymi, sobie zdiagnozować.Tutaj mówię właśnie o choćbyanemii, zaburzeniach elektrolitowych, chorobach tarczycy.No i grupa badań obrazowych.No to już, diagnostykawykraczająca poza, lekarza rodzinnego, badanienaczyń, angio MR, angio TK.

Chciałam tutaj troszkę też zatrzymaćsię przy wywiadzie.Jest to element dla nasbardzo istotny.Zawsze warto jest dowiedzieć sięod pacjenta, jakim rodzajem bólu głowysię boryka.Istotne jest to, jaki byłpoczątek tych dolegliwości, jak to przebiegałow czasie, jaki miał tenból głowy charakter.Czy on był raczej ostryczy tępy?Gdzie był zlokalizowany?Czy raczej jest on obustronny,czy po jednej stronie?Czy nie ma żadnej tendencyjnoścido lokalizacji?Umiejscowienie - czy jest tookolica czołowa, czy raczej o skronie?Skala nasilenia dolegliwości bólowych.Skala wszystkim znana, skala VAS.Zmiana charakteru bólu, szalenie ważnarzecz, którą jesteśmy w stanie wramach wywiadu od pacjenta uzyskać,a także to, czy temu bólowigłowy coś towarzyszy.Czy pacjent poza bólem głowydoświadcza jakichś dodatkowych objawów?Czy na przykład nie sąto objawy autonomiczne?Tutaj też dla nas dośćistotny element w diagnostyce różnicowej, przedewszystkim tych pierwotnych bóli głowy.

Dolegliwości przepowiadające — może takiesą.Czy jak się pacjent czuje,jak już ten ból głowy ustąpi?Czy są jakieś czynniki, którena przykład wyzwalają?Czy są jakieś czynniki spustowe?Właśnie miesiączka, pominięcie pokarmu, stres,zbyt długi sen, zbyt krótki.No i na końcu wywiadrodzinny, na przykład w kierunku malformacjinaczyniowych, tętniaków bądź guzów mózgu.Ponieważ ta diagnostyka jest stosunkowotrudna, istnieją tak zwane sygnały ostrzegawcze,które w momencie, kiedy przychodzido nas pacjent z takim, otakim profilu dolegliwości bólowych głowy,wówczas powinna nam zapalić się czerwonalampka.Mamy tutaj objawy ogólnoustrojowe, dolegliwościdodatkowe, objawy neurologiczne.Każdy ból głowy, początek nowyból głowy w wieku pięćdziesiąt, pięćdziesiątpięć, pięćdziesiąty, pięćdziesiąty piąty rokżycia budzi w nas, powinien budzićw nas niepokój.Czy początek był gwałtowny, piorunujący?No i to, co jużwspominałam, czy istniała zmiana charakteru bólu,wzorca bólu?Istnieją też tak zwane czerwoneflagi.Warto sobie samemu też naspokojnie to przeanalizować, aczkolwiek są toobjawy, które nasuwają nam przypuszczenie,że ten ból głowy jest wyrazemciężkiej choroby neurologicznej.Część pokrywa się z akronimemSNOOP, aczkolwiek mamy tutaj choćby bólgłowy wywołany wysiłkiem fizycznym, pourazowyból głowy, osoby, które są kobietyw ciąży, kobiety w połogu,w przebiegu chorób nowotworowych.I tutaj jeszcze raz coś,na co chciałabym koniecznie zwrócić uwagę,czyli ta właśnie zmiana charakterubólu głowy.

Po drugiej stronie zupełnie, patrzącna to z innej perspektywy, mamyteż sygnały uspokajające.W momencie, kiedy te objawyi ten wywiad pasuje nam dotych poszczególnych cech, jesteśmy wstanie się w jakiś sposób, choćbytrochę uspokoić.W przypadku akronimu PIN czułośćnawet osiemdziesiąt jeden procent w rozpoznaniumigreny.Dwie z trzech cech -rozpoznanie migreny jest prawdopodobne.Na spokojnie, czas nam niepozwala, więc przejdę dalej.

Chciałabym też, ponieważ nie dasię w ciągu dziesięciu minut przedstawićcałego leczenia i diagnostyki poszczególnychbólów pierwotnych, chciałabym się pochylić naddwoma: nad migreną, czyli bólempierwotnym, który dotyka bardzo duży odsetekludzi na świecie, jest bardzoczęstą przyczyną niesprawności wśród kobiet wwieku piętnaście-czterdzieści dziewięć lat.Pacjenci bardzo często są wymu--zmuszeni do wycofania z życia.Istnieje taki bardzo prosty podziałmigreny — na migrenę epizodyczną imigrenę przewlekłą.Migrena epizodyczna-- w ogóle, żebyrozpoznać migrenę, powinniśmy mieć, musimy miećpięć napadów bólu głowy, którespełniają szereg swoich cech.Oczywiście dwie z czterech ito jest bardzo istotne — lokalizacjajednostronna.Ból musi mieć charakter pulsujący,od umiarkowanego do ciężkiego natężenia inasilać się w czasie aktywnościfizycznej.Wystarczą nam dwie z tychczterech.Oczywiście ból musi trwać odczterech do siedemdziesięciu dwóch godzin.I tutaj dość jest istotne,że ten przedział czasowy dotyczy bólówgłowy takich, które były albonieleczone, albo były leczone, ale niestetynieskutecznie.Musimy mieć ten obraz pacjenta,ten ból głowy.Jemu musi towarzyszyć dodatkowo albonudności lub wymioty, bądź nadwrażliwość naświatło, na dźwięki.I dopiero wówczas możemy postawiaćrozpoznanie, że ten dany napad byłnapadem migrenowym.Pięć takich napadów.Podział tej epizodycznej na migrenęepizodyczną, klasyczną z częstymi napadami oddziewięciu do czternastu napadów wmiesiącu. Migrena przewlekła.

I tutaj też na początkuchciałam od razu powiedzieć, że słowoprzewlekła nie mówi nam, żepacjent choruje na tą migrenę odlat dwudziestu, trzydziestu, tylko mówinam o tym, że u tegopacjenta, w kolejnych miesiącach, copiętnaście dni z bólem głowy wmiesiącu występuje, z czego musiosiem dni spełniać kryteria bólu migrenowego.Istotna jest też kwestia samejmigreny z aurą.Bo tutaj też mamy zupełnietroszkę inne kryteria, aby w ogólerozpoznać aurę i napad migrenyz aurą, muszą być dwa napady,które spełniają kryteria, które opisujeprzede wszystkim punkt C.Jest on dość zawiły.Zostawię Państwa z tym,punktem, aczkolwiek jest to natyle istotne, że dla nasneurologów, oczywiście dla Państwa też, niejednokrotniejest to bardzo trudna sytuacjadiagnostyczna.Czy dane objawy przemijające, objawyogniskowe były wyrazem właśnie aury wprzebiegu migreny, czy jednak niedoszło np.Do przejściowego niedokrwienia mózgu?

Jeżeli chodzi o leczenie migreny,chciałabym Państwu tylko przedstawić takie podstawowezasady.Mamy leczenie doraźne, czyli chcemyprzerwać napad bólu głowy, ale mamyteż leczenie profilaktyczne, czyli takie,które spowoduje, że ten ból głowypojawi się rzadziej, że tenból będzie lepiej reagował na standardoweleki doraźne.

W przypadku leczenia napadu, czylitego działamy teraz, pacjenta boli głowa,dajemy, pacjent przyjmuje lek.Tutaj dobór tego leku jestbardzo indywidualny.Zawsze musimy wziąć pod uwagęto, na co pacjent choruje, jakieinne leki zażywa, z jakiminapadami mamy do czynienia.Czy są to raczej lekkieczy ciężkie, czy takie, które bardzoupośledzają funkcjonowanie.Lecząc pacjenta doraźnie musimy sobiepostawić takie cele.Co w ogóle my chcemyosiągnąć tym, naszym leczeniem?Przede wszystkim istotne jest, abyno, tak naprawdę chcielibyśmy, żeby tenból głowy przeszedł.To tak byłoby najlepiej.Ale kiedy?Tak naprawdę dla nas jużjest dość istotne, że ten bólustąpił w ciągu dwóch godzin.Może być sytuacja, że sięzmniejszy natężenie, może być też całkowitetak naprawdę nieustąpienie albo naprzykład nawrót.Czy ten nawrót wystąpił odrazu, czy raczej w ciągu dwudziestuczterech godzin?Naszym celem też jest taknaprawdę ograniczenie przyjmowania w ogóle tychleków doraźnych, żeby nie byłokonieczności wzięcia kolejnego leku, innego bądźtego samego niejednokrotnie.Mamy też takie kryteria, którenam oceniają, czy ten lek, którymy pacjentowi przepiszemy, jest skuteczny.Czasem pacjenci różnie przekazują informacjezwrotne na temat działania i skutecznościtych leków.Czas nam nie pozwala.Zachęcam, żeby się temu przyglądnąćna spokojnie.

Jeżeli chodzi o takie jeszczedość istotne elementy, ważne jest teżw tym leczeniu, oczywiście całyczas mówimy leczeniu doraźnym, żeby przerwaćw danym momencie ten ból,napad migreny.Istotne jest, aby to leczeniezastosować niezwłocznie, jak pojawi się bólgłowy.Ważne jest, żeby no, myślę,że to państwo wiedzą, ale też,żeby uczulać pacjentów, że niezaleca się, żeby stosować tryptany jeszczepodczas aury migrenowej.Tylko w momencie, gdy aurasię skończy, ból głowy zaczyna siępojawiać.Ważne jest też w takichogólnych zasadach, aby próbować dostosować toleczenie, żeby może nie zawszekażdy napad leczyć tym najsilniejszym lekiem,jakim dysponujemy.Jeżeli chodzi o leczenie profilaktyczne

migreny. Bardzo krótko tutaj też chciałabym tylko powiedzieć, bo to jest głównie domena neurologów, raczej tym leczeniem zajmują się neurolodzy. Aczkolwiek też istotne jest to, żeby Państwo wiedzieli, kiedy taki pacjent powinien, jeżeli ma już rozpoznaną migrenę, trafić do lekarza, do neurologa, żeby takie leczenie mógł przeanalizować i wdrożyć danemu pacjentowi. Oczywiście co my chcemy? Chcielibyśmy, żeby bólu głowy w ogóle nie było, ale też możemy uzyskać choćby poprawę odpowiedzi na leki doraźne, zmniejszyć nasilenie, częstość tych napadów, no i poprawić tak naprawdę funkcjonowanie takiego pacjenta.

Kiedy? No właśnie i teraz tak, dość istotne jest, żeby zwrócić uwagę na nie tylko jeżeli na przykład pacjent ma częste bóle głowy, czyli tam dziesięć, piętnaście i wtedy dopiero kierować do neurologa. Ale już jeżeli mamy nawet cztery napady bądź pacjenci nie mogą zażywać leków doraźnie, mają przeciwwskazania bądź nawet nadużywają tych leków. Wówczas warto jest pacjenta skierować do nas i my wówczas rozpoczniemy takie leczenie.

Na koniec chciałabym jeszcze parę słów powiedzieć o bólu głowy typu napięciowego. Jest ono bardzo częstym bólem głowy. Niestety Ci pacjenci raczej nie trafiają do lekarzy. Nawet sześćdziesiąt procent populacji dotyka ten ból głowy, raczej osoby starsze, raczej kobiety. Perspektywa całkowitego wyleczenia niestety jest tutaj w tym przypadku niepomyślna. Natomiast w momencie, kiedy pacjent już ma, który ma właśnie ten ból głowy, trafi do specjalisty, do lekarza rodzinnego, to powinno też wzbudzać w nas niejako taką małe zaniepokojenie, bo być może właśnie doszło do zmiany charakteru bólu, który pacjent dotychczas miał. Ból głowy typu napięciowego również dzielimy na epizodyczny i przewlekły. W przypadku bólu napięciowego to jest dziesięć epizodów bólu o danej morfologii, aby móc taki ból głowy rozpoznać. Również podział tego bólu epizodycznego. Natomiast ból przewlekły, podobnie jak w migrenie ponad, piętnaście dni z bólem głowy w miesiącu — zawsze gdzieś te trzy miesiące obserwacji. Zawsze do tego nam służy dzienniczek bólu głowy. Napad dłuższy od trzydziestu minut nawet do siedmiu dni. Zupełnie inny, inna morfologia tych napadów, obustronna lokalizacja, raczej charakter taki

uciskowy, rozpierający, raczej nasilenie łagodnebądź umiarkowane.Aktywność, co istotne, nie wpływana nasilenie tych dolegliwości.Może występować nadwrażliwość na światło,na dźwięki, aczkolwiek nie powinno byćnudności ani wymiotów.Jak taki pacjent trafia dopaństwa, do nas właśnie z tymbólem napięciowym, no to raczejpodają to jako dyskomfort.Niewielkie nasilenie tych dolegliwości, aleuczucie choćby ciasnej czapki, zdejmowanego kasku,raczej obręczy wokół głowy.Ból raczej narasta w czasiednia.Czasem pojawia się już jakpacjent się obudzi.Dość istotny jest właśnie tenelement, że jeżeli już ten pacjentdo państwa trafi, to powinnoto, w państwa troszkę wzbudzićniepokój i zmusić do pogłębieniatej diagnostyki.

Kończąc, chciałabym państwu przedstawić jeszczeobrazkowo dwóch pacjentów.Pacjent z migreną, czyli właśnieraczej ta jednostronność tych objawów.Ból napięciowy symetrycznie, skronie obustronnie,cała głowa, obręcz.I jeszcze dwa słowa natemat bardzo ważnego dla nas narzędzia,zarówno do ustalania schematu leczeniaprofilaktycznego, ale także do monitorowania naszegoleczenia, czyli zarówno leczenia profilaktycznego,ale też leczenia doraźnego.No, czyli właśnie tak jakpaństwo pewnie wiedzą, istnieją dzienniczki bólugłowy.Bardzo zachęcam, aby pacjenci, którzydo Państwa trafiają, mieli takie dzienniczki,prowadzili.Tu jest inny rodzaj, bardziejzłożony.Wiele ważnych aspektów on tutajzawiera.Choćby to, jakie leki pacjentzażył, bo potem jest bardzo trudnopowiedzieć, jakie zażyłem, jak jasię czułem po danym leku.

Podsumowując, bardzo istotna jest tadiagnostyka i próba podjęcia jakby, czydany ból głowy jest pierwotny,czy wtórny.Kluczowy w rozpoznaniu zwłaszcza bólówo ostrym początku jest wywiad natemat tego, jaki jest tenból głowy, jaki on ma charakteri na co pacjent choruje.Zawsze w przypadku silnego bólugłowy, który pojawia się pierwszy razw życiu, jest on najsilniejszy.Dodatkowo, jeżeli występują objawy niepokojące,neurologiczne, wskazana jest tak naprawdę pilnadiagnostyka.Dziękuję.