Panel dyskusyjny, część I

Witam państwa na części po-poświęconejdyskusji.Mamy między innymi pytanie,od uczestników.Po-pozwolę się je-- pozwolę sobieje przeczytać.To jest pytanie zaadresowane doszanownych pań prelegentek, które omawiały tematykębólów głowy.Mianowicie, czy jeśli zgłosi siędo lekarza POZ pacjent bez rozpoznaniamigreny, ale z bólem ocharakterze migrenowym, to czy należy muzalecić leki przerywające napad migreny?Pani profesor.

Proszę państwa, jeśli, pacjentnie miał postawiono-- postawionego rozpoznania migreny,to państwo takie rozpoznanie,stawiacie jako lekarze pierwszego kontaktu.Jeśli spełnione są wszystkie kryteriarozpoznania migreny, jest to, noczęściej kobieta w odpowiednim wieku,czyli nie kobieta, która ma latsześćdziesiąt, siedemdziesiąt, ale tak jakmówimy dwadzieścia czy trzydzieści lat.Nie macie Państwo wątpliwości, badaciepa-pacjenta, nie stwierdzacie odchyleń od stanuprawidłowego, to możecie rozpoznać,migrenę.No i okazuje się, żetak naprawdę w naszych badaniach ankietowychlekarze pierwszego kontaktu, lekarze rodzinniczęściej nawet niż neurolodzy stawiali prawidłowerozpoznanie u pacjentów z migreną.Czyli absolutnie nie ma powodu,żebyście Państwo nie włączali leczenia przeciwmigrenowego.Pani doktor się pewnie zemną zgodzi.No, myślę, że tak.

Ja tylko mogłabym, myślę dodać,żeby zawsze mieć jednak tą czujnośći pamiętać o tym, żeten ból głowy, który wygląda iwydaje nam się, że jestbólem migrenowym, jest jednak, zupełnieinnym bólem, o zupełnie innejprzyczynie.Jeśli mógłbym dopytać tak zperspektywy też lekarza rodzinnego, czyjeżeli mamy pacjenta, który zgłaszasię do nas, spełnia większość kryteriówbólu migrenowego, ale w wywiadziemamy dopiero trzeci czy czwarty napad,jeszcze nie możemy postawić rozpoznania,to czy wtedy możemy włączyć jakieśleczenie przy na przykład napadzieumiarkowanym czy ciężkim z grupy tryptanów

tak na próbę, czy raczejpowinniśmy tego unikać i poczekać, ażdo piątego napadu?Jeśli pacjent nie ma przeciwwskazańdo leczenia tryptanami, a część pacjentówma bez względu na wiek,czyli różnego rodzaju choroby z kręgusercowo-naczyniowego i nie leczone czynieprawidłowo leczone nadciśnienie tętnicze.Albo jeszcze jest jedno przeciwwskazaniei w każdym HPL-u to przeczytamy,czyli łączenie z SSRI-ami.Tak, to niestety o tymteż musimy pamiętać.To nie włączymy wtedy tryptanów.Jeśli pacjent nie ma przeciwwskazań,pozostałe te wszystkie napady, które dotej pory wystąpiły, nie mająwątpliwości, że spełniają kryteria rozpoznania migreny.Możemy na próbę włączyć takieleczenie, ale zawsze prosimy, żeby pacjentdo nas wrócił po to,żebyśmy postawili, rozpoznanie ostateczne.Dziękuję.

Ja pozwolę się też odnieśćdo kwestii łączenia z SSRI-ami itryptanów, dlatego że to jestkwestia, która budzi bardzo wiele pytań,kontrowersji itd.Generalnie jest tak, że oczywiścieistnieje, teoretyczne ryzyko pojawienia sięzespołu serotoninowego w wyniku kombinacjitryptanu, czy to z inhibitorem wychwytuzwrotnego serotoniny, czy serotoniny inoradrenaliny.Niemniej jednak z takich obserwacjiobejmujących bardzo duże kohorty wynika, żeto ryzyko nie jest duże,i że w związku ztym połączenie SSRI-a czy SNRI-az tryptanem nie jest bezwzględnie przeciwwskazane,ale jeśli państwo chcecie tozrobić, to należy po pierwsze pacjentapoinformować o tym, jakie sąpotencjalne objawy zespołu serotoninowego, żeby onsię mógł zgłosić na SORi jakby zasugerować lekarzowi, że cośtakiego się może mu dziać.To jest pierwszy warunek.Druga kwestia jest taka, żejuż wtedy absolutnie nie dokładamy żadnychinnych leków działających serotoninergicznie, boto nam może zwiększyć, prawda, ewidentnieryzyko zespołu serotoninowego.Czyli no, nie dołączamy naprzykład, nie wiem, tramadolu, prawda.Nie dajemy histaminolityków pierwszej generacjiczy, prawda, słabych neuroleptyków.Broń Boże pacjent nie możezażywać na przykład jakichś suplementów diety,które zawierają żeń-szenia czy za-zawierająprodukty z bakopy przykładowo.

Ani nie może brać leków,które podnoszą stężenie tychże leków, któremają działanie serotoninergiczne, przykładowo tutajto mogą być leki przeciwgrzybiczne, czyto mogą być antybiotyki makrolidowe.No i trzecia sprawa, jeżelibyśmy mieli wskazać taki tryptan, któryjest najmniejszym ryzykiem obarczony interakcjiz SSRI-ami, to jest to sumatryptan,dlatego że on, onnie przechodzi po prostu przez izoenzymywątrobowe te, które mogą byćblokowane przez inhibitory wychwytu zwrotnego serotoninylub serotoniny i noradrenaliny.Najmniej czy właściwie nie mainterakcji z SSRI-ami ma eletryptan, boon jest inaczej metabolizowany.Nie, nie przez MAO-A.Także to jest to.

Natomiast pan profesor tu poruszyłbardzo istotną kwestię.Rzeczywiście mamy coraz więcej badań,które pokazują, że nie występuje zespółserotoninergiczny w łączeniu tych dwóchgrup leków SSRI-ów czy SNRI-ów atryptanów.Niemniej zwróćcie Państwo uwagę, żew HPL-u mamy napisane wyraźnie: niełączyć tych dwóch grup lekówi tego się powinniśmy trzymać.Natomiast my się my jakoneurolodzy się mniej boimy zespołu serotoninowegojako takiego, ale mamy pacjentówz podklinicznym zespołem serotoninowym, zwyżki ciśnieniatętniczego, które no, nie niepokojąnikogo, no bo pacjent, który malat trzydzieści czy czterdzieści możemieć zwyżkę ciśnienia, prawda?To wiadomo, że w gabinecielekarza rodzinnego to jest problem, botu się okazuje, że niejest to nadciśnienie tętnicze, tylko jestto objaw niepożądany łączenia dwóchgrup leków.I stosunkowo bardzo dużo jesttych pacjentów, którzy jednak biorą teSSRI-e, a mają błyskotliwą tąmigrenę.Więc to jest tak naprawdęduży problem, tak od strony właśnielekarza rodzinnego choćby, prawda?Tak.

A wszyscy eksperci w takiejsytuacji proponują zamianę SSRI-ów na innylek, na przykład na-Ten, októrym pan profesor mówił, że jestnie, niepolecany w depresji poudarowej,czyli na przykład amitryptylina jako leczenieprofilaktyczne w migrenie, a jednocześniewpływające na objawy depresyjne.Możemy też wziąć pod uwagę,ewentualnie jeżeli mamy do czynienia zpacjentem, który ma i depresjęi ma migrenę, no to możemywziąć pod uwagę w farmakoterapiitaki lek, który działa przeciwdepresyjnie iwłaśnie ma pewną rolę wprofilaktyce migreny.

To nie jest tylko amitryptylina,na przykład jest wenlafaksyna.Wenlafaksyna.Albo, albo mirtazapina.W mniejszym stopniu, ale, ale-Mirtazapina nie jest tutaj rekomendowana- Wprzeciwieństwie do bólu głowy typunapięciowego, tak?Natomiast tutaj oczywiście uważamy, żeten efekt serotoninowy jest-- występuje późniejw wyższej dawce, prawda?A my w migrenie niedajemy takich dawek, jak dajecie państwow psychiatrii.Zdecydowanie.Jeszcze jeden krótki komentarz.Wspomniał pan profesor o tramadolu.Tramadol nie jest lekiem wskazanymw migrenie.Krótko, krótko.To ja myślę, że wartojest też podkreślenia, dlatego że tramadolmoże być jedną z przyczynwłaśnie polekowego bólu głowy, prawda?Oczywiście.Hmm, okej.

No to wróćmy do pytańod, od państwa.Mianowicie, czy ból lokalizującysię jednostronnie zaoczodołowo, niecała połowa twarzy,bez objawów dodatkowych o niewielkimnasileniu może być klasterowym bólem głowy.Może tym razem do panidoktor pytanie.No generalnie tak jak wkażdych tych pierwotnych bólach głowy mamyspełniać konkretne kryteria.Klasterowy ból głowy też równieżma swoje kryteria, które ten rodzajbólu głowy musi spełnić.Czy sam w sobie takiizolowany ból?Miałabym raczej wątpliwości i tutajjednak bym poszerzyła tą diagnostykę owiele bardziej, no i przedewszystkim wypytała pacjenta, bo czasem teobjawy autonomiczne nie są takiena pierwszy rzut oka bardzo widocznei raczej bywają subtelne.A poza tym na początekzawsze postawimy rozpoznanie- Obserwacja.Mężczyzny.No tak.Który ma lat dwadzieścia, czterdzieścii bardzo silne bóle głowy.On z tym-- po pierwszymrazie- W przypadku klasterowego bólu głowybędzie szukał pomocy, tak?Nie będzie zwlekał, tylko będzieszukał pomocy.Mhm.

Jeszcze jedno pytanie, wydajemi się bardzo istotne.Jakie powinno być zalecenie ipostępowanie lekarza rodzinnego u pacjenta zmigrenowym bólem głowy przy nadużywaniutryptanów?Może do Pani profesor tymrazem.Tak.Po pierwsze, jak Państwo mówiciemigrenowy ból głowy, to my jakoneurolodzy od razu myślimy sobie,a czyli nie migrena, a objawowyból głowy, prawda?Czyli tutaj, jeżeli się chcemyprecyzyjnie porozumiewać, to musimy mówić migrena,no albo ból głowy, któryimituje migrenę.Bardzo prosta sprawa, zalecić odstawienie

tryptanów. Ale jest to trudne. Bardzo trudne. I taki pacjent, który, który ma dwa rozpoznania: migrenę plus polekowy ból głowy, powinien być odesłany do neurologa. Być może, że nawet powinien być hospitalizowany. No bo my czasami takich pacjentów hospitalizujemy po to, żeby odstawić w warunkach szpitalnych. Odstawianie tryptanów trwa-- z reguły nie zalecamy odstawienia z dnia na dzień, tylko prosimy, żeby chory sobie zmniejszał liczbę tryptanów, w przeciwieństwie do nie słabawa nazwa i jednocześnie może wpływać na migrenę, czyli profilaktyczne w migrenie.

Jeszcze jedno pytanie dotyczące bólów głowy. Też pytanie wydaje się bardzo praktyczne. Mianowicie czy podając pacjentowi z migreną wyższe niż standardowe dawki leków, musimy zachować dłuższy odstęp przed kolejną dawką leku? Tu pewnie chodzi o niesterydowe leki przeciwzapalne. Ale to znaczy standardową dawkę leku właśnie? Standardowa dawka leków w migrenie to jest ta dawka, która jest skuteczna, czyli te dwie tabletki albo trzy tabletki, tak? Jak powiemy pacjentowi, żeby przyjął dwie tabletki aspiryny, a on weźmie aspirynę siedemdziesiąt pięć, tak? Czyli weźmie sto pięćdziesiąt. No, to jest ośmiokrotnie za niska dawka. Czyli z punktu widzenia migreny ta dawka standardowa to jest ta dawka powiedzmy tysiąc kwasu acetylosalicylowego, tysiąc paracetamolu, tysiąc naproxenu, tak? To, to jest standardowa dawka. Tą dawkę można powtórzyć po dwóch godzinach, pod warunkiem, że ta dawka pierwsza była efektywna, czyli zmniejszyła nasilenie dolegliwości bólowych, no albo je zlikwidowała, a doszło do nawrotu. To wtedy możemy taką, takie leczenie powtórzyć.

Pytanie dotyczące wykładu pierwszego depresji poudarowej, mianowicie u których pacjentów zdecydujemy się na profilaktykę farmakologiczną depresji poudarowej.

Oczywiście nie ma takich jasnychwskazań, nie ma takich wytycznych.Są nawet takie zdania ekspertów,że w ogóle włączenie no niemalkażdemu leku przeciwdepresyjnego profilaktycznie poudarze ma sens, ma swoje uzasadnieniekliniczne, ale zawsze tam, gdziemamy do czynienia z sytuacją taką,gdzie ktoś już wcześniej cierpiałna zaburzenia depresyjne i lub lękowe,to jest absolutnie wskazanie dotakiej profilaktyki, również u pacjenta zewspółchorobowością somatyczną.Im więcej mamy rozpoznań somatycznych,tym większe ryzyko, że przy każdejmożliwej sytuacji, która grozi depresją,ta depresja się rozwinie po udarze.Oczywiście im bardziej rozległy udar,im bardziej nasilone cechy reakcji katastroficznej,im większa generalnie niesprawność,prawda, neurologiczna albo w sytuacji, kiedymamy poczucie, że ten pacjent,no mówiąc kolokwialnie, nam się niezbiera, prawda?On jakby nie podejmuje czynnościrehabilitacyjnych, ma problemy z motywacją, zmobilizacją albo sytuacja, gdzie maobjawy bólowe, które są konsekwencją udaru.To też jest absolutnie wskazaniedo tego, żebyśmy nawet nie patrzyli--nie sprawdzali, czy jest depresja,tylko zajęli się farmakoterapią. okej.

Myślę, że jeszcze jedno pytaniewa-- istotne, jeżeli chodzi o gepanty,bardzo interesującą klasę leków, którana przykład nie wchodzi w interakcjez antydepresantami.I nie daje bólu głowyza duży wariant.Tak, i nie daje- Przynajmniejna razie nie ma na todowodu.Nie mamy na to dowodów.Może dlatego, że za drogie.No, natomiast- Dajemy dosyć dużojuż teraz.Aha.Mamy doświadczenie.Tak, myślę, że- Natomiast bardzo,bardzo ważne pytanie wydaje mi się,jakie są przeciwwskazania do stosowaniagepantów?Myślę, że bym powiedziała tutajtroszkę tak na około.Ciężka niewydolność nerek, niewydolność wątrobyto na pewno.Kobiety w ciąży i kobietykarmiące piersią.Jak na razie kobiety wciąży i kobiety karmiące piersią, aleostatnie rekomendacje to już- Na

razie. Troszkę łagodniej do tego podchodzą. I nietolerancja leków przede wszystkim. No, n-nu tak. Ale naprawdę jest to lek jak na razie uważany za bezpieczny. Doświadczenia nasze. I nie ma powikłań sercowo-naczyniowych, nie wpływa w ogóle tutaj w tym mechanizmie. Więc u osób już właśnie z powikłaniami tego typu jak udary, zawały to lek raczej bezpieczny. Nasze doświadczenie polskie jest ponad dwuletnie, tak? I dosyć, dosyć stosunkowo dużo dajemy leków tych dlatego, że mamy dużo pacjentów, którzy no przyjmują i nadużywają tryptanów. Mhm. Przy okazji też jeszcze jedno dobre słowo na temat gepantów: nie mają żadnego negatywnego wpływu na stan psychiczny. Jeżeli mamy pacjenta leczonego na przykład na depresję czy zaburzenia lękowe, czy inne zaburzenia psychiczne. Po pierwsze, brak interakcji z lekami psychotropowymi, a po drugie brak negatywnego wpływu na stan psychiczny. To jest jakby istotna sprawa.

No a skoro mówiliśmy o kobietach w ciąży, to mnie się nasuwa pytanie o bezpieczne leczenie migreny, napadów migrenowych u kobiety w ciąży. Dobra wiadomość jest taka: w ciąży napady ustępują albo ich liczba się zmniejsza. Szczególnie jeśli mówimy o migrenie bez aury. Czasami się zdarza, że migrena z aurą się nasila, no ale wtedy zawsze musimy taką pacjentkę, no, zdiagnozować, czy to jest rzeczywiście migrena, czy to nie są inne powikłania, które są typowe dla ciąży. To, co bezpiecznie możemy kobiecie w ciąży podać, to paracetamol i jeśli chodzi o leczenie profilaktyczne, jeden z beta blokerów i to głównie nie, nie jest re-rekomendacja przez wszystkie towarzystwa. Plus jeszcze podaż magnezu, siarczanu magnezu. No i myślę, że ja bym mogła jeszcze dodać tak naprawdę unikanie czynników prowokujących to jest coś, co kobieta w ciąży- Bardzo istotne. Może mieć na to wpływ, a niejednokrotnie jest to szalenie ważny element leczenia tak naprawdę. No i stawiamy na pozafarmakologiczne postępowanie. Przy czym zioła to nie jest pozafarmakologiczne. Nie, zioła to jest polifarmakoterapia .

Okej, powoli się zbliżamy do końca, ale pozwolę sobie zadać jeszcze jedno pytanie, dlatego, że to jest pytanie od pani doktor, która równocześnie jest osobą cierpiącą na migrenę. Jako pacjentka ze zdiagnozowaną migreną chciałabym zapytać, czy są jakieś możliwości łagodzenia skutków ubocznych tryptanów, szczególnie sumatryptanu. Przede wszystkim chodzi o uczucie ucisku w głowie i klatce piersiowej. Bardzo dobre pytanie. Stawiamy na rimigepant. Ja bym proponowała zmienić po prostu tryptan. Tak. I to jest właśnie jedno z wskazań do stosowania nowej grupy leków, czyli gepantów. Objawy niepożądane po stosowaniu sumatryptanu.

To od razu miałbym pytanie też z perspektywy POZ. Skoro wiemy, że tryptany możemy włączyć bezpiecznie po wykluczeniu przeciwwskazań, czy to samo by oznaczało odnośnie do gepantów? Czy też możemy bezpiecznie włączyć? Zdecydowanie tak. Tak. Tylko gepanty mają jeden minus- Ekonomiczny, tak. Drodzy państwo, bardzo dziękuję za uwagę w trakcie tej pierwszej sesji. Bardzo dziękuję wspaniałym prelegentkom i zapraszamy po krótkiej przerwie na sesję numer dwa.