Ból neuropatyczny i ból zapalny – zasady leczenia

Witam państwa bardzo serdecznie.Przede wszystkim bardzo dziękuję panuprofesorowi Siwkowi za zaproszenie i równieżdziękuję, że Państwo zechcieli wysłuchaćtakiego wykładu, bo wiem, że takiezapotrzebowanie było.Ja jestem anestezjologiem i specjalistąmedycyny bólu.Pokażę Państwu takie podstawowe zasadyjak leczyć pacjenta z bólem neuropatycznympacjenta z bólem zapalnym irównież pokażę Państwu, kilka slajdówna temat tego nowego rozpoznaniazespołu bólowego, czyli bólu nocyplastycznego.Jak państwo widzicie, ból możnaklasyfikować według różnych parametrów.No, dla nas jako klinicystówchyba najbardziej istotny jest ten parametrmechanizmu powstawania, dlatego że doniego dobieramy odpowiednie leczenie.Jeżeli nie zastanowimy się, jakimechanizm leży u podłoża danego zespołubólowego, no to chociażby będziemyleczyć pacjenta z bólem neuropatycznym lekaminieopioidowymi, paracetamolem czy lekami niesteroidowymiprzeciwzapalnymi.Oczywiście możemy również sklasyfikować bólepod względem lokalizacji, pod względem charakteru,charakteru czasowego, etiologii czy czasutrwania.Ale zobaczcie państwo, tak naprawdęmy w klinice, w poradni POZczy w każdej innej poradnispecjalistycznej otrzymujemy pewien miks pacjenta, prawda?Ponieważ wszystkie te parametry mogąsię na siebie nakładać.Może to być pacjent zbólem neuropatycznym, który jest bólem zlokalizowanym,bólem uogólnionym i tak naprawdędopiero te poszczególne składniki dają namtaki pełny obraz kliniczny, noi dają nam takie ciasto, zktórymi, z którym musimy sobieporadzić jako klinicyści.

Proszę zobaczyć, jakie mamy wtej chwili te podstawowe mechanizmy powstawaniabólu, bo wiemy, że tenból receptorowy nocyceptywny jest tym bólemabsolutnie fizjologicznym, który ostrzega nasprzed uszkodzeniem ciała.

Ból zapalny, który zarówno jestbólem fizjologicznym, ale również może staćsię patologiczny.Ból neuropatyczny i ból dysfunkcyjnyczy ból nocyplastyczny, bo tego określeniaw tej chwili używamy.Jakie są różnice?Przede wszystkim pamiętajmy o tym,że w przypadku bólu receptorowego nocyceptywnegobodziec uszkadzający działa na absolutniefizjologiczny układ nerwowy i fizjologiczne obwodowezakończenia nerwowe.Natomiast jeżeli już mamy bólzapalny, neuropatyczny czy nocyplastyczny, to bodziecuszkadzający, bodziec bólowy działa nazupełnie zmieniony układ nerwowy.Obwodowe zakończenia nerwowe są nadwrażliwe.Stąd też inne leczenie tegorodzaju bólu.

Ból ostry, czyli ten, którytowarzyszy nam na co dzień, aczasem też jest bólem jatrogennym,ponieważ będzie to ból pooperacyjny, jestbólem receptorowym z komponentem zapalnym.I oczywiście ból ostry jestabsolutnie fizjologiczną reakcją naszego organizmu.Ma jasną funkcję ostrzegawczo-obronną, managły początek, jasną przyczynę i zwyklema nasilenie wprost proporcjonalne dostopnia uszkodzenia tkanek.Natomiast przy każdym uszkodzeniu tkanek,czy będzie to uraz, czy będzieto chociażby zabieg operacyjny, pojakimś czasie rozwinie się stan zapalnyi oczywiście wówczas będziemy miećten komponent bólu zapalnego.Ale pamiętajmy również, że stanzapalny tak naprawdę ma charakter naprawczy.Bez stanu zapalnego nasza ranaczy uraz nie byłby się wstanie zagoić.

Natomiast ból przewlekły, czyli zarównoten ból o charakterze zapalnym, neuropatycznymczy nocyplastycznym, jest zupełnie innymzjawiskiem.My w tej chwili traktujemyból ostry i ból przewlekły jakodwa zupełnie odrębne zjawiska.To nie jest tak, żeto jedno przejdzie sobie w drugiei już oczywiście mamy tosamo leczenie i te same-- tąsamą skuteczność leczenia, nie.Absolutnie ból przewlekły ma innemechanizmy niż ból ostry, inne leczenie,inna skuteczność leczenia przeciwbólowego.Często ból ostry-- ból przewlekłyjest wynikiem chronifikacji, czyli jeżeli nieprawidłowobędziemy leczyć ból ostry, todojdzie do chronifikacji, czyli do utrwaleniasię bólu.Ból przewlekły oczywiście może być

chorobą samą w sobie.Mówimy tutaj o tak zwanymbólu pierwotnym, z którym będziemy pracowaćjuż w klasyfikacji ICD-11, alerównież może towarzyszyć chorobie przewlekłej czyosteoartrozie, neuralgii popułpaścowej czy chorobienowotworowej.Tak więc mamy tutaj zarównomożliwość bólu pierwotnego, jak i bóluwtórnego.I zwykle ból przewlekły trwadłużej niż fizjologiczny czas gojenia tkanek.Dla celów epidemiologicznych uważamy, żejest to około trzy miesiące.

Ból zapalny ma-- spowodowany jestczynnikiem uszkadzającym.Każde uszkodzenie tkanek przez urazczy proces chorobowy będzie inicjował wtkankach uwolnienie kaskady mediatorów.Pamiętamy te klasyczne objawy stanuzapalnego: zaczerwienienie, obrzęk, ocieplenie, ból, nadwrażliwośćczy utrata funkcji.Oczywiście ten ostry stan zapalnybędzie miał funkcję ochronną, będzie koniecznydo gojenia tkanek.Natomiast oczywiście możemy mieć równieżtą postać patologiczną, czyli już bólzapalny, który będzie powstawał wwyniku działania czynnika uszkadzającego z reakcjiimmunologicznej lub stanu zapalnego.I następnie te wszystkie czynnikizapalne będą zmieniały funkcjonowanie obwodowych zakończeńnerwowych, będą je uwrażliwiały.

We współczesnej medycynie bólu możemymieć takie schorzenia, gdzie komponent zapalnydominuje.To oczywiście cały szereg tychschorzeń reumatologicznych, chociażby reumatoidalne zapalenie stawów,ZZSK czy choroby zapalne jelit.Ale mamy także ten komponentcichy, chociażby choroba zwyrodnieniowa stawów, bólez układu mięśniowo-szkieletowego, na przykładbóle krzyża czy migrena.Tamten komponent zapalny nie jesttak mocno wyrażony, niemniej jednak równieżzaangażowany jest w powstawanie tegorodzaju bólu.No i ból neuropatyczny.Cóż to jest?Jest to ból, który powstajew wyniku uszkodzenia lub choroby układusomatosensorycznego.U ludzi najczęściej jest topółpasiec i cukrzyca, ale również pamiętamy,że może być to bólośrodkowy, na przykład w przebiegu stwardnieniarozsianego, urazu rdzenia kręgowego czy

poudarowy.Ból neuropatyczny dotyczy nawet wsiedmiu do dziesięciu procent populacji.Zwracam również uwagę na tetrzy linijki na dole slajdu, dlategoże komponent neuropatyczny może występowaćw wielu innych zespołach bólowych, któredotychczas traktowaliśmy jako typowo, chociażbyzapalne schorzenia mięśniowo-szkieletowe.W bólu krzyża mamy komponentneuropatyczny, fibromialgii, w osteoartrozie, u choregona nowotwór czy w przetrwałymbólu pooperacyjnym, czyli takim bólu, któryutrzymuje się pomimo wygojenia tkanek. Bólneuropatyczny nie zawsze będzie postrzegany jakoból.Pacjent bardzo często powie państwuach, to jest jak rażenie prądem,to jest drętwienie, to jestkłucie igłami, to jest mrowienie, pieczenie,to jest marznięcie moich stóp.Nie zawsze pacjent powie, żejest to ból, ale oczywiście musimyto traktować jako nieprzyjemną dolegliwośći oczywiście leczyć zgodnie z algorytmem.

Jeżeli miałabym państwu podpowiedzieć, naco zwracać uwagę, jeżeli chcielibyśmy zróżnicowaćpacjenta z bólem zapalnym, receptorowym,neuropatycznym i nocyplastycznym, to zobaczcie państwo:ból receptorowy to będzie osteoartroza,bóle krzyża.To będzie taki ból, którybędzie się nasilał przy ruchu, przyobciążeniu, będzie ustępował w spoczynku.Bardzo charakterystyczne pacjent mówi: jaksię położę, to plecy przestają mnieboleć.To jest typowe dla bólureceptorowego.Tutaj NLPZ-y, paracetamol, metamizol, opioidybędą częściowo skuteczne.W bólu zapalnym z kolei,to będzie ból, który wybudzi pacjentaw nocy nad ranem, będziesię nasilał w spoczynku.Ćwiczenia zmniejszają nasilenie, chociażby jakw spondyloartropatii zapalnej.Będziemy mieć doskonały efekt NLPZ-ów.Doskonały.To będzie spektakularna poprawa.Natomiast paracetamol, metamizol, opioidy jużnie będą skuteczne na ten komponentzapalny.

Ból neuropatyczny, chociażby neuralgia popułpaścowaczy neuropatia cukrzycowa — pacjent powie:piecze, pali, kłuje, mrowi, drętwi.NLPZ-y, paracetamol, metamizol nie będąskuteczne, natomiast skuteczne będą zarówno lekiopioidowe, jak i adiowantowe.No i ten ból, zktórym mamy najwięcej problemów — bólnocyplastyczny.

Ja chyba najistotniejsze to, cochciałam powiedzieć, to jest taki pacjent,który wchodzi do gabinetu ina pytanie, co boli, mówi, żeboli wszystko, a co pomaga?Nic nie pomaga.To jest taki pacjent, któregomy bardzo często widzimy w poradniachleczenia bólu.Natomiast państwo również jako podstawowaopieka zdrowotna z takimi pacjentami siębardzo często spotykacie.To jest pacjent, który będziedepresyjny, będzie miał zaburzenia lękowe, będzieżył w stresie, ma zaburzeniasnu, bolą go różne miejsca ciała.NLPZ-y, paracetamol, opioidy nie będąskuteczne.Skuteczne będą leki adiowantowe.To jest taki pacjent, którybardzo często korzysta z systemu ochronyzdrowia.On często pojawia się równieżna SOR-ach, bo bolą plecy, bolibrzuch, boli klatka piersiowa.To jest chyba taki największyproblem, z którym się, no obecnamedycyna bólu spotyka.

I chciałam państwu pokazać jednąz moich pacjentek, pani Grażyna, którapięćdziesięciopięcioletnia kobieta trafiła do mnie,do poradni leczenia bólu.Okazało się, że od latma bóle pleców, natomiast świeżo rozpoznanou niej zesztywniające zapalenie stawówkręgosłupa.Rozpoczęła leczenie biologiczne.Czynniki ryzyka były jasne utej pacjentki, to rozpoznanie troszkę zbytdługo trwało.Pacjentka jeszcze z migrenowymi bólamigłowy.No i pacjentka zgłosiła sięz powodu nasilenia bólu pleców, którewybudzały pacjentkę nad ranem.Oczywiście mamy tutaj jasne rozpoznanie,zaostrzenie bólu krzyża w przebiegu spondyloartropatiizapalnej.Mamy jasny ból zapalny.Tutaj ten mechanizm leżący upodłoża tego zespołu bólowego będzie mechanizmemtypowo zapalnym.Co jej mogę zaproponować?Oczywiście tutaj lekami pierwszego wyborubędą absolutnie leki niesteroidowe przeciwzapalne.Ja tutaj państwu wymieniłam tylkokilka z nich.I oczywiście to będą leki,które będą nam służyły do opanowaniaostrych objawów, ponieważ wiemy, żepacjentka jest na leczeniu biologicznym.Pamiętajmy, że NLPZ możemy połączyćz opioidem słabym, silnym, z metamizolem,również z miorelaksantem.Tutaj mamy ostry ból krzyża,czyli miorelaksant też powinniśmy rozważyć.No i oczywiście postępowanie niefarmakologiczne.

Tutaj u pacjentki takie połączenie,tutaj akurat zastosowałam u niej naproksenz tramadolem z paracetamolem imiejscowo ciepło spowodowało zmniejszenie dolegliwości bólowych.

Pacjent z osteoartrozą kolan.Zobaczcie Państwo tutaj ten komponentzapalny już nie jest dominujący, natomiastna pewno jest.Tutaj zgodnie z algorytmami zarównoOARci jak i ESCO lekami pierwszegowyboru czy leczeniem pierwszego wyboruoczywiście jest edukacja, ale tutaj lekamifarmakoterapii będą NLPZ-y zarówno topikalnie,tam, gdzie NLPZ dojdzie sobie domiejsca stanu zapalnego lub systemowo,jeżeli to nie jest skuteczne zarównotutaj, nie selektywne, jak ikoksy by zy lub bez inhibitorapompy protonowej.Oczywiście jak tutaj widzimy równieżw niektórych zaleceniach mamy krótkoterminowo stosowanieleków przeciwdepresyjnych czy słabych analgetykówopioidowych.Oczywiście mamy również takich pacjentów,u których zastosujemy silne analgetyki opioidowe,ale widzicie Państwo, że tutajrównież jest miejsce dla NLPZ-ów.

Jeżeli miałabym pokazać Państwu teNLPZ-y, o których już była mowapod kątem takiego powiedzmy spojrzeniaklinicznego i przydatności klinicznej.Zobaczcie, mamy tutaj po stronielewej ketoprofen, deksketoprofen, które są bardziejskierowane na COX-1 niż COX-2,a po drugiej stronie mamy etylokoksy,który znacznie silniej hamuje COX-2niż COX-1.No i naproksen, który jesttakim lekiem pośrodku.Pamiętajmy, że te leki NLPZNLPZ-owi nierówny.My wybierając dany lek będziemysię kierować wieloma parametrami.Przede wszystkim czego oczekujemy?Czy oczekujemy efektu przeciwbólowego?Wówczas wybierzemy chociażby deksketoprofen.Czy oczekujemy efektu przeciwzapalnego?Wówczas wybierzemy etorykoksy.Jeżeli chcemy jedno i drugie,to chociażby takim lekiem może byćnaproksen.Pamiętajmy, że wiele NLPZ-ów maefekty plejotropowe, czyli oprócz tego, żehamują cyklooksygenazę, działają przez wieleinnych układów.Szczególnie zwracam uwagę tutaj nachociażby na ketoprofen, który działa przezukład holinergiczny, czyli ma równieżdziałanie takie centralne.Również zwracamy uwagę na czasdo osiągnięcia efektu analgetycznego, na okrespółtrwania, no i na bezpieczeństwo.

Jeżeli miałabym tak bardzo prostopodzielić NLPZ-y, jeżeli mamy bardziej COX-1,to to będzie bardziej lekanalgetyczny.Jeżeli bardziej COX-2 to będzielek bardziej przeciwzapalny.To jest takie bardzo prosterozgraniczenie NLPZ-ów, które stosujemy w praktyceklinicznej.

A zobaczcie Państwo kolejna pacjentkapani Anna. Eh, też spondyloartropatia zapalna, teżostry ból krzyża.Natomiast u tej pacjentki ulgaw bólu tylko trzydzieści procent.Tutaj, pomimo zastosowania leczenia zgodnegoz algorytmem i zastosowania leków skutecznych.Eh, dlaczego tak się dzieje?Eh, czy, co chcemy zrobić?Czy zmienić NLPZ, dodać inny?Broń Panie Boże!Może leczenie biologiczne jest nieskuteczne?Nie, to będzie tak zwanapacjentka z bólem rezydualnym.Ostatnio coraz częściej się mówiwłaśnie w bólu zapalnym RZS, ZZSK,że istnieje coś takiego jakból rezydualny, czyli, czyli to jestten ból, który pozostaje takjakby po wyhamowaniu stanu zapalnego.Tutaj będzie to pacjentka, którabędzie wymagała leczenia chociażby lekami adiowantowymi,lekami przeciwdepresyjnymi, przeciwpadaczkowymi.Dlaczego?Dlatego, że ona ma równieżkomponent bólu nocyplastycznego.I my wiemy zarówno zbadań na zwierzętach, ale również uludzi, że chociażby w RZSmamy zaangażowane procesy ośrodkowe, czyli typowedla bólu nocyplastycznego.I to będzie właśnie tapacjentka, która pomimo dobrego leczenia biologicznego,pomimo NLPZ-ów przyjdzie do państwai powie: Nie, nic mi niepomogło, dalej mnie boli.Wtedy musimy się zastanowić nadtym innym rodzajem, eh, bólu.

Eh, cóż to jest tenból nocyplastyczny?No, to jest taki bólwłaściwie z wykluczenia.Nie mamy uszkodzenia tkanek, niemamy uszkodzenia tkanki neuronalnej, a pacjentaboli.Czyli to jest taki ból,który tak naprawdę wynika z zaburzonychprocesów kontroli bólu na poziomieośrodkowego układu nerwowego.Czyli neurony, eeh, u takiegopacjenta neurony, które są odpowiedzialne zakontrolę i powiedzmy obróbkę bólupracują zupełnie inaczej.Tych pacjentów jest bardzo wiele.Przyjmuje się, że nawet piętnaścieprocent dorosłej populacji może mieć komponentczy w ogóle czysty bólnocyplastyczny.Chociażby przykładem tego będzie fibromialgia,

jelito drażliwe, atypowe bóle twarzy, bóległowy czy, yhm, niektóre postaciprzewlekłego bólu krzyża.Eh, no i teraz troszkę,żeby państwu pokazać, że ból zapalnyto również może współistnieć zbólem neuropatycznym.Półpasiec to jest co-- tojest choroba, która rzeczywiście w tejpostaci, aktywnego zakażenia możezarówno się objawiać bólem zapalnym imoże się objawiać bólem neuropatycznym.Zobaczcie państwo tutaj.Nie będę, eh, nie będę,ehm, przypominała, jak powstaje półpasiec.Oczywiście tutaj wirus ospy wietrznej.Natomiast zwróćcie państwo uwagę, jakleczymy.Jeżeli mamy pacjenta z ostrympółpaścem w gabinecie lekarza POZ, tomusimy mu podać leki zgodniez drabiną analgetyczną.Czyli tutaj NLPZ-y będą skuteczne,bo mamy komponent zapalny.Być może trzeba będzie dodaćdo tego słaby analgetyk opioidowy czynawet silny analgetyk opioidowy, bowiemy, że te dolegliwości bywają bardzosilne.Tutaj również dla przypomnienia szkolnegopamiętajmy o lekach przeciwwirusowych.Jest to dla nas wszystkichjasne.Natomiast jeżeli mamy u takiegopacjenta dodatkowo objawy bólu neuropatycznego, tododajemy do tego leczenia lekiantyneuropatyczne, czyli leki adiowantowe.I to jest w przypadkuostrej fazy półpaśca.

Natomiast co zrobić, jeżeli mamyjuż pacjenta z neuralgią popółpaścową?Tutaj już ten komponent zapalnynie będzie dominował.Będzie czysty ból neuropatyczny.I proszę zobaczyć, to jestjedna z moich pacjentek, eh, któraprzebyła półpasiec oczny, no jedenz takich najgorszych zespołów bólowych, trudnychdo leczenia.Eh, jakie objawy będzie pacjentzgłaszał?Nadwrażliwość na dotyk, nieprawidłowe odczuwaniebodźców, przeczulica, eh, ból tętniący, ostryból narastający w ciągu dnia.Osiemdziesiąt procent pacjentów z neuralgiąpo półpaściu, czyli z tym powikłaniempółpaśca, będzie, e, będzie doświadczałoprzeczulicy.Tylko dwadzieścia procent będzie miałoniedoczulicę.Eh, jak leczymy takiego pacjenta?Jeżeli mielibyśmy popatrzeć na algorytmleczenia chorego w ogóle z bólemneuropatycznym, nie tylko z neuralgiąpopółpaścową, to zobaczcie państwo po lewejstronie mamy obwodowy, zlokalizowany bólneuropatyczny, gdzie lekami pierwszego wyboru sąabsolutnie lidokaina w plastrach pięcioprocentowa.Zwracam uwagę, że w tychnajnowszych zaleceniach z 2020 roku mamy

również postępowanie niefarmakologiczne, czyli chociażbyprzezskórną elektrostymulację nerwów.Drugiego wyboru kapsaicyna i toksynabotulinowa.Natomiast jeżeli mamy zarówno obwodowy,jak i ośrodkowy ból neuropatyczny, chociażbyto leczenie miejscowe jest nieskuteczneczy niemożliwe do zastosowania lekami pierwszegowyboru, eh, nie są analgetykinieopioidowe, tylko leki z grupy lekówprzeciwdepresyjnych — tu głównie zgrupy SNRI albo leki przeciwpadaczkowe: gabapentyna,pregabalina.Również leki przeciwdepresyjne z grupytrójcyklicznych antydepresantów.Lle- leczeniem drugiego wyboru jestterapia łączona, chociażby połączenie antydepresantów zgabapentynoidami.Jeżeli miałabym powiedzieć, na jakimetapie państwo jako lekarze POZ sięzatrzymujecie — zatrzymujecie się naetapie, drugiego wyboru.Jeżeli leczenie drugiego wyboru niejest skuteczne, to dopiero wtedy wysyłaciedo poradni leczenia bólu, dlategoże tam możemy zastosować metody interwencyjne,metody neuromodulacyjne czy chociażby zastosowaćsilne analgetyki opioidowe.Natomiast to, co można zrobićw warunkach POZ: na pewno wdrożyćleczenie pierwszego i drugiego wyboruzgodnie z zaleceniami.

Jeżeli miałabym popatrzeć typowo napacjenta z PHN-em, z neuralgią popółpaścową,to zobaczcie państwo, na pewnozacznę od lidokainy.Bardziej skuteczna będzie pregabalina gabapentynaze względu na pewien profil zaburzeńczucia. Jeżeli to nie będzie skuteczne,to oczywiście spróbuję duloksetynę czy amitryptylinę.Włączę, jeżeli to jest nieskuteczne,tramadol i połączę chociażby z gabapentynoidami.Natomiast, no, powiedzmy, jeżeli maciepaństwo doświadczenie i umiecie włączać silnyanalgetyk opioidowy, jak najbardziej możnago również włączyć.Natomiast jeżeli Państwo nie macietakiego doświadczenia, obawiacie się, czy maciepacjenta z grupy ryzyka, noto warto wtedy wysłać do poradnileczenia bólu.No niestety to, co jestdla nas mocno frustrujące to to,że pomimo leczenia zgodnego zzaleceniami tylko u trzydziestu, pięćdziesięciu procentchorych udaje się zmniejszyć bólo trzydzieści, pięćdziesiąt procent.Ból może trwać do końcażycia i takich pacjentów widzimy.Dlatego tutaj chyba jedną znajlepszych metod zapobiegania półpaścowi i neuralgiipopółpaścowej oczywiście jest wakcynacja, którą

mocno polecamy.Jeżeli chcemy zapobiegać w jakikolwieksposób neuralgii popółpaścowej, zastosować chociażby leczeniewielokierunkowe, to zobaczcie Państwo, myw poradniach leczenia bólu stosujemy blokadyzarówno w ostrej fazie półpaśca,jak i w już w neuralgiipopółpaścowej.Tu również zwracam uwagę nato, że leczenie bólu zawsze powinnobyć multimodalne.Co to znaczy multimodalne?W węższym znaczeniu będzie tooznaczało stosowanie leków farmakologicznych o różnychmechanizmach działania, natomiast w szerszympołączenie metod niefarmakologicznych, chociażby metod interwencyjnych,rehabilitacyjnych, komplementarnych, neuromodulacji, psychoterapii, botylko takie postępowanie jest nam wstanie zapewnić dobrą kontrolę bólu.

Widzieliście Państwo już dzisiaj tenslajd.To jest slajd i obraz,który pokazuje, w jaki sposób łączyćleki w terapii bólu.Łączymy leki o różnych mechanizmachdziałania, działające na różnych piętrach układunerwowego: opioid, analgetyk nieopioidowy, NLPZparacetamol, NLPZ metamizol, analgetyk, koanalgetyk.Nie łączymy dwóch NLPZ-ów systemowo.Na pewno tego nie robimy.Jeżeli już, chcemy połączyć jedensystemowo, a drugi topikalnie.Co osiągamy dzięki takiej terapii?Przede wszystkim jesteśmy w staniezmniejszyć ryzyko powikłań związanych z lekami,ponieważ stosując mniejsze dawki leków,jesteśmy w stanie osiągnąć ten samefekt przeciwbólowy i również, jeżelistosujemy leczenie-- metody, różne metody, jesteśmyw stanie zmniejszyć chronifikację bólu,czyli przejścia bólu ostrego w bólprzewlekły.

Podkreślam jeszcze raz i tochciałabym, żebyście Państwo zapamiętali: współczesna medycynabólu to nie jest tabletkai to nie jest tabletka zmorfiną.Współczesna medycyna bólu to jestwiele różnych metod jednocześnie: neuromodulacja, zabiegiinterwencyjne, no i chyba to,co tutaj na dole widać, aktywnośćfizyczna jest jednym z cudowniejszychi bardziej skutecznych i bezpiecznych leków.Bardzo dziękuję za uwagę.