Nowe możliwości w diagnozowaniu i terapii alergicznego nieżytu nosa (ANN)

Zapraszam na webinar dotyczący nowychmożliwości w zakresie diagnostyki ileczenia terapii alergicznego nieżytu nosa.Ja nazywam się Emilia Walczak,jestem redaktorką Remedium i jest miniezmiernie miło, że postanowiliście poświęcićten wieczór na spotkanie z nami.

Dzisiejszy temat to problem sezonowoi cyklicznie pojawiający się w gabinetachlekarzy rodzinnych i nie tylko.Dotyczy coraz większej liczby osób,zarówno dzieci, jak i dorosłych.Choć bywa czasem bagatelizowany, marealny wpływ na jakość życia icodzienne funkcjonowanie.Dlatego dzisiaj przyjmiemy-- przyjrzymy sięnajnowszym doniesieniom naukowym, aktualnym wytycznym orazpraktycznym aspektom terapii.

Ze mną w studiu jestnasz dzisiejszy ekspert pediatra w trakciespecjalizacji z alergologii.Na co dzień pracujący wKlinice Alergologii i Pediatrii Uniwersytetu Medycznegow Lublinie, sekretarz oddziału LubelskiegoPolskiego Towarzystwa Alergologicznego oraz członek ZarząduPolskiego Towarzystwa Pneumonologii Dziecięcej, profesorUniwersytetu Medycznego w Lublinie pan KamilJaneczek.

Dzień dobry.Dzień dobry pani redaktor, dzieńdobry państwu.

Szanowni państwo, poruszymy dzisiaj i

nie wiem, czy pani redaktor mogęjuż zacząć.Czy to ten moment?Ja jeszcze mam może takimały tutaj wstęp zaplanowany, ale jakpan profesor ma tutaj oczywiściewszystko sobie dostosujemy .

No ja już nie mogęsię doczekać i chciałbym już zacząćo tym mówić, bo proszępaństwa, no ten alergiczny nieżyt nosadla mnie wydaje się bardzofascynującą jednostką, choć niejednokrotnie lekarze, aleteż pacjenci uważają, że taknaprawdę to jest bardzo błahy, błahypowód, błaha choroba, bo nocóż, no katar, gdzieś tam czasempacjent kichnie.

Ale proszę państwa, musimy pamiętać,że ten alergiczny nieżyt nosa jednakto spory problem.Poza objawami, o których powiedziałem,pamiętajmy o tym, że jest tochoroba, która wpływa na jakośćżycia naszych pacjentów, oczywiście obniżając tąjakość życia.Pamiętajmy również o tym, żealergiczny nieżyt nosa to istotny czynnikrozwoju astmy oskrzelowej.Jest to najsilniejszy ze znanychnam czynników wiążący się właśnie zryzykiem rozwoju astmy oskrzelowej.Zatem to wcale nie takibłahy powód, a to bardzo częstypowód, bardzo częsty powód wizytw naszych gabinetach.W zasadzie można by powiedzieć,że alergiczny nieżyt nosa to chorobacywilizacyjna.Obok chorób nowotworowych, obok choróbukładu krążenia, bo przecież jest onatak bardzo powszechną chorobą, wzasadzie jakby tak wyjść na ulicę,to co drugi, trzeci napotkanypacjent to może być pacjent, któryma alergiczny nieżyt nosa.

Dlatego proszę Państwa, dzisiejszy wieczórmam tą przyjemność spędzić z Państwemi podyskutować, bo zapraszamy Państwado pytań, do przede wszystkim praktycznychpytań.Takich, które Państwo gdzieś naco dzień spotykacie i może maciewątpliwości.Mam tą przyjemność, że poświęcimyten czas alergicznemu nieżytowi nosa.Powiemy o tym, co możemyrobić na tej pierwszej linii frontu,bo to przede wszystkim namchodzi właśnie o tego lekarza, któryma pierwszy kontakt z tympacjentem.Bo skoro tych pacjentów jesttak dużo, to proszę państwa, mymusimy sobie już z nimiradzić na bardzo wczesnym etapie.Musimy wdrażać odpowiednie postępowanie diagnostyczne,a taką możliwość na tej pierwszejlinii frontu już mamy.No i oczywiście odpowiednie postępowanieterapeutyczne, skuteczne, a zarazem bezpieczne dlanaszego pacjenta.Zatem, szanowni państwo, będzie mowao diagnostyce alergicznego nieżytu nosa, będziemowa o terapii standardowej, alezaproponuję państwu również pewne inne rozwiązania,pewne dodatkowe rozwiązania do terapiistandardowej, o której na pewno Państwosporo już wiecie.

Szanowni Państwo, tak jak wspomniałem,ja, tak jak wspomniała pani redaktor,alergiczny nieżyt nosa to bardzopowszechny problem.Proszę państwa, prawie czterdzieści procentpacjentów, czterdzieści procent dzieci boryka sięz problemem alergicznego nieżytu nosa.Z roku na rok, proszępaństwa, tych pacjentów jest coraz więcej.Zmienia się styl naszego życia.No, tutaj ta szybka urbanizacja,zmiany klimatyczne — to wszystko powoduje,że mamy coraz więcej pacjentówz alergicznym nieżytem nosa i musimybyć zawsze gotowi na takiegopacjenta w naszym gabinecie.Proszę państwa, badanie Epidemiologia choróbalergicznych to takie nasze bardzo ważnepolskie badanie pokazujące, jaki odsetekróżnych chorób alergicznych stwierdzamy w naszymkraju, pokazało jednoznacznie, że bezwzględu na to, czy był tomały pacjent, czy był topacjent w wieku młodzieńczym, czy byłato osoba dorosła, w każdejtej grupie alergiczny nieżyt nosa byłtą najczęstszą chorobą alergiczną.Zatem alergiczny nieżyt nosa tonajczęstsza choroba alergiczna.I proszę państwa, tu widzimy,że do trzydziestu procent nawet przebadanychpacjentów w poszczególnych grupach wiekowychmiało rozpoznany alergiczny nieżyt nosa.A teraz z roku narok jest ich coraz więcej.Przed chwilką wspomniałem, że wzasadzie do czterdziestu procent dzieci maalergiczny nieżyt nosa, a wzasadzie w bazach medycznych możemy sięnawet spotkać z takimi tytułamiprac: Czy już niebawem wszystkie dziecibędą miały alergiczny nieżyt, nieżytnosa?.Bo proszę państwa, to cosię dzieje z naszym klimatem, jakwspomniałem, urbanizacja tylko i wyłączniesprzyja wysokiej prewencji tychże chorób alergicznych,w tym alergicznego, alergicznemu nieżytowinosa.

Proszę państwa, kiedy mamy takiegopacjenta w gabinecie, naszą największą mocąjest oczywiście poprawnie zebrany wywiad.Później przechodzimy do badania fizykalnego.Zaczyna nam się to jużskładać u takiego pacjenta w pewnącałość, bo przecież pacjent mówio objawach, kiedy one się zaczęły.No, my wiemy teraz, cosię dzieje, co na przykład pyli,jaki jest sezon, która roślinarozpoczęła swoje pylenie, czy może jestto szczyt pylenia tej rośliny.Korelujemy jedno z drugim. Ale oczywiścietutaj musi być ta nasza wiedzana temat tego, co sięaktualnie dzieje, co aktualnie pyli, comoże dokuczać naszemu pacjentowi.

I proszę Państwa, ten najmłodszypacjent, te pierwsze trzy lata życia,najczęstsze uczulenie to uczulenie naroztocze kurzu domowego.

Pamiętajcie Państwo, oczywiście mówimy roztoczekurzu domowego, nie mówimy uczulenie naroztocza.Roztocze to te pajęczaki, któreskładają odchody, a alergeny ich przedewszystkim zawarte są w tychodchodach.Ale nie tylko.To roztocze natomiast w liczbiepojedynczej roztocze to roztocz.Natomiast roztocza, bo tak bardzoczęsto gdzieś słyszymy, to zupełnie innyświat.To są te organizmy, któreżywią się nieożywioną materią.To określenie na grzyby, tookreślenie na bakterie.

Zatem najmniejszy pacjent z regułyto uczulenie na roztocze kurzu domowego.Natomiast pacjent starszy pacjent potrzecim roku życia to już jestpacjent, gdzie najczęściej stwierdzamy wtej grupie uczulenie na alergeny, którezawarte są w pyłku traw,w pyłku drzew, czyli w pyłkachpo prostu roślin.

Zatem proszę Państwa, musimy znaćrównież i kalendarz.Musimy znać kalendarz pylenia.My aktualnie znajdujemy się wtym miejscu, które jest wskazane przezczerwoną ramkę.Mamy końcówkę kwietnia, zatem pyliteraz brzoza.Proszę Państwa, zachęcam, abyście Państwozachęcali swoich pacjentów do właśnie zapoznaniasię z takim kalendarzem, dokorzystania z aplikacji, które pokazują pacjentowi,co na bieżąco dzieje się,jeżeli chodzi o rośliny, o ichpylenie.I proszę Państwa, aktualnie jesteśmyw momencie, kiedy stężenie pyłku brzozyw powietrzu atmosferycznym stopniowo zaczynasię obniżać, ale nadal oczywiście pyłek,alergeny brzozy w powietrzu sąobecne, co nie oznacza, że zarazpacjent no skończy nam siępacjent z alergią w gabinecie.Proszę Państwa, zaraz przychodzi kolejnaroślina, zaraz rozpocznie się pylenie traw.W większości przypadków, jeżeli chodzio nasz kraj, pylenie traw rozpoczynasię mniej więcej w pierwszej,w pierwszej połowie, w pierwszej połowiemaja.Zatem proszę Państwa, zaraz pojawisię tych pacjentów jeszcze więcej, bopacjenci z uczuleniem na pyłektraw to pacjenci, których jest więcejw porównaniu z pacjentami, którzyuczuleni są na alergeny zawarte wpyłku brzozy.Zatem warto znać ten kalendarz— w zasadzie my go musimyznać, aby potrafil-- abyśmy potrafiliskorelować objawy, które pacjent prezentuje właśniez tym, co się aktualniedzieje w powietrzu, jakie pyłki wpowietrzu dominują, jaki alergen terazpacjentowi zagraża?To już jest pierwszy etap,pierwszy krok do tego, aby postawiću takiego pacjenta właściwe rozpoznanie.

Proszę Państwa, objawów alergicznego nieżytunosa mamy wiele.Te klasyczne, o których Państwowiecie, to oczywiście zatkany nos.To wyciek z nosa wodnistejtreści.To kichanie napadowe salwami.Mówimy o salwie wtedy, kiedypacjent kicha trzy razy pod rząd.Następnie to również świąd nosa.Ten pacjent często pociera nostak jak na fotografii, którą Państwowidzicie w dolnym rzędzie pośrodku.Pacjent mówimy salutuje, wykonuje salutalergiczny, czego konsekwencją jest to, coz kolei widzimy na dwóchzdjęciach po Państwa lewej stronie.Czyli widzimy taką bruzdę poprzecznąna nosie, która wynika właśnie ztego salutu alergicznego.Pacjent, który ma alergiczny nieżytnosa to często też pacjent, uktórego stwierdzamy zasinienie skóry poniżejoczu, co z kolei widzimy nafotografii w prawym górnym rogu.Pamiętajcie Państwo również o tym,że pacjenci z alergicznym nieżytem nosabardzo często mają również objawyspojówkowe: czerwone, łzawiące, swędzące, swędzące oczy.

Rzadziej spotykane objawy to takiejak zaburzenia węchu — pacjent możegorzej czuć zapachy, to jestpacjent, który może mieć uczucie drapaniaw gardle, to jest pacjent,który może mieć uczucie mrowienia wjamie ustnej.Więc tych objawów, proszę Państwa,jest zdecydowanie więcej.

Ale pamiętajmy o jakości życiatych pacjentów.Pamiętajmy, że alergiczny nieżyt nosapogarsza jakość życia pacjentów.Pokazuję Państwu w zasadzie noświeżą metaanalizę, bo z 2024 roku,która pokazała, że pacjent zalergicznym nieżytem nosa oczywiście boryka sięze zmęczeniem, cierpi na problemyz koordynacją, na zaburzenia emocjonalne, problemyze skupieniem uwagi, nauką.Ale, proszę Państwa, co więcej,to jest również większe ryzyko bezsenności,zaburzeń lękowych, depresji i proszęspojrzeć — również prób samobójczych.Więc jakość życia tych pacjentówjest zdecydowanie, zdecydowanie obniżona.

Nie możemy zapominać również otym, że alergiczny nieżyt nosa toistotny czynnik astmy oskrzelowej.Państwo doskonale wiecie o takzwanym marszu alergicznym i wiecie Państwo,że właśnie kolejnym krokiem możebyć astma.

My w zasadzie teraz mówimyjuż o tak zwanej zjednoczonej chorobiedróg oddechowych.Mówimy o tym, że nodrogi oddechowe to jeden w zasadzieukład.Ten nos, te dolne drogioddechowe, czyli ten alergiczny nieżyt nosai astma są ze sobąściśle powiązane.I tak im bardziej pacjentma przewlekły, ciężki, alergiczny nieżyt nosa,tym ma on większe ryzykorozwoju astmy oskrzelowej.I w drugą stronę —pacjent, który ma ciężką, niekontrolowaną astmę,ma większe ryzyko przewlekłego nieżytunosa.

Jeżeli spojrzymy na grupę pacjentówz astmą alergiczną, to badania pokazują,że nawet siedemdziesiąt, osiemdziesiąt procenttych pacjentów ma również alergiczny nieżytnosa. Dlatego, kiedy my diagnozujemy astmę,bardzo często się zdarza, że tenalergiczny nieżyt nosa zostaje zapomniany.Leczymy ten-- leczymy tą astmę,ale proszę Państwa, proszę pamiętać, żejeżeli nos utraci kontrolę, utracimykontrolę nad tymi objawami nosowymi, tojest to ryzyko wystąpienia zaostrzeniaastmy, którą, którą, o której pamiętamyi którą leczymy.

Zatem choroba zjednoczonych dróg oddechowych.Tak, teraz mówimy o alergicznymnieżycie nosa, o astmie.

Jeżeli chodzi o pacjenta, który

przychodzi do Państwa i Państwo, no,wydaje się, że już wszystkona jego temat wiadomo.Ma objawy, załóżmy, że zaczęłapylić brzoza.Ten pacjent zaczął kichać, zaczęłomu się lać z nosa.No i Państwo zlecacie mubadanie w podstawowej opiece zdrowotnej, botaką możliwość przecież już mamy.No i jesteście przekonani, żeten pacjent wróci.Będzie tam wynik dodatni dlabrzozy.A proszę Państwa, ten pacjentwraca i okazuje się, że tamnie ma dodatniego wyniku dlabrzozy.Tam jest wszystko wyzerowane, niema nic.Czy to jest możliwe?

Oczywiście jest to możliwe.Nawet co czwarty pacjent możemieć problem z lokalnym alergicznym nieżytemnosa.U tego pacjenta mamy objawyalergicznego nieżytu nosa.Tak jak wspomniałem kicha, ciekniez nosa, pociera ten nos, alepunktowe testy skórne wychodzą negatywnie.Czy też ocena swoistych IgEw surowicy również nie daje odpowiedzina nasze pytanie.I to może być właśniepacjent z lokalnym alergicznym nieżytem nosa.

U takiego pacjenta należałoby wykonaćpróbę prowokacji nosową, próbę z alergenemprowokacji, czy też ocenić swoisteIgE w wydzielinie nosowej, ale niestetyte badania są dość trudnodostępne.W zasadzie, jeżeli chodzi oprowokację, zaznaczmy w POZ oczywiście sąniedostępne.Natomiast jeżeli chodzi o prowokacjęnosową z alergenem, nie dysponujemy wnaszym kraju aktualnie odczynnikami dotego, aby taką próbę wykonać, więctakiej możliwości nie mamy.Jeżeli chodzi o ocenę swoistychIgE w wydzieliny nosowej — wzasadzie dzieje się to aktualniegłównie w świecie nauki, jeżeli chodzio badania.Brałem udział w takim badaniu,prowadziłem takie badanie, gdzie oceniałem swoisteIgE w popłuczynach nosowych upacjentów, którzy mieli alergiczny nieżyt nosazwiązany z uczuleniem na tymotkęłąkową, czyli związanym z uczuleniem natrawy.To były popłuczyny, które byłyuzyskiwane za pomocą specjalnego inhalatora, którymjest Rhinoflow.Do nosa była podawana tyminhalatorem sól fizjologiczna, popłuczyny ściekają późniejdo takiego inhalatora i późniejta treść, te popłuczyny są wykorzystywanedo oceny swoistych IgE.Ale tak jak zaznaczyłem, toświat nauki, świat badań.Natomiast jeżeli chodzi o takicodzienny kontakt z pacjentem, w zasadzierównież jest to w większościprzypadków niemożliwe.

Ale pamiętajmy o tym, żepacjent, który może być pacjentem, uktórego podejrzewamy i to prawdopodobieństwo,że ma alergiczny nieżyt nosa, dlanas jest bardzo wysokie, aon wraca do nas z testamiskórnymi, ujemnymi czy z badaniemz krwi na alergię ujemny wcalenie oznacza, że on niema alergicznego nieżytu nosa, bo tomoże być pacjent z lokalnymproblemem.I teraz proszę Państwa, co

takiemu pacjentowi powinniśmy zaoferować?

Spotykamy takiego pacjenta, mamy tenokres pylenia brzozy, mamy te objawy,które pasują nam — objawyjak wspomniałem, wyciek wodnistej wydzieliny, pacjentkicha, ma objawy spojówkowe, czerwone,łzawiące oczy.Pokrywa nam się początek tychobjawów z początkiem pylenia brzozy, więcpodejrzewamy właśnie, że jest topacjent z alergicznym nieżytem nosa.

Zatem mamy wywiad, mamy badaniefizykalne i co teraz?

No i teraz powinniśmy takiegopacjenta skierować albo na testy skórne,albo wykonać u niego badaniez krwi, czyli ocenić swoiste IgEwobec określonych alergenów.I proszę Państwa, ocena swoistegoIgE jest aktualnie możliwa w podstawowejopiece zdrowotnej.Lekarz pracujący w POZ-cie możepacjenta skierować na takie badanie.Mamy taką możliwość w ramachbudżetu powierzonego zlecić pacjentowi panel alergenówwywiewnych bądź też alergenów pokarmowych.No i teraz, proszę Państwa,przykładem takiego badania jest badanie, którewidzimy tutaj w tle, czylipoliczek, który oferuje nam panel naprzykład dwudziestu alergenów wywiewnych, tychnajczęstszych alergenów.I taki pacjent dostaje skierowanie,pobierana jest krew, pacjent do naspóźniej wraca z wynikiem.

No i teraz musimy wiedzieć,jak taki wynik prawidłowo czytać.Wbrew pozorom, proszę Państwa, towcale nie jest takie proste.Ale zasada jest jedna, proszęPaństwa.Najważniejszy jest cały czas wywiadi korelowanie tego, co się dowiedzieliśmyod pacjenta z wynikiem naszegobadania.

Proszę pamiętać, że pacjent możeuzyskać dodatni wynik dla jakiegoś alergenu,ale ten pacjent nie mażadnych objawów wynikających z kontaktu ztakim alergenem.Wtedy mówimy o uczuleniu.Mamy wynik na papierze, pacjentma uczulenie.Natomiast w momencie, kiedy tenpacjent rozwinie objawy, czyli na przykładprzychodzi teraz sezon pylenia brzozyi pacjent ma objawy, wtedy dopieromówimy o alergii.Czyli pacjent musi mieć objawychoroby, żeby mówić o alergii.W każdym innym przypadku mówimyo uczuleniu.Jest to wynik na papierze.

I teraz spójrzmy na jeden

z przykładów, który dla Państwa przygotowałem.Mamy pacjenta, który ma całorocznynieżyt nosa z zaostrzeniami, które występująw okresie jesiennym, jesienno-zimowym.No i kiedy spojrzymy nawynik tego badania, to widzimy jednak,że wykryto podwyższone stężenie swoistychIgE wobec różnych alergenów, bo sątutaj i drzewa i tymotkałąkowa, czyli trawy.

Czyli mamy obecne swoiste IgEwobec alergenu, alergenów pyłku roślin. Ale proszępaństwa, nasz pacjent ma problemcałoroczny.Ma problem całoroczny, który zaostrzasię w okresie jesienno zimowym.Tutaj, jeżeli skorelujemy ten wynikz objawami naszego pacjenta, niewątpliwie pasujenam, uczulenie na roztoczekurzu domowego, czyli to, co zaznaczyłosię tutaj niebieską strzałką, czylimamy podwyższone IgE przeciwko, dermatofagoidespteronyssinus i dermatofagoides farinae.I tu by się zgadzało.

Przychodzi końcówka wakacji, roztocze kurzudomowego wtedy się intensywnie namnażają, boone lubią wysoką temperaturę ilubią wilgoć.A później, w momencie, kiedymy zamykamy okna, w momencie, kiedyzaczynamy grzać w domach, zaczynająnam dokuczać, zaczynają nam przeszkadzać.Dlaczego?No, słabiej wietrzymy powietrze--pomieszczenia.Po drugie, ogrzewanie, powietrze ciepłebardziej krąży.No i doświadczamy bardziej nasilonychobjawów.Stąd w okresie jesienno zimowympacjenci mają większy problem, jeżeli mająuczulenie na roztocze kurzu domowego.

W okresie zimowym, kiedy wilgotnośćpowietrza jest bardzo niska, to sąsłabe warunki dla roztoczy.One nie lubią się namnażaćw takich warunkach.Później, kiedy zbliża się wiosna,wilgotność powietrza wzrasta.One wtedy znowu się namnażająi to może być znowu moment,kiedy pacjent będzie doświadczał bardziejnasilonych objawów.

Dobrze, tu mamy sytuację jasną.Przypuszczamy, jest to pacjent, któryma całoroczny nieżyt, za-ostrza się wokresie jesiennym, zatem roztocze pasujenam tutaj do tego pacjenta.

Ale co z pozostałymi wynikami,które uzyskaliśmy w pierwszej, w drugiejklasie również na przykład tutajdla tymotki łąkowej czy dla trawy,a pacjent zapiera się rękamii nogami i mówi, że onwiosną, w maju, kiedy zaczynająpi-pylić trawy, w czerwcu, kiedy mamyszczyt pylenia traw, on wtedynie ma objawów.Wtedy czuje się zdecydowanie lepiejniż w tym okresie jesienno zimowym.

Proszę pamiętać, aby zwracać uwagęw badaniu, którym jest policzek, najedną bardzo ważną informację, któreto badanie nam oferuje.Chodzi o to CCD, C-C-D,które Państwo widzicie w pierwszym wierszu.W tym badaniu wykryto przeciwciałaskierowane przeciwko CCD.

Co to jest to CCD?To są, proszę Państwa, resztywęglowodanowe, które występują w przede wszystkichźródłach alergenowych pochodzenia roślinnego, pokarmachroślinnych, jadach owadów czy też lateksie.I proszę Państwa, tam sąobecne reszty węglowodanowe w tych źródłach,o których wspomniałem.A nasz organizm może wytwarzaćprzeciwko nim przeciwciała i przeciwciała antyCCD mogą być przyczyną wynikówfałszywie dodatnich w stosunku do właśnietych źródeł alergenowych, które wymieniłem,czyli rośliny, pokarmy roślinne, jady czyteż lateks.Pamiętajmy, że przeciwciała anty CCDnie mają żadnego znaczenia klinicznego.One mogą tylko i wyłączniezafałszować nam wyniki właśnie z konkretnymiwymienionymi przeze mnie alergenami.

Więc w tym przypadku, proszęPaństwa, najprawdopodobniej obecność przeciwciał anty CCD,które mamy tutaj, potwierdzone,wykryte są przyczyną dodatnich wyników właśniedla roślin, które, które wymieniłemdla brzozy, kolejnych drzew, dla traw.Z tym że pacjent niema żadnych objawów.No i właśnie, może byćto taki tok myślenia, że mającte przeciwciała są to najprawdopodobniejwyniki, które są fałszywie, fałszywie dodatnie,a nasz pacjent ma problemroztoczowy.

Spójrzmy na inny wynik.Mamy pacjenta, który kicha, mawodnisty katar, świod o-świąd oczu, odkądposzedł do przedszkola.Podobne objawy rodzice obserwują utego pacjenta, podczas wizyty udziadków, którzy posiadają dwa koty.Robimy mu policzek i proszęspojrzeć, w drugiej klasie mamy stężenieswoistych IgE wobec alergenom kota.No, zgadzają się objawy, idzietam, gdzie są koty, do dziadków.

Mamy w panelu, mamyw panelu dodatni wynik dla kota.Wszystko się zgadza.Skąd w przedszkolu?Proszę Państwa, proszę pamiętać, żealergeny kota bardzo łatwo przyczepiają siędo naszych ubrań i prawdopodobniektóryś z kolegów tego przedszkolaka maw domu kota.No i spotykając się wtym przedszkolu, nasz pacjent, który niema w domu kota, możeprezentować tam objawy.Pamiętajcie Państwo, że obecnie mówimyo tym, że nie ma zwierząthipoalergicznych.Niektórzy no mówią, no alepacjent jest uczulony na sierść, tokupimy zwierzaka, który ma włosy.Proszę pamiętać, że alergeny zwierzątsą obecne również w ślinie tychzwierząt, wydzielinie gruczołów łojowych, azatem, proszę Państwa, aktualnie uznajemy, żezwierząt hipoalergicznych nie ma.A jeżeli chodzi o alergenykota, pamiętajmy, że one bardzo łatwo,bardzo łatwo przyczepiają i przenosząsię z naszymi ubraniami.

Warto dodać, że główny alergen,jeżeli chodzi o źródło alergenowe, którymjest kot, czyli Fel d1.Tu musimy zaznaczyć i wyjaśnićsobie jedną rzecz.Pamiętajcie Państwo, my aktualnie mamytrochę większy wgląd już w alergięnaszego pacjenta.Posługujemy się diagnostyką molekularną alergii,gdzie my nie rozpatrujemy już tylkoźródła alergenowego, ale rozpatrujemy poszczególnebiałka, które są w tym źródlealergenowym.Proszę sobie wyobrazić, że danyalergen, chociażby ten kot, to jesttaka kostka, która zbudowana jestz wielu klocków.Każdy klocek to określone białko,które może alergizować, które może byćprzyczyną alergii u pacjenta, aleteż i nie musi.Pacjent może być uczulony nabiałko pierwsze, drugie, trzecie i takdalej, i tak dalej.Więc w tym momencie pamiętajmykot czy roztocze, czy trawy todla nas źródło alergenów, atam wiele białek. Ja właśnie zwróciłem najedno z tych białek, którejest głównym białkiem, jeżeli chodzi oźródła alergenowe, którym jest kot,czyli Fel d jeden.Proszę państwa, pokazano, że Feld jeden stwierdza się w prawiewszystkich domach, gdzie mamy kota,ale uwaga!Nawet w ponad pięćdziesięciu procentachdomów, gdzie kota nie ma.Ze względu na to łatweprzenoszenie się tych alergenów.

Spójrzmy jeszcze na jeden problem,o którym warto wspomnieć mówiąc o,o alergii, o alergiach przedewszystkim sezonowych.Proszę pamiętać, proszę państwa, żew alergologii mówimy o reakcjach krzyżowych.To bardzo ważne zagadnienie, ponieważczasem pacjent zgłasza się do nas,mówiąc o tym, że maproblem z alergią pokarmową, gdzie jejpodłożem faktycznie ostatecznie okazuje siębyć alergia na pyłek, na alergenyzawarte w pyłku określonej rośliny.

Mamy tu, proszę państwa, przykładpacjenta, który wiosną ma katar, któregooczy łzawią i ma świądoczu.Spójrzmy na wynik Policzeka.Brzoza, olcha, leszczyna.No, zgadza się.Mamy objawy.Leszczyna w zasadzie pyli jużw okresie, już w styczniu, proszępaństwa.W tym roku wybitnie wcześnie,bo mieliśmy bardzo ciepłą końcówkę poprzedniegoroku i bardzo ciepły początekkolejnego 2025 roku, a od tegobardzo istotnie zależy sezon pyleniadanej, danej rośliny.Leszczyna, olcha.Później przychodzi marzec, kwiecień, kiedypyli brzoza.Wszystko się zgadza.W tym okresie nasz pacjentma objawy, które tutaj wymieniłem, aleostatnio po zjedzeniu kawałka jabłkapacjent miał świąd w jamie ustnej,gdzieś tam pojawił się równieżniewielki obrzęk warg.Musimy pamiętać o właśnie reakcjachkrzyżowych, bo tu mamy do czynieniaz tak zwanym zespołem pyłkowopokarmowym, który jest efektem reakcji krzyżowej.

Co to jest ta reakcja,proszę państwa, krzyżowa?Omówmy ją znowu na przykładziebrzozy, bo to problem aktualny.Mamy końcówkę kwietnia, więc jeszczeta brzoza pacjentom dokucza i proszęPaństwa, brzoza, a przede wszystkimjej główny alergen, znowu źródło alergenoweto brzoza, a w tejbrzozie różne białka i jednym znich jest bet fau jeden.To jest główny alergen brzozy.Bet fau jeden, przeciwciała przeciwkobet fau jeden stwierdzamy u okołodziewięćdziesięciu czterech, dziewięćdziesięciu pięciu pacjentówuczulonych na brzozę.Stąd jest to też właśniegłówny alergen brzozy.Proszę pamiętać, że bet faujeden jest białkiem, które jest podobnedo białek występujących w wieluinnych źródłach alergenowych i będąc faktycznieuczulonym na brzozę, zjadamy naprzykład to jabłko, które zawiera białkobardzo podobne do bet faujeden.Co się dzieje w naszymorganizmie?On rozpoznaje to białko zjabłka błędnie jako białko brzozy, jakobet fau jeden i pojawiasię u nas reakcja, najczęściej jestto, proszę Państwa, reakcja miejscowa.Mówimy o zespole alergii jamyustnej, czyli właśnie ten świąd wjamie ustnej, pieczenie, mrowienie, obrzękwarg to jest właśnie coś, cokryje się pod pojęciem zespołupyłkowo pokarmowego, w tym przypadku objawiającegosię zespołem alergii jamy ustnej.

Proszę państwa, to nie tylkooczywiście jabłko.To może być wiele innychsurowych owoców, warzyw, to jest jabłko,to może być gruszka, tomoże być marchewka, to może byćseler, to mogą być orzechy.I w tym przypadku podobieństwopowoduje, że dochodzi do reakcji krzyżoweji pacjent ma objawy miejscowe.Ale uwaga!Zaznaczyłem surowe warzywa, surowe owoce.Dlaczego?Brzoza, jej główne białko zaliczanejest do grupy białek, które nazywamyPR10.W tej grupie znajdują sięteż inne białka, tak jak naprzykład to z jabłka, którepowoduje reakcje krzyżowe.My je nazywamy mal djeden.I uwaga to są białka,które są termolabilne, czyli ich obróbkatermiczna powoduje, że taki pacjentjuż sobie z takim pokarmem poradzi.Nie będzie miał objawów.

Zatem musimy za-o oczywiście ograniczyć,ten pacjent powinien surowe warzywa iowoce, natomiast przetworzone już termicznie,ten pacjent będzie tolerował.Pamiętajcie Państwo również o tym,że w sezonie, kiedy pyli danaroślina, tak jak tutaj uczepiliśmysię tej brzozy, ten pacjent możemieć jeszcze bardziej nasilone teobjawy, niż poza sezonem, jeżeli zdarzymu się zjeść surowe, naprzykład jabłko.Zaznaczyłem, że są to głównieobjawy miejscowe, jeżeli chodzi o reakcjękrzyżową, ale znane są równieżprzypadki reakcji anafilaktycznych.Przede wszystkim wtedy, jeżeli doszłodo spożycia właśnie pokarmu reagującego krzyżowow okresie pylenia danej rośliny.Ale zdecydowanie większość pacjentów skarżysię na objawy miejscowe.Warto również podkreślić, że możebyć to nawet co czwarty pacjent,który ma uczulenie na brzozę,czyli co czwarty pacjent z uczuleniemna brzozę, może doświadcza reakcjikrzyżowych.Zatem teraz nasz pacjent zostaje

zdiagnozowany i przechodzimy do kolejnego kroku,czyli do terapii takiego pacjenta.W każdym miejscu możemy zalecićpacjentowi, czy jest to POZ, czygabinet specjalistyczny unikanie alergenu.To jest pierwszy krok, którymusimy podjąć, czyli unikanie narażenia naalergen.Jest to oczywiście bardzo trudne,ponieważ, no, trudno jest ograniczyć narażeniena roztocze kurzu domowego.Możemy wykazać się pewnymi działaniami,aby ograniczyć, ale w zasadzie całkowitewyeliminowanie takiego alergenu jest niemożliwe.Podobnie z roślinami.Mamy dalej, nawiązuję do sezonupylenia, zaraz będą pylić trawy ijak takiemu pacjentowi pomóc?Jak on ma unikać?No cóż, w momencie kiedypojawia się szczyt pylenia, to takipacjent najlepiej jakby jednak siedziałw domu, miał zamknięte okna.Jak jedzie gdzieś samochodem tonajlepiej okien nie uchylać.Taki pacjent jak już chcejechać gdzieś bardzo na wakacje tonajlepiej, aby pojechał w wysokiegóry albo nad morze. Co możemy jeszczepolecić?Pójście na spacer.Dzieci wychodzą na dwór, bawiąsię po opadach deszczu.Najlepiej, jakby ubrały na tenspacer te osoby z alergią napyłek traw, najlepiej okulary, założyłymoże jeszcze maskę na twarz, apo powrocie do domu wzięłykąpiel, żeby zmyć, spłukać z siebiealergen przeniesiony z takiego spaceru.Zatem działań, które możemy podjąćjest sporo, ale niewątpliwie to całkowitewyeliminowanie kontaktu z alergenem jestniemożliwe.Zatem pierwszy krok to ograniczenieekspozycji na dany alergen.

Jeżeli chodzi o postępowanie terapeutyczne,ja będę nawiązywał oczywiście do zaleceńARI.ARIA, czyli taka inicjatywa narzecz alergicznego nieżytu nosa i jegowpływu na astmę.Mówi o tym, jak postępowaćw nieżytach nosa, jak je diagnozowaći jak je oczywiście leczyć.Widzicie Państwo, tutaj schemat właśniez rekomendacji ARIA, który pokazuje, jakpostępować z tym pacjentem, którydopiero zostaje przez nas zdiagnozowany.

Zatem Państwo jesteście w POZ-cie.Mamy objawy, korelują się onenam świetnie z pyleniem określonej rośliny,Potwierdza nam się to wpoliczeku, który Państwo możecie zlecić wPOZ-cie.No i teraz pacjent wracaz tym wynikiem i musimy wydaćpacjentowi jakieś zalecenia, jakąś farmakoterapięzalecić.Po pierwsze, proszę Państwa, należyocenić, jak bardzo nasilone są objawyalergicznego nieżytu nosa.Tu można posłużyć się wizualnąskalą analogową, czyli skalą VAS.Skalą do 10 pacjent wskazuje,jak bardzo uważa, że te objawysą u niego nasilone.Jeżeli te objawy są wskali VAS poniżej 5, tak sąocenione przez pacjenta, to ARIApozwala nam rozpocząć taką terapię dowolnymlekiem.Spójrzmy.To może być donosowy glikokortykosteroid.Ja zaczynam od niego niebez powodu, bo od 2010 rokuARIA bardzo istotnie wskazuje naglikokortykosteroidy, aby sięgać po te lekijako po leki pierwszego wyboru.Też oczywiście to ma konkretneodzwierciedlenie w badaniach, bo od razupowiedzmy sobie, są to lekidziałające na wszystkie objawy alergicznego nieżytunosa i działające najlepiej nate objawy.Może być to również wpierwszym wyborze kombinacja steroidu donosowego zlekiem przeciwhistaminowym podawanym donosowo wjednym dozowniku, a może być torównież po prostu lek przeciwhistaminowy,który będzie podawany doustnie czy teżdonosowo.

Ale w przypadku pacjenta, któryjednak wskazuje, że jego objawy sąbardziej nasilone, czyli w VAS-iemamy 5 bądź więcej niż 5punktów, to w tej sytuacjimusimy się zastanowić, czy jest topacjent, który ma okresowy nieżytnosa, bo jeżeli tak, to równieżmożemy wybrać dowolny z wymienionychprzed chwilką przeze mnie leków.Natomiast jeżeli jest to pacjent,który ma przewlekły nieżyt nosa, przewlekłyalergiczny nieżyt nosa, to ARIAewidentnie wskazuje na to, aby wybieraćglikokortykosteroid donosowy bądź jego kombinacjęw jednym dozowniku z donosowym lekiemprzeciwhistaminowym.I teraz, jeżeli spojrzymy jeszczena to, co mówi ARIA, zobaczciePaństwo okresowy nieżyt nosa, czylipierwszy punkt.ARIA sugeruje jednak, żeby sięgaćpo glikokortykosteroid donosowy.Jeżeli nie ma poprawy, dołączyćdo tego doustny lek przeciwhistaminowy.ARIA również sugeruje wybór glikokortykosteroidudonosowego w połączeniu z donosowym lekiem.Ale jakby mamy cały czastutaj sugestię tego, aby wybierać leki,które są lekami donosowymi, steroidamidonosowymi.W przypadku nieżytu nosa, któryma charakter przewlekły, czyli pacjent doświadczaobjawów przewlekle, wtedy zdecydowanie ARIAstawia na glikokortykosteroid donosowy, pokazując, żejest to lepszy wybór niżstosowanie tego leku i dołączenie dotego w długofalowym leczeniu doustnegoleku przeciwhistaminowego.ARIA jednocześnie wskazuje, że jestto również dobry pacjent dla donosowejkombinacji steroidu z lekiem przeciwhistaminowymdonosowym w jednym, jednym dozowniku.

Ja proszę Państwa, podczas tegoslajdu użyłem określeń, użyłem określeń okresowyalergiczny nieżyt nosa i przewlekły.Dziś jednak częściej używamy określeńsezonowy alergiczny nieżyt nosa oraz całoroczny.Sezonowy oznacza, że pacjent jestuczulony na alergeny, które występują sezonowo,czyli na rośliny.Jednak w ARI zaznaczono, żez tą sezonowością nie jest dokońca tak, jakbyśmy sobie towyobrażali.No bo u nas dobrze.W Polsce tak, przychodzi sezon,jest brzoza, przychodzi sezon, są trawy.Ale jeżeli spojrzymy na przykładna kraje basenu Morza Śródziemnego, toproszę Państwa, tam są takierośliny, które pylą przez cały rok.No i tutaj nie mamyjuż tej sezonowości.Dlatego sugeruje się tam bardziejużywać określeń okresowy nieżyt nosa orazprzewlekły, gdzie okresowy to jestnieżyt, gdzie objawy utrzymują się krócejniż 4 dni w tygodniulub krócej niż 4 tygodnie.Natomiast przewlekły to oznacza, objawyutrzymują się więcej niż 4 dniw tygodniu i więcej niż4 tygodnie.Zatem takie wyjaśnienie, jeżeli chodzio to, jaką nomenklaturę Państwo możecie,jakie podziały możecie Państwo spotkać,jeżeli chodzi o alergiczny nieżyt nosa.

Pamiętajmy o tym, że leki,które stosujemy w terapii alergicznego nieżytunosa, różnią się siłą, nazwijmyto, działania, jeżeli chodzi o uśmierzaniekonkretnych objawów.

I pamiętajmy, że sterydy niewątpliwiewysuwają się tutaj na prowadzenie.

W tym badaniu określono NNT.NNT to jest taka liczba,która wskazuje, ilu pacjentów musimy poddaćdanej interwencji, czyli ilu pacjentówmusimy leczyć danym lekiem, aby uzyskaćdobry efekt u jednego.

I zobaczmy, że w przypadkuglikokortykosteroidu donosowego NNT wynosi 4,4. A proszęspójrzmy na lek przeciwhistaminowy.To jest piętnaście.Dlatego też glikokortykosteroidy mają zdecydowanielepsze efekty u pacjentów z alergicznymnieżytem nosa.

Niewątpliwie wśród różnych glikokortykosteroidów, którymidysponujemy na prowadzenie wysuwa się furoinianmometazonu.

Mometazon jest to steroid donosowy,który ma najwyższy indeks terapeutyczny.Co to oznacza?Oznacza to, że mometazon charakteryzujesię najlepszą skutecznością przy jednocześnie najmniejszymryzyku działań niepożądanych.Czyli mamy największy dla niegoindeks terapeutyczny.

Wymieniałem, omawiając zalecenia ARII, lekiłączone w jednym dozowniku — steroidw połączeniu z przeciwhistaminowym lekiempodawanym donosowo.

Mamy metaanalizę z dwudziestego drugiegoroku, która pokazała, że takie połączeniew porównaniu tylko do glikokortykosteroidówdonosowego zmniejsza skuteczniej nasilenie objawów nosowych,ocznych, ale również istotnie lepiejpoprawia jakość życia pacjentów z alergicznymnieżytem nosa w porównaniu tylkodo glikokortykosteroidów.

Aktualnie portfolio tych leków, jeżelichodzi o polski rynek to dwiekombinacje.To flutikazon z azelastyną orazmometazon z olopatadyną.

No, nie mamy tutaj czasu,żeby omawiać różnice między tymi tymilekami, ale warto wskazać nato, że jeżeli chodzi o badania,badania pokazują, że pacjenci jednakbardziej są zadowoleni z terapii mometazonemz olopatadyną ze względu nalepsze aspekty sensoryczne tejże kombinacji.

Ale pojawiają się również takiebadania, które pokazują, że, no, mometazonlepiej przylega, lepiej rozkłada sięw jamach nosa, mniej ścieka itak dalej.Więc takich kwestii technicznych wostatnich badaniach bardzo często je sięporusza, ale tak jak mówię,nie mamy czasu, żeby, żeby jewszystkie omówić.

To, co ostatnio się równieżdzieje, jeżeli chodzi o badania, toproszę Państwa, leczenie doraźne alergicznegonieżytu nosa.

To taka trochę tutaj myślęzaczerpnięcie pomysłu z dżiny — dżina,która mówi o leczeniu astmy.Oczywiście Państwo wiecie o terapiiMART, o terapii MART, czyli terapiijednym inhalatorem steroidem w połączeniuz formoterolem, który pacjent stosuje regularnierano, wieczór.A w momencie SOS, kiedycoś się dzieje, sięga również poten sam inhalator.W przypadku pacjentów po dwunastymroku życia na pierwszym, drugim stopniuleczenia dżiny, w przypadku pacjentaastmatycznego mamy możliwość stosowania tej kombinacjitylko doraźnie.

I proszę zobaczyć, co siędzieje, jeżeli chodzi o alergiczny nieżytnosa.No, podobny pomysł, żeby takichpacjentów leczyć doraźnie.

Skąd ten pomysł się wziął?Z życia.Bo proszę Państwa, ponad dziewięćdziesiątprocent pacjentów nie przestrzega zaleceń lekarskich.Oni nie stosują regularnie zaleconegoleku donosowego.Na początku się starają, apóźniej jakoś już to przestaje imiść, no i niestety, alestosują go doraźnie.

A pamiętajmy steroid zaczyna działaćpo ośmiu, dwunastu godzinach, ale pełenefekt jest widoczny dopiero pokilku dobrych dniach.Zatem w przypadku terapii steroidempacjent musi stosować tą terapię regularnie.Musi wykazać się tą sumiennościąpodczas stosowania tego leku.

Natomiast, że wykazano, że nowłaśnie nie ma tej sumienności, żepacjenci stosują te leki takjak w zasadzie chcą.No, pojawiają się badania, któreoceniają skuteczność leczenia doraźnego w alergicznymnieżycie nosa.Oczywiście kombinacji steroidu z lekiemprzeciwhistaminowym w jednym dozowniku.

Dlaczego?Bo właśnie wspomniałem — steroidsam, no, będzie działał po kilkudopiero dniach.Lek przeciwhistaminowy da pacjentowi szybkąulgę.

Ponad siedemnaście procent pacjentów zostałoprzebadanych, jak Państwo widzicie w badaniu,które cytuję i pokazano, żeto działa u tych pacjentów.

Następnie, proszę Państwa, co myjeszcze takiemu pacjentowi możemy zaproponować?

Powiedzieliśmy sobie teraz o takiejterapii standardowej, tak ją będę nazywał— o terapii standardowej, czyliglikokortykosteroid donosowy, ewentualnie w połączeniu zlekiem przeciwhistaminowym donosowym, ewentualnie doustneleki przeciwhistaminowe.Zatem mówimy o takiej terapiistandardowej.

Natomiast co my jeszcze pacjentomz alergicznym nieżytem nosa możemy zaproponować?

Ja pokażę Państwu to, cobada się, co badamy w przezjuż tutaj kilka dobrych, kilkadobrych lat.Ale zacznijmy od takiego stwierdzenia,

że alergik choruje częściej.Tu raczej nikt nie mawątpliwości.Zawsze jak w gabinecie lekarzaPOZ tu pojawia się ten pacjentzbyt często, często choruje, noto gdzieś tam się zapala lampka,że może to jest alergia.Owszem, mamy takie badania, którepokazują, że alergicy chorują częściej.

To badanie pokazało, że alergicychorują istotnie częściej.Co więcej, infekcje układu oddechowegou takich pacjentów trwają istotnie, istotniedłużej.Proszę spójrzcie Państwo nawet dwukrotniedłużej taka infekcja układu oddechowego ualergika potrafi trwać.

Dlaczego alergik będzie częściej chorował?

Zanim odpowiem na to pytanie,spójrzmy na czynniki ryzyka nawrotowych zakażeń.Tam pojawia się alergia.Alergia jest, może być przyczynąnawrotowych zakażeń dróg oddechowych.

Czym są nawrotowe zakażenia drógoddechowych?

Odpowiedź na to pytanie wcalenie jest taka prosta.Bo spojrzymy do jednego, drugiego,trzeciego źródła i w zasadzie wkażdym z tych źródeł tadefinicja jest trochę inna.Te definicje są zgodne codo tego, że musimy wykluczyć możliweprzyczyny nawrotowości. Czyli na przykład chociażbyniedobory odporności, mukowiscydozy, a dopiero późniejno musimy stwierdzić określoną liczbętakich infekcji.No i tu jest problem.Ta liczba w różnych źródłachróżnie wygląda, ale jeżeli byśmy totak, postarali się jakoś uśrednić,to w przypadku pacjenta pediatrycznego mówimy,że nawrotowe zakażenia układu oddechowegostwierdzamy wtedy, kiedy stwierdzamy u niegoco najmniej sześć infekcji górnychdróg oddechowych w ciągu roku.Dotyczy to dzieci po trzecimroku życia.Ponieważ u młodszych dzieci poniżejtrzeciego roku życia mówimy o conajmniej ośmiu, czyli co najmniejosiem infekcji w ciągu roku poniżejtrzeciego roku życia, po trzecimroku życia co najmniej sześć infekcjigórnych dróg oddechowych to nawrotowość.

Mamy też definicję nawrotowości.Jeżeli pacjent cierpi przede wszystkimna infekcje dolnych dróg oddechowych, wtedytrzy infekcje dolnych dróg oddechowychw ciągu roku to również nawrotowezakażenia dróg oddechowych u pacjentapediatrycznego.

No i alergia może byćniewątpliwie tego przyczyną.

I postawiłem przed chwilką pytanie,dlaczego alergeny zwiększają ryzyko infekcji układuoddechowego?

Proszę państwa, to badanie wyjaśniajeden z mechanizmów.W tym przypadku mieliśmy sezonpylenia brzozy.Okazywało się, że pacjenci uczulenimieli częściej infekcje wywołane przez rinowirusy.Co u nich stwierdzono?Stwierdzono obniżone stężenie interferonu, wtym interferonu gamma, który jest takbardzo istotny, jeżeli chodzi owalkę z wirusami.Pamiętajcie Państwo, że obraz pacjentaz alergicznym nieżytem nosa, pacjenta alergicznegoto taki obraz, gdzie mamyzaburzenie równowagi między limfocytami TH1 orazTH2.Dominuje odpowiedź TH2 nad odpowiedziąTH1.TH2 — alergia, TH1 —walka z drobnoustrojami.TH1 produkują interferon gamma.Jeżeli u pacjenta alergicznego taodpowiedź jest osłabiona, mamy większą predyspozycjędo nawrotowych zakażeń układu oddechowego.

Co więcej, warto podkreślić, żesezon pylenia to mogą być częstszechoroby wśród alergików, ale teżi osób, które alergii nie mają.Dlaczego?Ponieważ alergeny, ponieważ pyłek roślinto znakomity wektor, który przenosi zanieczyszczeniapowietrza, przenosi bakterie, przenosi wirusy,zatem ułatwia ich rozprzestrzenianie się.

Zatem wiemy, że alergik możeczęściej chorować.Zatem alergia jest czynnikiem ryzykanawrotowych zakażeń układu oddechowego.Jeżeli nasz pacjent z alergicznymnieżytem nosa ma ten problem, mate nawrotowe zakażenia dróg oddechowych,co my możemy mu zaoferować?

Widzicie Państwo tutaj schemat, którymówi o edukacji i o wieluinnych aspektach.Ale pojawia się tu równieżzagadnienie lizatu bakteryjnego, które chciałbym terazrozwinąć.Chciałbym poświęcić temu kilkanaście minut.

Szanowni Państwo, jeżeli chodzi olizaty bakteryjne, jest to niewątpliwie dobraopcja dla pacjenta, który manawrotowe zakażenia układu oddechowego, a możebyć to właśnie ten naszpacjent, który ma alergiczny nieżyt nosa.Lizat bakteryjny to nic innegojak mieszanina antygenów, mieszanina antygenów, któremy proszę państwa uzyskujemy zinaktywowanych bakterii.Tych bakterii, które są najczęstszymiczynnikami etiologicznymi zakażeń układu oddechowego.Aktualnie o lizatach bakteryjnych mówimy,że są to postbiotyki, ponieważ tadefinicja, którą powiedziałem, wpisuje sięw definicję postbiotyku, czyli preparatu nieożywionychdrobnoustrojów bądź też ich składników,które korzystnie wpływają na nasze zdrowie.

I teraz, proszę państwa, jakimimy lizatami dysponujemy?Lizat bakteryjny może być uzyskiwanyna drodze lizy mechanicznej albo nadrodze lizy chemicznej.Liza chemiczna to w zasadziedenaturacja w środowisku zasadowym.Zatem uzyskujemy na tej drodzechemiczny lizat bakteryjny.Natomiast lizat mechaniczny to lizat,gdzie uzyskuje się go na drodzedziałania ultradźwięków bądź wysokiego ciśnienia.Zatem mamy wówczas mechaniczny lizatbakteryjny.Będę w skrócie mamy p. m. b. l.Od określenia poliwalentny mechaniczny lizatbakteryjny p. c. b. l., czyli poliwalentny chemiczny lizat.Poliwalentny oznacza, że są toantygeny pochodzące od różnych, od różnychbakterii.Lizat mechaniczny charakteryzuje się proszępaństwa mniejszymi uszkodzeniami antygenowymi w porównaniudo lizatu chemicznego i jednocześniecharakteryzuje się mniejszymi zanieczyszczeniami chemicznymi.Tym samym postuluje się, żemoże on wywierać lepsze efekty, możemieć on większe możliwości mono-modulującew porównaniu do lizatu chemicznego.Jeżeli chodzi o porównanie takichdwóch lizatów dostępne jest jedno badanie,gdzie zestawiono, porównano skuteczność mechanicznegolizatu oraz chemicznego u pacjentów znawrotowymi zakażeniami górnych dróg oddechowych,wskazując na większą skuteczność tego pierwszegomechanicznego w tej grupie pacjentów.

Proszę państwa, lizaty mogą byćpodawane różnymi drogami.W przypadku lizatu mechanicznego napolskim rynku obecny jest tylko jeden.Jest on podawany pod językowo.Natomiast aktualnie mamy dostępne dwalizaty chemiczne na polskim rynku.Jeden z nich jest podawanydoustnie, drugi z kolei podawany jestdonosowo. I tutaj droga podawania lizatu.Skład tego lizatu ma równieżistotne znaczenie.Pamiętajmy o tym, em, no,nie mamy również czasu — jaodeślę później Państwa do literatury,gdzie można na ten temat trochęwięcej poczytać, ale proszę Państwa,to również ma istotne znaczenie.To, jaka jest droga jegopodawania oraz jaki jest skład podawanializatu.Ta droga podawania podjęzykowa jestbardzo dobrą drogą podawania ze względuna to, że lizat działanam miejscowo, działa, no, miejscowo napoczątku — podanie jego miejscowedziała w miejscu, gdzie mamy największestężenie komórek dendrytycznych.Komórki dendrytyczne są takimi komórkami,które uznaje się za bardzo ważnyelement, jeżeli chodzi— za bardzoważny etap, jeżeli chodzi odziałanie lizatów bakteryjnych, a ichstężenie, gęstość rozmieszczenia jest największa wobrębie górnych dróg oddechowych, wobrębie jamy ustnej.Stąd właśnie ta droga podawaniapodjęzykowa, e, jest uważana za tądrogę, za tą drogę, któramoże się okazać u takiego pacjenta,skuteczniejsza.

Jeżeli chodzi o charakterystykę produktówleczniczych, w tym przypadku widzicie Państwocharakterystykę mechanicznego lizatu podawanego podjęzykowo.Oczywiście wpisana jest tutaj-- wpisanejest tutaj wskazanie jako profilaktyka nawracającychzakażeń dróg oddechowych u dorosłych,u dzieci od trzeciego, odtrzech lat.I, y, w tym momencieja skupiam się właśnie na tymwskazaniu, które widzimy w HPL-u,czyli wskazaniu rejestracyjnym.Y, mamy zatem naszego pacjentaz alergią, z alergicznym nieżytem nosa,ma tą tendencję, ma nawrotowezakażenia, e, zakażenia dróg oddechowych, zatemjest kandydatem do tego, abyzastosować u niego lizat bakteryjny.Metaanaliza, którą Państwo widzicie, podsumowała,że mechaniczny lizat bakteryjny daje istotnąredukcję częstości infekcji dróg oddechowychw porównaniu do placebo, czyli mamyjednoznaczny dowód na to, żejest sens stosować u tych pacjentówlizat bakteryjny — w tymprzypadku, y, oceniano mechaniczny lizat podawany

podjęzykowo.Wskazuje tutaj na redukcję częstościinfekcji.Wykazano, że lizaty bakteryjne, oczywiście,skra-- zmniejszają liczbę infekcji, ale teżskracają czas ich trwania, łagodząobjawy tych infekcji, zmniejszają zapotrzebowanie naantybiotyki, co w obecnej dobieoporności bakteryjnej jest bardzo, jest bardzoistotne.

Zatem tu był taki pierwszyaspekt, który poruszyłem.Aspekt dotyczący pacjenta alergika, pacjenta,który ma tą tendencję do nawrotowychzakażeń układu oddechowego.

A teraz chciałbym Państwu pokazaćdrugą ścieżkę, drugi tok rozumowania, jeżelichodzi o zastosowanie lizatu bakteryjnegou pacjenta z alergią, z alergicznymnieżytem nosa.

Jak żyją Amisze, a jakżyją Huteryci?Myślę, że Państwo słyszeliście jużhistorie o amiszach czy też huterytach.Amisze, proszę Państwa, żyją bardzoskromnie, nie wykorzystują tych nowinek technologicznych,cały czas wykorzystują zwierzęta,do pracy w rolnictwie, mieszkają bardzoblisko tych zwierząt.Z kolei huteryci wykorzystują tenowinki.Mieszkają z dala od swoichfarm.

No, kiedyś ktoś zaobserwował pewnąróżnicę, która jest stwierdzana między tymidwoma grupami pod postacią tego,że amisze istotnie rzadziej chorują nachoroby alergiczne.Wykazano, że huteryci czterokrotnie częściejmają rozpoznawaną astmę oskrzelową niż amisze.

Było wiele badań, które pokazały,że kurz, który był zbierany wdomach amiszów, wykazywał się większąróżnorodnością, jeżeli chodzi o florę bakteryjną.No i taka też powstałahipoteza.Właśnie Państwo znacie hipotezę higieniczną,teorię higieniczną i tutaj do niejwłaśnie, właśnie nawiązuję.

I proszę Państwa, właśnie odtych amiszów, huterytów tak się zaczęło,aż do lizatów bakteryjnych.I tak też brzmi,tytuł tej pracy przygotowanej przez PaniąProfesor Donatę Vercelli, która, no,jest osobą zajmującą się tematem amiszów,huterytów i lizatów bakteryjnych, e,która pokazała, że w zasadzie tenkurz pobierany z domów amiszówdaje podobne efekty jak lizaty bakteryjne.Pokazała ona, że lizat bakteryjny,tak samo jak te próbki kurzuzbierane w domach amiszów, zmniejszanadreaktywność dróg oddechowych, zmniejsza eozynofilie wukładzie oddechowym, poprawia, e, szczelnośćbariery nabłonkowej w układzie oddechowym.

I tak też zrodził siępomysł na stosowanie lizatów bakteryjnych wchorobach alergicznych.

Pokazuję teraz Państwu slajd znaszymi badaniami, które prowadziliśmy w ośrodkulubelskim.To zespół, w którym miałemprzyjemność uczestniczyć.Pan Profesor również Emeryk zLublina, również często byliśmy wspomagani przezzespół rzeszowski z Panią ProfesorRachel na czele, jak również przezośrodek w naszej Polskiej Amerycez Panem doktorem Mikołajczykiem.I tutaj znaczna tych częśćprac to właśnie owoc, owoc pracnad pacjentami z alergicznym nieżytemnosa, pacjentami z alergicznym nieżytem nosa,tym sezonowym — były toprzede wszystkim dzieci, które były uczulonena alergeny pyłku traw, alergenytymotki łąkowej.

Ja proszę Państwa, nie będętych wszystkich badań omawiał.Ja zwrócę uwagę na takiekwestie bardzo praktyczne, które moglibyśmy przenieśćjuż dzisiaj do swojej codziennejpraktyki.

Ale zanim to, taki zlekka skomplikowany schemat, żeby pokazać Państwutą drugą ścieżkę rozumowania.Ta pierwsza to była alergicznynieżyt nosa, tendencja do nawrotowych zakażeńukładu oddechowego, zatem można zastosowaćlizat bakteryjny, jeżeli pacjent ma nawrotowezakażenia.

A tutaj idziemy trochę innymkierunku.Zobaczcie Państwo.Wykazano, że lizat bakteryjny działającna komórki dendrytyczne, powodując różną gręcytokinową wpływa na różnicowanie limfocytówTh0 w kierunku Th1. Pobudza odpowiedź limfocytówTH1, tym samym hamując odpowiedźTH2.Czyli przywraca ten zaburzony balansmiędzy TH1 a TH2.Może się to dziać równieższlakiem limfocytów T regulatorowych, które będąhamowały odpowiedź TH2.Zatem widzimy przywrócenie zaburzonego balansuprzewagi TH2 nad TH1.Ten balans powraca, czyli wzmocnienieTH1, osłabienie odpowiedzi TH2.To również stymulowanie limfocytów Bdo produkcji przeciwciał, przede wszystkim wklasie A, w klasie G.To również pobudzanie komórek żernych,pobudzanie komórek NK.Więc tak naprawdę wiele mechanizmów,które są aktualnie badane.

I stąd też jest sensrozważenia dołączenia lizatu bakteryjnego u pacjentaz alergicznym nieżytem nosa, dołączeniado jego standardowej terapii.

Zachęcam Państwa do zapoznania sięz takim artykułem.Nie jesteśmy w stanie goznowu, podkreślę, całego omówić, gdzie podsumowaliśmyrazem z panem profesorem Emerykiemnajważniejsze zagadnienia i najważniejsze wnioski znaszych badań.Zaznaczyć należy, że lizaty bakteryjnew swojej charakterystyce mają wpisaną profilaktykęnawrotowych zakażeń układu oddechowego.Natomiast tam alergicznego nieżytu nosaoczywiście nie znajdziemy.To jest to, co ostatniobadamy i jest to coś, comożemy zastosować off label, alew dokumencie, którym jest HPL, tegooczywiście nie znajdziemy.

Pierwsza wskazówka, którą Państwu podajemyw tym artykule, który został opublikowanyw czasopiśmie Alergia, przepraszam, mówiona, że należy rozważyć dołączenie lizatubakteryjnego do standardowej terapii sezonowegoczy też całorocznego alergicznego nieżytu nosau pacjentów po piątym rokużycia.Skąd ten piąty rok życia?No bo taka grupa wnaszych badaniach dominowała pacjentów.Włączaliśmy do naszych badań pacjentówpo piątym, po piątym roku życia.

To badanie, jedno z pierwszych,które przeprowadziliśmy u pacjentów z alergiąna pyłek tymotki łąkowej, którepokazało jednoznacznie, że zastosowanie lizatu bakteryjnegomechanicznego, podkreślę, ponieważ w naszychbadaniach wykorzystywaliśmy podawany pod językowo mechanicznylizat bakteryjny.To działanie, które w porównaniudo placebo zmniejsza nasilenie objawów nosowych,objawów ocznych wyrażonych w standardowychskalach, w skali TNSS dla nosa,TOSS dla oczu czy teżwizualnej skali analogowej, czy bardziej obiektywniepoprzez badanie przepływów nosowych, czylitaki parametr, który my-- który określamypniv.

Pokazaliśmy również, że u naszychpacjentów w okresie pylenia dochodziło dowzrostu poziomu eozynofilów.Później, jak zmniejszało się stężeniepyłku traw w powietrzu atmosferycznym, toznowu dochodziło do zmniejszenia siępoziomu eozynofilów.Obserwowaliśmy to u wszystkich pacjentów,zarówno w grupie leczonej, jak iw grupie placebo, ale wykazaliśmyjedną istotną różnicę, że w grupie,która stosowała mechaniczny lizat podawanypod językowo, ten poziom, stężenie eozynofilóww wymazach z nosa byłoistotnie mniejsze w porównaniu do grupy,która stosowała placebo.

Nasza jeszcze bardzo ważna obserwacjabyła taka, że pacjenci, którzy mielipodawany lizat bakteryjny, u nichstężenie swoistego IgE w nosie wobectymotki łąkowej nie zmieniało sięistotnie, a w grupie placebo dochodziłodo istotnego wzrostu swoistego IgE.Zatem lizat bakteryjny, można wnioskować,przyhamował wzrost IgE swoistego w nosie.To było oceniane tą metodą,o której wspomniałem na początku, czyliuzyskiwaliśmy popłuczyny z jam nosai tam ocenialiśmy swoiste IgE.Więc uzyskaliśmy bardzo dobry efektstosowania lizatu w przypadku pacjenta alergicznegoz alergicznym nieżytem nosa trawowym.

Można to podsumować też metaanalizą, która, w której włączono, doktórej włączono kilka badań, którapokazała, że zastosowanie lizatu bakteryjnego dajeistotnie lepszą poprawę w zakresieobjawów alergicznego nieżytu nosa w porównaniudo grupy kontrolnej, czyli teżm. in.Do grupy, która stosowała placebo,czy też inne rozwiązania.

Jeżeli obawiamy się działań niepożądanych,to nie mamy się czego obawiać,bo ta grupa pacjentów spora,którą przebadaliśmy, to w zasadzie jedynymobjawem, który stwierdzaliśmy, był łagodnyból brzucha.Ból brzucha, który występował uniewielkiego odsetka — to było trzechalbo czterech pacjentów, którzy mieliłagodne objawy, samoistnie ustępujące, które niewymagały żadnego dodatkowego leczenia utych pacjentów.

Druga wskazówka nasza jest taka:jeżeli podejmujemy decyzję o dołączeniu lizatudo standardowej terapii sezonowego czyteż całorocznego alergicznego nieżytu nosa, rozważmy,by pierwszym wyborem był poliwalentnymechaniczny lizat bakteryjny podawany pod językowo.Dlaczego?Znowu podkreślę — dlatego, żew naszych badaniach, których wnioski prezentuję,dotyczyły właśnie tego lizatu.Nie prowadziliśmy badania, jeżeli chodzio pacjenta, który ma alergiczny nieżytnosa i u którego podajemypoliwalentny chemiczny lizat bakteryjny.Później takie jedno z badańzostało przeprowadzone.Natomiast większość pacjentów to, zdecydowanawiększość pacjentów to byli pacjenci przyjmującypoliwalentny mechaniczny lizat bakteryjny.Stąd taka wskazówka.

Kolejna wskazówka mówi o tym,aby u tego pacjenta z alergicznymnieżytem nosa dawkować tak lizatbakteryjny, jak dawkujemy go w nawracającychzakażeniach układu oddechowego.My tutaj nie wymyśliliśmy żadnegoinnego schematu dawkowania.To ten sam schemat, któryPaństwo znacie z nawrotowych zakażeń układuoddechowego.Nie będziemy tu tego analizować,ja tylko pokazuję Państwu standardowy schemat,który znamy, czyli podajemy lizatna przykładzie lizatu poliwalentnego mechanicznego podawanegopod językowo.Codziennie jedna tabletka pod językprzez 10 dni.Następnie 20 dni przerwy.Powtarzamy ten cykl jeszcze dwukrotnie,czyli trzy razy podajemy 10 dniw miesiącu.Każdy ten dziesięciodniowy okres podawania

jest przedzielony dwudziestodniową przerwą. Jeżeli chodzi olizat mechaniczny podawajmy go, zalecajmy,aby pacjenci go przyjmowali, czy teżrodzice podawali dzieciom go najlepiejrano, na czczo, pod język.Najlepiej, gdyby poleżał on minutę,dwie minuty pod tym językiem, pacjentpóźniej przełyka, a następnie przezpięć, dziesięć minut zalecajmy, aby pacjentnie przyjmował żadnych płynów, abynie jadł, aby nie pił poprostu i nie jadł.

Teraz proszę Państwa dwie wskazówki.A jeżeli mamy pacjenta zsezonowym nieżytem nosa?Czyli załóżmy, że jest topacjent, który ma alergiczny nieżyt nosazwiązany z uczuleniem na trawy.Rozważmy jeden kurs terapii lizatembakteryjnym w ciągu roku, który najlepiejrozpocząć dwa, sześć tygodni przedprognozowanym początkiem sezonu pylenia uczulających roślin.No i tutaj ta istotnajest znajomość kalendarza pyleń, czy posługiwaniesię aplikacjami, aby mniej więcej,bo teraz w zasadzie w tychzmianach, które doświadczamy, jeżeli chodzio zmiany klimatyczne, trudno jest przewidziećpoczątek pylenia.Natomiast w oparciu o latawcześniejsze możemy to prognozować i jeżelichodzi o trawy, no tomożemy zalecać pacjentowi rozpoczęcie przyjmowania jużgdzieś w połowie, już gdzieśw połowie kwietnia takiego lizatu.Bo jeżeli pierwsza połowa, pierwszapołowa maja to początek pylenia, noto miesiąc wcześniej rozpocznijmy przyjmowanielizatu bakteryjnego.Dlaczego tak?Zaraz Państwu to pokażę.

Jeżeli z kolei jest pacjentz całorocznym alergicznym nieżytem nosa, jestto pacjent na przykład uczulonyna roztocze kurzu domowego.To również, jeżeli rozważyliśmy dołączenieterapii lizatem u takiego pacjenta, tonajlepiej rozpocząć je dwa, sześćtygodni przed okresem największego nasilenia tychobjawów.Czyli jak już mówiliśmy wcześniej,w przypadku uczulenia na roztocze kurzudomowego, no będzie to tedwa, sześć tygodni przed tym okresemjesiennym.Dlaczego tak?

Spójrzcie Państwo na nasze badaniepo lewej stronie na badanie włoskieautorstwa Banke, które pokazały, żeten efekt nie jest widoczny takod razu.My potrzebujemy w naszym badaniumniej więcej cztery było to dosześciu tygodni, żeby zobaczyć różnicęmiędzy grupą leczoną a grupą placebo.W przypadku badania Banke byłoto dwa, trzy tygodnie, czyli potrzech tygodniach dopiero były obserwowaneróżnice.A zatem, aby pacjent miałpełną kontrolę swoich objawów, czyli kontrolęobjawów alergicznego nieżytu nosa, tenpacjent powinien rozpocząć terapię lizatem bakteryjnymodpowiednio wcześniej, załóżmy miesiąc wcześniej.

Jeżeli już mówimy o terapiilizatem bakteryjnym, to warto jeszcze powiedziećo przeciwwskazaniach do stosowania lizatubakteryjnego.Pierwsze typowe, które znajdziemy wulotce każdego produktu, czyli nadwrażliwość nasubstancję czynną lub na którąkolwieksubstancję pomocniczą.HPL-e lizatów wskazują również, abyzachować ostrożność u pacjentów z niedoboramiodporności, z chorobami autoimmunologicznymi, zostrą chorobą zakaźną, z układowymi chorobamitkanki łącznej, z nowotworami, ukobiet w ciąży.

Natomiast pamiętajmy o jednym, boto jest częsty problem, z którympacjent wraca, próbuje ustalić, coon ma robić, kiedy podczas braniatego lizatu bakteryjnego pojawiły sięobjawy infekcji układu oddechowego.Co on ma wtedy zrobić?Jeżeli to jest łagodna infekcjaukładu oddechowego, to nic, ma kontynuowaćstosowanie tego lizatu bakteryjnego.Mówiąc krótko, jeżeli to będziepacjent wysoko gorączkujący, taka dętka, flak,do niczego się nienadający, tooczywiście wtedy przerywamy tą terapię lizatembakteryjnym.Natomiast w łagodnej infekcji katar,pociąga pacjent, gdzieś tam pokazuje, niema wskazań do tego, abyterapię lizatem przerywać.Kontynuujemy ją po prostu dalej,zgodnie z omówionym schematem.

Zatem Szanowni Państwo, pokazaliśmy sobiepacjenta z alergicznym nieżytem nosa.Przede wszystkim nawiązywałem do tegopacjenta sezonowego, no bo taki teżsezon, taki też sezon mamy,brzoza, zaraz trawy.Pokazaliśmy sobie standardowe opcje, któremożemy u tego pacjenta zastosować.Co zrobić z nim wPOZ-cie, jakie badanie zlecić?Pamiętajmy, że mamy tą możliwość,jaką terapię mu zalecić i wskazałemna to, o czym pewnie,no, pewna część z nas niewiedziała wcześniej, czyli o lizaciebakteryjnym, bo jest to pewne rozwiązanie,którym dysponujemy w naszym krajui które pacjentowi z alergicznym nieżytemnosa możemy, możemy zalecić.

Bardzo dziękujemy Panie Profesorze zaniezwykle ciekawe wystąpienie.Dzięki niemu mieliśmy możliwość poznaćpraktyczne wskazówki kliniczne, jak i, notakie obiecujące rozwiązania terapeutyczne właśnie.

W trakcie wykładu pojawiło siękilka pytań u nas na czacieod naszych uczestników, także pozwolęsobie teraz przejść do części pytańi odpowiedzi dzisiejszego webinaru.

Pierwsze pytanie dotyczy grupy wiekowejdo drugiego roku życia.Czy w okresie niemowlęcym możemyrozpoznać alergiczny nieżyt nosa i jakiemamy możliwości terapeutyczne w tejgrupie?

Szanowni Państwo, na to pytanietrzeba odpowiedzieć następująco.Alergię możemy nabyć w każdymmomencie.Może ona przyjść znienacka.Może być to drugi rokżycia, piętnasty rok życia, siedemdziesiąty rokżycia.Oczywiście najczęściej będziemy ją obserwować,no w mojej grupie pacjentów, jestemprzede wszystkim pediatrą, więc wtej grupie pacjentów pediatrycznych, ale alergięmożemy nabyć w każdym momencienaszego, naszego życia.

Pamiętajmy, że pierwszy kontakt zalergenem to jest ten kontakt uczulający.Czyli mam pierwszy kontakt zdanym alergenem, w moim organizmie cosię zaczyna dziać?Zaczyna się dziać to, żepojawiają się określone cytokiny, pojawiają siękomórki dendrytyczne, tu biorą udział,one swoimi mackami wyłapują ten antygen,prezentują go odpowiednim komórkom, pojawiająsię odpowiednie cytokiny, które będą stymulować.Na przykład jeżeli chodzi ointerleukinę czwartą i trzynastą.Ona stymuluje limfocyty B doprodukcji immunoglobuliny E, czyli przeciwciał IgE,które siadają na powierzchni komórkitucznej, opłaszczają ją i to jestten pierwszy kontakt z tymalergenem. Przy ponownym kontakcie z alergenem, doalergenem. Przy ponownym kontakcie z alergenem, doczego dochodzi?czego dochodzi?Dochodzi do tego, że doDochodzi do tego, że dotego IgE, które znajduje się natego IgE, które znajduje się napowierzchni komórki tucznej przyłączy siępowierzchni komórki tucznej przyłączy sięjuż ten alergen.już ten alergen.Co się wtedy stanie?Co się wtedy stanie?Komórka tuczna ulega rozpadowi, degranulacji,Komórka tuczna ulega rozpadowi, degranulacji,uwalniają się mediatory reakcji alergicznej iuwalniają się mediatory reakcji alergicznej ito już jest kontakt, w

to już jest kontakt, wprzypadku którego pacjent ma objawy alergii.przypadku którego pacjent ma objawy alergii.Zatem pierwszy kontakt uczulający, kolejnyZatem pierwszy kontakt uczulający, kolejnybędzie dawał już pacjent-- może daćbędzie dawał już pacjent-- może daćpacjentowi już objawy.pacjentowi już objawy.Zatem alergia może się pojawićZatem alergia może się pojawić

na każdym etapie i może byćna każdym etapie i może byćto również u tak małegoto również u tak małegopacjenta, jak padło, jak padło wpacjenta, jak padło, jak padło wpytaniu.

pytaniu.Pamiętajmy, że to ujawnianie sięPamiętajmy, że to ujawnianie sięalergii zależy również od tego, coalergii zależy również od tego, conam dali rodzice, bo rodzicenam dali rodzice, bo rodzicemają tu sporo do powiedzenia, chodzimają tu sporo do powiedzenia, chodzio podłoże genetyczne.o podłoże genetyczne.Zdecydowanie pacjent, u którego, wZdecydowanie pacjent, u którego, wktórego domu obojga-- oboje rodzice mająktórego domu obojga-- oboje rodzice mająproblem alergiczny, to jest kandydatproblem alergiczny, to jest kandydatdo tego, że on również todo tego, że on również tozaprezentuje i może to zaprezentowaćzaprezentuje i może to zaprezentowaćna bardzo wczesnym etapie życia.na bardzo wczesnym etapie życia.Proszę Państwa, ten sezon jestProszę Państwa, ten sezon jestbardzo ciężkim sezonem, jeżeli chodzi obardzo ciężkim sezonem, jeżeli chodzi obrzozę.brzozę.Wysokie temperatury, wysokie stężenia pyłkuWysokie temperatury, wysokie stężenia pyłku

brzozy w powietrzu atmosferycznym i tebrzozy w powietrzu atmosferycznym i teobjawy naprawdę pojawiają się jużobjawy naprawdę pojawiają się jużu bardzo małych pacjentów.u bardzo małych pacjentów.No i problem, który sięNo i problem, który siępojawia, to problem oczywiście leczenia.pojawia, to problem oczywiście leczenia.Zaznaczę jedno, jeżeli chodzi wZaznaczę jedno, jeżeli chodzi wogóle o diagnostykę u takiego pacjenta,ogóle o diagnostykę u takiego pacjenta,bo często gdzieś krąży takiebo często gdzieś krąży takiewyobrażenie, że pewnych badań zlecić uwyobrażenie, że pewnych badań zlecić upacjenta małego nie możemy, bopacjenta małego nie możemy, bojest po prostu za mały.jest po prostu za mały.Nie ma czegoś takiego proszęNie ma czegoś takiego proszęPaństwa.Państwa.Pamiętajmy, że jeżeli chodzi oPamiętajmy, że jeżeli chodzi oswoiste, chociażby IgE, produkcja swoistego IgEswoiste, chociażby IgE, produkcja swoistego IgE

zaczyna się w życiu płodowym,zaczyna się w życiu płodowym,czyli to dziecko jeszcze było wczyli to dziecko jeszcze było wbrzuchu mamy i tam jużbrzuchu mamy i tam jużrozpoczęła się produkcja swoistego IgE.rozpoczęła się produkcja swoistego IgE.Przeciwko czemu?Przeciwko czemu?No przeciwko tym alergenom, które

No przeciwko tym alergenom, któremama gdzieś tam spożyła, wprowadziła domama gdzieś tam spożyła, wprowadziła doswojego organizmu, które drogą łożyskaswojego organizmu, które drogą łożyskaprzedostały się do takiego pacjenta iprzedostały się do takiego pacjenta i

on sobie wytworzył swoiste IgEon sobie wytworzył swoiste IgEwobec tych konkretnych alergenów.wobec tych konkretnych alergenów.Zatem produkcja IgE zaczyna sięZatem produkcja IgE zaczyna sięjuż na bardzo wczesnym etapie.już na bardzo wczesnym etapie.Zatem nie ma przeciwwskazań doZatem nie ma przeciwwskazań dotego, żeby u małego pacjenta wtego, żeby u małego pacjenta wogóle zrobić takie badanie.ogóle zrobić takie badanie.Bo jeżeli tam jest swoisteBo jeżeli tam jest swoisteIgE, to to badanie stwierdzi namIgE, to to badanie stwierdzi namobecność, podwyższone jego stężenie.obecność, podwyższone jego stężenie.Natomiast przechodząc do tutaj drugiejNatomiast przechodząc do tutaj drugiejczęści, czyli leczenie.części, czyli leczenie.Ja wskazywałem wielokrotnie na zastosowanieJa wskazywałem wielokrotnie na zastosowanieglikokortykosteroidu donosowego jako tego leku, noglikokortykosteroidu donosowego jako tego leku, nona który stawiamy, bo jegona który stawiamy, bo jegoskuteczność, bo działanie na wszystkie objawy

skuteczność, bo działanie na wszystkie objawyalergicznego nieżytu nosa.alergicznego nieżytu nosa.Podkreślmy, że pacjent, który jestPodkreślmy, że pacjent, który jestuczulony np.uczulony np.Na roztocze, czyli ma alergięNa roztocze, czyli ma alergięcałoroczną przede wszystkim doskwiera mu, dokuczacałoroczną przede wszystkim doskwiera mu, dokuczamu zatkanie nosa.Steryd znosi to zatkanie nosa.W przypadku leków przeciwhistaminowych, tozatkanie nosa nie jest łagodzone ażtak dobrze, jak w przypadkusteroidu.Bo pamiętajmy, że stosowanie lekuprzeciwhistaminowego to łagodzenie na pewno bardzodobre wycieku z nosa, świądu,kichania, ale samo zatkanie nosa toefekt bardziej-- to problem bardziejzłożony, bo biorą tam udział teżinne mediatory, bo jest tamobrzęk śluzówki.Dlatego steryd sprawdza się tuzdecydowanie lepiej.

Natomiast no ten steryd, naktóry wskazuje Aria i który mytak chcemy zalecać tym pacjentom,no ma rejestrację taką, jaką ma,czyli ma rejestrację po trzecimroku życia.Więc akurat, no ten pacjent,który ma dwa lata, no zgodniez charakterystyką produktu leczniczego zastosowaćgo nie będziemy mogli.Ale proszę Państwa, skoro mamydyskutować oczywiście praktycznie i mówić, jakrobimy, no to oczywiście każdyz nas zaleca steroid u mniejszegopacjenta.Skąd wynika taka rejestracja?No z badań, które były,które były prowadzone.Pamiętajmy, że momentazon, na którywskazałem jest bardzo bezpiecznym steroidem.Mometazon to wchłanianie do krążeniasystemowego mniejsze niż jeden procent, więcjest to naprawdę bardzo bezpiecznylek, tylko pamiętajmy o jego właściwympodawaniu, bo działania niepożądane, którestwierdzamy najczęściej, czyli krwawienie gdzieś znosa, to jest efekt niewłaściwegojego podawania.

Kierujemy zawsze aerozol na bocznąścianę nosa.Ten kąt dokładnie, no aleto wiadomo, u małego dziecka, któresię rzuca we wszystkie strony,no odmierzenie tego kątu jest trudne.Najłatwiej jest to wytłumaczyć, żepodajemy na kącik wewnętrzny oka.W porów-- jeżeli weźmiemy sobieza płaszczyznę odniesienia przegrodę nosa, toaerozol powinien być podawany podkątem mniej więcej sześćdziesięciu stopni, czylito tak wychodzi na kątwewnętrzny oka w tą stronę, dotej dziurki i w tąstronę, do tej dziurki.Natomiast jeżeli sobie przyjmiemy zapłaszczyznę dno jamy nosowej, to aerozolpowinien być podawany, ta końcówkapowinna być włożona pod kątem okołoczterdziestu pięciu stopni.Podawanie takie zmniejsza ryzyko tegodziałania niepożądanego.A jeżeli ono się jużzdarzy, że rodzic odciąga, widzi gdzieśtam krew, wstrzymujmy na trzydni podawanie, nawilżajmy ten nos, dajmymu odpocząć od tego steroidu,no i być może to krwawienieustąpi, ale najczęściej jest toefekt niewłaściwego podawania glikokortykosteroidów.

Zatem w praktyce owszem, zdarzasię podawanie leku, którym jest steroidu mniejszych pacjentów.Natomiast jeżeli ktoś chce byćzgodny z charakterystyką produktów leczniczych, noto oczywiście mamy leki przeciwhistaminowe,które są zarejestrowane w takiej grupie,w takiej grupie pacjentów.Padło dwulatek.Możemy takiemu pacjentowi zalecić doustniechociażby desloratadynek, która jest zarejestrowana popierwszym roku życia.Pacjent kończy, ma pierwsze urodziny,później już możemy śmiało takiemu pacjentowiten lek przeciwhistaminowy zalecić, więcopcje znajdziemy dla każdego.

Dziękujemy bardzo.Wspomniał Pan Profesor o genetyce,która nie zawsze sprzyja naszym pacjentom.Czy możemy ich jakoś ustrzecprzed rozwojem takiej alergii?

Jeżeli już ta genetyka jestniesprzyjająca, jakaś profilaktyka pierwotna może byćzastosowana?

Owszem, że tak.Szanowni Państwo, w tym-W alergologii,jak i w innych gałęziach medycynymówimy o prewencji pierwotnej, wtórneji trzeciorzędowej.Trzeciorzędowa to mówiąc krótko jużjak jest pozamiatane, pacjent ma objawy,ma chorobę alergiczną i tobędzie to na spacer po deszczu,maska.Czyli staramy się zastosować profilaktykętrzeciorzędową — ograniczenie narażenia na alergen.

Natomiast profilaktyka pierwotna, no właśnie,ten pacjent ma jednego rodzica, któryma alergię, no to ryzykojest większe około czterdziestu procent szans,że ten pacjent będzie miałalergię.Jeżeli mamy już i mamęi tatę, którzy mieli alergię, tou takiego pacjenta ryzyko wzrastado sześćdziesięciu procent, że on teżbędzie miał alergię.Co robić z takim pacjentem?

Proszę państwa, po pierwsze kobietaw ciąży unika narażenia na dymtytoniowy, nie pali papierosów anibiernie, czyli kontakt, ani też iaktywnie.To po pierwsze.Po drugie dziecko karmione jestodpowiednio długo piersią.Po trzecie, proszę państwa, kontaktwczesny ze zwierzętami chociażby.Kiedyś mówiliśmy, żeby ograniczyć.Aktualnie nasza wiedza jest taka,że pacjent powinien mieć na wczesnymetapie kontakt z alergenem, zpsem, z kotem.Dobrze go mieć na tymwczesnym etapie już w domu.Pacjent, który się już urodził,dobrze, gdyby no nie był narażonyna dym tytoniowy.Kolejnym elementem profilaktyki, udowodnionym możebyć podawanie probiotyku.Pacjent może stosować probiotyk, kobietaw ciąży może go stosować, apóźniej no noworodek, niemowlę, cowykazano, że zmniejsza ryzyko rozwoju alergiiu takiego pacjenta.Zatem mamy kilka opcji.

Warto zwrócić, mówiąc o lizatachbakteryjnych na bardzo istotne badanie, któreaktualnie no będzie się jużniebawem kończyło.Niebawem zobaczymy pewnie pierwsze wynikiwłaśnie z lizatem bakteryjnym, o którymdzisiaj mówiliśmy.To jest badanie, do któregowłączono pacjentów między szóstym a osiemnastymmiesiącem życia.Małe dzieci, niemowlaki i tutajten drugi rok życia, które mająryzyko rozwoju alergii, bo ichrodzic jest nią obciążony bądź rodzeństwo.I te dzieci miały podawanelizat bakteryjny przez dziesięć dni wmiesiącu, przez dwa kolejne lata,a następnie przez jeszcze trzy latabyły obserwowane, czy dojdzie unich do rozwoju choroby alergicznej.Konkretnie chodziło tam o świszczącyoddech, chodziło o astmę.No i to badanie.Nie znamy wyników, oczywiście, takjak mówię, badanie to będzie przełomowymbadaniem, które może da kolejnewskazanie dla stosowania lizatów bakteryjnych, żebyzastosować je w prewencji chorobyalergicznej.

Także tych działań prewencyjnych, jak,jak widzimy, mamy, mamy sporo.

Jest trochę.Dziękujemy bardzo.Tutaj jedno pytanie to jużmyślę, że pan profesor w trakciewykładu udzielił odpowiedzi jak częstoi w jakich miesiącach najbardziej optymalniejest prowadzić terapię lizatami bakteryjnymi.Natomiast jest jeszcze jedno pytanie,bardziej prośba czy, czy może PanProfesor ujawnić nazwy konkretnych tychlizatów?

Nie możemy .Nie szanowni państwo, no wtakich wydarzeniach staramy się jednak nieposługiwać oczywiście nazwami, nazwami handlowymi.Tak jak wspomniałem, polski rynekto dwa typy lizatów bakteryjnych.Jest to lizat bakteryjny, mechanicznyi chemiczny.Mechaniczny jest podawany pod językowo.Jest to tylko jeden dostępnyna polskim rynku.Chemiczny mamy dwa - podawanydoustnie i podawany donosowo.Ale nie używajmy, nie używajmynazw handlowych dzisiaj.

Oczywiście.Kolejne pytanie, czy jest zasadnośćw wykonywaniu cytologii nosa u dzieciz alergicznym nieżytem nosa ijaka jest wartość dodana takiego badania?

Szanowni Państwo, mamy taką możliwość,dość łatwo też dostępną, żeby wykonaćtakie badanie, żeby ocenić, jakwygląda kwestia komórek kwasochłonnych, bo toprzede wszystkim o nich tutajmyślimy, jeżeli chodzi o alergiczny nieżyt,o alergiczny nieżyt nosa iw badaniach, które Państwu pokazałem, któreprowadziliśmy w Lublinie, wykonywaliśmy, wykonywaliśmyto badanie, pobieraliśmy wymazy od tychpacjentów.Ale trzeba, proszę państwa, zaznaczyć,że jednak czułość tego badania wcalenie jest jakaś bardzo, bardzodobra.Stwierdzaliśmy u pacjentów, u pewnejczęści pacjentów obecność tych eozynofilów, aleu pacjentów, którzy mieli objawytypowe, mieli rozpoznany ten alergiczny nieżytnosa, potwierdzony testami skórnymi, zdarzałosię tak również, że tych komórekkwasochłonnych nie stwierdzano w tychwymazach.No, tutaj jest bardzo wieleelementów, które mogą wpływać na tenwynik.Chociażby niech będzie to pacjent,który aktualnie się leczy i stosujesteroid donosowy.Stosując steroid donosowy, my jużmożemy zafałszować wynik, wynik tego badania.Zatem taka opcja jest, alepamiętajmy, że rozpoznanie alergicznego nieżytu nosato wywiad, badanie przedmiotowe izłoty standard, jeżeli chodzi o diagnostykęchorób alergicznych, czyli punktowe testyskórne bądź to, co możemy zrobićw POZ-cie, czyli swoiste IgE.Tam jakby nie pojawia siękonieczność wykonania cytologii i stwierdzenia komórekkwasochłonnych.

Dziękujemy.Kolejne pytanie właśnie też dotyczytutaj diagnostyki.Czy panele z krwi zlecamyteż u pacjentów, u których dasię testy skórne, da sięjuż testy skórne wykonać, czy traktowaćto jako przyspieszenie diagnostyki iczy u starszych pacjentów też jezlecać?

Szanowni Państwo, jeżeli chodzi-- takjak powiedziałem aktualnie, jeżeli chodzi opunktowe testy skórne i swoisteIgE, są one traktowane, są onetraktowane na tym samym poziomie.Jednak jeżeli mówimy o lekarzupierwszego kontaktu, to owszem, no taścieżka do testów skórnych będziezdecydowanie dłuższa, no chyba, że pacjentsobie je wykona prywatnie, alejeżeli nie, no to musimy wystawićskierowanie do specjalisty.Specjalista tego pacjenta oceni, zobaczy,no, wystawi mu skierowanie na punktowetesty skórne, więc ta ścieżkajest zdecydowanie dłuższa.Natomiast aktualnie budżet powierzony dajenam tą możliwość wykonania w ramachPOZ-u właśnie z panelu swoistychIgE.Było początkowo zapina-- zapisane, żesą to panele dziesięciopunktowe, czyli dziesięćalergenów ziewnych pokarmowych, ale naszjakby rynek laboratoria nie były nato przygotowane, bo przede wszystkimich portfolio to były dwudziestopunktowe panele.Stąd oczywiście była zgoda nawykonywanie tych dwudziestopunktowych paneli i mamytaką, mamy taką opcję.Więc będąc tym lekarzem, któryna początku swojej kariery no bardzoczęsto pracuje w podstawowej opiecezdrowotnej, to zdecydowanie szybsza ścieżka, jeżelizlecimy swoiste IgE, bo tomożemy zlecić temu pacjentowi, a punktowychtestów skórnych w ramach podstawowejopieki, no na razie, na raziezlecić nie możemy.Nie ma-- i tak jakwspomniałem, bo tam też padła kwestiawieku, czy starszy- Proszę pamiętać,że jeżeli chodzi o kwestię wieku,raz jeszcze podkreślę, nie marównież tutaj tych ograniczeń.Mały, średni, duży może miećto badanie wykonane, jeżeli chodzi oczułość i swoistość.Jeszcze podkreślę punktowych testów skórnycha swoistego IgE w zakresie alergenówwziewnych.Nawet niektóre badania wskazują, żeta swoistość i czułość swoistego IgEmoże być większa niż punktowychtestów skórnych także, ale aktualnie traktujemyje na, na tym samympoziomie.

Dziękujemy bardzo za odpowiedzi. Z tego, co tutaj się zorientowałam, było to ostatnie pytanie z naszego dzisiejszego czatu, więc tym samym też zbliżamy się powoli do końca naszego dzisiejszego webinaru.

Bardzo chciałabym serdecznie podziękować jeszcze raz Profesorowi za wykład, którego dzisiaj Pan udzielił. I Wam również za aktywny udział podczas dzisiejszego webinaru.

Na zakończenie pragnę przypomnieć, że dzisiejszy webinar był nagrywany i wszystkie nagrania są dostępne na stronie Remedium w zakładce Video. Zachęcam również do śledzenia naszych social mediów, żeby być zawsze na bieżąco z najnowszymi produkcjami i już dziś zapraszam na następne webinary w przyszłości.

Do zobaczenia!

Dziękujemy, do zobaczenia.

Dziękuję bardzo. Dziękuję bardzo.