Jak odróżnić infekcję górnych dróg oddechowych od objawów alergii wziewnej?

Powszechnie występujący alergiczny nieżyt nosa (ANN) posiada wiele objawów tożsamych z infekcjami górnych dróg oddechowych i łatwo pomylić go z tzw. “przeziębieniem”. Maj to szczyt sezonu alergicznego ze względu na intensywne pylenie traw, dębu oraz sosny [2], co nie oznacza jednak końca infekcji wirusowych. Jak skutecznie różnicować te schorzenia w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej?

Charakterystyka alergii wziewnej i infekcji górnych dróg oddechowych

Alergia jest uznawana za chorobę cywilizacyjną XXI wieku – według Polskiego Towarzystwa Alergologicznego na różne jej postaci cierpi prawie połowa Polaków [1]. Najbardziej charakterystycznymi objawami alergii wziewnej są [4]:

• alergiczny nieżyt nosa połączony ze świądem w okolicy nosa, napadami kichania oraz uczuciem spływania po tylnej ścianie gardła;
• alergiczne zapalenie spojówek, zaczerwienienie, łzawienie, pieczenie oczu, świąd, rzadziej opuchlizna i uczucie piasku pod powiekami;
• kaszel (zazwyczaj bez gorączki) oraz uczucie drapania w gardle – najczęściej pojawiają się w nocy lub nad ranem;
• sporadyczne objawy ze strony przewodu pokarmowego takie jak wzdęcia czy biegunki lub gorączka – mogą wystąpić, gdy alergii wziewnej towarzyszy reakcja krzyżowa na inne alergeny.

Z kolei infekcja górnych dróg oddechowych to bardzo powszechna przypadłość, która zazwyczaj spowodowana jest przez wirusy i ma charakter samoograniczający się. Może ona przybrać postać [7]:

• tzw. “przeziębienia”, tj. wirusowego zapalenia błony śluzowej nosa, zatok przynosowych oraz gardła,
• ostrego zapalenia: 
  • błony śluzowej nosa i zatok przynosowych,
  • błony śluzowej gardła i migdałków podniebiennych,
  • ucha środkowego.

Trudności diagnostyczne może sprawiać tożsamość wielu symptomów alergicznego nieżytu nosa i przeziębienia – na ich obrazie klinicznym należy się skupić. 

Jak odróżnić ANN od przeziębienia?

Podstawę postępowania diagnostycznego stanowi wywiad, który wskazuje, na jakie układy należy zwrócić szczególną uwagę podczas badania internistycznego [7].

Wywiad

W celu określenia prawdopodobieństwa istnienia ANN u pacjenta z “objawami nosowymi” warto użyć kwestionariusza składającego się z kilku prostych pytań [3]:

• Czy pacjent ma następujące objawy:
  1. dolegliwości tylko po jednej stronie, 
  2. gęsta, żółta lub zielona wydzielina z nosa,
  3. spływanie wydzieliny do gardła z gęstym śluzem i/lub katarem,
  4. ból w rzucie zatok przynosowych,
  5. utrata węchu,
  6. nawracające krwawienia z nosa?

Opisane powyżej doleglwiości zwykle nie są spotykane w ANN. Obecność nawet jednej z nich powinna być wykluczająca i skłaniać ku innemu rozpoznaniu. 

• Czy pacjent zauważa u siebie wymienione objawy przez przynajmniej godzinę przez większość dni w roku (lub przez większość dni pory roku – jeżeli objawy są sezonowe):
  1. kichanie, szczególnie gwałtowne i napadowe,
  2. wodnisty wyciek z nosa (obustronny),
  3. niedrożność nosa,
  4. świąd nosa,
  5. zapalenie spojówek (zaczerwienione, swędzące oczy)?

Współistnienie wodnistego wycieku z nosa z co najmniej jednej z powyższych dolegliwości sugeruje ANN i potrzebę dalszej diagnostyki [3, 7].

W trakcie wywiadu należy również ustalić [6]:

• nasilenie, częstotliwość, czas trwania, charakter i sezonowość zgłaszanych objawów, a także zestawić je z okresem pylenia poszczególnych roślin i ekspozycją na alergen wewnątrzmieszkaniowy (warto skorzystać z kalendarza pyleń);
• ekspozycję na potencjalne alergeny (związane ze środowiskiem domowym, pracą, czasem wolnym) i znaczenie unikania narażenia na te alergeny dla poprawy samopoczucia;
• wpływ objawów na jakość życia pacjenta (praca, nauka, odpoczynek, sen);
• współistniejące objawy i schorzenia, szczególnie kaszel, duszność, świszczący oddech;
• obecność chorób z kręgu alergii (alergia pokarmowa, wyprysk atopowy, astma oskrzelowa) lub innych schorzeń (np. przewlekłe zapalenie zatok, uszu czy gardła);
• wywiad rodzinny w kierunku chorób atopowych.

U pacjentów leczonych już wcześniej powinno się dodatkowo zapytać o [6]:

• wyniki wcześniej wykonanych badań diagnostycznych,
• skuteczność stosowanego leczenia na remisję objawów,
• technikę stosowania leków pod kątem ich skuteczności (dotyczy to szczególnie preparatów donosowych),
• stosowanie się do zaleceń lekarskich.

Warto również bezpośrednio porównać cechy różnicujące przeziębienie i ANN [6]:

Badanie przedmiotowe

Podczas badania fizykalnego na alergiczny nieżyt nosa mogą wskazywać [3, 6]:

• charakterystyczne pocieranie nosa dłonią (“salut alergika”),
• poprzeczna bruzdy grzbietu nosa,
• worki pod oczami, 
• linie Dennie-Morgana poniżej powieki dolnej, 
• zaczerwienione i swędzące oczy.

Bardzo ważna jest ocena układu oddechowego – oprócz osłuchiwania (ANN często współwystępuje z astmą), należy ocenić tor oddychania. Oddychanie przez usta jest charakterystyczne dla ANN – należy sprawdzić drożność przewodów nosowych.

Badania dodatkowe

Zazwyczaj wykonywane są w poradni alergologicznej lub laryngologicznej [3, 6]:

• punktowe testy skórne z alergenami,
• test prowokacji donosowej z alergenem.

Zalecenia

W przypadku rozpoznania ANN [8]:

• podstawowym zaleceniem jest unikanie ekspozycji na alergeny;
• można zaordynować stosowanie donosowo roztworów soli fizjologicznej;
• leczenie farmakologiczne – obowiązuje zasada stopniowego włączania leków zależnie od nasilenia objawów: 
  • glikokortykosteroidy donosowe – najskuteczniej znoszą objawy zarówno ze strony nosa, jak i oczu oraz można je stosować przewlekle (np. mometazon, beklometazon, budezonid, flutikazon) – ważne jest pouczenie pacjenta o właściwej technice aplikacji leku (na boczną ścianę nosa);
  • leki przeciwhistaminowe II generacji:
    • doustne – szczególnie korzystne u chorych z towarzyszącymi objawami ze strony spojówek i skóry (np. bilastyna, lewocetyryzyna, loratadyna, desloratadyna, feksofenadyna, rupatadyna);
    • donosowe (np. azelastyna) – działają tylko w obrębie nosa.

Jeżeli podczas kontroli, po kilku dniach stosowania terapii, pacjent określa swoje objawy w skali VAS >5, należy zintensyfikować leczenie włączając:

• preparaty złożone – glikokortykosteroidy donosowe z lekiem przeciwhistaminowym (stosowanym donosowo lub ogólnoustrojowo); 
• glikokortykosteroidy doustne – kilkudniowa terapia u chorych na ANN o szczególnie ciężkim przebiegu – jeśli leczenie GKS donosowymi i lekami przeciwhistaminowymi łącznie nie dało efektu.

Inne stosowane leki:

• ipratropium – przy występowaniu wodnistego kataru;
• montelukast – u pacjentów z współistniejącą astmą oskrzelową, zgłaszających dokuczliwy kaszel;
• kromony (np. kromoglikan sodowy) – w przypadku objawów ocznych.

Najskuteczniejszą metodą leczenia ANN jest swoista immunoterapia alergenowa (przeprowadzana w poradni alergologicznej). 

Więcej szczegółów dotyczących kompleksowej opieki nad pacjentem z ANN znajdziecie w zapisie naszego webinaru “Katar, który nie mija: jak skutecznie diagnozować i leczyć alergiczny nieżyt nosa?”

Przy rozpoznaniu infekcyjnego nieżytu nosa [9]:

• należy zalecić stały dostęp do chłodnego, świeżego powietrza, regularne czyszczenie nosa oraz inhalacje poprawiające jego drożność;
• leczenie farmakologiczne:
  • pre­pa­ra­ty je­żów­ki (Echi­na­cea pur­pu­rea) – skra­ca­ją czas utrzy­my­wa­nia się ob­ja­wów;
  • pre­pa­ra­ty wy­cią­gu z pe­lar­go­nii afry­kań­skiej (Pe­lar­go­nium si­do­ides) – zmniej­sza­ją na­si­le­nie ob­ja­wów i skra­ca­ją czas ich utrzy­my­wa­nia się;
  • w razie potrzeby: 
    • preparaty złożone zawierające leki przeciwhistaminowe i pseudoefedrynę – obkurczają śluzówkę nosa, udrażniają przewody nosowe;
    • le­ki zmniej­sza­ją­ce prze­krwie­nie bło­ny ślu­zo­wej no­sa i za­tok (miej­sco­wy α₁-mi­me­tyk, sam lub z brom­kiem ipra­tro­pium);
    • le­ki prze­ciw­bó­lo­we i prze­ciw­go­rącz­ko­we – pa­ra­ce­ta­mol, NLPZ. 

Podsumowanie

Alergiczny nieżyt nosa jest najczęściej spotykaną chorobą alergiczną i występuje nawet u 10-25% społeczeństwa [7]. Zazwyczaj konieczne jest rozróżnienie pomiędzy ANN a infekcyjnym nieżytem nosa – co jest bardzo istotne, ponieważ nieleczony ANN może indukować zaostrzenie innych chorób dróg oddechowych, np. astmy czy zapalenia zatok przynosowych.