Obrzęk naczynioruchowy

Krótka teoria

Rozszerzenie i zwiększenie przepuszczalności naczyń krwionośnych prowadzi do obrzęku tkanki podskórnej/podśluzowej - definicja obrzęku naczynioruchowego (AE)

• szybki czas rozwoju: kilka minut/godzin,
• typowa lokalizacja: czerwień wargowa, powieki, okolice narządów płciowych, dystalne części kończyn, błona śluzowa górnych dróg oddechowych/przewodu pokarmowego (może objawiać się jako ból kolkowy!),

• odgraniczony, niesymetryczny,
• z lub bez pokrzywki - kluczowy aspekt do ustalenia.

Obrzęk naczynioruchowy z pokrzywką - obrzęk histaminergiczny (alergiczny), patomechanizm związany z degranulacją mastocytów (reakcja nadwrażliwości t. I, udział IgE); najczęściej przyczyna łatwa do ustalenia na podstawie wywiadu (ekspozycja na czynniki wywołujące, najczęściej leki/pokarmy/lateks/jady owadów).

Obrzęk naczynioruchowy bez pokrzywki – obrzęk zależny od bradykininy; należy podejrzewać niedobór inhibitora C1-esterazy (wrodzony lub nabyty) lub związany z przyjmowaniem ACE-I.

UWAGA: Postępowanie w przypadku dwóch powyższych typów AE różni się od siebie ze względu na odmienny patomechanizm! 

Obrzęk naczynioruchowy może być stanem zagrożenia życia! Najistotniejsze jest wykluczenie rozwoju reakcji anafilaktycznej. Jeśli mamy takie podejrzenie, konieczne jest natychmiastowe działanie.

Wywiad

• Czy pacjent miał kontakt z możliwymi czynnikami wywołującymi? 
  • alergeny pokarmowe (najczęściej: orzeszki ziemne, orzechy włoskie, owoce morza, mleko, jaja kurze, produkty zawierające alergeny wykazujące reakcję krzyżową z lateksem, np. kiwi, banany, awokado i kasztany jadalne),
  • zażywane leki (penicylina, sulfonamidy, NLPZ, ACE-I, ARB, HTZ, doustne środki antykoncepcyjne), 
  • infekcje (zwłaszcza WZW),
  • użądlenia/ukąszenia owadów,
  • ekspozycje zawodowe (lateks!),
  • czynniki fizyczne (m.in. ekspozycja słoneczna lub na duże zimno, wysiłek fizyczny), ekspozycja na radiologiczne środki cieniujące,
  • czy pacjent robił coś nietypowego w ciągu ostatnich 24h?
  • W każdym przypadku należy ustalić czas od kontaktu z czynnikiem do wystąpienia objawów!
• Czy występują objawy niepokojące z innych narządów (zwłaszcza układu oddechowego lub pokarmowego)? – należy wykluczyć chorobę nowotworową, choroby autoimmunologiczne i reumatyczne; objawy z przewodu pokarmowego częściej występują przy obrzęku zależnym od bradykininy. 

UWAGA! W przypadku objawów z wielu układów jednocześnie należy myśleć o zagrożeniu anafilaksją!

• Czy pacjent odczuwa świąd/ból/zauważył pojawienie się bąbli pokrzywkowych na ciele? – sugeruje obrzęk naczynioruchowy histaminergiczny.
• Czy występują choroby współistniejące (zwłaszcza wrodzony obrzęk naczynioruchowy, astma, choroby tkanki łącznej, limfoproliferacyjne, choroby tarczycy)? 
• Czy u kogoś z rodziny występuje obrzęk naczynioruchowy lub choroby autoimmunologiczne/reumatyczne? – wykluczyć. 
• Czy w przeszłości zdarzały się podobne epizody?

Ocena kliniczna pacjenta

1. Ocena parametrów życiowych – ciśnienie, tętno, częstość oddechów, temperatura ciała i saturacja – należy wykluczyć pogarszanie się stanu pacjenta.
2. Ocena układu oddechowego, zwłaszcza, jeśli obrzęk w obrębie twarzy – należy wykluczyć objawy niewydolności oddechowej i obrzęku krtani.
3. W przypadku współwystępowania pokrzywki: ocena bąbli (otoczone rumieniem, różnego rozmiaru, towarzyszące swędzenie lub pieczenie, zanikają w czasie 1-24 godzin). Dodatkowo badanie skóry w celu wykrycia innych patologicznych zmian.
4. Badanie węzłów chłonnych dostępnych palpacyjnie: Powiększony węzeł chłonny: >1 cm. Bolesność i powiększenie >2-3 cm sugeruje zapalenie węzłów chłonnych. Niebolesne powiększenie może świadczyć o toczącym się stanie zapalnym w innej lokalizacji.
5. Badanie głowy i szyi: ocena gardła, uszu, oczu, szyi (badanie tarczycy!).
6. Badanie brzucha – oglądanie (ocena wysklepienia, blizn, znamion), ocena osłuchowa perystaltyki w 4 kwadrantach, opukiwanie, ocena objawów otrzewnowych, ocena węzłów chłonnych pachwinowych, czy wyczuwalne patologiczne masy?, ocena wielkości wątroby i śledziony (hepatomegalia? splenomegalia?). 
7. Badanie układu krążenia – kolor skóry, temperatura dłoni, nawrót kapilarny, ocena tętna obwodowego, ocena wypełnienia żył szyjnych, osłuchiwanie serca, ew. wykonanie zapisu EKG.
8. Badanie stawów (obrzęk, bolesność, ruchomość, ucieplenie) – wykluczyć choroby reumatyczne (np. RZS). 
   • Objawy takie jak pokrzywka, zarumienienie, uogólniony świąd, chrypka, skurcz oskrzeli, spadek ciśnienia – wskazują na etiologię alergiczną (aktywację mastocytów).
   • Jeśli brak powyższych objawów +/- ACE-I – możliwe wrodzone niedobory/obrzęk naczynioruchowy w wyniku przyjmowania ACE-I.
     

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Jeśli pacjent zgłasza się z obrzękiem naczynioruchowym i objawami z układu oddechowego, konieczne jest natychmiastowe zaopatrzenie drożności dróg oddechowych! Postępowanie w takim przypadku zależy od lokalizacji obrzęku:
  • obrzęk o lokalizacji od twarzy do zębów (np. wargi) – farmakoterapia,
  • obrzęk o lokalizacji zazębowej (np. język, krtań) – rozważyć mechaniczne zaopatrzenie drożności dróg oddechowych.
• Objawy uogólnionej reakcji anafilaktycznej (obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, spadek BP, duszność, dolegliwości z przewodu pokarmowego, obturacja dróg oddechowych) – natychmiastowa interwencja. Jakie jest postęowanie w przypadku rozpoznania wstrząsu anafilaktycznego?
  • Pacjent po ustąpieniu objawów wstrząsu anafilaktycznego powinien podlegać obserwacji 8-24 godzinnej, ponieważ jest możliwość wystąpienia późnej fazy anafilaksji. 
  • Pacjent powinien zostać skierowany na konsultację alergologiczną, by ustalić przyczyny anafilaksji, sposoby zapobiegania, a także plan dalszego postępowania. W przypadku reakcji po użądleniu owada błonkoskrzydłego, po potwierdzeniu uczulenia na jad tych owadów należy zakwalifikować chorego do swoistej immunoterapii.

• Obrzęk izolowany wokolicy twarzy – może przejść w okolice gardła i krtani i prowadzić do ostrej niewydolności oddechowej (objawy: uczucie ucisku, utrudnienie połykania, zmiana głosu, bezgłos i narastająca duszność) – szybkie działanie (adrenalina 0,5 mg i.m.), zaopatrzenie dróg oddechowych, pilny transport do szpitala.

Postępowanie diagnostyczne

• W przypadku pierwszego epizodu obrzęku i pokrzywki, jeśli dane z wywiadu oraz badania wskazują na przyczynę – dalsza diagnostyka nie jest wymagana, leczenie objawowe (jeśli nie ma objawów uogólnionej reakcji anafilaktycznej i zajęcia dróg oddechowych).
• W przypadku, gdy nie można ustalić czynnika wywołującego na podstawie wywiadu/badania lub nie można go łatwo unikać – skierowanie do poradni alergologicznej.
• Podejrzenie dziedzicznego/przewlekłego/nawracającego obrzęku naczynioruchowego(przy braku ustalenia przyczyny): skierowanie do poradni alergologicznej w celu wykonania pogłębionych badań diagnostycznych (CRP, morfologia krwi z rozmazem, badanie ogólne moczu – BOM, czynnik reumatoidalny + odpłatne badania specjalistyczne (spoza koszyka POZ): stężenia składowych C3 i C4 dopełniacza badania serologiczne w kierunku zakażenia HBV i HCV oraz Helicobacter pylori, stężenia immunoglobulin, oznaczenie przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie lub TSH, przeciwjądrowych i przeciwko cytoplazmie neutrofilów, dimeru D).
• Rozszerzona diagnostyka różnicowa:

Zalecenia

• Obrzęk naczynioruchowy z nasiloną pokrzywką: 
  • wyeliminować czynnik wywołujący,
  • leki przeciwhistaminowe II generacji, rzadziej powodujące senność u pacjentów (cetyryzyna 10 mg/d, loratadyna 10 mg/d, bilastyna 20 mg/d, ebastyna 10 mg/d, feksofenadyna 120 mg/d; patrz tabela poniżej) + GKS ogólnoustrojowe (np. prednizon p.o., dawka: 30-40 mg do stosowania rano przez kilka dni, później: sukcesywnie zmniejszać o 5 mg co 3 tygodnie, aż do całkowitego odstawienia leku), 
  • 6-godzinna obserwacja ambulatoryjna,
  • plan postępowania dobrany indywidualnie do pacjenta (należy wziąć pod uwagę zwłaszcza podobne epizody w przeszłości oraz choroby współistniejące),
  • w przypadku poprawy: kontynuacja leczenia ambulatoryjnego (GKS przez 3-7 dni, lek przeciwhistaminowy do 14 dni),
  • gdy brak poprawy, obrzęk narasta w obrębie twarzy, języka i górnych dróg oddechowych (ryzyko ostrej niewydolności oddechowej), występuje hipotensja: adrenalina 0,5 mg i.m., zaopatrzyć drogi oddechowe, pilny transport do szpitala,
  • skierowanie do poradni specjalistycznej alergologicznej.
• Obrzęk obwodowy (dłonie, stopy, krocze) bez nasilonej pokrzywki – nie wymaga natychmiastowego leczenia, jedynie obserwacji.
• Podejrzenie obrzęku naczynioruchowego zależnego od bradykininy (np. wywołanego ACE-I, wrodzone niedobory inhibitora C1-esterazy) – UWAGA: ta postać obrzęku nie odpowie na leczenie jak w przypadku postaci histaminergicznej – skierowanie do specjalisty immunologii. 
• Obrzęk naczynioruchowy bez pokrzywki, podejrzewana etiologia – na podłożu choroby współistniejącej (infekcji, zapalenia naczyń, nowotworu): lek przeciwhistaminowy II generacji, GKS ogólnoustrojowe, leczenie choroby podstawowej.
• Należy wykluczyć kontaktowe zapalenie skóry (np. w wyniku zmiany kosmetyków), głównie na podstawie wywiadu. W przypadku podejrzenia kontaktowego zapalenia skóry – skierowanie do poradni alergologicznej w celu przeprowadzenia pogłębionej diagnostyki (testów alergicznych), zalecenie unikania czynnika wywołującego.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent (lat 66) zgłosił się z powodu utrzymującego się od dnia wczorajszego rumienia i obrzęku warg oraz powiek. Ponadto zgłasza rozlany dyskomfort w jamie brzusznej o podobnym czasie trwania. Neguje duszność, utrudnione oddychanie, omdlenie, świąd skóry, nudności, wymioty, biegunkę, utratę masy ciała. Brak reakcji anafilaktycznych, obrzęku naczynioruchowego w wywiadzie. Neguje alergie pokarmowe, uczulenia na jad owadów błonkoskrzydłych, na leki, ekspozycję zawodową na lateks. Nie zgłasza dużego wysiłku, ekspozycji na duże zimno, promienie słoneczne w ostatnim czasie. Prawdopodobnie obrzęk naczynioruchowy u matki przed laty (pacjent nie zna szczegółów, pamięta że “mama kiedyś spuchła na twarzy”). NT rozpoznane tydzień temu, hipercholesterolemia. Pacjent przyjmuje enalapryl 5 mg 1xd, lerkandypinę 10 mg 1xd, atorwastatynę 20 mg 1xd. Neguje inne choroby przewlekłe i przyjmowane leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 st. C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Widoczny rumień i obrzęk warg oraz wokół oczu. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 80/min. BP 150/90 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Po krótkim okresie obserwacji ambulatoryjnej stwierdzono brak narastania obrzęków, nie stwierdzono objawów ze strony układu oddechowego, czy zagrożenia dla drożności górnych dróg oddechowych. Pacjent wydolny krążeniowo i oddechowo, w zachowanym kontakcie logicznym. 

Włączono telmisartan 40 mg 1xd zamiast enalaprylu. Utrzymano dawkowanie lerkanidypiny 10 mg 1xd i atorwastatyny 20 mg 1xd. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. W razie nasilenia objawów, zwiększenia się obrzęków, trudności w oddychaniu konieczna natychmiastowa pomoc lekarska w warunkach SOR. Wydano skierowanie do immunologa klinicznego w celu diagnostyki wrodzonego obrzęku naczynioruchowego. Zalecono wizytę kontrolną za miesiąc w celu oceny skuteczności leczenia NT.

Kody ICD-10

Referencje

1. Bruce Zuraw, MD "An overview of angioedema: Clinical features, diagnosis, and management", ostatnia aktualizacja: 08.2023, UpToDate (ostatni dostęp: 14.05.2024).
2. Interna Szczeklika 2023. Podręcznik chorób wewnętrznych. Red. Piotr Gajewski, Andrzej Szczeklik. Medycyna Praktyczna. Wydanie 15. 2023.
3. Bruce Zuraw, MD "An overview of angioedema: Pathogenesis and causes", ostatnia aktualizacja: 07.2023, UpToDate (ostatni dostęp: 14.05.2024).
4. Chapter 1. History and Physical Examination. In: Gomella LG, Haist SA. eds.Clinician's Pocket Reference: The Scut Monkey, 11e New York, NY: McGraw-Hill; 2007.
5. Bernstein J.A., Cremonesi P., Hoffmann T.K., Hollingsworth J.: Obrzęk naczynioruchowy na oddziale ratunkowym – praktyczny przewodnik po diagnostyce różnicowej i leczeniu. Med. Prakt., 2018; 7-8: 37–49.