Gruźlica

Krótka teoria

Gruźlica jest chorobą zakaźną wywoływaną przez prątki z grupy Mycobacterium tuberculosis complex. Do zakażenia dochodzi drogą powietrzno-kropelkową. Prątki mogą przetrwać w organizmie w formie utajonej i nawet po wielu latach reaktywować się w formie gruźlicy płuc lub pozapłucnej. Objawy rozwijają się przeważnie stopniowo, często przez wiele tygodni lub miesięcy. Choroba może również przebiegać bezobjawowo (ok. 30% przypadków). 

Do najczęstszych objawów ogólnoustrojowych zalicza się przewlekłą gorączkę, osłabienie, nocne poty i utratę masy ciała. 

W grupie ryzyka zachorowania na gruźlicę znajdują się:

• osoby z obniżoną odpornością: HIV, leczenie immunosupresyjne (GKS, leki biologiczne), choroby nowotworowe; 
• pacjenci z chorobami przewlekłymi: cukrzyca, PChN, POChP, marskość wątroby;
• osoby w trudnej sytuacji socjalnej: bezdomni, uzależnieni, osadzeni, migranci z krajów o wysokiej zapadalności;
• bliski kontakt z chorym: domownicy, współlokatorzy, personel medyczny i socjalny;
• osoby starsze i niedożywione: zwłaszcza z ograniczonym dostępem do opieki zdrowotnej.

Wywiad

• Jakie objawy zgłasza pacjent? – gruźlica może manifestować się m.in.:
  • przewlekłym kaszlem (trwającym ≥3 tygodni), początkowo suchym, później z odkrztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny, niekiedy krwiopluciem;
  • gorączką o torze hektycznym – szczególnie przy serowatym zapaleniu płuc lub gruźlicy rozsianej;
  • nocnymi potami, osłabieniem i uczuciem zmęczenia, spadkiem masy ciała i brakiem apetytu;
  • objawami ocznymi – w tym opryszczkowym zapaleniem spojówek (szarożółte guzki przy rąbku rogówki).
    

• Czy pacjent przebywał w ostatnim czasie za granicą, szczególnie w krajach o wysokiej zapadalności na gruźlicę? – pobyt w krajach o dużym ryzyku transmisji (np. Ukraina, Białoruś, Indie) zwiększa ryzyko zakażenia prątkiem gruźlicy.
• Czy pacjent miał kontakt z osobą chorą na gruźlicę lub kimś przewlekle kaszlącym? – bliski kontakt z osobą prątkującą jest kluczowym czynnikiem ryzyka i wskazaniem do dalszej diagnostyki.
• Czy pacjent mieszkał lub przebywał w zakładzie karnym, schronisku, noclegowni lub innym miejscu zbiorowego pobytu? – warunki sprzyjające transmisji gruźlicy.
• Czy pacjent pali papierosy lub palił w przeszłości? Czy pacjent nadużywa alkoholu (≥40 g etanolu dziennie)? – palenie tytoniu i spożywanie alkoholu zwiększa ryzyko gruźlicy i jej cięższego przebiegu.
• Czy pacjent był szczepiony przeciwko gruźlicy (BCG)? – szczepienie zmniejsza ryzyko ciężkich postaci gruźlicy i wpływa na interpretację wyniku odczynu tuberkulinowego.
• Czy pacjent chorował wcześniej na gruźlicę? – przebyta gruźlica, zwłaszcza nieprawidłowo leczona wiąże się z ryzykiem nawrotu.
• Czy pacjent choruje przewlekle (cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek, nowotwór, POChP)? – choroby przewlekłe zwiększają ryzyko rozwoju czynnej gruźlicy po zakażeniu.
• Czy pacjent jest zakażony wirusem HIV? – HIV jest najistotniejszym czynnikiem ryzyka reaktywacji zakażenia latentnego i rozwoju ciężkiej, często rozsianej gruźlicy.
• Czy pacjent stosuje leczenie immunosupresyjne (np. GKS >15 mg prednizonu, leki biologiczne – anty-TNF)? – leki immunosupresyjne znacząco zwiększają ryzyko reaktywacji zakażenia.
• Czy pacjent przeszedł transplantację narządu lub szpiku? – immunosupresja po przeszczepieniu znacznie zwiększa ryzyko progresji do postaci czynnej gruźlicy.
• Czy u pacjenta wykonywano wcześniej test IGRA lub odczyn tuberkulinowy? Jakie były wyniki? – dodatni wynik może świadczyć o utajonym zakażeniu; ujemny wynik nie wyklucza gruźlicy w przypadku ciężkiej immunosupresji.

Ocena kliniczna

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne. 

W badaniu przedmiotowym z reguły nie stwierdza się odchyleń, szczególnie w początkowej fazie choroby. 

Dysproporcja między zaawansowanymi zmianami radiologicznymi a brakiem zmian w badaniu fizykalnym może być istotną wskazówką diagnostyczną.

Ewentualne odchylenia w badaniu fizykalnym zależeć będą od lokalizacji zakażenia i zaawansowania choroby.

Badanie układu oddechowego:

• osłuchowo – pojedyncze trzeszczenia, ściszenie szmeru oddechowego przypodstawnie w przypadku obecności płynu w jamie opłucnej;
• opukowo – odgłos stłumiony nad naciekiem lub płynem opłucnowym, odgłos wzmożony nad jamą pogruźliczą.;
• oglądanie – zmniejszona ruchomość oddechowa po stronie zajętej, przyspieszenie oddechu (tachypnoë) w postaciach zaawansowanych.

Uwaga! Czerwona flaga!

1. Gorączka, senność, sztywność karku, ból głowy, drgawki, zaburzenia świadomości – mogą sugerować gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – konieczna jest pilna hospitalizacja. 
2. Krwioplucie >100 ml lub narastające, cechy wstrząsu – masywny krwotok płucny w gruźlicy jamistej – pilne wezwanie ZRM, transport do szpitala z możliwością interwencji lub torakochirurgicznej.
3. Objawy sepsy: gorączka, tachykardia, spadek ciśnienia, splątanie – gruźlica rozsiana / posocznica o etiologii gruźliczej – wezwanie ZRM, intensywne leczenie szpitalne.
4. Zaburzenia świadomości, odwodnienie, gorączka u osoby w wieku podeszłym lub dziecka – gruźlica u osób z grup ryzyka (wiek skrajny, wyniszczenie, HIV) – niezwłoczne przekazanie do szpitala niezależnie od braku typowych objawów płucnych.

Postępowanie diagnostyczne

Gruźlicę należy podejrzewać/wykluczyć w przypadku m.in.:

• nietypowych zmian w badaniu RTG/TK klatki piersiowej,
• nieustępującego kaszlu trwającego co najmniej 3 tygodnie,
• gorączki o niewyjaśnionym pochodzeniu,
• nieskuteczności leczenia zapalenia płuc,
• powiększenia węzłów chłonnych, 
• jałowego ropomoczu,
• nawracających lub przewlekłych stanów zapalnych układu kostno-stawowego.

Badania laboratoryjne, które mogą potwierdzić rozpoznanie choroby, nie są dostępne w koszyku badań POZ. Podejrzenie gruźlicy wymaga pilnego skierowania pacjenta do poradni chorób płuc lub na oddział pulmonologiczny, gdzie wykonane mogą zostać:

• bakterioskopia, posiew, badania genetyczne,
• testy immunologiczne: IGRA (Quantiferon, T-Spot),
• odczyn tuberkulinowy – obecnie mniej przydatny w praktyce klinicznej, dodatnie wyniki obserwowane są w przypadku:
  1. zakażenia prątkiem gruźlicy, 
  2. szczepienia BCG, 
  3. ekspozycji na prątki niegruźlicze.

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, przypadki klasyfikujemy jako:

• pewne – potwierdzone za pomocą posiewu lub bakterioskopii i wyniku badania genetycznego,
• prawdopodobne – potwierdzone za pomocą bakterioskopii lub wyniku badań genetycznego lub histopatologicznego,
• możliwe – tylko objawy kliniczne.

Zalecenia

Zgłoszenie podejrzenia do sanepidu 

Każde podejrzenie lub rozpoznanie gruźlicy należy niezwłocznie zgłosić do właściwego Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego (zgodnie z ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi). Zgłoszenia dokonuje się przy pomocy formularza ZLK-2.

Pacjenta należy skierować do poradni chorób płuc lub na oddział chorób płuc celem diagnostyki i wdrożenia leczenia.

Szczepienia BCG

1. Szczepienie przeciwko gruźlicy jest obowiązkowe u noworodków.
2. Brak wskazań do doszczepiania dorosłych.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent (lat 64) zgłosił się do gabinetu POZ z powodu kaszlu utrzymującego się od około 6 tygodni. Kaszel suchy, czasem z odkrztuszaniem niewielkiej ilości wydzieliny, bez domieszki krwi. Pacjent zgłasza również okresową podwyższoną temperaturę ciała do 37,8°C. Do tego od kilku tygodni występują intensywne poty nocne.

Nigdy nie palił papierosów. Alkohol okazjonalnie. Pracuje jako nocny portier w schronisku dla osób bezdomnych. W wywiadzie – nadciśnienie tętnicze, (ramipryl 10 mg 1-0-0, amlodypina 10 mg 0-0-1). Alergie neguje. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry, pacjent wydolny krążeniowo i oddechowo, w kontakcie słowno-logicznym. Skóra prawidłowo ucieplona, bez zmian patologicznych. Gardło bez cech zapalenia, migdałki niepowiększone. Węzły chłonne szyjne niepowiększone. Osłuchowo nad polami płucnymi obustronnie szmer pęcherzykowy prawidłowy, pojedyncze trzeszczenia nad szczytami płuc. Opukowo bez odchyleń. Tętno miarowe 88/min, ciśnienie tętnicze 128/76 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama ujemny obustronnie. Neurologicznie bez odchyleń.

Zalecenia i leczenie

Z uwagi na przewlekły kaszel, subiektywną gorączkę oraz poty nocne – wystawiono skierowanie na RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach celem oceny miąższu płucnego i ewentualnych zmian naciekowych lub jamistych. Zalecono zgłoszenie się na kolejną wizytę po wykonaniu badania. 

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Pacjent zgłosił się się z wynikiem RTG klatki piersiowej – obecne zmiany naciekowe w polu szczytowym płuca lewego. Utrzymują się wcześniej zgłaszane objawy kliniczne – kaszel suchy, poty nocne, gorączka. Neguje nowe dolegliwości.

Badanie przedmiotowe

Bez zmian w porównaniu do badania poprzedniego. Osłuchowo nadal pojedyncze trzeszczenia nad szczytami płuc.

Zalecenia

Ze względu na obraz kliniczny oraz zmiany w RTG — silne podejrzenie gruźlicy płuc.

Wydano pilne skierowanie do poradni chorób płuc z adnotacją o konieczności wykluczenia lub potwierdzenia gruźlicy płucnej oraz zainicjowania pełnej diagnostyki mikrobiologicznej i genetycznej.

Pacjent został poinformowany o konieczności niezwłocznego zgłoszenia się do poradni specjalistycznej oraz o potencjalnym charakterze zakaźnym choroby — zalecono unikanie kontaktu z osobami z grup ryzyka (dzieci, osoby starsze, chorzy przewlekle, osoby w trakcie leczenia onkologicznego) do czasu wyjaśnienia sytuacji epidemiologicznej.

Zalecono kontrolę po konsultacji pulmonologicznej lub wcześniej w razie pogorszenia stanu ogólnego.

Podejrzenie zakażenia gruźlicą zgłoszono do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego przy pomocy formularza ZLK-2.

Kody ICD-10

Referencje

1. Romaszko, J., & Konrad, M. (2021). Gruźlica w praktyce lekarza rodzinnego. Forum Medycyny Rodzinnej, 15. https://journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej/article/view/72157 
2. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024/2025 – mały podręcznik.
3. Augustynowicz-Kopeć, E., Demkow, U., Grzelewska-Rzymowska, I., Korzeniewska-Kosela, M., Langfort, R., Michałowska-Mitczuk, D., Rowińska-Zakrzewska, E., Zielonka, T., Ziółkowski, J., & Zwolska, Z. (2013). Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania, leczenia i zapobiegania gruźlicy u dorosłych i dzieci. Pneumonologia i Alergologia Polska, 81, Article 4.
4. Suárez, I., Fünger, S. M., Kröger, S., Rademacher, J., Fätkenheuer, G., & Rybniker, J. (2019). The Diagnosis and Treatment of Tuberculosis. Deutsches Arzteblatt international, 116(43), 729–735. https://doi.org/10.3238/arztebl.2019.0729