Zakażenia grzybicze w praktyce klinicznej

Zakażenia grzybicze stanowią powszechny problem epidemiologiczny, z którym mają do czynienia zarówno lekarze pierwszego kontaktu i dermatolodzy, jak i specjaliści innych dziedzin medycyny. Czynnikami wywołującymi powierzchowne infekcje grzybicze, z którymi najczęściej zgłaszają się pacjenci, są dermatofity, grzyby drożdżopodobne lub pleśnie, które atakują naskórek, paznokcie, a także owłosioną skórę głowy pacjenta [1]. Choć powierzchowne zakażenia grzybicze nie stanowią zagrożenia dla życia, to mogą prowadzić do przewlekłych i zakaźnych dermatoz, a także przyczyniać się do powstawania chorób alergicznych. Terapia powierzchownych zakażeń grzybiczych wymaga innego podejścia niż leczenie grzybic układowych [1].

Drogi, którymi może dochodzić do zarażenia się dermatomykozami

Grzyby chorobotwórcze, które są przyczyną powierzchownych zakażeń grzybiczych, są przenoszone pomiędzy ludźmi (z osoby chorej na osoby z jej najbliższego otoczenia), a także drogą odzwierzęcą (wektorami mogą być psy, koty, świnki morskie, chomiki) na człowieka [1,2]. Grzybicą można się również zarazić poprzez kontakt z przedmiotami codziennego użytku takimi jak meble, ubrania czy przedmioty kosmetyczne, na których osadziły się zarodniki grzybów chorobotwórczych [1].

Osobami szczególnie narażonymi na infekcje grzybicze są:

• osoby starsze i dzieci, 
• pacjenci często stosujący antybiotyki, kortykosteroidy lub leki immunosupresyjne,
• osoby, które noszą nieprzewiewne ubrania i obuwie wykonane ze sztucznych materiałów,
• osoby regularnie korzystające z publicznych basenów czy siłowni [1].

Najczęstsze czynniki wywołujące powierzchowne zakażenia grzybicze 

Dermatomykozy u dzieci lokalizują się głównie w obrębie owłosionej skóry głowy, z kolei dorośli chorują przede wszystkim na grzybicę stóp lub paznokci [1].

Najczęstszym czynnikiem wywołującym grzybicę owłosionej skóry głowy jest dermatofit Microsporum canis, natomiast grzybica paznokci i stóp jest powodowana przez grzyby z gatunku Trichophyton rubrum i Trichophyton mentagrophytes var. granulosum. Kolejne w kolejności są: Candida albicans (grzyb drożdżopodobny) oraz drożdżaki lipofilne, np. Malassezia furfur wywołujące łupież pstry i przyczyniające się do rozwoju atopowego zapalenia skóry (AZS) i zapalenia łojotokowego [1].

Leczenie powierzchownych zakażeń grzybiczych - przegląd leków dostępnych na rynku

Jeszcze kilkadziesiąt lat temu leczenie powierzchownych infekcji grzybiczych, w tym przede wszystkim grzybicy paznokci, wymagało długiej terapii i było obarczone wysokim ryzykiem nawrotów. Jednak dzięki wprowadzeniu na rynek nowoczesnych leków azolowych (itrakonazolu, flukonazolu, izokonazolu), pochodnych morfoliny oraz alliloamin, leczenie przewlekłych dermatomykoz stało się łatwiejsze, a szanse na skuteczność zastosowanej terapii znacznie wzrosły [1].

Stosowane współcześnie leki przeciwgrzybicze należą do pięciu grup farmakologicznych:

• polienów (nystatyna, natamycyna),
• azoli (ketokonazol, itrakonazol, flukonazol, izokonazol),
• alliloamin (terbinafina, naftifina),
• morfolin (amorolfina),
• pochodnych pirydynonu (cyklopiroks) [1].

Wybór właściwej ścieżki leczenia powinno poprzedzać postawienie dokładnego rozpoznania na podstawie przeprowadzonego wywiadu i badania klinicznego pacjenta, uzupełnionego również o badanie mikologiczne, a niekiedy także histologiczne [1]. W trakcie wywiadu warto zwrócić uwagę na potencjalny kontakt osoby chorej ze zwierzętami, zarówno w domu, jak w miejscu pracy, ponieważ może to ułatwić rozpoznanie zoonozy. Takie podejście warto stosować przy każdym stanie chorobowym skóry przebiegającym ze złuszczaniem naskórka [1].

Diagnostyka w kierunku powierzchownych zakażeń grzybiczych

Warto również pamiętać, że do postawienia diagnozy konieczne jest wykonanie badania mikologicznego, nawet jeśli obraz kliniczny jednoznacznie sugeruje infekcję grzybiczą [1]. Dodatni wynik badania z hodowli jest najbardziej wiarygodnym potwierdzeniem zakażenia grzybiczego. Pozwala również na wybranie najlepszej terapii, ponieważ patogeny grzybicze wykazują różną wrażliwość na poszczególne leki. Przed wykonaniem badania należy poinformować pacjenta o konieczności niestosowania leków przeciwgrzybiczych przed pobraniem materiału [1]. 

Jak powinno wyglądać skuteczne leczenie miejscowe infekcji grzybiczych?

Wśród dostępnych obecnie dróg leczenia zakażeń grzybiczych wyróżnia się:

• leczenie miejscowe,
• leczenie ogólne,
• leczenie skojarzone (czyli połączenie leczenia ogólnego i miejscowego).

Wybór ścieżki terapii zależy od czynnika patogennego, który wywołał infekcję oraz od umiejscowienia i rozległości zmian chorobowych [1]. W większości przypadków grzybicy stóp, grzybicy pachwinowej, grzybicy skóry gładkiej, twarzy lub rąk zalecane jest leczenie miejscowe [1].

Wśród leków stosowanych miejscowo na uwagę zasługują nowoczesne preparaty oparte na izokonazolu, takie jak Travogen lub połączeniu dwóch substancji czynnych: azotanu izokonazolu (z grupy leków imidazolowych) i walerianianu diflukortolonu (czyli glikokortykosteroidu III klasy- GKS), takie jak Travocort [4,5].

Na początku infekcji grzybiczej, szczególnie jeśli manifestuje się ona silnymi zapalnymi lub wypryskowymi zmianami skórnymi, warto zacząć od terapii Travocortem, który oprócz działania przeciwgrzybiczego wykazuje także właściwości przeciwzapalne, łagodzące świąd i pieczenie oraz zmniejszające dolegliwości bólowe [2,5]. Travocort można stosować w takich miejscach jak: okolice pachwin i narządów płciowych, ręce, czy przestrzenie międzypalcowe stóp [1,5]. 

Po 14 dniach stosowania miejscowego leczenia skojarzonego lub wcześniej - po ustąpieniu stanu zapalnego, Travocort można zastapić Travogenem, który nie zawiera komponenty sterydowej, natomiast wciąż wykazuje skuteczne działanie przeciwgrzybicze i może być stosowany do leczenia powierzchownych zakażeń grzybiczych skóry rąk i stóp, pachwin i okolic narządów płciowych oraz łupieżu pstrego lub łupieżu rumieniowego [4]. Należy kontynuować leczenie przez 2-4 tygodnie, wliczając w to okres 2 tygodni po klinicznym wygojeniu, aby zabezpieczyć pacjenta przed remisją choroby [4].

Azotan izokonazolu, będący substancją czynną obu preparatów, wykazuje szerokie spektrum działania w kierunku wielu gatunków grzybów, w tym dermatofitów, drożdżaków i pleśni, równie skutecznie co inne imidazole [6,7], a jego stężenie w skórze po zastosowaniu miejscowym jest większe od minimalnego stężenia hamującego dla większości grzybów zakaźnych [6]. Azotan izokonazolu stosowany jako monoterapia (Travogen), jak również w skojarzeniu z walerianianem diflukortolonu (Travocort) wykazuje wyższy odsetek wyleczeń mikologicznych niż klotrimazol 1%, zapewniając również szybszą regresję objawów [6,7]. 

Działanie azotanu izokonazolu jest oparte na hamowaniu 14α-demetylazy lanosterolu- enzymu odpowiedzialnego za biosyntezę ergosterolu, jednego ze składników budujących błonę komórkową grzybów. Dzięki temu działa on zarówno fungistatycznie, hamując wzrost grzyba, jak i grzybobójczo, prowadząc do eliminacji patogenu [7]. Preparaty miejscowe zawierające azotan izokonazolu działają szybko - już po 1h po ich zastosowaniu odnotowuje się wysokie stężenie substancji czynnej w skórze właściwej, naskórku i w rogowej warstwie naskórka [7]. Po zakończeniu leczenia utrzymują się jeszcze przez długi czas w rogowej warstwie naskórka- 14 dni po zakończeniu terapii stężenie azotanu izokonazolu było nadal znacznie wyższe od minimalnego stężenia hamującego (MIC) drożdżaki i dermatofity [6,7]. Dzięki temu znacznie zmniejsza się ryzyko nawrotu grzybicy - duży i długo działający rezerwuar leku w rogowej warstwie naskórka może zapewniać ochronę skóry przed ponownym zakażeniem jeszcze przez kilka tygodni po zakończeniu leczenia [6]. Azotan izokonazolu stanowi skuteczną terapię przeciwgrzybiczą, zarówno dla osób dorosłych, jak i dzieci. Travogen może być stosowany bez ograniczeń wiekowych, natomiast Travocort po 2 r.ż. [4,5].