Wyszukaj w publikacjach
Artykuł jest zapisem rozmowy z dr. n. med. Piotrem Dąbrowieckim z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.
Zapalenie płuc stanowi poważny problem zdrowotny, z uwagi na wysoką śmiertelność w tej grupie pacjentów – około 8% osób, u których rozpoznaje się zapalenie płuc, umiera. W skali populacyjnej stanowi to istotne wyzwanie. W celu skutecznego przeciwdziałania temu zjawisku, konieczna jest wczesna diagnoza oraz zwiększona czujność w rozpoznawaniu zapaleń płuc, a także intensyfikacja działań prewencyjnych i profilaktycznych. Szczególną wagę należy przykładać do metod zapobiegania zakażeniom dróg oddechowych, w tym szczepień, edukacji zdrowotnej oraz odpowiedniego leczenia chorób przewlekłych, które mogą predysponować do rozwoju zapalenia płuc. Warto również pamiętać, że sezon jesienno-zimowy sprzyja wzrostowi liczby infekcji układu oddechowego, głównie z powodu obniżenia odporności organizmu, kontaktu z patogenami oraz warunków sprzyjających ich transmisji.
Wirusowe infekcje i powikłania bakteryjne
Przeziębienie jest infekcją wirusową, która wynika z aktywacji patogenów w obrębie górnych dróg oddechowych. Zwykle wywoływane jest przez wirusy, takie jak rinowirusy, koronawirusy czy wirusy paragrypy. Choć przeziębienie samo w sobie nie jest groźne, stanowi ono punkt wyjścia do rozwoju infekcji bakteryjnych, które mogą wystąpić jako powikłanie wtórne. W wyniku osłabienia miejscowej odporności błony śluzowej górnych dróg oddechowych, bakterie, które normalnie nie wywołują chorób, mogą znaleźć sprzyjające warunki do namnażania się, prowadząc do zakażeń, takich jak zapalenie zatok, zapalenie ucha środkowego czy bakteryjne zapalenie płuc. Pacjenci z infekcją wirusową górnych dróg oddechowych często nie zgłaszają się po zwolnienie lekarskie, ponieważ objawy kliniczne są łagodne i samoistnie ustępują w krótkim czasie. Dopiero kiedy rozwinie się infekcja bakteryjna, pojawia się konieczność leczenia antybiotykami i w niektórych przypadkach hospitalizacji. Z kolei sama infekcja bakteryjna, szczególnie w przypadkach opóźnionego rozpoznania, może prowadzić do poważniejszych problemów zdrowotnych, a także sprzyjać dalszemu rozprzestrzenianiu się choroby między osobami w środowisku zamkniętym.
Kiedy podejrzewać zapalenie płuc?
Kaszel, obok gorączki, to jeden z głównych objawów infekcji układu oddechowego, zwłaszcza gdy towarzyszą mu inne symptomy wskazujące na poważniejsze zakażenie, takie jak duszność, krwioplucie czy ból w klatce piersiowej. W przypadku wystąpienia kaszlu w połączeniu z którymkolwiek z tych objawów, istnieje podejrzenie, że u pacjenta rozwija się zapalenie płuc. Dodatkowo, obecność objawów ogólnych, takich jak gorączka, bóle mięśniowe, osłabienie, zmęczenie oraz uczucie znużenia, może świadczyć o zapaleniu płuc. W takim przypadku niezbędna jest dalsza diagnostyka.
Na podstawie badania osłuchowego nie zawsze udaje się w stanie zróżnicować zapalenie oskrzeli od zapalenia płuc, dlatego trzeba wykonać RTG klatki piersiowej. Na zdjęciu RTG, w przypadku zapalenia płuc, zazwyczaj obserwuje się typowe zacienienia, których nie można wyjaśnić zatorowością lub zawałem płuc. W przypadku rozpoznania zapalenia płuc, w pierwszej kolejności należy wdrożyć odpowiednią farmakoterapię, zależną od etiologii zakażenia (antybiotyki w przypadku zakażeń bakteryjnych, leki przeciwwirusowe w przypadku infekcji wirusowych), a w razie potrzeby również leczenie objawowe. Ponadto, pacjentowi zaleca się odpoczynek, odpowiednie nawadnianie organizmu oraz, w przypadku palaczy, całkowite zaprzestanie palenia tytoniu, co jest niezbędne do optymalizacji procesu leczenia. Zapalenie płuc to poważna choroba, która może prowadzić do zgonu pacjenta. Około 8% pacjentów, którzy zapadają na zapalenie płuc, umiera. Aby zmniejszyć ryzyko śmierci w tej grupie, klinicyści wykorzystują różne skale oceny ciężkości choroby, które pozwalają na precyzyjne określenie zaawansowania infekcji i podejmowanie odpowiednich decyzji terapeutycznych. Przykładem takich narzędzi jest skala oceny ryzyka CURB-65, która uwzględnia następujące czynniki kliniczne:
- C – confusion (splątanie),
- U – urea (stężenie mocznika),
- R – respiratory raty (częstość oddechów),
- B – blood pressure (ciśnienie tętnicze krwi),
- 65 – wiek pacjenta związany z cięższym przebiegiem zapalenia płuc.
Analiza skali CURB-65 pozwala ocenić, czy pacjent powinien być hospitalizowany, czy też może być leczony ambulatoryjnie. Jeśli w skali CURB-65 występuje tylko jeden czynnik ryzyka (np. wiek powyżej 65. roku życia), ryzyko zgonu jest niewielkie, co sugeruje, że mamy do czynienia z zapaleniem płuc o łagodnym przebiegu, które można leczyć antybiotykami w warunkach pozaszpitalnych. Jeśli jednak pacjent spełnia dwa lub więcej kryteriów, na przykład jest powyżej 65. roku życia i dodatkowo ma częstotliwość oddechów powyżej 30/min, ciśnienie skurczowe poniżej 90 mmHg, zwiększone stężenie mocznika we krwi lub zaburzenia świadomości, ryzyko zgonu może wynosić aż do 9%, co wskazuje na konieczność hospitalizacji. W takim przypadku należy rozważyć skierowanie pacjenta do szpitala. Należy również zmierzyć saturację. Jeśli saturacja wynosi 90-91%, pacjent wymaga wykonania gazometrii, ponieważ wskazuje to na możliwą niewydolność oddechową.
Jeżeli występuje dodatkowo kilka czynników ryzyka, takich jak wiek powyżej 65. roku życia, trudności w oddychaniu, zaburzenia świadomości lub podwyższone stężenie mocznika, ryzyko zgonu może wynosić nawet 40%. W takim przypadku pacjent powinien zostać pilnie skierowany do szpitala. Decyzja o skierowaniu pacjenta przez lekarza rodzinnego do szpitala nie powinna stanowić trudności. W przypadku gdy pacjent wymaga hospitalizacji, lekarz powinien nie tylko wystawić odpowiednie skierowanie, ale również skontaktować się telefonicznie ze szpitalnym oddziałem ratunkowym, przedstawiając szczegóły dotyczące stanu klinicznego chorego oraz uzasadnić konieczność jego hospitalizacji.
Taki sposób postępowania zapewnia, że pacjent nie zostanie pominięty, a czas oczekiwania na przyjęcie do szpitala zostanie skrócony, co umożliwi mu otrzymanie pomocy medycznej w odpowiednim czasie.
Profilaktyka
Jak można zapobiec rozwojowi zapalenia płuc? Należy zadbać o to, aby wszystkie choroby współistniejące u pacjenta, zwłaszcza u osób starszych, były odpowiednio uwzględnione w procesie leczenia. Choć koncentrujemy się głównie na seniorach, trzeba pamiętać, że ta zasada dotyczy również osób poniżej 65. roku życia, choć to właśnie seniorzy są szczególnie narażeni na komplikacje zdrowotne. Już sam wiek jest niezależnym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu zapalenia płuc. Kluczowe jest więc optymalne leczenie chorób współistniejących, takich jak choroby układu krążenia, choroby układu oddechowego (w tym POChP i astma), niewydolność nerek oraz niewydolność wątroby. Większe ryzyko ciężkiego przebiegu zapalenia płuc mają osoby z chorobą otyłościową, co obserwowaliśmy w trakcie pandemii COVID-19. Dlatego tak ważne jest, by dbać o pacjenta kompleksowo, uwzględniając wszystkie choroby współistniejące i czynniki ryzyka.
Pomimo kompleksowej opieki nad pacjentem, naturalnie istnieje ryzyko zakażenia, a jednym z najczęstszych patogenów wywołujących zapalenie płuc są pneumokoki. Bakterie te najbardziej zagrażają dzieciom oraz osobom starszym. Seniorzy są szczególnie narażeni na zachorowanie, bo to oni zazwyczaj przejmują opiekę nad chorym dzieckiem, gdy rodzice pracują. Jeżeli nie są zaszczepieni przeciwko pneumokokom, istnieje ryzyko, że zakażenie zostanie przeniesione przez dziecko, które mimo zaszczepienia może być nosicielem bakterii w swoich drogach oddechowych. Niestety, brak szczepienia seniorów w Polsce jest powszechny, a poziom wyszczepialności przeciwko pneumokokom oraz grypie w tej grupie wiekowej jest bardzo niski. U osoby starszej, która się nie zaszczepiła, zakażenie pneumokokowe może prowadzić do ciężkiego zapalenia płuc, zwłaszcza w przypadku współistniejących chorób takich jak POChP, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, czy choroby serca, co znacząco zwiększa ryzyko powikłań i zgonu.
Szczepienie seniorów oraz osób z chorobami współistniejącymi, może zmniejszyć ryzyko wystąpienia pneumokokowego zapalenia płuc o 50%, a ryzyko inwazyjnej choroby pneumokokowej aż o 75%. Jeśli mamy dostęp do skutecznej interwencji, która istotnie redukuje ryzyko powikłań, takich jak sepsa czy zapalenie płuc, a mimo to jej nie stosujemy, dopuszczamy się poważnego zaniedbania w leczeniu pacjenta. Ja jestem zaszczepiony przeciwko pneumokokom i to szczepienie polecam moim pacjentom z przewlekłymi chorobami układu oddechowego oraz wszystkim seniorom powyżej 65. roku życia.
Szczepienie przeciwko pneumokokom to tylko jeden z elementów profilaktyki. Powinniśmy regularnie sami się szczepić i polecać szczepienia naszym pacjentom. Dotyczy to nie tylko chorych z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, jak astma czy przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), ale także osoby z przewlekłymi schorzeniami układu krążenia, cukrzycą, niewydolnością nerek, wątroby oraz z niedoborami odporności.
Zalecane są również szczepienia przeciwko grypie, półpaścowi, COVID-19 i RSV. Ja zazwyczaj rekomenduję pacjentom szczepienie podczas jednej wizyty przeciwko grypie i pneumokokom i nie obserwuję istotnych działań niepożądanych. Bardzo istotne jest także szczepienie przeciwko krztuścowi, który może prowadzić do nasilenia objawów astmy czy POChP. Mamy jeszcze kilka tygodni, żeby przygotować do sezonu infekcyjnego. I zróbmy to. Wiemy o tym, że sezon infekcyjny to jest również sezon smogowy, czyli w połowie miejsc w Polsce będziemy oddychać zanieczyszczonym powietrzem. Dobrze jest zwrócić uwagę na ten temat naszym podopiecznym. Takie podejście może ograniczyć ryzyko wystąpienia zapalenia płuc. Płuca po zapaleniu to tak jak samochód po wypadku – niby wygląda ładnie, niby chory oddycha, niby nie kaszle, ale to nie te same płuca. Sprawność wentylacyjna płuc jest mniejsza. A można było temu zapobiec. Możemy się zaszczepić i po prostu normalnie żyć.
Więc przede wszystkim zadałbym sobie pytanie, czy ja jako medyk się zaszczepiłem. Jeżeli nie, to coś jest ze mną nie tak. Od tego zaczynamy. Bo jeżeli medyk się nie zaszczepił, to nie zaszczepi swojego pacjenta. Po prostu. Uważam, że po prostu pacjenci powinni pytać: panie doktorze, czy pan się zaszczepił? No nie. A dobrze, dziękuję. Czy jest jakiś inny doktor? Bo to znaczy, że ten doktor nie przestrzega zaleceń, tak? Bo takie są zalecenia. Zaszczep się, doktorze, żeby nie chorować, żeby być bezpiecznym, żeby nie przenieść infekcji na innego pacjenta.
Dodatkowo, należy zadbać o zdrowy tryb życia: wysypiać się, dobrze się odżywiać i mieć odpowiednią dawkę wysiłku fizycznego, czyli przynajmniej półgodzinny spacer dziennie.
