Duszność

Krótka teoria

Duszność jest subiektywnym odczuciem braku powietrza lub trudności w oddychaniu.

Wyróżniamy kilka typów duszności:

• spoczynkową;
• wysiłkową;
• zależną od pozycji ciała;
  • ortopnoe – pojawia się w pozycji leżącej;
  • platypnoe – nasila się w pozycji siedzącej lub stojącej;
• ostrą – występującą nagle lub nagle pogarszającą się w ciągu ostatnich 2 tygodni;
• przewlekłą – trwającą dłużej niż 2 tygodnie.

Do najczęstszych przyczyn duszności należą: niewydolność serca, zapalenie płuc, obturacyjne choroby płuc – astma lub POChP oraz zatorowość płucna.

Wśród nich znajdują się stany bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta wymagające podjęcia natychmiastowych działań, zebrane w akronimie ACT–ASAP. Są to:

• A – Arytmie (arrhythmia);
• C – OZW (coronary syndrome);
• T – Tamponada (tamponade);
• A – Niedrożność dróg oddechowych (airway obstruction);
• S – Stenoza aortalna (aortic stenosis);
• A – Anafilaksja (anaphylaxis);
• P – Odma opłucnowa (pneumothorax).

Wywiad

• Kiedy pojawiła się duszność? – czas trwania oraz okoliczności wystąpienia mogą naprowadzić na jej przyczynę (duszność ostra/przewlekła – patrz wyżej); 
• Czy początkowi objawów towarzyszył uraz klatki piersiowej? – uraz w obrębie dróg oddechowych może powodować duszność i wymagać interwencji chirurgicznej;
• Czy dolegliwości występują tylko w trakcie wysiłku i ustępują po nim? – może sugerować przyczyny sercowe duszności, np. niewydolność serca;
• Czy pojawia się tylko w pozycji leżącej? – może sugerować niewydolność lewokomorową serca, choroby śródmiąższowe płuc; 
• Czy towarzyszy jej kaszel? Jeśli tak, to czy z odpluwaniem wydzieliny? – kaszel towarzyszący duszności nagłej, wraz z bólem w klatce piersiowej, może sugerować zatorowość płucną lub odmę opłucnową; duszność z towarzyszącym kaszlem i odpluwaniem wydzieliny może sugerować infekcję dróg oddechowych lub POChP.
• Czy objawom towarzyszy ból w klatce piersiowej? Jaki jest jego charakter?– istotne jest rozróżnienie charakteru bólu opisywanego przez pacjenta – więcej szczegółów znajdziecie tutaj;
• Czy pacjent/pacjentka gorączkuje? – może wskazywać na infekcję dróg oddechowych;
• Czy pojawiło się krwioplucie? – objaw alarmowy, może sugerować proces nowotworowy w płucach;
• Czy w ostatnim czasie pacjent/pacjentka przechodził/a infekcję? – postępujące osłabienie siły mięśniowej, rozpoczynające się od dystalnych części kończyn, następujące po infekcji wirusowej, może sugerować rozwój zespołu Guillain-Barre;
• Czy pacjent/pacjentka przyjmuje leki na stałe? Jeśli tak, to jakie? – beta-blokery mogą nasilać skurcz oskrzeli; amiodaron może powodować powikłania płucne (np. śródmiąższowe zapalenie płuc, zwłóknienie płuc); przyjmowanie leków antykoncepcyjnych zwiększa ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej; leki immunosupresyjne czy chemioterapeutyki czynią pacjenta podatnym na choroby infekcyjne, w tym zakażenia oportunistyczne;
• Czy pacjent choruje przewlekle na schorzenia układu oddechowego i sercowo-naczyniowego? – choroba wieńcowa i zawał mięśnia sercowego mogą objawiać się dusznością;
• Czy pacjent/ka odczuwa kołatania serca? – może sugerować przyczynę sercową duszności;
• Czy występują obrzęki obwodowe? – sugerują przyczynę kardiologiczną;
• Czy pacjent/ka choruje na astmę, POChP lub czy w rodzinie występują te schorzenia?  – typowo choroby te objawiają się dusznością;
• Czy w rodzinie występowały zawały serca, udary mózgu? Czy pacjent/pacjentka miał/a któreś z wymienionych? – dodatni wywiad w kierunku chorób sercowo-naczyniowych nasuwa podejrzenie choroby niedokrwiennej serca, uogólnionej miażdżycy, czy też zaburzeń krzepnięcia, których zaostrzenia lub komplikacje (ponowny zawał, zatorowość płucna) mogą wiązać się z dusznością;
• Czy pacjent/ka pali papierosy? – palenie tytoniu znacznie zwiększa ryzyko zachorowania na POChP oraz nowotwory;
• Jaki zawód wykonuje pacjent/ka? – warto rozważyć narażenie na szkodliwe czynniki takie jak azbest, pył węglowy, zboże, wydaliny zwierząt lub ptactwa;
• Czy pojawiło się osłabienie siły mięśniowej? – osłabienie siły mięśniowej, w szczególności pojawiajace się po infekcji, może sugerować rozwój zespołu Guillain-Barre, choroby naczyniowe mózgu lub choroby nerwowo-mięśniowe.
• Czy pacjent/ka ostatnio stracił/a na wadze >10% masy ciała w przeciągu trzech miesięcy? – objaw alarmowy, może sugerować proces nowotworowy;
• Czy zwiększył się obwód brzucha? – sugeruje wodobrzusze, ciążę.

Ocena kliniczna pacjenta

W przypadku pacjentów w ciężkim stanie ogólnym, wymagających szybkiej, ukierunkowanej oceny należy przeprowadzić badanie według poniższego schematu ABCDE. Warto pamiętać, aby szybko reagować na odchylenia w badaniu fizykalnym. W POZ możliwości terapeutyczne i diagnostyczne stanów nagłych pozostają ograniczone ze względu na (najczęściej) brak defibrylatora czy źródła tlenu. Pacjent po wstępnej ocenie, z jawną klinicznie dusznością, wysiłkiem oddechowym czy niską saturacją wymaga najczęściej szybkiego transportu do szpitala. W razie powyższych odchyleń we wstępnej ocenie należy wezwać ZRM!

Pacjenci w stanie stabilnym

Należy ocenić stan ogólny – dokonaj pomiaru:

• ciśnienia tętniczego,
• tętna,
• częstości oddechów,
• temperatury ciała,
• saturacji,
• stanu świadomości;

Jeśli podejrzewacie zatorowość płucną, należy ocenić jej prawdopodobieństwo w skali Wellsa.  

Następnie należy ocenić:

• kolor skóry w poszukiwaniu cech sinicy, żółtaczki, bladości;

• jamę ustną pod kątem cech infekcji;
• poszerzenie żył szyjnych – mogą sugerować niewydolność serca, tamponadę serca lub zatorowość płucną;
• powiększenie tarczycy – mechaniczny ucisk na tchawicę może powodować duszność;
• cechy skrzywienia przegrody nosowej; 

Ponadto warto zwrócić uwagę, czy pacjent/ka używa dodatkowych mięśni oddechowych – świadczy o tym zaciąganie międzyżebrzy, oddech paradoksalny, pochylenie głowy, pozycja orthopnoe.

Podczas osłuchiwania klatki piersiowej można spodziewać się:

• świstów świadczących o obturacji – astma, aspiracji ciała obcego;
• trzeszczeń – w przebiegu obrzęku płuc, zapalenia płuc;
• niesymetrycznego ściszenia szmeru pęcherzykowego – przypodstawnie budzi podejrzenie płynu w opłucnej, w szczytach płuc – podejrzenie odmy opłucnowej; może wystąpić także w przebiegu niedodmy związanej z zaczopowaniem oskrzela (nowotwór, ciało obce, wydzielina);
• braku szmerów oddechowych – cicha klatka piersiowa to objaw zagrażającej życiu astmy.

Opukiwanie klatki piersiowej dostarcza następujących informacji:

•  stłumiony odgłos opukowy może sugerować zapalenie płuc, niedodmę, obecność płynu w jamie opłucnej; 
• bębenkowy odgłos opukowy występuje w przypadku odmy opłucnowej, rozedmy czy rozdęcia płuc (np. napad/zaostrzenie astmy)

Należy także ocenić ruchomość klatki piersiowej (symetria ruchów, ruchy paradoksalne) oraz obecność stridoru.

W badaniu pozostałych układów warto zwrócić uwagę na:

• hepatosplenomegalię, wyczuwalne masy w obrębie jamy brzusznej;
• obecność obrzęków obwodowych – ciastowate obrzęki mogą wskazywać na niewydolność serca; cechy zakrzepicy żył głębokich w kończynach dolnych zwiększają prawdopodobieństwo zatorowości płucnej
• występowanie palców pałeczkowatych – związanych z przedłużającą się hipoksemią, taki objaw można zaobserwować u pacjentów z POChP;
• siłę mięśniową – do jej oceny można skorzystać ze skali Lovetta.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• częstotliwość oddechów >30/min, skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mm Hg (lub jego spadek o >40 mmHg), tachykardia, wypełnienie żył szyjnych – budzą podejrzenie wstrząsu, wezwij ZRM;, w oczekiwaniu na transport: zapewnij drożność dróg oddechowych, zapewnij 2 obwodowe wkłucia dożylne (najlepiej o dużej średnicy >1,8 mm [≤16 G]), podawaj płyny dożylne (początkowo: 500 ml 0,9% NaCl w ciągu 15 min) i w miarę możliwości tlen;
• wyczerpanie siły mięśniowej i zmniejszenie wysiłku oddechowego może świadczyć o pogarszaniu się stanu pacjenta i zbliżającej się dekompensacji niewydolności oddechowej, jest to zagrożenie dla życia chorego;
• towarzyszące utrzymywanie się obniżenia saturacji krwi, sinica, tachykardia, tachypnoe, bez objawów niedrożności dróg oddechowych – podejrzenie ARDS – pacjent/ka powinien zostać przetransportowany do szpitala, zapewnij drożność dróg oddechowych, w miarę możliwości zastosuj tlenoterapię bierną przez maskę, optymalizuj przepływ tlenu (nie mniejszy niż 5 l/min, aby nie dopuścić do oddechu zwrotnego);
• duszność, krwioplucie, ból w klatce piersiowej, obniżenie ciśnienia tętniczego, tachykardia, tachypnoe, wysokie ryzyko zakrzepowo–zatorowe – możliwa zatorowość płucna – wezwij ZRM i wystaw skierowanie do oddziału chorób wewnętrznych;
• towarzyszące krwioplucie (odpluwanie samej krwi) lub krwotok płucny – podejrzenie nowotworu płuc, gruźlicy, urazu, malformacji tętniczo–żylnych lub krwawienia do pęcherzyków płucnych w przebiegu schorzeń autoimmunologicznych (zespół Goodpasture'a, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń) – pacjent powinien zostać przetransportowany do szpitala do oddziału pulmonologicznego;
• nasilona duszność, stridor z podejrzeniem aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych (szczególnie baterii zegarkowych, kilku magnesów) – pacjent powinien zostać skierowany w trybie pilnym do szpitala w celu wykonania bronchoskopii; 
• utrata masy ciała, zmiana głosu, chrypka, niebolesna limfadenopatia szyjna – objawy, które powinny wzbudzić czujność onkologiczną, mogą sugerować proces rozrostowy w obrębie krtani/płuc – w przypadku podejrzenia nowotworu należy wystawić pacjentowi kartę DILO i skierować do poradni laryngologicznej lub pulmonologicznej;
• widoczny guz płuca w badaniu RTG – zwłaszcza gdy pacjent/ka ma >40 lat i pali papierosy – należy wystawić kartę DILO;
• bardzo nasilone duszenie się – zabezpiecz drogi oddechowe, podaj tlen i wezwij ZRM.

Postępowanie diagnostyczne

• Szybki test antygenowy – warto go wykonać przy objawach sugerujących grypę, COVID-19 czy RSV.
• RTG klatki piersiowej – należy ocenić pod kątem obecności zmian w miąższu płuca, rysunku naczyniowego, szerokości wnęk płucnych i szczelin międzypłatowych, obecności linii Kerleya typu B, szerokości sylwetki serca, obecności ewentualnych urazów klatki piersiowej (np. spowodowanych osteoporozą, które mogą być niebolesne przy neuropatii cukrzycowej); zmiany towarzyszące POChP mogą być niecharakterystyczne.
• 12 odprowadzeniowe EKG – warto szukać cech niedokrwienia mięśnia sercowego, przerostu jam serca, zmian typowych dla zatorowości płucnej (zespół SI QIII TIII), zaburzeń rytmu serca.
• Oznaczenie morfologii krwi obwodowej i wykładników stanu zapalnego – przyczyną wolno narastającej duszności może być niedokrwistość lub infekcja.
• Oznaczenie stężenia TSH, fT4 – zwłaszcza gdy w badaniu fizykalnym stwierdzono powiększenie tarczycy lub pacjent/ka zgłasza objawy towarzyszące niedoczynności narządu. 
• Oznaczenie stężeń potasu, sodu, mocznika, kreatyniny – ocena potrzeby modyfikacji leczenia nadciśnienia tętniczego.

Zalecenia

W każdym przypadku należy zalecić pacjentom palącym zaprzestanie palenia tytoniu! Można polecić zapoznanie się z informacjami na stronie: http://jakrzucicpalenie.pl/ oraz poinformować o istnieniu Poradni Pomocy Palącym oraz Telefonicznej Poradni Pomocy Palącym: https://www.coi.pl/profilaktyka–i–badania–przesiewowe/poradnia–pomocy–palacym/

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjent (lat 45) podaje, że od ok.  miesiąca odczuwa dyskomfort okolicy nadbrzusza lewego, ze zwiększoną męczliwością podczas wysiłku fizycznego oraz okresowo uczuciem duszności. W wywiadzie od 2 miesięcy rozpoznane nadciśnienie tętnicze, przyjmuje nebiwolol 5 mg 1-0-0. Podaje, że pomiary ciśnienia tętniczego w domu utrzymują się na poziomie ok. 130/80 mmHg. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie innych leków na stałe, alergie na leki neguje.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 °C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, ściszony u podstawy płuca lewego. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, HR 95/min, BP 120/75 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. SpO₂ 97%. W EKG – normogram, RZM o cz. 85/min, bez cech świeżego niedokrwienia mięśnia sercowego.

Zalecenia i leczenie

Zlecono RTG klatki piersiowej w projekcji bocznej i AP oraz spirometrię. Poinformowano pacjenta, że w przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia. Zalecono regularny pomiar BP (min. przez 7 dni, w pozycji siedzącej po 15–20 min odpoczynku, mankiet o szerokości 2/3 ramienia, kończyna górna ułożona na wysokości serca, 2 pomiary rano po 1–2 min przerwy i 2 pomiary wieczorem). Kontakt z wynikiem badań i zapisanymi pomiarami BP.

Wizyta kontrolna (1):

Wywiad 

Po 2 dniach konsultacja z wynikiem RTG i spirometrii.  Wynik RTG klatki piersiowej: “Miąższ płucny z prawidłowym rysunkiem naczyniowym, jednakowo przejrzystym obustronnie. Szczelina pozioma prawidłowo usytuowana. Wnęki płuce prawidłowe, niepowiększone. Sylwetka serca i wielkich naczyń w normie wiekowej. Kopuła przepony prawej ustawiona prawidłowa. Wysoko ustawiona lewa kopuła przepony z gastrectasią?  Wskazane TK jamy brzusznej”. W badaniu spirometrii FEV1/FVC 82%. Pacjent nie zgłasza innych dolegliwości.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 °C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Ściszenie u podstawy płuca lewego. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, HR 80/min, BP 130/80 mmHg.

Zalecenia i leczenie

Wydano skierowanie na oddział pulmonologiczny z adnotacją: “Proszę o pilne objęcie diagnostyką specjalistyczną pacjenta ze zwiększoną męczliwością i dusznością podczas wysiłku trwającą około miesiąc. W RTG klatki piersiowej wysoko ustawiona lewa kopuła przepony z możliwą gastrectasią. W badaniu spirometrii FEV1/FVC 82%”. Pouczono o konieczności stosowania się do zaleceń i poinformowano aby w przypadku pogorszenia stanu zdrowia zgłosić się do lekarza.

Wizyta kontrolna (2):

Kontrola po leczeniu. Stan po torakotomii lewostronnej i plastyce przepony po stronie lewej tydzień temu w Oddziale Torakochirurgicznym z zaleceniem kontroli w poradni za miesiąc (w TK klatki piersiowej i jamy brzusznej sprzed operacji poziom lewej kopuły sięgał poziomu dolnego wnęki lewego płuca). Pacjent zgłasza “przykurcz mięśniowy” okolicy operowanej. Nie zgłasza innych dolegliwości. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logiczny zachowanym. Temp 36,6 °C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Pacjent w opatrunku okolicy klatki piersiowej z silnymi dolegliwościami bólowymi podczas badania.

Zalecenia i leczenie

Wydano skierowanie na rehabilitację z adnotacją: proszę o oddechowe ćwiczenia wspomagające. Pouczono o konieczności stosowania się do zaleceń i poinformowano aby w przypadku pogorszenia stanu zdrowia zgłosić się do lekarza. 

Kody ICD-10

Referencje

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2024 report). https://goldcopd.org/2024–gold–report/ 
2. Interna Szczeklika 2024. Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna. Wydanie 16. 2024.
3. Springer, J., & Jacek, K. (2021). Niezbędnik lekarza dyżurnego SOR. Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
4. Global Initiative for Asthma (GINA): 2022. GINA Main Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. What’s new in GINA 2022?
5. Scott D.C. Stern, Adam S. Cifu, Diane Altkorn (2023). Diagnostyka różnicowa oparta na EBM. Medycyna Praktyczna 2023.