Niezamierzona utrata masy ciała

Krótka teoria

Utrata ≥ 5% ustalonej masy ciała lub ≥ 4.5 kg w okresie 6-12 miesięcy, niepoprzedzona działaniem celowym, np. dietą.

Niezamierzona utrata masy ciała jest zawsze objawem alarmującym i wymaga wielokierunkowej diagnostyki. Może mieć podłoże somatyczne lub psychologiczne. 

Powstaje na podłożu mechanizmów, często się nakładających, takich jak: zmniejszone spożycie pokarmu, dysfagia i wymioty, zaburzenia trawienia i wchłaniania, wzrost zapotrzebowania kalorycznego z powodu przyspieszenia metabolizmu, utrata składników odżywczych z moczem, kałem lub przez powłoki skórne (zazwyczaj uszkodzone, np. oparzenia)

Najczęstsze przyczyny to:

• choroby przewlekłe (m.in. POChP, przewlekłe zespoły bólowe, przewlekłe zapalenie trzustki)
• nowotwory
• przewlekłe infekcje (w tym gruźlica i HIV)
• cukrzyca
• nadczynność tarczycy

Niezamierzona utrata masy ciała może być także spowodowana przyjmowaniem niektórych leków, nadużywaniem alkoholu i narkotyków, niedoczynnością nadnerczy, chorobami zębów i przyzębia, chorobami przewodu pokarmowego lub występować z powodu utraty masy mięśniowej w chorobach nerwowo-mięśniowych. Zawsze należy wykluczyć choroby psychiczne, w tym anoreksję, bulimię oraz depresję. Spadek masy ciała jest częsty u pacjentów z otępieniem, ponieważ nie są oni w stanie zapewnić sobie dostatecznej podaży pokarmu. 

Utrata masy ciała może prowadzić do niedożywienia, czyli niedoboru substancji odżywczych, które prowadzą do zmian w organizmie i upośledzają jego funkcje. Wyróżnia się dwa podstawowe rodzaje niedożywienia:

marasmus (typu prostego) - spowodowane głodzeniem bez towarzyszącej reakcji zapalnej, charakteryzuje się utratą masy ciała i wskaźników antropometrycznych przy prawidłowych stężeniach białka i albuminy w surowicy. Rozwija się powoli, zużywane są głównie rezerwy tłuszczu w organizmie, a przemiany metaboliczne ulegają zwolnieniu. 

• kwashiorkor (typu stresowego) - rozwija się szybko wskutek urazu, stanu zapalnego lub ciężkiej ostrej choroby, prowadząc do hipoalbuminemii, retencji płynów i może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia. Szczególnie narażeni na ten rodzaj niedożywienia są pacjenci otyli i leczeni na oddziałach intensywnej terapii. Zużyciu ulega głównie białko, a metabolizm ulega przyspieszeniu. 

Kacheksja jest to ciężki stopień niedożywienia, charakteryzujący się utratą mięśni oraz tkanki tłuszczowej. W jej przebiegu upośledzeniu ulega metabolizm węglowodanów, białka i tłuszczu, prowadząc do ciężkiego upośledzenia funkcjonowania organizmu.

Wywiad

• Ile pacjent stracił na wadze? Jaka jest dynamika zmian masy ciała? - należy ustalić czy spełnia kryteria rozpoznania (na podstawie pomiarów domowych/historii choroby/zmiany rozmiaru ubrań/zeznań rodziny)

• Czy utrata masy ciała była niezamierzona? - należy wykluczyć zaburzenia odżywiania, stosowanie diet odchudzających oraz wzrost aktywności fizycznej
• Jak wygląda dieta pacjenta? - wykluczenie błędów dietetycznych 
• Czy pacjent był w ostatni czasie operowany lub hospitalizowany? - pacjent ma większe zapotrzebowanie kaloryczne oraz białkowe w okresie rekonwalescencji
• Czy utracie masy ciała towarzyszyły inne objawy?
  • dysfagia - zaburzenia strukturalne jamy ustnej, gardła lub przełyku (zapalenie, nowotwór, ucisk przez otaczające struktury), zaburzenia motoryki przełyku, choroby nerwowo-mięśniowe 
  • wymioty - choroby OUN, błędnika, przewlekłe przyjmowanie leków emetogennych, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zespół jelita drażliwego, nadwrażliwość pokarmowa, rak żołądka, zapalenie wątroby, 
  • biegunka - choroby trzustki, rak jelita grubego, zespół krótkiego jelita, alkoholizm, przewlekłe zakażenia i nieswoiste choroby zapalne jelit, celiakia, nadczynność tarczycy
  • gorączka - nowotwór, ropień jamy brzusznej, nadczynność tarczycy, choroby tkanki łącznej
  • zachowany apetyt - nadczynność tarczycy, nieleczona cukrzyca
  • przewlekły kaszel - POChP, nowotwór płuca, refluks żołądkowo-przełykowy
  • chrypa  - nowotwór
  • ból brzucha - przewlekłe zapalenie trzustki, zapalenie wątroby, nowotwór narządów jamy brzusznej/przydatków
  • krwawienie z przewodu pokarmowego - nowotwory, choroba wrzodowa, 
  • zespoły paranowotworowe - np. rumień guzowaty 
  • nawracające infekcje - białaczki, chłoniaki, HIV

• Czy pacjent doświadcza obniżonego nastroju, zaburzeń snu, anhedonii? - należy ocenić stan psychiczny, głównie pod kątem depresji, otępienia, demencji (do wykluczenia depresji można użyć skali Becka)

• Czy pacjent podróżował w ostatnim okresie? Jaki prowadzi tryb życia? Czy możliwe, że wystąpiła ekspozycja na patogen? - wykluczyć choroby zakaźne, takie jak gruźlica, HIV, choroby pasożytnicze, borelioza

• Czy u pacjentki występują zaburzenia miesiączkowania? - wykluczyć amenorrhea w wyniku niedożywienia

• Czy pacjent przyjmuje przewlekle leki, używki, suplementy diety? - wykluczyć przyjmowanie w ostatnim czasie leków powodujących spadek masy ciała
• Czy pacjent ma czynniki ryzyka chorób, mogących powodować spadek masy ciała?  - papierosy, alkohol, narkotyki, tryb życia, nieprawidłowe odżywianie, ekspozycja na toksyny i promieniowanie itd.

Przykładowe leki powodujące spadek masy ciała:

^{Tabela opracowana na podstawie UpToDate [3]}

Kliniczna ocena pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uwagą. 

1. Ocena stanu ogólnego 
   • ocena stanu odżywienia - zmierz i zważ pacjenta, policz BMI, zmierz grubość fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym, przeprowadź ocenę ryzyka związanego z niedożywieniem w skali NRS 2002 lub w skali SGA
   • ocena zachowania, orientacji, kontaktu i afektu - obniżony nastrój i utrudniony kontakt mogą sugerować zaburzenia depresyjne; zaburzony kontakt i orientacja mogą wskazywać na otępienie/demencję/przyjmowanie środków psychoaktywnych
   • ocena parametrów życiowych - pomiar ciśnienia tętniczego i tętna, liczby oddechów, temperatury ciała
2. Skóra
   • zimna, sucha, pokryta meszkiem, obrzęki ciastowate na kończynach/twarzy - objawy niedożywienia ilościowego i jakościowego
   • przeczosy spowodowane świądem - mogą sugerować chorobę rozrostową
   • żółtaczka (zażółcenie skóry, twardówek oczu) - podejrzenie zapalenia wątroby, raka trzustki
   • dermatologiczne zespoły paranowotworowe - m.in. rogowacenie ciemne, pęcherzyca paranowotworowa, nekrolityczny rumień wędrujący, zapalenie skórno-mięśniowe, objaw Lesera-Trélata
3. Węzły chłonne
   • rozmiar - powiększone, gdy średnica >1 cm lub >0,5 cm w przypadku nadobojczykowych i >1,5 cm w przypadku pachwinowych
   • powiększenie węzłów - uogólnione czy miejscowe
   • konsystencja - twarde/miękkie (twarde w chorobach nowotworowych)
   • pojedyncze/pakiety
   • bolesność
   • przesuwalność względem podłoża
   • wygląd skóry nad węzłem chłonnym 
4. Głowa i szyja
   • ocena uzębienia - jego dysfunkcja może być przyczyną problemu z jedzeniem u osób starszych
   • ocena błony śluzowej jamy ustnej - zapalenie dziąseł i kącików ust może być objawem zespołu złego wchłaniania i awitaminoz; nadżerki utrudniają spożywanie pokarmu
   • exophthalmus -  sugeruje nadczynność tarczycy
5. Układ oddechowy
   • osłuchaj płuca - zmiany osłuchowe, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka, mogą sugerować nowotwór płuca lub gruźlicę
   • duszność, zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych - mogą sugerować POChP
   • u kobiet zbadaj piersi - wykluczenie zmian nowotworowych
6. Układ krążenia
   • osłuchaj serce - zmiany osłuchowe, sugerujące choroby kardiologiczne, również mogą być przyczyną utraty masy ciała
   • bradykardia może być skutkiem niedoborów energetycznych
7. Jama brzuszna
   • wyczuwalny palpacyjnie guz w jamie brzusznej - np. ropień uchyłka/wyrostka robaczkowego, rak jelita grubego, chłoniak, choroba Leśniowskiego-Crohna
   • powiększenie wątroby lub śledziony - podejrzenie zapalenia wątroby, mononukleozy, chorób rozrostowych
   • wodobrzusze - obecne np. w marskości wątroby, chorobach nowotworowych
   • wykonaj badanie per rectum u pacjentów z czynnikami ryzyka (krew w kale, objawy przerostu prostaty)
8. Układ szkieletowo-mięśniowy
   • ocena bolesności stawów - wykluczyć choroby reumatyczne (np. reumatoidalne zapalenie stawów)
   • ocena umięśnienia - wykluczyć sarkopenię (utratę tkanki mięśniowej)
   • oceń drżenie kończyn - może sugerować hipoglikemię, nadczynność tarczycy, choroby neurologiczne (np. chorobę Parkinsona), asterixis w marskości wątroby
9. Układ nerwowy
   • badanie neurologiczne w celu oceny ubytków neurologicznych

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

Niezamierzona utrata masy ciała jest zawsze objawem alarmowym i wymaga pilnej diagnostyki!

Jeżeli towarzyszą jej:

• nocne poty, zmęczenie, swędzenie, limfadenopatia, nawracające infekcje,  hepatosplenomegalia, duszność, krwawienie/siniaczenie, ból kostny, ból po alkoholu -  podejrzewaj nowotwór, w tym chłoniaki i białaczki - należy wystawić kartę DiLO + skierować do onkologa/hematologa
• ból, wzdęcia, nudności/wymioty, dysfagia, wczesna sytość, zespół złego wchłaniania - podejrzewaj nowotwór przewodu pokarmowego - należy wystawić kartę DiLO + skierować do onkologa/hematologa
• obniżony nastrój, problemy ze snem, anhedonia, spadek zainteresowania i aktywności codziennej - podejrzewaj depresję - należy ocenić pacjenta w skali Becka + zapytać o myśli samobójcze + zalecić pilną konsultację psychiatryczną lub skierować do szpitala psychiatrycznego w zależności od wskazań
• przestrzeganie ścisłej diety, nadmierna aktywność fizyczna, epizody przejadania się, prowokowane wymioty/stosowanie leków przeczyszczających, lęk przed przytyciem - podejrzewaj zaburzenia odżywiania - należy zalecić pilną konsultację psychiatryczną lub skierować do szpitala psychiatrycznego w zależności od wskazań
• objawy niedoborów żywieniowych, wodobrzusze, hepatomegalia, żółtaczka - podejrzewaj marskość wątroby, w tym na tle alkoholowym - należy zlecić morfologię krwi + bilirubinę + GGTP + albuminy + USG jamy brzusznej

Postępowanie diagnostyczne

Wywiad i badanie fizykalne powinny naprowadzić na potencjalną etiologię utraty masy ciała. W takim przypadku wszystkie kolejne testy powinny być ukierunkowane na prawdopodobną diagnozę.

Podstawowy panel badań laboratoryjnych w przypadku braku jednoznacznej przyczyny utraty masy ciała: 

• TSH, ft3, ft4 – w kierunku nadczynności tarczycy
• glikemia na czczo – wykluczenie cukrzycy
• morfologia z rozmazem, OB – przewlekłe infekcje, diagnostyka choroby rozrostowej, w tym chłoniaków
• badanie ogólne moczu, kreatynina, mocznik - wykluczenie białkomoczu, cukromoczu i krwiomoczu mogących sugerować chorobę nerek i układu moczowego
• ALT, AST, albuminy, ALP, bilirubina – patologie w obrębie wątroby i trzustki (zajęcia wątroby przez proces nowotworowy, marskość, PZT)
• CRP - podwyższone może sugerować zapalenie naczyń, bakteryjne zapalenie wsierdzia, przewlekłą infekcję

Pomocne przy diagnozowaniu niezamierzonej utraty masy ciała, zwłaszcza w przypadku ryzyka ekspozycji są testy w kierunku HIV, HBV i HCV. 

W przypadku podejrzenia choroby nowotworowej należy zlecić:

• badanie na krew utajoną w kale i dodatkowo badanie kału w przypadku podejrzenia zespołu złego wchłaniania,
• gastroskopię,
• kolonoskopię, 
• PSA, 
• RTG klatki piersiowej – wykluczenie gruźlicy/nowotworu/innej patologii układu oddechowego,
• USG jamy brzusznej.

W przypadku kobiet, spytać o ostatnią wizytę u ginekologa. W razie potrzeby wystawić:

• skierowanie do ginekologa,
• zalecenie wykonania mammografii, USG narządu rodnego i cytologii,
• przypomnienie o konieczności samobadania piersi raz w miesiącu - w razie potrzeby prezentacja badania/przekazanie odpowiedniej ulotki.

Zalecenia

Podejrzenie choroby nowotworowej: skieruj pacjenta na szybką ścieżkę onkologiczną - wystaw kartę DiLO (Diagnostyki i Leczenie Onkologicznego). 

Podejrzenie zespołu złego wchłaniania lub nienowotworowej choroby przewodu pokarmowego (np. zespół jelita wrażliwego, choroba wrzodowa): skieruj do gastroenterologa.

Podejrzenie niedożywienia jakościowego (awitaminoz, niedoborów makro- i mikroelementów):  skieruj do dietetyka.

Podejrzenie chorób psychicznych (zaburzenia odżywiania, depresja): zaleć wizytę w poradni zdrowia psychicznego, rozważ skierowanie na oddział pediatryczny/internistyczny lub psychiatryczny, w zależności od wskazań.

W przypadku braku odchyleń w badaniu fizykalnym i prawidłowych wyników badań laboratoryjnych, należy skierować pacjenta na wizytę kontrolną po trzech miesiącach. 

Leczenie żywieniowe: Należy zlecić pacjentowi dietę, pokrywającą jego zapotrzebowanie na składniki odżywcze i energetyczne:

białko: 1-1,5g/kg m.c./24h

energia: 25-30 kcal/kg m.c./24, w tym, ok:

• 15-20% z białka
• 30-50% z węglowodanów
• 35-50% z tłuszczów

Jeżeli to konieczne, zleć specjalne preparaty żywieniowe, np. Nutridrink. Jeżeli pacjent stosuje się do zaleceń, a nie zaobserwujesz poprawy, skieruj pacjenta do poradni specjalistycznej.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka (lat 28) zgłosiła się z powodu spadku masy ciała o 6 kg w ciągu ostatnich 5 miesięcy oraz uogólnionego osłabienia. Neguje intencje chudnięcia, w ostatnim okresie nie zmieniła diety, podaje dobry apetyt oraz regularne spożywanie posiłków. Podaje świąd skóry, który rozpoczął się parę miesięcy wcześniej, nieustępujący po przyjęciu leków antyhistaminowych. Nie zgłasza innych dolegliwości. Pacjentka nie choruje przewlekle, nie przyjmuje leków na stałe. Neguje palenie papierosów, w ostatnim czasie nie spożywa alkoholu, ponieważ powodował u niej bolesność i dyskomfort w okolicy podżuchwowej. 

Badanie przedmiotowe

Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Masa ciała - 49 kg, wzrost 162 cm. Temperatura ciała 37,1° C. Na skórze liczne przeczosy. Gardło bez nalotów i obrzęków, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne podżuchwowe, szyjne przednie oraz pachowe po stronie prawej powiększone(największy ok. 3 cm), niebolesne podczas palpacji. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste. Akcja serca miarowa, 65/min. Ciśnienie tętnicze 118/66 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie, perystaltyka prawidłowa. Wątroba wystająca spod łuku żebrowego na ok. 3 cm, śledziona powiększona, sięgająca do wysokości pępka. Objawy otrzewnowe i objaw Goldflama obustronnie ujemne. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego wysnuto podejrzenie chłoniaka. Wystawiono kartę DiLO i skierowano pacjentkę do pilnej diagnostyki onkologicznej. Zlecono jak najszybsze wykonanie badań laboratoryjnych: morfologia, CRP, OB, bilirubina całkowita, AST, ALT, GGTP, kreatynina i zabranie wyników na konsultację.

Kody ICD-10

Referencje:

• https://www.nhs.uk/conditions/unintentional-weight-loss/ (ostatni dostęp 3.10.2021)
• Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J, Van Gossum A, Klek S, et al. Diagnostic criteria for malnutrition e an ESPEN consensus statement. Clin. Nutr 2015;34:335e40.
• https://www-1uptodate-1com-100022cpd03db.han3.wum.edu.pl/contents/image?imageKey=PC%2F106977&topicKey=PC%2F2770&search=weight%20loss&source=outline_link&selectedTitle=1~150 (ostatni dostęp 3.10.2021)
• Heidi L Gaddey, Kathryn Holder, Unintentional weight loss in  older adults, Am Fam Physicain 2014 May 1;89(9):718-22.
• Oxford Handbook of Clinical Medicine, Tenth Edition, 2017, Oxford University Press