Interpretacja morfologii krwi

W gabinecie lekarza POZ możemy wykonać kilka badań hematologicznych:

• morfologia krwi obwodowej z płytkami krwi - podstawowe badanie oceniające układ czerwonokrwinkowy, białokrwinkowy oraz płytki krwi.
• morfologia krwi obwodowej z wzorem odsetkowym i płytkami krwi - inaczej morfologia z rozmazem mikroskopowym (ręcznym), pozwala na uzyskanie dokładniejszej informacji o liczbie i morfologii poszczególnych typów komórek układu białokrwinkowego (czasem całkowita ich liczba jest prawidłowa, ale może wystąpić niedobór bądź nadmiar komórek z poszczególnych linii). Najczęściej wykonywana, jeżeli występują odchylenia w morfologii z rozmazem automatycznym. 
• retikulocyty -  niedojrzałe postacie krwinek czerwonych, wykorzystywane w diagnostyce niedokrwistości. 

Przed przystąpieniem do interpretacji morfologii: 

• oceń zgodność danych pacjenta z danymi na wyniku badania
  • sprawdź imię, nazwisko i pesel, 
  • sprawdź datę badania,
• ustal wiek i płeć pacjenta - wartości referencyjne różnią się w zależności od wieku (pacjenci pediatryczni) oraz płci, 
• zbadaj pacjenta - obowiązuje ogólne badanie internistyczne, które należy skonfrontować z wynikami morfologii. Nie leczymy wyników, a pacjenta! 

W przypadku zaburzeń nie stanowiących bezpośredniego zagrożenia życia, rozważ powtórzenie morfologii co najmniej raz. 

Postępowanie krok po kroku

Na wstępie należy ocenić czy mamy do czynienia z odchyleniami w kilku liniach komórkowych, czy też zaburzeniami dotyczącymi jednego rodzaju komórek. Izolowane nieprawidłowości niepokoją nas mniej. 

Następnie należy ocenić poszczególne linie komórkowe i skonfrontować wyniki z obrazem klinicznym pacjenta. Uwaga, na wyniku morfologii przedstawione jest bardzo dużo parametrów opisujących komórki, jednak tylko kilka z nich jest kluczowe do postawienia wstępnej diagnozy. Te najważniejsze parametry zostaną omówione poniżej.

Ocenę odchyleń poszczególnych parametrów ułatwi przygotowany przez nas przelicznik jednostek.

1.  Oceń układ czerwonokrwinkowy

• stężenie hemoglobiny (HGB) M: 14–18 g/dl, K: 12–16  g/dl Najważniejszy parametr czerwonokrwinkowy, na podstawie którego rozpoznajemy niedokrwistość, gdy stężenie HGB wynosi poniżej 12,0 g/dl u kobiet, 13,5 g/dl u mężczyzn. Obniżenie stężenia hemoglobiny obserwuje się również przy przewodnieniu (np. podczas przetaczania dużej ilości płynów dożylnie) oraz fizjologicznie w ciąży (niedokrwistość w ciąży rozpoznajemy, gdy HGB <11g/dl). Wysokie wartości stężenia HGB występują w przebiegu czerwienicy prawdziwej (choroby mieloproliferacyjnej o podłożu genetycznym charakteryzującej się stężeniem HGB >16,5 g/dl u mężczyzn, >16 g/dl u kobiet), czerwienicy wtórnej (najczęściej spowodowanej nadmiarem wydzielanej erytropoetyny wtórnie do niedotlenienia - POChP, OBPS, przebywanie na dużych wysokościach, u palaczy tytoniu lub niezależnie od niedotlenienia - torbiele nerek, wodonercze, zwężenie tętnicy nerkowej, po przeszczepieniu nerki, zespół Cushinga, przyjmowania steroidów anabolicznych, nowotwory wydzielające erytropoetynę, stosowanie leków stymulujących erytropoezę; czerwienicy rzekomej (na skutek odwodnienia). 

• liczba czerwonych krwinek (RBC) M: 4 200 000–5 400 000/μl, K: 3 500 000–5 200 000/μl Parametr, który należy traktować orientacyjnie, w przypadku odchyleń trzeba sprawdzić wartość HGB i HCT. Spadek liczby czerwonych krwinek obserwujemy w przypadku niedokrwistości i przewodnienia, wzrost RBC występuje w czerwienicy prawdziwej, czerwienicy wtórnej i rzekomej oraz talasemii.
• hematokryt (HCT) M: 40–54%, K: 37–47% Jest to stosunek objętości erytrocytów do objętości krwi pełnej. Parametr w dużej mierze powiązany z nawodnieniem organizmu. Jego wartość spada w przypadku niedokrwistości, przewodnienia, ciąży, a rośnie w odwodnieniu, czerwienicach.
• średnia masa hemoglobiny w erytrocycie (MCH) 27–31 pg
• średnie stężenie hemoglobiny w erytrocytach (MCHC) 32–36 g/dl Oba powyższe parametry (MCH, MCHC) ułatwiają różnicowanie niedokrwistości, spadek ich wartości obserwujemy najczęściej przy niedokrwistości z niedoboru żelaza - krwinki są hipochromiczne (niedobarwliwe) oraz w talasemii, natomiast wzrost może wystąpić w sferocytozie wrodzonej oraz w niedoborze witaminy B12, kwasu foliowego.
• średnia objętość erytrocytu (MCV) 82–92 fl Parametr, który umożliwia podział niedokrwistości na 3 grupy. W zależności od rodzaju niedokrwistości poszukujemy przyczyn, które mogą ją powodować.

• niedokrwistość mikrocytarna MCV <80 fl → zbierz dokładny wywiad nakierowany na krwawienie z przewodu pokarmowego, dróg rodnych u kobiet (obfite miesiączki, krwawienia pomenopauzalne, międzycykliczne), dróg moczowych; w przypadku istnienia podejrzenia krwawienia wykonaj odpowiednie badania diagnostyczne; → wykonaj panel badań metabolizmu żelaza (TIBC - całkowita zdolność wiązania żelaza i stężenie wolnego żelaza - nie należy oznaczać tylko stężenia wolnego żelaza ze względu na dużą dobową zmienność tego parametru. Na podstawie TIBC oraz stężenia wolnego żelaza można obliczyć  wysycenie transferyny:wysycenie transferyny (%) = żelazo w surowicy / TIBC × 100%; jeśli MCV <70 fl przy niewspółmiernie mało obniżonej wartości RBC pomyśl o talasemii, W przypadku niejasnej niedokrwistości z niedoboru żelaza, szczególnie u kobiet po menopauzie oraz u mężczyzn bez względu na wiek, należy poszerzyć diagnostykę! 
• niedokrwistość normocytarna MCV 80-100 fl → wykonaj panel badań w kierunku hemolizy (bilirubina całkowita, bezpośrednia; rozmaz krwi, retikulocyty), → wyklucz niedokrwistość pokrwotoczną, niedokrwistość chorób przewlekłych (TIBC, stężenie wolnego żelaza, CRP, OB), niewydolność nerek (kreatynina, eGFR), niedokrwistość hipoproliferacyjną w chorobach rozrostowych (rozmaz krwi, retikulocyty) Należy pamiętać, że niedokrwistość normocytarna może wynikać z procesu nowotworowego, również rozsianego, zespołów mielodysplastycznych, aplazji szpiku! 
• niedokrwistość makrocytarna MCV >100 fl →  zaproponuj odpłatne wykonanie badań: stężenie witaminy B12 oraz kwasu foliowego (szczególnie jeżeli MCV >115 fl), zbierz wywiad dotyczący nadużywania alkoholu, oznacz aminotransferazy (AST, ALT) oraz GGTP Należy pamiętać, że niedokrwistość makrocytarna może wynikać również ze zmiany diety (wegetariańskie, wegańskie), zaburzonego wchłaniania (choroby zapalne jelit), chorób autoimmunologicznych (choroba Addisona – Biermera) czy zwiększonego zapotrzebowania (ciąża, laktacja).
• współczynnik zmienności rozkładu objętości erytrocytów (RDW) 11,5–14,5% Wskaźnik zróżnicowania wielkości krwinek, im wyższy, tym krwinki bardziej zróżnicowane pod względem wielkości. Typowo ulega podwyższeniu jako pierwszy parametr w morfologii w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza oraz w innych niedokrwistościach niedoborowych.
• retikulocyty 5–15‰ liczby erytrocytów, 20 000–100 000/μl (20–100 G/l) Należy oceniać bezwzględną liczbę retikulocytów, a nie wartości w promilach! Retikulocytoza występuje w odpowiedzi na niedokrwistość, gdy nie ma zaburzeń w wytwarzaniu krwinek czerwonych w szpiku. Wzrost retikulocytów w ciągu 7-10 dni będziemy obserwować w niedokrwistości hemolitycznej, ostrej pokrwotocznej, po leczeniu (żelazem, kwasem foliowym, witaminą B12, lekami stymulującymi erytropoezę, po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych), po splenektomii. Jeżeli w stanie niedokrwistości liczba retikulocytów mieści się w normie, należy podejrzewać zaburzenia hematopoezy! Obniżone wartości retikulocytów będą wskazywać na zaburzenia hematopoezy występujące w niedokrwistości aplastycznej, przełomach aplastycznych w niedokrwistościach hemolitycznych, w wyniku wtórnego upośledzenia produkcji w przebiegu chorób endokrynologicznym (np. niedoczynność tarczycy), w niewydolności nerek, czy w niedokrwistościach niedoborowych.

2. Oceń układ białokrwinkowy

Głównym parametrem jest liczba białych krwinek (WBC), dodatkowo na wyniku morfologii zamieszczony jest wzór odsetkowy (wzór Schillinga) wykonywany w analizatorze automatycznym poszczególnych komórek układu białokrwinkowego. Podczas interpretacji należy brać pod uwagę tylko wartości bezwzględne WBC. Znaczna większość przypadków zaburzeń w obrębie układu białokrwinkowego nie jest spowodowana patologią szpiku kostnego. W przypadku braku objawów klinicznych należy zwykle powtórzyć morfologię wraz z ręczną oceną rozmazu (co najmniej raz) oraz zebrać dokładny wywiad i badanie fizykalne. 

leukocytoza >10 000/μl → na podstawie bezwzględnej liczby poszczególnych komórek ustal, które z nich powodują wzrost WBC. 

Pamiętaj, że leukocytoza do kilkunastu tysięcy może występować fizjologicznie w przebiegu ciąży, połogu, po intensywnym wysiłku fizycznym, w stresie lub może być indukowana jatrogennie w przypadku sterydoterapii. 

• neutrofilia >8000/μl - może być odczynowa (spowodowana urazem, zabiegiem operacyjnym, udarem, zawałem, w wyniku przyjmowania GKS), w ostrym stanie infekcyjnym (szczególnie bakteryjnym), w zespole mieloproliferacyjnym (najczęściej w przewlekłej białaczce szpikowej) → neutrofilia w przebiegu infekcji najczęściej nie przekracza 30 000/μl, granulocyty mają zachowane ziarnistości; w przypadku białaczki wartości neutrofilii najczęściej przekraczają 100 000 /μl, a w rozmazie krwi pojawiają się młodsze formy linii mieloidalnej. Uwaga! W przebiegu stanu zapalnego również może dojść do tzw. przesunięcia w lewo, czyli pojawienia się w rozmazie krwi form niedojrzałych, ale rzadko pojawiają się formy młodsze niż metamielocyty._{Dla przypomnienia kolejne formy dojrzewania granulocytów to: mieloblast → promielocyt → mielocyt (kwaso-, zasado-, obojętnochłonne) → metamielocyt → pałka → granulocyt (segment)}

• limfocytoza >5000/μl - duże aktywowane limfocyty w rozmazie ręcznym oraz zmiany w badaniu przedmiotowym sugerują zakażenie wirusem EBV lub CMV, wysoką limfocytozę obserwuje się również  w przebiegu niektórych zakażeń bakteryjnych - krztusiec, dojrzałe morfologicznie limfocyty z charakterystycznymi jądrami (tzw. cienie Gumprechta) mogą sugerować przewlekłą białaczkę limfocytową, limfocytoza może wystąpić w fazie białaczkowej niektórych chłoniaków.

• monocytoza >1000/μl - blasty często błędnie opisywane są jako monocyty - diagnostyka ostrych białaczek lub jako pobudzone limfocyty - zakażenie EBV lub CMV; inne rzadsze przyczyny monocytozy: przewlekła białaczka mielomonocytowa, zakażenia bakteryjne (kiła, gruźlica, infekcyjne zapalenie wsierdzia), zakażenia wirusowe (EBV, CMV, HSV, VZV), układowe choroby tkanki łącznej, sarkoidoza, nieswoiste zapalenia jelit, choroby nowotworowe, marskość wątroby.
• eozynofilia > 400/μl - występuje w chorobach o podłożu alergicznym (astma oskrzelowa, pokrzywka, AZS), w chorobach pasożytniczych (np. zakażenie glistą ludzką), nowotworach hematologicznych (chłoniak Hodgkina), eozynofilowych zapaleniach naczyń (ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń); eozynofilia >1500/μl skłania do poszukiwania rzadkich chorób hematologicznych (m.in przewlekła białaczka eozynofilowa).

leukopenia <4000/μl → na podstawie bezwzględnej liczby poszczególnych komórek ustal, które z nich powodują spadek WBC.

• neutropenia  <2000/μl 
  • w przypadku pacjentów bezobjawowych z neutropenią >1000/μl należy rozważyć neutropenię rzekomą, stan, w którym dochodzi do zwiększenia puli przyściennej neutrofili, należy w tym przypadku powtórzyć morfologię (nawet kilkukrotnie); 
  • do przyczyn neutropenii prawdziwej należą: infekcje (głównie wirusowe), chemioterapia, leczenie immunosupresyjne, zajęcie szpiku przez proces nowotworowy, leki (tyreostatyki, NLPZ, przeciwdrgawkowe) → przy wartościach neutrofilów <1500/μl zwiększa się podatność na infekcje, <500/μl - agranulocytoza część przypadków wymaga hospitalizacji w aseptycznych warunkach, patrz Sekcja: UWAGA! CZERWONA FLAGA!

W przypadku każdej nowo wykrytej neutropenii należy wykonać rozmaz ręczny, w celu poszukiwania nieprawidłowych komórek! Można wykonać badania pod kątem czynników infekcyjnych, a w razie braku rozstrzygnięcia skierować pacjenta do poradni hematologicznej celem wykonania biopsji szpiku. 

• limfopenia <1000/μl - należy rozważyć zakażenie HIV, niektóre nowotwory, długotrwałe stosowanie GKS, stan po chemioterapii, leczeniu immunosupresyjnym, układowe choroby tkanki łącznej, ostrą infekcję bakteryjną, wrodzone niedobory odporności 

Rozmaz krwi 

Mikroskopową ocenę rozmazu krwi obwodowej zleca się przede wszystkim w sytuacji, kiedy badanie morfologii i różnicowanie leukocytów przy pomocy automatycznego rozmazu wykaże obecność nieprawidłowych lub niedojrzałych krwinek. W warunkach prawidłowych w krwi obwodowej poza RBC, retikulocytami, PLT, WBC występują młodsze formy linii białokrwinkowej czyli pałki (do 700//μl). Komórki występujące we krwi w stanach patologii to:

• mieloblasty, promielocyty, mielocyty, metamielocyty - budzą podejrzenie białaczki,
• plazmocyty - mogą sugerować szpiczaka mnogiego,
• erytroblasty - mogą towarzyszyć prawie wszystkim rodzajom niedokrwistości, zespołach mielodysplastycznych, białaczkach oraz na skutek ostrych krwotoków lub w wyniku silnego niedotlenienia,
• atypowe limfocyty -  mononukleoza zakaźna 

→ w przypadku występowania nieprawidłowych komórek w rozmazie krwi (poza rozpoznaniem mononukleozy) skieruj pacjenta pilnie do hematologa.

3. Oceń płytki krwi

• płytki krwi (PLT) 150 000–450 000/μl (150–450 G/l) 

trombocytopenia <150000/μl → może być spowodowana w kilku mechanizmach. 

Przed rozpoczęciem diagnostyki, jeżeli brak jest innych odchyleń w morfologii i badaniu przedmiotowe i podmiotowym pacjenta, należy wykluczyć małopłytkowośc rzekomą - pobrać krew do próbówki z cytrynianem lub heparyną!

• upośledzenie produkcji płytek może wystąpić w przebiegu zakażeń wirusowych (EBV, HIV), stosowania tiazydów, estrogenów; w alkoholizmie, w przebiegu procesów rozrostowych zajmujących szpik, po chemioterapii → należy ocenić cechy ewentualnej infekcji EBV, HIV w morfologii (liczba limfocytów, ich morfologia), zebrać wywiad w kierunku stosowanych leków, zebrać wywiad w kierunku nadużywania alkoholu i oznaczyć aminotransferazy (AST, ALT); ocenić, czy nie ma odchyleń w innych liniach komórkowych, które mogłyby wskazywać na upośledzenie hematopoezy.

• nadmierne niszczenie płytek w przebiegu chorób autoimmunologicznych (SLE), nowotworów krwi, w ciąży, polekowo, w przebiegu małopłytkowości immunologicznej → należy zlecić wykonanie testu ciążowego, oznaczyć TSH, ocenić węzły chłonne oraz wykonać USG jamy brzusznej w celu poszukiwania splenomegalii, oznaczyć czynnik reumatoidalny.
• nadmierne zużywanie płytek w przebiegu DIC, zakrzepowej plamicy małopłytkowej, zespołu HELLP, zespołu hemolityczno-mocznicowego→ należy ocenić parametry krzepnięcia (INR, APTT, fibrynogen, D-dimer), kreatyninę, aminotransferazy (AST, ALT), bilirubinę.

trombocytoza >450000/μl → może być spowodowana przez: 

• nowotwory mielo- i limfoproliferacyjne (nadpłytkowość samoistna, czerwienica prawdziwa, przewlekła białaczka szpikowa),
• stan po krwotoku,
• niedokrwistość z niedoboru żelaza 
• przewlekły alkoholizm,
• infekcje,
• guzy lite, chłoniaki.

UWAGA CZERWONA FLAGA!

• HGB <8 g/dl - niedokrwistość ciężka, HGB <6,5 g/dl niedokrwistość zagrażająca życiu - postępowanie: pilne skierowanie pacjenta do szpitala w celu przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych (KKCz)
• neutrofile  <500/μl - agranulocytoza - postępowanie: w przypadku pacjentów onkologicznych sprawdź karty wypisowe ze szpitala, na których często umieszczone jest postępowanie u pacjenta z  agranulocytozą lub gorączką neutropeniczną, ew. skontaktuj się ośrodkiem leczącym pacjenta; w warunkach POZ istnieje możliwość leczenia pacjentów z niskim ryzykiem powikłań i zgonu w przebiegu gorączki neutropenicznej w punktacji MASCC 
• leukocytoza >30 tys/μl, towarzysząca niedokrwistość, zwiększona lub zmniejszona liczba płytek krwi, w rozmazie monomorficzna limfocytoza, obecność niedojrzałych form (blastów) - podejrzenie choroby nowotworowej układu krwiotwórczego - postępowanie: pilnie skierowanie pacjenta do hematologa i wystawienie karty DILO; w razie objawów - pilne skierowanie do szpitala

• bóle i zawroty głowy, szumy uszne, zaburzenia widzenia, objawy ogniskowe, zaburzenia świadomości, duszność, rzadziej: priapizm, bóle niedokrwienne mięśnia sercowego lub kończyny oraz hiperleukocytoza >100 tys./µl, DIC - leukostaza - postępowanie: pilne skierowanie pacjenta do szpitala 
• występowanie nieprawidłowych komórek w rozmazie: mieloblast, promielocyt, mielocyty, metamielocyt - podejrzenie białaczki, plazmocytów - podejrzenie szpiczaka mnogiego -  postępowanie: pilne skierowanie pacjenta do hematologa i wystawienie karty DILO, w razie objawów - pilne skierowanie do szpitala 

• trombocytopenia <10 tys./μl. lub poważne objawy skazy krwotocznej przy wyższej wartości płytek - stan zagrożenia spontanicznymi, potencjalnie zagrażającymi życiu krwawieniami - postępowanie: pilne skierowanie pacjenta do szpitala do oddziału chorób wewnętrznych w celu profilaktycznego przetoczenia koncentratu krwinek płytkowych (KKP),
• pancytopenia, czyli obniżenie wartości krwinek czerwonych, białych i płytek krwi - podejrzenie zahamowania krwiotworzenia w szpiku w przebiegu: 
  • ostrej białaczki, zespołu mielodysplastycznego, niektórych chłoniaków,
  • aplazji szpiku,
  • chemioterapii,
  • głębokich niedoborów witaminy B12, kwasu foliowego - postępowanie: pilne skierowanie pacjenta do hematologa.

Przykładowe wyniki morfologii krwi 

Pacjent 1

23-letni mężczyzna zgłasza występujące od tygodnia zmęczenie, ból gardła, głowy, epizodycznie występującą gorączkę i dreszcze. W badaniu przedmiotowym z odchyleń zaobserwowano zaczerwienioną błonę śluzową gardła i migdałki oraz powiększone węzły chłonne szyjne. 

W mikroskopowym rozmazie krwi z odchyleń opisano liczne reaktywne limfocyty.

Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem na podstawie obrazu klinicznego i wyników morfologii krwi jest mononukleoza zakaźna.

Pacjent 2

70-letnia kobieta zgłasza występujące od 2-3 miesięcy objawy duszności wysiłkowej, łatwego męczenia się i zmęczenia. Pacjentka neguje krwawienie z przewodu pokarmowego, krwioplucie, krwiomocz, krwawienia z pochwy. Nie wyklucza żadnych składników z diety. W badaniu przedmiotowym z odchyleń zaobserwowano bladość skóry. Test na krew utajoną w kale był ujemny. 

Na podstawie badań laboratoryjnych i objawów klinicznych należy rozpoznać niedokrwistość z niedoboru żelaza, która wymaga pogłębionej diagnostyki, szczególnie u kobiety po menopauzie. 

Pacjent 3

25-letni mężczyzna zgłasza nawracające infekcje górnych dróg oddechowych przebiegające z gorączką, nudnościami i obrzęk w okolicy podżuchwowej występujący od kilku miesięcy. W badaniu przedmiotowym z odchyleń zaobserwowano powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych. 

W mikroskopowym rozmazie krwi z odchyleń w układzie białokrwinkowym opisano nieprawidłowe komórki - średniej wielkości blasty. 

Na podstawie obrazu klinicznego i wyników morfologii krwi najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest ostra białaczka szpikowa. Jednak pewna diagnoza może być postawiona po pogłębionej diagnostyce, najczęściej biopsji szpiku zlecanej przez hematologa. 

Pacjent 4 

53-letni mężczyzna zgłasza postępujące uczucie zmęczenia i niewielką bolesność w pachwinie od jakiegoś czasu. W badaniu przedmiotowym z odchyleń zaobserwowano niewielkie zwiększenie kilku węzłów chłonnych nadobojczykowych oraz pachwinowych. Węzły są niebolesny przy palpacji, miękkie. 

Na podstawie objawów klinicznych i wyników morfologii krwi najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest przewlekła białaczka limfocytowa lub chłoniak z małych limfocytów. 

Kody ICD-10

Referencje 

• Interna Szczeklika 2019. Medycyna Praktyczna, Kraków 2019.
• W Basak, J Dwilewicz-Trojaczek, W Jędrzejczak. Hematologia Kompendium. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016.
• http://hema.umn.edu/pages/casestudiesreal.html (ostatni dostęp 31.03.2021)