Rozpoznawanie nadużywania alkoholu

Epidemiologia nadużywania alkoholu

Ponad 2 mld ludzi na świecie korzysta z alkoholu w sposób patologiczny. Raport Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wskazuje, że alkohol znajduje się na trzecim, a w Europie na drugim miejscu wśród czynników ryzyka dla zdrowia populacji. 

Ze spożywaniem alkoholu wiąże się ok. 200 rodzajów chorób i urazów wg ICD-10. Jest ono odpowiedzialne za 5% wszystkich chorób na świecie i za prawie 6% zgonów (Global Burden of Disease Study 2018) [1, 2]. Pod wieloma względami szkody powodowane przez alkohol przewyższają podobne szkody powodowane przez nielegalne narkotyki (Nutt i wsp., 2010) [3]. Wg WHO, alkohol jest odpowiedzialny m.in. za 32-48% przypadków marskości wątroby, 19-26% nowotworów jamy ustnej i gardła, 29% przypadków raka przełyku, 25% wątroby i 7% piersi oraz 10% udarów krwotocznych, a także odpowiada za 11% samobójstw, 24% zabójstw i 20-27% wypadków samochodowych (Poznyak, Rekve, 2018) [4]. Wg danych amerykańskich, najczęściej spotykane zagrożenia dla zdrowia spowodowane spożywaniem alkoholu to: wypadki samochodowe, przemoc, ryzykowne zachowania seksualne, wysokie ciśnienie krwi i różne nowotwory (Centers for Disease Control and Prevention. Alcohol Use and Your Health) [5]. W przypadku niektórych schorzeń, np. niektórych nowotworów ryzyko wzrasta nawet przy bardzo niskim spożyciu tj. poniżej jednej standardowej porcji (Castelnuovo i wsp, 2006; Rehm i Shild, 2014) [6, 7].

W latach 2002–2017 roczne spożycie czystego alkoholu w Polsce zwiększyło się z 6,5 litra do ponad 10 litrów na mieszkańca, a w 2019 r. przekroczyło 11 litrów. 17% konsumentów wypijało wówczas 70% alkoholu. W porównaniu ze średnim spożyciem alkoholu w Regionie Europejskim, Polska znajduje się w grupie krajów o wysokim poziomie konsumpcji (najwyższe spożycie odnotowano w Mołdawii i na Białorusi). Alkohol spożywa ponad 80% dorosłych Polaków, a postawy abstynenckie są częstsze wśród kobiet (25,5 proc.) niż wśród mężczyzn (10,9 proc.). 

Ostatnio, szczególnym zagrożeniem dla zdrowia stało się częstsze spożywanie alkoholu podczas pandemii COVID-19. Sprzyjają temu samotność i konieczność utrzymywania dystansu społecznego, a także znacznie mniejsza kontrola społeczna (praca zdalna). Kontynuowanie konsumpcji alkoholu w czasie izolacji powoduje pojawienie się nowych przypadków zaburzeń związanych z alkoholem. Dodatkowym zagrożeniem jest fakt, że alkohol z jednej strony zmniejsza odporność organizmu, natomiast z drugiej strony zachowania po spożyciu alkoholu wiążą się często z większym narażeniem na ryzyko infekcji.

Szczególne miejsce wśród wspomnianych wcześniej ok. 200 schorzeń spowodowanych spożywaniem alkoholu zajmują poalkoholowe uszkodzenia wątroby. Wątroba będąc głównym miejscem metabolizmu alkoholu etylowego i produktów jego przemiany, jest najbardziej narażona na ich toksyczne działanie. Jednocześnie wiadomo, że alkohol jest najczęstszą przyczyną chorób wątroby w krajach rozwiniętych. Ryzyko wystąpienia schorzeń wątroby znacząco zwiększa się przy spożywaniu ponad 80 g etanolu dziennie. Chociaż uzależnienie od alkoholu jest 10-krotnie częstsze u mężczyzn niż u kobiet, to proporcja liczby mężczyzn i kobiet wśród pacjentów z alkoholową chorobą wątroby wynosi tylko 3:1. Szkodliwa dawka alkoholu jest dla kobiet kilkakrotnie mniejsza, a postęp choroby szybszy niż u mężczyzn.

Biorąc pod uwagę powyższe statystyki, najprawdopodobniej prędzej czy później w Twoim gabinecie pojawi się pacjent konsumujący alkohol w sposób szkodliwy. 

Jaka jest różnica między piciem ryzykownym a  piciem szkodliwym

Jaka jest różnica między piciem ryzykownym, piciem szkodliwym (następstwa szkodliwego używania substancji, F10.1) a uzależnieniem od alkoholu (zespół uzależnienia, F10.2)? 

Więcej statystyk dotyczących problemów związanych z nadużywaniem alkoholu znajdziecie w naszych artykułach: “Czym jest picie szkodliwe “plus”, czyli podwójne rozpoznanie?” oraz “Picie szkodliwe - problem bagatelizowany w codziennej praktyce lekarskiej”. 

Wywiad i ocena kliniczna pacjenta

Nieoczywiste pytania o konsumpcję alkoholu

Nie bójmy się pytać o szczegóły. W ten sposób najlepiej pomożemy swojemu pacjentowi. 

• Bądźmy przygotowani, że podczas rozmowy na temat używania substancji psychoaktywnych możemy zaobserwować niepokój, a nawet rozdrażnienie, zdenerwowanie, bardzo niechętne udzielanie informacji na temat swojego picia/korzystania z substancji psychoaktywnych, bagatelizowanie i zatajanie faktów. Do tego u pacjenta mogą wystąpić: spuszczanie wzroku, pojawienie się rumieńca na twarzy, odwracanie spojrzenia, nerwowe ruchy czy zmiana rytmu oddychania. Taka postawa jest jednym z objawów choroby i nie należy jej traktować wyłącznie jako wyraz złej woli. 
• Już wygląd i zachowanie osoby podczas rozmowy mówią dużo. Po czym poznać, że mamy do czynienia z pacjentem nadużywającym alkoholu/leków lub z przyjmującym narkotyki? O co warto dopytać?

Wygląd

• częste korzystanie z różnego rodzaju odświeżaczy do ust (płyny, tabletki, gumy do żucia) oraz korzystanie z wody kolońskiej lub dezodorantów o intensywnym zapachu (aby ukryć zapach świeżego lub przetrawionego alkoholu);
• zapach świeżego lub przetrawionego alkoholu z ust w godzinach przedpołudniowych lub w godzinach pracy;
• mniej lub bardziej wyraźne drżenie rąk (czasami całego ciała);
• zaczerwieniona i obrzmiała twarz z obecnymi niekiedy poszerzonymi naczyniami i “pajączkami”, przekrwione spojówki, po zażyciu opiatów – „szklane oczy”;
• blizny i sińce, czasami trądzik, zły stan higieniczny jamy ustnej; 
• zaburzenia równowagi, zaburzenia koordynacji ruchowej, trudności z wymową (tzw. mowa „zamazana”), spowolnienie, senność (pod wpływem leków, narkotyków);
• niepokój, pobudzenie, wielomówność (gadulstwo), bezsenność (wpływ amfetaminy, kokainy);
• zbyt wąskie lub zbyt szerokie źrenice (leki, narkotyki);
• stany zapalne i obrzęk nosa, łuszcząca się skóra w tej okolicy (przyjmowanie kokainy);
• zaniedbywanie higieny osobistej i wyglądu zewnętrznego (np. zmiany w ubiorze).

Funkcjonowanie w miejscu pracy

• wykonywanie obowiązków zawodowych w stanie wskazującym na spożycie alkoholu lub na znajdowanie się pod wpływem innej substancji psychoaktywnej (patrz wyżej);
• skargi, a czasami pojedyncze sygnały niezadowolenia z zachowań, zgłaszane przez klientów, petentów czy współpracowników;
• spadek aktywności, trudności w koncentracji i w wypełnianiu swoich obowiązków, a co za tym idzie – bardzo poważne zaległości w pracy zawodowej;
• trudne do uzasadnienia zmiany w dotychczasowych metodach pracy;
• podejmowanie błędnych decyzji, powtarzające się pomyłki; 
• mało wiarygodne uzasadnienie przyczyn pomyłek, spóźnień czy nieobecności; 
• powtarzające się, nagłe i niespodziewane zmiany terminów spotkań, wizyt, niedotrzymywanie terminów;
• „znikanie” na pewien czas w ciągu dnia pracy;
• powtarzające się urlopy „na żądanie” lub „nagłe zachorowania”, szczególnie po weekendach; 
• częste korzystanie ze zwolnień lekarskich;
• spadek wydajności w pracy, szczególnie w godzinach popołudniowych; 
• niespotykane wcześniej unikanie odpowiedzialności, odkładanie lub podejmowanie nieprzemyślanych do końca decyzji;  
• przewlekające się w czasie podnoszenie kwalifikacji zawodowych;
• unikanie kontaktów z przełożonymi; 
• sygnały dotyczące niejasnych relacji z klientami, petentami (często finansowych);
• przekraczanie granic w relacjach ze współpracownikami, klientami, petentami.

Reakcje interpersonalne

• nadmierna „nerwowość”, „wybuchowość”, nadpobudliwość, niezbyt uzasadnione wpadanie w złość (obrażanie się), huśtawki nastroju, czasami agresja;
• nadmierna wrażliwość na krytykę, zarówno rzeczywistą, jak i wyimaginowaną; 
• unikanie rozmów na temat picia alkoholu, reagowanie gniewem bądź agresją na sygnały sugerujące potrzebę ograniczenia picia; 
• bardzo chętne uczestniczenie w spotkaniach towarzyskich z alkoholem, wypijanie więcej i szybciej niż inni, wyprzedzanie „kolejek”, powtarzające się stany upojenia alkoholowego, krytyczny stosunek do osób niepijących;
• oznaki niepokoju, obniżony nastrój, izolowanie się, stawanie się „samotnikiem”; 
• nadmierna aktywność lub spowolnienie (leki, narkotyki);
• zaciąganie pożyczek od kolegów, znajomych.

Zmiany w stanie zdrowia

• pogorszenie wydolności fizycznej i intelektualnej, osłabienie i nadmierna męczliwość, spadek aktywności, obfite pocenie się;
• nagłe i niespodziewane zmiany nastroju;
• podatność na urazy oraz częste uleganie „nieszczęśliwym wypadkom”; 
• wizyty u lekarza w związku z nietypowymi i często trudnymi do jednoznacznego zdiagnozowania dolegliwościami, takimi jak: bóle w jamie brzusznej, w klatce piersiowej, zaburzenia żołądkowo-jelitowe (wymioty, biegunki), skargi na przewlekłe bóle głowy, zaburzenia snu, zaburzenia pamięci, trudności w koncentracji uwagi, „depresja”, przygnębienie, myśli „S”, zaburzenia neurologiczne (dotyczących najczęściej czucia i siły mięśniowej);
• wychudzenie, a nawet wyniszczenie.

INNE

• przypadki prowadzenia samochodu, będąc pod wpływem substancji psychoaktywnej;
• pojawiające się problemy małżeńskie, rodzinne, zawodowe, finansowe, prawne itp.

UWAGA – wiele spośród wymienionych wyżej zachowań i objawów może występować również w innych stanach chorobowych, dlatego podejrzewając ich związek z używaniem substancji psychoaktywnych, warto zasięgnąć opinii specjalisty terapii uzależnień. 

Podwójna diagnoza

• Picie szkodliwe “plus” - należy pamiętać o częstym problemie podwójnej diagnozy, czyli współwystępowania picia szkodliwego i zaburzeń psychicznych (głównie zaburzeń afektywnych, lękowych, PTSD). Problem ten dotyczy nawet ok. ⅓ pacjentów. W związku z tym kiedy do naszego gabinetu trafi pacjent z podejrzeniem lub stwierdzonymi powyższymi schorzeniami, należy przeprowadzić dokładny wywiad dotyczący konsumpcji alkoholu. Więcej o zaburzeniach depresyjnych przeczytacie w naszym poradniku: https://remedium.md/edukacja/poradniki/zaburzenia-depresyjne

Postępowanie diagnostyczne 

Kwestionariusz Diagnostyczny Zespołu Uzależnienia od Alkoholu wg dr B. Woronowicza

W codziennej praktyce przydaje się Kwestionariusz Diagnostyczny Zespołu Uzależnienia od Alkoholu wg dr B. Woronowicza - przesiewowe narzędzie przydatne do szybkiej oceny nasilenia problemu alkoholowego. Kwestionariusz, który wypełnia pacjent samodzielnie, zamieszczamy poniżej. 

Standardowa porcja alkoholu

Na początku należy przypomnieć pacjentowi, co oznacza “standardowa porcja alkoholu”:

Kwestionariusz dla pacjenta: 

Alternatywą dla Kwestionariusza Diagnostycznego Zespołu Uzależnienia od Alkoholu wg dr B. Woronowicza jest test AUDIT.

Badania laboratoryjne

• Wśród rutynowo wykonywanych badań laboratoryjnych nie ma swoistego wskaźnika dla stwierdzenia alkoholowego uszkodzenia wątroby. Jeżeli jednak stwierdza się współistnienie istotnej przewagi aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AST) nad aktywnością aminotransferazy alaninowej (ALT) w surowicy, wysokiej aktywności γ-glutamylotransferazy (GGT), większej objętości krwinki czerwonej oraz zwiększonego stężenia immunoglobuliny A, silnie przemawia to za alkoholową etiologią uszkodzenia wątroby, zwłaszcza jeśli w badaniach obrazowych wątroba jest powiększona i wykazuje cechy stłuszczenia. Dodatkowo w badaniach obrazowych wątroba jest wówczas powiększona i wykazuje cechy stłuszczenia, mogą też towarzyszyć objawy łagodnej cukrzycy z cukromoczem i zaburzenia elektrolitowe (np. niski poziom potasu). 
• Bardziej specjalistyczne i bardziej specyficzne badania (a wśród nich tzw. biologiczne markery nadmiernego spożywania alkoholu czy tzw. markery czynnościowe) mogą wykazać podwyższone wartości: cholesterolu. lipoprotein wysokiej gęstości w surowicy krwi (HDL), transferyny C, wskaźnika kwas alfa amino-masłowy/leucyna w surowicy krwi oraz: anemia makrocytarna (zmniejszenie liczby krwinek czerwonych przy jednoczesnym wzroście ich średniej objętości – MCV po ok. 4-8 tygodniach intensywnego spożywania alkoholu), podwyższony poziom immunoglobulin A w osoczu, obniżona aktywność płytkowej monoaminooksydazy (MAO), obniżone stężenie aminokwasów rozgałęzionych. Jako markery używane bywają także 5-hydroksytryptofol oraz CDT (carbohydrate-deficient transferrin). Mankamentem jest w przypadku tych badań wysoki koszt przeprowadzenia analizy laboratoryjnej. O „ostrym” spożyciu alkoholu świadczy także stosunek 5-HTOL/5-HIAA (5-hydroksytryptofol/5-hydroksyindolooctowy), gdzie stwierdza się wzrost stężenie 5-HTOL oraz spadek stężenia 5-HIAA zarówno we krwi, jak i w moczu (Borucki i wsp., 2005) [8].

Są kraje, gdzie takie badania wykonywane są rutynowo w celu zobiektywizowania informacji dotyczących spożywania alkoholu.

Samobójstwa

Szczegółowe informacje dotyczące postępowania z pacjentem wykazującym tendencje samobójcze znajdziecie w naszym poradniku: https://remedium.md/edukacja/poradniki/tendencje-samobojcze

Zalecenia

Krótka interwencja

• Niefarmakologiczną metodą prewencyjną, którą może wdrożyć każdy pracownik ochrony zdrowia, jest przeprowadzenie tzw. krótkiej interwencji. Polega ona na odbyciu kilku (1-4) krótkich sesji, podczas których:
  • uświadamia się pacjentowi problem picia ryzykownego/szkodliwego,
  • przedstawia się skutki zdrowotne spożycia alkoholu, 
  • ustala się wspólnie cel terapeutyczny,
  • analizuje się razem z pacjentem możliwe do wdrożenia metody ograniczenia picia.

Istotną informacją, którą należy przekazać pacjentowi, jest fakt, iż każda, nawet mała redukcja spożywania alkoholu przyniesie korzyść zdrowotną. Więcej na temat krótkiej interwencji przeczytacie w naszym artykule “Picie szkodliwe - problem bagatelizowany w codziennej praktyce lekarskiej”. 

• Warto przypomnieć pacjentowi, jaka ilość spożytego alkoholu cechuje się minimalnym ryzykiem (żadna ilość nie jest jednak bezpieczna dla organizmu!): 3 standardowe porcje alkoholu dziennie dla kobiet (maks. 7 tygodniowo, zachowując min. 2 dni abstynencji), a 4 dla mężczyzn (maks. 14 tygodniowo, min. 2 dni abstynencji).
• Co zaproponować pacjentowi, jeśli Kwestionariusz Diagnostyczny Zespołu Uzależnienia od Alkoholu wg dr B. Woronowicza wskazuje na problem alkoholowy?
  • uczestniczenie w programach ograniczania picia, tzw. POP (ma to sens jedynie w przypadku osób pijących ryzykownie, szkodliwie oraz osób, które są w początkowej fazie uzależnienia wg DSM-5 i demonstrują 1-2 objawy psychiczne lub fizyczne o łagodnym nasileniu);
  • uczestniczenie w programach psychoterapii uzależnień w warunkach ambulatoryjnych, dziennych lub stacjonarnych, o ile rozpoznano u nich uzależnienie od alkoholu;
  • uczestniczenie w spotkaniach Wspólnoty Anonimowych Alkoholików (wykaz miejsc i spotkań można znaleźć na stronie https://aa24.pl/pl (ostatni dostęp: 4.03.2021).

Ta ostatnia propozycja bywa szczególnie przydatna dla osób, które boją się ujawnienia swojego problemu alkoholowego lub mają złe doświadczenia płynące z dotychczasowych kontaktów terapeutycznych (Woronowicz, 2020) [13].

Farmakoterapia

• Ograniczaniu spożywania alkoholu i leczenie uzależnienia może być wspierane środkami farmakologicznymi. Do leczenia uzależnienia od alkoholu zatwierdzone są obecnie przez Europejską Agencję Leków (EMA) lub Food and Drug Administration (FDA) leki z trzema mechanizmami działania. Najstarszy jest inhibitor dehydrogenazy aldehydowej disulfiram, a poza nim - antagoniści opioidów: naltrekson (np. Naltex) i nalmefen oraz posiadający właściwości GABA-ergiczne – akamprozat. Te leki mogą wpłynąć korzystnie na zmniejszenie wielkości całkowitego spożycia alkoholu ograniczając liczbę dni oraz intensywność picia alkoholu i tym samym ograniczyć ryzyko wystąpienia poważnych szkód zdrowotnych. Badania wykazały jednak, że pacjenci nie stosują naltreksonu wg zaleceń lekarza, a zalecany kontakt terapeutyczny ogranicza się na ogół do krótkiej rozmowy i wydania recepty (Swift i wsp., 2011) [14]. Jedno z ostatnich badań grupy ponad 125 tys. Szwedów wykazało, że naltrekson zmniejsza ryzyko hospitalizacji osób z zaburzeniami związanymi ze spożywaniem alkoholu (Heikkinen i wsp., 2021) [15]. Naltrekson (np. Naltex) wspomaga również leczenie uzależnień behawioralnych. Na początku obecnego stulecia dopuszczono do leczenia uzależnienia od alkoholu baklofen, ale po pewnym czasie pojawiły się różne wątpliwości (ANSM) [16]. Interesujące będą dalsze losy baklofenu w leczeniu uzależnienia od alkoholu, ponieważ jeszcze w latach 90. amerykańska FDA ostrzegała przed możliwością wystąpienia powikłań m.in. w postaci stanów majaczeniowych (omamy, urojenia, dezorientacja), po nagłym odstawieniu baklofenu, co zostało potwierdzone przez badaczy z Uniwersytetu Stanowego w Buffalo (Leo i Baer, 2005) [17]. Dodatkowe niebezpieczeństwo wiąże się także z tym, że mechanizm działania baklofenu jako agonisty receptorów GABA jest podobny do działania silnie uzależniających leków nasennych z tzw. grupy „Z” (np. zolpidem, zopiklon), których nagłe odstawienie wywołuje objawy zespołu abstynencyjnego, świadczącego o uzależnieniu fizycznym.
• W przypadku potwierdzonej przez specjalistów diagnozy uzależnienia od alkoholu, warunkiem poradzenia sobie z problemem alkoholowym jest uczestniczenie w wielomiesięcznym, a często wieloletnim, profesjonalnym programie psychoterapii uzależnień. Samo tylko przyjmowanie leków, nawet w połączeniu z rozmowami z psychiatrą czy z psychologiem (nazywanymi niekiedy niesłusznie psychoterapią uzależnienia) nie rokuje długoterminowego sukcesu.

Pacjent, u którego podejrzewamy lub zdiagnozujemy problem alkoholowy, nie powinien zostać z nim sam. Nie każdy lekarz ma kompetencje do prowadzenia dalszej terapii, ale z pewnością każdy może przekazać pacjentowi przynajmniej dwie poniższe informacje:

1. za pomoc nie trzeba płacić. W całej Polsce funkcjonuje wiele placówek udzielających jej bezpłatnie, zarówno osobom ubezpieczonym, jak i nieubezpieczonym;
2. lista takich miejsc, z podziałem na województwa, dostępna jest na stronie PARPA: http://www.parpa.pl/index.php/placowki-lecznictwa (ostatni dostęp: 28.02.2021). 

• Kiedy podejrzewamy u pacjenta podwójną diagnozę (picie szkodliwe + choroba psychiczna): konieczna jest równoczesna terapia zaburzeń psychicznych i szkodliwej konsumpcji alkoholu. Wg zaleceń PARPA, pacjent powinien zgłosić się do placówki psychiatrycznej (przypominamy, że w Polsce do psychiatry można dostać się bez skierowania).

Dobrze jest, kiedy pacjent ma możliwość wcześniejszego poznania objawów świadczących o tym, że picie alkoholu staje się dla niego coraz bardziej niebezpieczne i prowadzi do uzależnienia.

Objawy ostrzegawcze

O rozwijającym się uzależnieniu od alkoholu mogą świadczyć następujące objawy:

• Sięganie po alkohol przede wszystkim dlatego, że jego działanie odpręża i daje ulgę, redukuje napięcie czy niepokój, osłabia poczucie winy, ośmiela, ułatwia zaśnięcie itp. itd.
• Poszukiwanie, inicjowanie i organizowanie okazji do wypicia oraz wyprzedzanie kolejek i powtarzające się przypadki upojenia. 
• Picie alkoholu pomimo zaleceń lekarskich, sugerujących konieczność powstrzymywania się od picia. 
• Możliwość wypicia większej niż uprzednio ilości alkoholu, tzw. mocna głowa świadcząca o wzroście tolerancji na alkohol (organizm przystosowuje się do coraz większych dawek alkoholu). 
• Trudności z odtworzeniem wydarzeń, które miały miejsce podczas picia tzw. palimpsesty alkoholowe (luki pamięciowe, „urwane filmy", „przerwy w życiorysie"). 
• Picie alkoholu w samotności przez osoby, które uprzednio piły wyłącznie w sytuacjach towarzyskich, a obecnie świadomie ukrywają swoje picie przed otoczeniem. 
• Przypadki prowadzenie samochodu po niewielkiej nawet ilości alkoholu. 
• Unikanie rozmów na temat picia, a później reagowanie gniewem bądź agresją na wszelkie sygnały sugerujące potrzebę ograniczenia picia alkoholu. 
• Reagowanie rozdrażnieniem w sytuacjach utrudniających dostęp do alkoholu. 
• Podejmowanie „cichych" prób ograniczania picia po to, aby udowodnić sobie, że jeszcze posiada się kontrolę nad piciem alkoholu.

Należy ubolewać, że zbyt często zwycięża u nas „mokry władca rozumu”, a zbyt mało naszych rodaków zdaje sobie sprawę z tego, że byłoby znacznie lepiej dla wszystkich, gdybyśmy częściej zatrudniali swój mózg, a rzadziej wątrobę.

Kody ICD-10

Referencje

1. Global-Burden-of-Disease-Alcohol-and-Drug-Use-Collaborators. The global burden of disease attributable to alcohol and drug use in 195 countries and territories, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Psychiatry 5, 987–1012 (2018).
2. Global-Burden-of-Disease-Alcohol-Collaborators. Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 392, 1015–1035 (2018).
3. Nutt D.J., King, L.A., Phillips, L.D. (2010): Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis. Lancet 376 (9752):1558–1565.
4. Poznyak V, Rekve D.: Global status report on alcohol and health 2018. World Health Organization.
5. http://www.cdc.gov/alcohol/fact-sheets/alcohol-use.htm (ostatni dostęp: 11.03.2021)
6. Di Castelnuovo A, Costanzo S, Bagnardi V, Donati MB, Iacoviello L, de Gaetano G. (2006): Alcohol dosing and total mortality in men and women: an updated meta-analysis of 34 prospective studies. Arch Intern Med. 2006 Dec 11-25;166(22):2437-45.
7. Rehm J., Shield K.D., Stevens G. (2014): In book: Global status report on alcohol and health 2014. Chapter: Health consequences. World Health Organization.
8. Borucki K., Schreiner R., Dierkes J., Jachau K., Krause D., Westphal S., Wurst F M., Luley C., Schmidt-Gayk H. (2005): Detection of recent ethanol intake with new markers: comparison of fatty acid ethyl esters in serum and of ethyl glucuronide and the ratio of 5-hydroxytryptophol to 5-hydroxyindole acetic acid in urine. Alcohol. Clin. Exp. Res. 29:781–87. 
9. Nanau R.M., Neuman M.G. (2015): Biomolecules and Biomarkers Used in Diagnosis of Alcohol Drinking and in Monitoring Therapeutic Interventions. Biomolecules 5(3):1339-85. doi: 10.3390/biom5031339. PMID: 26131978; PMCID: PMC4598755.
10. Andresen-Streichert H, Müller A, Glahn A, Skopp G, Sterneck M. (2018): Alcohol Biomarkers in Clinical and Forensic Contexts. Dtsch Arztebl Int. 115(18):309-315. doi: 10.3238/arztebl.2018.0309. PMID: 29807559; PMCID: PMC5987059.
11. Mastrovito R., Strathmann F.G. (2020): Distributions of alcohol use biomarkers including ethanol, phosphatidylethanol, ethyl glucuronide and ethyl sulfate in clinical and forensic testing. Clin Biochem. 82:85-89. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2020.03.002. Epub 2020 Mar 4. PMID: 32142735. 
12. Anna Klimkiewicz, Piotr Serafin, Marcin Wojnar. "Czynniki ryzyka zachowań samobójczych u osób uzależnionych od alkoholu". Psychiatria 2011; 8, 1: 7–17.
13. Woronowicz B (2020): Dziedzictwo psychiatrii i psychologii w programie Wspólnoty Anonimowych Alkoholików. Alkoholizm i Narkomania 33(2):161-98.
14. Swift R., Oslin D. W., Alexander M., Forman R. (2011): Adherence monitoring in naltrekson pharmacotherapy trials: a system review. Studies on Alcohol and Drugs,72(6):1012-1018.
15. Heikkinen M., Taipale H., Tanskanen A., Mittendorfer-Rutz E., Laahteenvuo M., Tiihonen J. (2021): Real‐world effectiveness of pharmacological treatments of alcohol use disorders in a Swedish nation‐wide cohort of 125 556 patients. Addiction.  doi:10.1111/add.15384
16. https://www.ansm.sante.fr/Dossiers/Baclofene/Baclofene-et-traitement-de-la-dependance-a-l-alcool/(offset)/0. (ostatni dostęp: 11.03.2021)
17. Leo R.J., Baer D. (Nov-Dec 2005): “Delirium associated with baclofen withdrawal: a review of common presentations and management strategies”. Psychosomatics 46 (6):503-7).
18. Wojnar M., Medyczne aspekty uzależnienia od alkoholu, PARPA, Warszawa 2017.
19. https://remedium.md/edukacja/poradniki/tendencje-samobojcze (ostatni dostęp: 28.02.2021)
20. https://remedium.md/edukacja/poradniki/zaburzenia-depresyjne (ostatni dostęp: 28.02.2021)
21. http://www.psychologia.edu.pl/czytelnia/51-alkohol-i-nauka/250-wczesna-diagnoza-i-krotka-interwencja-w-praktyce-medycznej.html (ostatni dostęp: 28.02.2021)
22. Materiały opracowane przez dr med. Bohdana T. Woronowicza, specjalistę psychiatrę, specjalistę i superwizora terapii uzależnień.
23. Test AUDIT: https://www.parpa.pl/images/Adaptacja_i_walidacja_testu_AUDIT_do_warunków_polskich.pdf (ostatni dostęp: 5.02.2021)
24. Autodiagnoza: https://www.parpa.pl/images/autodiagnoza_20_10_2020.pdf (ostatni dostęp: 5.02.2021)
25. SIL Naltex

Konsultacja merytoryczna: dr n. med. Bohdan T. Woronowicz, specjalista psychiatra, specjalista i superwizor psychoterapii uzależnień; lek. Jakub Majchrzycki