Złośliwy zespół neuroleptyczny

Krótka teoria

Złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN) to rzadkie, lecz potencjalnie śmiertelne powikłanie stosowania leków blokujących receptory dopaminowe. Najczęściej występuje po neuroleptykach klasycznych i atypowych, ale może się rozwinąć również po niektórych lekach przeciwwymiotnych zawierających metoklopramid czy domperidon. Zespół charakteryzuje się gorączką, sztywnością mięśniową, zaburzeniami świadomości oraz dysfunkcją autonomicznego układu nerwowego (wahania ciśnienia, zaburzenia rytmu serca). Mechanizmem wywołującym jest masywna blokada receptorów dopaminowych w ośrodkowym układzie nerwowym, co prowadzi do zaburzeń termoregulacji oraz patologicznego wzrostu napięcia mięśniowego. ZZN wymaga natychmiastowego rozpoznania i pilnej hospitalizacji ze względu na wysoką śmiertelność.

Etiologia

Rozwój ZZN zależy od wielu czynników predysponujących, w tym odwodnienia, niedożywienia, infekcji oraz wcześniejszego epizodu zespołu. Ryzyko zwiększa szybkie podwyższanie dawek lub jednoczesne stosowanie kilku neuroleptyków. Szczególnie niebezpieczne są iniekcje domięśniowe oraz preparaty o przedłużonym uwalnianiu, które wydłużają czas eliminacji leku z organizmu i utrudniają leczenie. Częściej chorują młodzi mężczyźni oraz pacjenci z chorobami afektywnymi lub niepełnosprawnością intelektualną. Badania wskazują na możliwy wpływ polimorfizmów genowych receptorów dopaminowych, jednak ich kliniczne znaczenie wymaga dalszych badań.

Wywiad

1. Czy pacjent przyjmuje obecnie leki przeciwpsychotyczne lub przeciwwymiotne (np. haloperidol, olanzapina, metoklopramid)?
2. Od kiedy przyjmuje dany lek i w jakiej dawce? Czy dawka była ostatnio zwiększana?
3. Czy w ostatnich dniach wprowadzono nowe leki lub zmieniono sposób ich podania (np. na domięśniowy)?
4. Czy pacjent miał już w przeszłości podobne objawy lub epizod złośliwego zespołu neuroleptycznego?
5. Czy występują obecnie: gorączka, sztywność mięśni, spowolnienie ruchowe, zmiana zachowania, nadmierne pocenie się, zawroty głowy, zaburzenia świadomości?
6. Czy pacjent miał ostatnio infekcję, ograniczył przyjmowanie płynów, wymiotował lub nie jadł?
7. Czy stosowane są inne leki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy (np. lit, leki przeciwdepresyjne)?
8. Czy pacjent choruje na chorobę Parkinsona? Czy doszło do nagłego odstawienia leków dopaminergicznych?
9. Czy opiekunowie zauważyli nagłe pogorszenie stanu funkcjonowania, trudności w poruszaniu się lub zmianę zachowania?

Ocena kliniczna pacjenta

ZZN najczęściej rozwija się stopniowo w ciągu kilku dni. W badaniu lekarskim należy zwrócić szczególną uwagę na:

1. gorączkę – zwykle powyżej 38,5 °C, nierzadko przekraczającą 40 °C;
2. sztywność mięśni – typu „rury ołowianej", obejmującą kończyny i tułów;
3. zaburzenia świadomości – od splątania i pobudzenia po śpiączkę;
4. objawy zaburzeń autonomicznych – tachykardię, chwiejne ciśnienie tętnicze, nadmierne pocenie, ślinotok czy przyspieszony oddech;
5. osłabione odruchy – charakterystyczne dla ZZN i pomocne w różnicowaniu z zespołem serotoninowym;
6. wzmożone napięcie mięśni oddechowych, które może prowadzić do niewydolności oddechowej; u chorych z ograniczonym kontaktem klinicznym (niepełnosprawność intelektualna, psychoza, otępienie) szczególne znaczenie mają obserwacje personelu i rodziny – nagłe spowolnienie, problemy z poruszaniem się, brak apetytu czy zmiany rytmu snu i czuwania.

Kryteria rozpoznania oraz badania dodatkowe

Rozpoznanie ZZN opiera się na wywiadzie dotyczącym stosowania leków dopaminolitycznych oraz obrazie klinicznym, obejmującym hipertermię, sztywność mięśni, zaburzenia świadomości i objawy autonomiczne. Nie istnieje jednoznaczny test potwierdzający rozpoznanie – decydująca jest ocena objawów w kontekście farmakoterapii.

W badaniach dodatkowych szczególną wartość mają:

1. kinaza kreatynowa (CK) – zwykle znacznie podwyższona (>1000 IU/l, nierzadko >10 000 IU/l),
2. leukocytoza – często obecna, ale nieswoista,
3. mioglobinuria – może prowadzić do ostrej niewydolności nerek,
4. hiponatremia, hiperkaliemia – zaburzenia elektrolitowe występujące wtórnie do rabdomiolizy,
5. podwyższone parametry stanu zapalnego, aktywność AST, ALT – możliwy wskaźnik uszkodzenia mięśni i wątroby,
6. gazometria krwi – w kierunku kwasicy metabolicznej,
7. EKG – w celu wykrycia zaburzeń rytmu serca.

Przy klinicznym podejrzeniu ZZN i braku innego oczywistego wyjaśnienia objawów należy niezwłocznie skierować pacjenta do szpitala celem dalszej diagnostyki i wdrożenia leczenia.

Kurs

EKG bez tajemnic

Sprawdź

Uwaga! Czerwona flaga!

U pacjenta przyjmującego neuroleptyk zwróć szczególną uwagę na nagłe, niewyjaśnione pogorszenie stanu ogólnego, zwłaszcza jeśli:

1. nie towarzyszy mu uchwytne ognisko infekcji,
2. nie ustępuje po lekach przeciwgorączkowych,
3. towarzyszy mu zmiana zachowania lub spowolnienie,
4. pacjent skarży się na trudność w poruszaniu się, sztywność, osłabienie,
5. występują objawy odwodnienia mimo braku biegunki lub gorączki od wielu dni,
6. pojawiły się zaburzenia świadomości bez uchwytnej przyczyny (np. hipoglikemii, infekcji),
7. objawy nasilają się mimo odstawienia leków uspokajających.

Każdy z powyższych sygnałów – szczególnie u pacjenta w trakcie lub po niedawnej modyfikacji leczenia przeciwpsychotycznego – powinien skłonić do podejrzenia ZZN i pilnego skierowania do szpitala.

Leczenie i zalecenia

W warunkach POZ leczenie ZZN nie jest możliwe – rozpoznanie tego stanu obliguje do natychmiastowego odstawienia leku przeciwpsychotycznego (jeśli nie zrobiono tego wcześniej) i pilnej hospitalizacji, najlepiej z zabezpieczeniem transportu medycznego. Każda godzina opóźnienia zwiększa ryzyko powikłań – rabdomiolizy, niewydolności nerek, zaburzeń rytmu serca, DIC czy śmierci.

W dokumentacji należy jednoznacznie zaznaczyć podejrzenie ZZN. Warto wskazać:

1. nazwę i dawkę stosowanego leku,
2. czas wystąpienia objawów od ostatniej modyfikacji farmakoterapii,
3. główne objawy alarmowe (gorączka, sztywność, zaburzenia świadomości, chwiejność ciśnienia tętniczego, itd.).

W szpitalu postępowanie obejmuje:

1. agresywną terapię wspomagającą – nawodnienie, wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych, chłodzenie, tlenoterapię, w razie potrzeby wentylację mechaniczną,
2. leczenie farmakologiczne – zwykle z zastosowaniem:
   • dantrolenu (lek rozluźniający mięśnie, i.v.),
   • bromokryptyny lub amantadyny (agoniści dopaminy, p.o.),
   • benzodiazepin (głównie lorazepam lub diazepam, i.v.).

Decyzja o wznowieniu leczenia przeciwpsychotycznego (jeśli konieczne) podejmowana jest indywidualnie – zwykle nie wcześniej niż po 2 tygodniach od ustąpienia objawów, z zastosowaniem najmniejszej skutecznej dawki leku o korzystniejszym profilu bezpieczeństwa.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent, 29-letni mężczyzna z rozpoznaną schizofrenią paranoidalną, zgłasza się do gabinetu POZ z powodu osłabienia, gorączki i trudności w poruszaniu się. Od 5 dni przyjmuje haloperidol w dawce 10 mg/dobę (zwiększonej z 5 mg), dodatkowo olanzapinę 10 mg na noc. Opiekunka pacjenta informuje, że od dwóch dni obserwuje u niego wyraźne spowolnienie ruchowe, zasinienie twarzy, nadmierne pocenie oraz brak apetytu. Zauważyła również, że pacjent stał się „dziwnie sztywny" i ma trudności z wstawaniem z łóżka. Od rana pacjent był splątany i kilkukrotnie wymiotował.

Badanie przedmiotowe

Chory w stanie ogólnym średnim, przytomny, ale z opóźnioną reakcją na pytania, kontakt werbalny ograniczony. Temperatura ciała 39,1 °C, tętno 126/min, ciśnienie tętnicze 95/60 mmHg, oddech 26/min. Skóra wilgotna, z widocznym rumieńcem twarzy. W badaniu neurologicznym wyraźna sztywność kończyn górnych i tułowia, bez objawów ogniskowych. Mięśnie twarde w palpacji. Brak cech infekcji w badaniu jamy brzusznej, klatki piersiowej i gardła.

Zalecenia i leczenie

Ze względu na podejrzenie złośliwego zespołu neuroleptycznego zalecono:

1. natychmiastowe odstawienie neuroleptyków,
2. pilne skierowanie do szpitala w trybie ostrym,
3. w dokumentacji opisano: podejrzenie ZZN, ostatnie modyfikacje leków, występujące objawy (gorączka, sztywność, splątanie, tachykardia),
4. zalecono kontakt z psychiatrą prowadzącym leczenie po ustabilizowaniu stanu ogólnego,
5. opiekunce przekazano informację o konieczności szybkiego transportu medycznego.

Kody ICD-10

Referencje

1. Wijdicks, E. F., & Ropper, A. H. (2024). Neuroleptic malignant syndrome. New England Journal of Medicine, 391(12), 1130–1138. https://doi.org/10.1056/nejmra2404606
2. Fan, Z. K., Yi, R. Q., Zhang, Z. R., & Shen, Y. Y. (2025). Case Report: Neuroleptic malignant syndrome in a 15-year-old female following of psychotropic drugs. Frontiers in psychiatry, 16, 1560248. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2025.1560248
3. Oruch, R., Pryme, I. F., Engelsen, B. A., & Lund, A. (2017). Neuroleptic malignant syndrome: an easily overlooked neurologic emergency. Neuropsychiatric disease and treatment, 13, 161–175. https://doi.org/10.2147/NDT.S118438
4. van Rensburg, R., & Decloedt, E. H. (2019). An Approach to the Pharmacotherapy of Neuroleptic Malignant Syndrome. Psychopharmacology bulletin, 49(1), 84–91.