Zaburzenia odżywiania

Krótka teoria

Do spektrum chorób psychicznych, jakimi są zaburzenia odżywiania, zalicza się: 

• anoreksję, 
• bulimię, 
• zespół napadowego objadania się, 
• inne specyficzne zaburzenia odżywiania, 
• niespecyficzne zaburzenia odżywiania. 

Etiologia zaburzeń odżywiania nie jest w pełni poznana. Odgrywają w niej rolę czynniki takie, jak: predyspozycja genetyczna, zaburzenia neuroprzekaźnictwa i hormonalne, czynniki osobowościowe, rodzinne oraz społeczno-kulturowe. Występują ok. dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Anoreksja (jadłowstręt psychiczny)

Dotyczy około 0,5-1% populacji, jest najczęstsza w grupie dorastających dziewcząt oraz młodych kobiet (15-24 lata). 

Kryteria rozpoznania według klasyfikacji ICD-10 to: 

Można wyróżnić dwa typy anoreksji: 

1. restrykcyjny, w którym obserwowana jest utrata masy ciała związana ze stałym ograniczeniem przyjmowania pokarmów; 
2. bulimiczno-wydalający, charakteryzujący się napadami żarłoczności, a następnie przeczyszczaniem przewodu pokarmowego poprzez wywoływanie wymiotów, stosowanie leków przeczyszczających, lewatyw, wlewek itp. lub intensywne treningi fizyczne.

Szacuje się, że ok. 10% pacjentów z anoreksją umiera na skutek samobójstwa lub wyniszczenia.

Bulimia (żarłoczność psychiczna)

Szacuje się, że występuje u 1,0-1,5% populacji. Najczęściej chorują osoby w wieku 15-29 lat, czyli nieco starsze niż w przypadku anoreksji. 

Kryteria rozpoznania według klasyfikacji ICD-10 to:

Osoby chorujące na bulimię niejednokrotnie mają prawidłową masę ciała, pozornie normalnie funkcjonują oraz często ukrywają chorobę, przez co trudno wysunąć jej podejrzenie!

Inne zaburzenia odżywiania

Innym typem zaburzeń odżywiania jest zespół kompulsyjnego objadania się, charakteryzujący się niekontrolowanym spożywaniem dużej ilości jedzenia, bez zaburzeń kompensacyjnych charaterystycznych dla bulimii. Towarzyszą temu: 

• nieprzyjemne uczucie przepełnienia, 
• gwałtowne jedzenie, 
• jedzenie w samotności, 
• jedzenie pomimo braku głodu, 
• uczucie obrzydzenia do siebie po jedzeniu. 

Objawy pojawiają się w okresie adolescencji lub wczesnej dorosłości.

Coraz częstszym problemem staje się ortoreksja, która nie jest aktualnie ujęta w klasyfikacji zaburzeń psychicznych. Jest to obsesja na punkcie zdrowego odżywiania się, która może prowadzić do niedożywienia, niewłaściwego odżywienia lub znaczącej utraty wagi ciała, cierpienia psychicznego i zaburzenia funkcjonowania pacjenta. Objawy ortoreksji mogą być też częścią obrazu innych zaburzeń psychicznych, np. anoreksji, bulimii, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. 

Należy pamiętać, że zaburzenia odżywiania mogą dotyczyć również osób starszych i przewlekle chorych. Spowolnienie przemian metabolicznych, przewaga procesów anabolicznych i wzrost zawartości tkanki tłuszczowej organizmu postępujące wraz z wiekiem, mogą przyczyniać się do powstania problemów z postrzeganiem własnego ciała. Jeżeli zaburzenia odżywiania mają podłoże psychologiczne, ich diagnostyka i leczenie powinny być prowadzone tak jak w innych grupach wiekowych. U starszych pacjentów należy zawsze wykluczyć przyczyny organiczne zaburzenia, a utratę masy ciała, która nie jest spowodowana zmianą stylu życia, zawsze należy traktować jako objaw alarmowy (patrz: niezamierzona utrata masy ciała).

Wywiad

Osoby z zaburzeniami odżywiania często ukrywają swoją chorobę – rzadko zdarza się opowiedzenie o swoim problemie wprost. 

• Jakie objawy niepokoją pacjenta? – pacjenci z zaburzeniami odżywiania zazwyczaj zgłaszają się do lekarza POZ, gdyż niepokoją ich objawy fizyczne:
  • zaparcie, wzdęcia – należy je różnicować z nowotworami jelita grubego, zespołem jelita drażliwego, niedoczynnością tarczycy;
  • omdlenia – różnicować z zaburzeniami rytmu serca, odwodnieniem, miażdżycą tętnic szyjnych, hipoglikemią; w przypadku starszych osób – udarem niedokrwiennym, ostrym zespołem wieńcowym;
  • wypadanie włosów – różnicować z chorobami tarczycy, chorobami dermatologicznymi skóry głowy, chorobami tkanki łącznej, niedokrwistością;
  • zmęczenie – różnicować z niedoczynnością tarczycy, cukrzycą, nowotworem, przewlekłymi chorobami płuc, zespołem przewlekłego zmęczenia;
  • zaburzenia miesiączkowania – różnicować z hiperprolaktynemią, pierwotną niedoczynnością tarczycy, zaburzeniami anatomicznymi narządu rodnego, ciążą, PCOS, nowotworami aktywnymi hormonalnie;
  • zaburzenia libido – mogą występować m.in w innych chorobach psychiatrycznych, np. depresji i zaburzeniach lękowych, chorobach tarczycy, hiperprolaktynemii);
  • ból brzucha – szeroka diagnostyka z wykluczeniem przyczyn ostrego brzucha;
  • zaburzenia depresyjne – mogą współwystępować z zaburzeniami odżywiania;
  • bezsenność – może mieć charakter wtórny do innych zaburzeń psychiatrycznych oraz chorób somatycznych.

• Czy u pacjenta wystąpiła zmiana wagi? – w przypadku nagłego spadku masy ciała, należy wykluczyć chorobą nowotworową i przewlekłą infekcję; w przypadku nagłego wzrostu masy ciała należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej: niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga, zespół policystycznych jajników u kobiet;
• Czy w przeszłości zdarzały się epizody odchudzania, problemów z jedzeniem, stosowania różnych diet? Czy pacjent/rodzice pacjenta uważają, że masa i wygląd ciała są dla nich problemem? – pośrednio wskazuje na to lęk przed przytyciem, często pacjenci traktują zaburzenie odżywiania jako stan naturalny;
• W jaki sposób pacjent kontroluje masę ciała? – restrykcyjne diety, nadmierna aktywność fizyczna, prowokowanie wymiotów, stosowanie diuretyków lub środków przeczyszczających; częste ważenie się;

• Czy zdarzają się epizody nadmiernego objadania się? Jeśli tak, jak często i czy po nich następują działania takie jak prowokowanie wymiotów lub forsowne ćwiczenia?
• Czy pacjentka miesiączkuje regularnie? Czy występują zaburzenia miesiączkowania? Jaka jest data ostatniej miesiączki? – amenorrhea może pojawić się w zaawansowanych przypadkach zaburzeń odżywiania;

• Czy pacjent jest pod opieką specjalisty? Czy choruje przewlekle? Jaki leki przyjmuje? Czy był hospitalizowany lub przebył operacje w przeszłości? – w celu wykluczenia przyczyn somatycznych zgłaszanych objawów;
• Czy pacjent jest pod kontrolą psychiatry/psychologa? Czy leczy się na inne zaburzenia psychiczne? – zaburzenia odżywiania często współwystępują z innymi chorobami psychicznymi, np. depresją, zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami osobowości, uzależnieniami;
• Czy pacjent ma myśli samobójcze? Czy miał kiedykolwiek próbę samobójczą? – w przypadku podejrzenia zaburzeń psychicznych zawsze należy wykluczyć tendencje samobójcze;

• Czy w rodzinie występują jakieś choroby przewlekłe lub psychiczne? – dodatni wywiad rodzinny w kierunku zaburzeń psychicznych wskazuje na zwiększone ryzyko pojawienia się ich u pacjenta.

Pomocne w ocenie ryzyka zaburzeń odżywiania mogą być kwestionariusze, np. SCOFF czy Eating Disorder Diagnostic Scale (EDDS). 

SCOFF to prosty, składający się z 5 pytań kwestionariusz pomocny do wysunięcia podejrzenia anoreksji lub bulimii. Pacjent powinien odpowiedzieć na pytania w czasie krótszym niż 2 minuty. Odpowiedź “tak” na 2 lub więcej pytań nasuwa podejrzenie zaburzenia odżywiania, wymagające dalszej diagnostyki.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Ocena stanu ogólnego
   • Ocena stanu odżywienia – zmierz i zważ pacjenta, oblicz BMI (dla dzieci i młodzieży użyj siatek centylowych do interpretacji wyniku), zmierz grubość fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym.
   • Ocena parametrów życiowych: pomiar ciśnienia tętniczego i tętna, liczby oddechów, temperatury ciała – spowolnienie procesów metabolicznych spowodowane niedoborem przyjmowanego pokarmu może prowadzić do obniżenia temperatury ciała, obniżenia ciśnienia tętniczego i bradykardii; hipotensja może być spowodowana odwodnieniem.
2. Krótka ocena stanu psychicznego pacjentaNa ocenę stanu psychicznego pacjenta składa się obserwacja zachowania pacjenta, zebranie wywiadu z pacjentem oraz z osobami trzecimi z jego otoczenia. Zawsze należy ocenić zagrożenie samobójstwem oraz zachowaniami agresywnymi względem siebie i otoczenia!
   • stan świadomości: zaburzenia ilościowe (reakcja na bodźce) i jakościowe (orientacja allo- i autopsychiczna), zdolność skupienia uwagi – najczęściej zaburzenia świadomości mają podłoże somatyczne, mogą świadczyć o zaburzeniach gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, zatruciu, zakażeniu;
   • wygląd i zachowanie: ocena napędu psychomotorycznego – pobudzenie, osłupienie, stereotypie, czynności natrętne, działania impulsywne;
   • stosunek do własnego stanu psychicznego: wgląd w chorobę, krytycyzm, chęć do rozpoczęcia leczenia;
   • stan emocjonalny: ocena nastroju – obniżenie, podwyższenie, gniew, złość, spłycenie afektu, adekwatności emocji do sytuacji;
   • myślenie: zaburzenia treści myślenia – urojenia, idee nadwartościowe; zaburzenia formy myślenia – przyspieszenie lub zwolnienie jego tempa, otamowanie, rozkojarzenie, perseweracje, obsesje (natrętne myśli);
   • postrzeganie: omamy, złudzenia;
   • zdolności kognitywne: pamięć, ocena rzeczywistości, abstrakcyjne myślenie, kontrola impulsów.
3. Skóra
   • zimna, sucha, pokryta lanugo (meszkiem), obrzęki ciastowate na kończynach i twarzy – objawy niedożywienia ilościowego i jakościowego;
   • liczne blizny i rany – mogą świadczyć o samookaleczaniu się;
   • zanik owłosienia, zwłaszcza pachowego i łonowego;
   • żółte podbarwienie skóry – w anoreksji z powodu nagromadzenia się karotenu;
   • objaw Russella – odciski i otarcia na grzbietowej powierzchni ręki mogą być spowodowane powtarzającym się drażnieniem skóry przez siekacze w trakcie prowokowania wymiotów.
4. Głowa i szyja
   • ocena uzębienia i błony śluzowej jamy ustnej – u pacjentów prowokujących wymioty mogą wystąpić owrzodzenia śluzówki górnego odcinka przewodu pokarmowego, obrzęki ślinianek, ubytki szkliwa i próchnica zębów.
5. Układ oddechowy
   • obserwacja toru oddechowego – w przypadku nasilonej zasadowicy u osób prowokujących wymioty może dojść do kompensacyjnego spłycenia oddechu;
   • osłuchanie płuc – w przypadku znacznej hipoalbuminemii może dojść do nagrodzenia przesięku w jamie opłucnej; może o tym świadczyć: stłumiony szmer pęcherzykowy, ściszony odgłos opukowy, osłabione drżenie piersiowe.
6. Układ krążenia
   • osłuchanie serca – mogą wystąpić arytmie w przebiegu zaburzeń elektrolitowych.
7. Jama brzuszna
   • osłuchanie jamy brzusznej – w anoreksji i bulimii perystaltyka może być spowolniona;
   • badanie palpacyjne – w bulimii mogą występować wzdęcia oraz wyczuwalne przez powłoki skórne rozdęcie żołądka.
8. Układ szkieletowo-mięśniowy
   
   • ocena siły mięśniowej – należy wykluczyć sarkopenię (utratę tkanki mięśniowej).

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• U osób prowokujących wymioty lub stosujących środki przeczyszczające i moczopędne mogą rozwijać się groźne dla życia zaburzenia elektrolitowe, najczęściej hipokaliemia, hipomagnezemia i hipochloremia, zasadowica, odwodnienie (hipomagnezemia może być przyczyną opornej na leczenie hipokaliemii) – należy skierować pacjenta do szpitala na oddział internistyczny/pediatryczny.
• Silny ból brzucha, uporczywa biegunka, wymioty, brak perystaltyki, wstrząs u pacjenta z anoreksją –podejrzenie zespołu tętnicy krezkowej górnej – należy skierować pilnie na oddział chirurgiczny.

Postępowanie diagnostyczne

W trakcie zbierania wywiadu i badania fizykalnego czujność powinny wzbudzić następujące zachowania:

• opór przed ważeniem i mierzeniem,
• zakrywanie ciała,
• negowanie problemów z jedzeniem i innych psychicznych, zgłaszanie objawów fizycznych,
• niechęć i złość wywołane pytaniami o zaburzenia odżywiania i zachętę do szukania profesjonalnej pomocy psychiatry.

Badania podstawowe:

• badania laboratoryjne
  • pomiar glikemii – wykluczyć hipoglikemię i cukrzycę;
  • stężenie elektrolitów – wykluczyć zaburzenia elektrolitowe;
  • kreatynina, mocznik – ocena funkcji nerek i odwodnienia;
  • morfologia – wykluczyć anemię, zwłaszcza z powodu niedoboru żelaza, wit. B₁₂, kwasu foliowego;
  • białko całkowite – ocena niedożywienia;
  • TSH – wykluczyć choroby tarczycy;
  • CRP – wykluczyć proces zapalny.
• EKG – wykluczyć zaburzenia rytmu, również w przebiegu zaburzeń elektrolitowych.

Inne badania należy zlecić zgodnie z danymi zebranymi w wywiadzie oraz z badania przedmiotowego, by wykluczyć choroby somatyczne.

Zalecenia

Podstawową metodą leczenia jest psychoterapia. Niezwykle ważne jest wsparcie rodzinne.

W przypadku braku zagrożenia życia i zdrowia pacjenta, należy zlecić pilną konsultację psychiatryczną. Obecnie w Polsce skierowanie do lekarza psychiatry nie jest wymagane

W przypadku poważnego wyniszczenia fizycznego, krytycznego zagrożenia psychicznego (np. myśli/próby samobójcze) lub długiego okresu trwania choroby bez poprawy przy leczeniu ambulatoryjnym, należy skierować pacjenta na ostry dyżur psychiatryczny/do szpitala psychiatrycznego. Druk skierowania do szpitala psychiatrycznego znajduje się w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2018 r. w sprawie postępowania w sprawach przyjęcia oraz wypisywania ze szpitala psychiatrycznego.

• Należy pamiętać o trybie przyjęcia bez zgody do szpitala psychiatrycznego – zgodnie z art. 23 lub 24 UoZP. 
• W przypadku poważnych powikłań somatycznych (np. zaburzenia rytmu serca, zaburzenia gospodarki elektrolitowej), należy skierować pacjenta na oddział internistyczny lub pediatryczny.
• W przypadku podejrzenia problemów ginekologicznych (np. PCOS, przedwczesne wygasanie czynności jajników) lub hormonalnych (zaburzenia tarczycowe, choroba Addisona, zaburzenia osi podwzgórze-przysadka), należy skierować pacjenta do ginekologa lub endokrynologa. 
• W przypadku częstych wymiotów, należy zalecić szczególne dbanie o higienę jamy ustnej i kontrolę stomatologiczną.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka (lat 14) zgłosiła się z matką z powodu omdlenia. Dziewczynka straciła przytomność na kilkanaście sekund podczas stania w czasie odpowiedzi przy tablicy. Po uniesieniu kończyn dolnych przez nauczyciela odzyskała przytomność. W przeszłości omdlenia nie występowały. Pacjentka nie choruje przewlekle, nie przyjmuje żadnych leków. Z relacji matki: dziewczynka dobrze uczy się w szkole, od paru miesięcy jest zmęczona, nie zaczęła miesiączkować. Pacjentka podaje, że uprawia dużo sportu – taniec, bieganie, ćwiczenia w domu oraz utrzymuje zdrową dietę. 

Badanie przedmiotowe

Pacjentka w stanie ogólnym średnim, w kontakcie słowno-logicznym adekwatnym do wieku, ospała, apatyczna. Zmierzona masa ciała– 37 kg (2. centyl) przy wzroście 167 cm (78. centyl). Wyliczono wskaźnik BMI – 13,27 kg/m². Temperatura ciała 35,3 °C. Skóra chłodna, sucha, mało elastyczna, na skórze proksymalnych części ud świeże ślady po samookaleczeniach. Tkanka podskórna słabo rozwinięta. Język suchy, obłożony. Gardło bez nalotów i obrzęków, migdałki blade i niepowiększone, błona śluzowa sucha. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste. Akcja serca miarowa, 68/min. Ciśnienie tętnicze 96/60 mmHg. Powrót włośniczkowy 3 s. Brzuch wysklepiony poniżej klatki piersiowej, miękki, niebolesny palpacyjnie, bez oporów patologicznych, perystaltyka cicha. Objawy otrzewnowe i objaw Goldflama obustronnie ujemne. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

W wykonanym EKG: HR 64/min, rytm miarowy zatokowy, QTc 470 ms, bez cech świeżego niedokrwienia.

Zalecenia i leczenia

Z powodu średniego stanu ogólnego, odwodnienia i skrajnego niedożywienia skierowano pacjentkę do oddziału pediatrycznego celem dalszej diagnostyki i leczenia. Poinformowano o konieczności konsultacji psychiatrycznej w oddziale.

Kody ICD-10

Referencje

1. Jarema, M. (2016). Psychiatria: Podręcznik dla studentów medycyny (Wyd. 2). PZWL Wydawnictwo Lekarskie.
2. Sim, L. A., McAlpine, D. E., Grothe, K. B., Himes, S. M., Cockerill, R. G., & Clark, M. M. (2010). Identification and treatment of eating disorders in the primary care setting. Mayo Clinic proceedings, 85(8), 746–751. https://doi.org/10.4065/mcp.2010.0070 .
3. Rowe E. (2017). Early detection of eating disorders in general practice. Australian family physician, 46(11), 833–838. 
4. Neuropsychologia.org. Anoreksja. http://neuropsychologia.org/anoreksja [ostatni dostęp: 08.04.2025 r.]
5. Neuropsychologia.org. Bulimia (żarłoczność psychiczna). http://neuropsychologia.org/bulimia-zarlocznosc-psychiczna [ostatni dostęp: 08.04.2025 r.]
6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2018 r. w sprawie postępowania w sprawach przyjęcia oraz wypisywania ze szpitala psychiatrycznego. Dz. U. 2018 poz. 2475. https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20180002475 [ostatni dostęp: 08.04.2025 r.]
7. GPonline. Clinical review: Eating disorders. https://www.gponline.com/clinical-review-eating-disorders/mental-health/article/1111690 [ostatni dostęp: 08.04.2025 r.]