Hipoglikemia

Krótka teoria

Hipoglikemia jest najczęstszym ostrym powikłaniem cukrzycy. Rozpoznawana jest, gdy glikemia we krwi spadnie do <70 mg/dl (3,9 mmol/l), niezależnie od występowania objawów klinicznych. Takie stężenie glukozy jest stężeniem alarmowym i wymaga podania węglowodanów lub dostosowania dawki leków obniżających glikemię w celu zapobiegania dalszemu jej obniżaniu. Za klinicznie istotną hipoglikemię uznaje się z kolei wartość <54 mg/dl (3,0 mmol/l). Objawy hipoglikemii mogą też pojawić się przy gwałtownym spadku poziomu cukru we krwi nawet przy glikemii utrzymującej się powyżej >100 mg/dl (5,6 mmol/). 

Objawy hipoglikemii obejmują: 

• nudności, 
• bóle głowy, 
• poty, 
• kołatanie serca, 
• drżenie, 
• głód, 
• splątanie senność, 
• trudności w mówieniu, 
• zaburzenia koordynacji, 
• nietypowe zachowania, 
• śpiączkę. 

Mogą również występować tzw. epizody nieświadomej hipoglikemii, czyli brak odczuwania objawów przy niskim stężeniu glukozy (<70 mg/dl; 3,9 mmol/l). Najczęściej dotyczy to pacjentów z wieloletnim wywiadem cukrzycowym, neuropatią autonomiczną oraz po licznych epizodach hipoglikemii.

Nawet pojedyncze epizody hipoglikemii mogą prowadzić do odległych i późnych powikłań, szczególnie w układzie sercowo-naczyniowym, ośrodkowym układzie nerwowym oraz narządzie wzroku.

Zgodnie z klasyfikacją International Hypoglycemia Study Group, hipoglikemię można podzielić na:

Za nawracającą ciężką hipoglikemię uznajemy sytuację, gdy doszło do przynajmniej 2 epizodów ciężkiej hipoglikemii w ciągu 12 miesięcy. 

W przypadku pacjentów niechorujących na cukrzycę hipoglikemia jest rzadko spotykanym problemem. Mogą ją powodować:

• alkohol;
• niewydolność wątroby, nerek i serca;
• insulinoma;
• przeciwciała przeciwinsulinowe (hipoglikemia autoimmunologiczna);
• rozlany przerost komórek β trzustki (hipoglikemia pochodzenia trzustkowego, niezwiązana z występowaniem guza insulinowego (NIPH));
• sepsa;
• wyniszczenie;
• niedobór kortyzolu, glukagonu, adrenaliny;
• stany po resekcji żołądka (tzw. hipoglikemia poposiłkowa);
• hipoglikemia reaktywna – stan obniżenia poziomu glukozy we krwi (<70 mg/dl) występujący 2-5 godzin po spożyciu posiłku, najczęściej bogatego w węglowodany; jest wynikiem nadmiernej odpowiedzi insulinowej, prowadzącej do gwałtownego spadku glikemii, może występować np. u osób z insulinoopornością czy stanem przedcukrzycowym;
• ektopowe wydzielanie pro-IGF-2 przez guzy nowotworowe o różnym utkaniu histopatologicznym.

Wywiad

• Czy pacjent choruje na cukrzycę typu 1 lub 2? Jeżeli tak, jakie stosuje leczenie? Czy leczenie w ostatnim czasie zostało zmienione? Czy pacjent przestrzega zaleceń wydanych przez lekarza rodzinnego/diabetologa? W jakich okolicznościach wystąpiła hipoglikemia? – u pacjentów chorujących na cukrzycę hipoglikemię mogą wywołać: 
  • niespożycie posiłku po wstrzyknięciu insuliny, 
  • zbyt mała kaloryczność spożytego posiłku, 
  • zbyt duża przerwa między wstrzyknięciem insuliny a posiłkiem, 
  • zbyt szybkie wchłonięcie się insuliny po zastrzyku, 
  • intensywny nieplanowany wysiłek fizyczny, 
  • spożycie alkoholu, 
  • zbyt duża dawka insuliny,
  • leki, m.in. pochodne sulfonylomocznika (gliklazyd, glikwidon, glimepiryd, glipizyd),
  • ryzyko hipoglikemii jest zwiększone, gdy dąży się do normalizacji poziomu glukozy i obniżenia HbA1c <6,1%, stosując intensywną insulinoterapię;
• Kiedy pacjent spożył ostatni posiłek? – hipoglikemia może być spowodowana długą przerwą w przyjmowaniu pokarmów;
• Czy jest to pierwszy w życiu epizod hipoglikemii, czy zdarzały się one już wcześniej? Jeżeli nie jest to pierwszy epizod, czy wcześniejsze hipoglikemie przebiegały łagodnie, czy pacjent wymagał pomocy innej osoby/hospitalizacji? 
• Czy pacjent choruje na coś przewlekle? – hipoglikemia może występować u pacjentów z niewydolnością wątroby, nerek oraz serca, z niedoczynnością tarczycy, a także u pacjentów z chorobą Addisona; epizod hipoglikemii należy różnicować m.in. z napadem padaczkowym, zaburzeniami elektrolitowymi, migreną;
• Czy pacjent spożywa alkohol? Ile i jak często? Czy zdarza się, że pacjent pije alkohol bez przerwy, ciągiem przez kilka dni? – etanol hamuje glukoneogenezę, ale nie glikogenolizę; hipoglikemia wywołana alkoholem zwykle występuje po kilkudniowym ciągu alkoholowym z ograniczonym spożyciem pokarmu;
• Czy pacjent regularnie przyjmuje posiłki? Czy spożywa wystarczającą ilość kalorii dziennie? Czy pacjent ma zdiagnozowane zaburzenia odżywiania/inne zaburzenia psychiczne? – niedożywienie może powodować hipoglikemię, opisywane są przypadki hipoglikemii u pacjentów z anoreksją.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Ocena stanu ogólnego:
  • Oceń przytomność i świadomość pacjenta, orientację allo- i autopsychiczną.
  • Zmierz ciśnienie tętnicze, tętno, temperaturę, saturację.
• Pomiar glukozy glukometrem.
• Badanie jamy brzusznej – w przypadku podejrzenia insulinoma należy zbadać palpacyjnie jamę brzuszną w celu zidentyfikowania ewentualnych wyczuwalnych przez powłoki mas.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Stężenie glukozy <70 mg/dl, pacjent nieprzytomny – podejrzenie ciężkiej hipoglikemii – postępowanie: należy uzyskać dostęp i.v., podać wlew 10% lub 20% roztworu glukozy (0,2-0,5 ml/kg m.c. w bolusie), następnie wlew 10% glukozy do powrotu przytomności. Gdy nie można uzyskać dostępu i.v. u pacjentów z cukrzycą typu 1 – należy podać glukagon 1 mg i.m./s.c. lub w postaci donosowej w dawce 3 mg. U pacjenta zagrożonego nawrotem hipoglikemii po odzyskaniu przytomności zaleca się podanie doustne 10-20 g węglowodanów. Ze względu na stan zagrożenia życia związany z możliwością rozwoju nieodwracalnych zmian w OUN, należy rozważyć hospitalizację u każdego pacjenta z ciężką hipoglikemią.
• Drgawki – podejrzenie napadu padaczkowego – postępowanie: należy zapewnić drożność dróg oddechowych, nie wkładać palców/ciał obcych do ust chorego, należy monitorować podstawowe czynności życiowe, podaj midazolam 10 mg i.m. lub diazepam 10 mg i.m..
• Zaburzenia świadomości, niedowład/porażenie połowicze, zaburzenia czucia/mowy/widzenia, ból i zawroty głowy z nudnościami i wymiotami, zaburzenia równowagi, podwójne widzenie – objawy kliniczne mogące świadczyć o udarze mózgu – postępowanie: należy wezwać ZRM i zapewnić jak najszybszy transport pacjenta do szpitala (leczenie trombolityczne powinno zostać wdrożone do 4,5 h od wystąpienia objawów!).

Postępowanie diagnostyczne

• Morfologia krwi obwodowej, elektrolity (sód i potas).
• U osób z cukrzycą lub jej podejrzeniem – stężenie glukozy, HbA1c (monitorowanie glikemii w ciągu ostatnich 3 miesięcy, ocena skuteczności leczenia i wyrównania cukrzycy).
• W przypadku podejrzenia guza insulinowego – należy zlecić USG brzucha.
• Diagnostyka różnicowa: 
  • nadczynność tarczycy – zleć TSH i fT4 (szczegółowe postępowanie – patrz: “Niedoczynność i nadczynność tarczycy”, sekcja: Postępowanie diagnostyczne, Zalecenia);
  • zaburzenia rytmu serca (zaburzenia rytmu mogą wywoływać utraty przytomności (szczególnie u pacjentów z obciążonym wywiadem kardiologicznym, wywiadem rodzinnym przedwczesnych zgonów sercowych, zgłaszających omdlenia) – zleć EKG 12-odprowadzeniowe (szczegółowe postępowanie – patrz: “Kołatanie serca. Zaburzenia rytmu serca”, sekcja: Ocena kliniczna pacjenta, Postępowanie diagnostyczne, Zalecenia);
  • zaburzenia elektrolitowe.

Zalecenia

Kiedy należy skierować pacjenta do diabetologa?

Według najnowszych zaleceń PTD 2025 wystąpienie powikłań cukrzycy, a więc m.in. hipoglikemii, jest wskazaniem do konsultacji pacjenta przez diabetologa.

Hipoglikemia polekowa

Jeżeli epizody hipoglikemii występują u pacjenta przyjmującego leki hipoglikemizujące konieczne jest dokładne przeanalizowanie dotychczasowego leczenia pacjenta. U chorych z nawracającymi ciężkimi hipoglikemiami należy rozważyć modyfikację leczenia (np. zmiana rodzajów insulin – wprowadzenie insulin analogowych) oraz zmianę celów terapeutycznych w zakresie docelowych wartości glikemii. W celu unikania epizodów hipoglikemii należy bardzo dobrze edukować pacjentów i ich najbliższych. (Szczegóły dotyczące leczenia cukrzycy – patrz: “Cukrzyca”, sekcja: Zalecenia).

Monitorowanie glikemii wg zaleceń PTD 2025

• U pacjentów stosujących insulinoterapię metodą wielokrotnych preferowaną metodą leczenia jest użycie systemu ciągłego monitorowania glikemii (CGM – continuous glucose monitoring). Alternatywną metodą jest samodzielny pomiar glikemii przed, jak i po posiłkach, w porze snu, przed planowanym wysiłkiem fizycznym, przy podejrzeniu hipoglikemii oraz przed wykonaniem czynności, podczas których wystąpienie hipoglikemii jest szczególnie niebezpieczne (np. prowadzenie pojazdu). Samokontrola glikemii jest prowadzona przez pacjenta za pomocą odpowiednio dobranego glukometru.
• U pacjentów stosujących stałe dawki insuliny wskazane są codziennie 1-2 pomiary glikemii, dodatkowo raz w tygodniu skrócony profil glikemii (na czczo i po głównych posiłkach) oraz raz w miesiącu dobowy profil glikemii.
• U osób stosujących leczenie inne niż insulinami (leki doustne i analogi GLP-1) raz w tygodniu skrócony profil glikemii (pomiary na czczo i po głównych posiłkach) lub pomiary w zależności od potrzeb klinicznych pacjenta.

Postępowanie w przypadku nieświadomości hipoglikemii

• Pacjentów i ich bliskich należy edukować w zakresie rozpoznawania subtelnych i nietypowych zwiastunów hipoglikemii.
• Należy uwzględnić występowanie hipoglikemii i jej nieświadomość w działalności zawodowej pacjenta i prowadzeniu przez niego pojazdów.
• Należy tak zmodyfikować terapię, aby istotnie zmniejszyć częstość występowania hipoglikemii.
• Chory taki powinien stosować monitorowanie CGM z alarmami ostrzegającymi przy niskich poziomach glikemii z tendencją spadkową.

Podejrzenie insulinoma

W przypadku podejrzenia guza insulinowego pacjenta należy skierować do szpitala na oddział chorób wewnętrznych lub endokrynologiczny, w celu wykonania badań niezbędnych do wykrycia guza (np. stężenia insuliny i peptydu C, 72-godzinnej próby głodowej, badań obrazowych).

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjentka (lat 76) zgłosiła się z powodu złego samopoczucia, osłabienia i epizodu omdlenia 2 dni temu. Podaje, że syn wezwał pogotowie – stwierdzono hipoglikemię i podano roztwór glukozy i.v. Podaje, że nie mierzy w domu glikemii z powodu braku glukometru. Podaje, że BP w domu okresowo do 150/100 mmHg. W wywiadzie DM 2, NT, hiperlipidemia, przewlekła niewydolność serca, osteoporoza, POChP. Przyjmuje na stałe glimepiryd 3 mg 2x/dz., bisoprolol 5 mg 1x/dz., indapamid 1,5 mg 1x/dz., telmisartan 80 mg 1x/dz., alendronian sodu 70 mg 1x/tydz., ipratropium 0,02 mg/dawkę 2 rozpylenia 4x/dz., atorwastatynę 40 mg 1x/dz., potas. Pod stałą opieką poradni specjalistycznych. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie na stałe innych leków, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 66/min. BP 120/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

W EKG – normogram, RZM 61/min, załamek Q w III, avF, bez cech świeżego niedokrwienia (wynik porównywalny do poprzednich).

Glikemia 66 mg/dl (pacjentka jest na czczo).

Zalecenia i leczenie

Zlecono badania laboratoryjne: morfologia krwi obwodowej z rozmazem, OB, CRP, profil lipidowy, kreatynina, mocznik, sód, potas, AST, ALT, TSH, HbA1c, badanie ogólne moczu. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. 

Zalecono odstawienie glimepirydu, włączono metforminę w dawce 500 mg 1-0-1, ze stopniową intensyfikacją leczenia do 2 g na dobę. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia. Zalecono regularny pomiar BP (min. 7 dni, w pozycji siedzącej po 15-20 min odpoczynku, mankiet o szerokości 2/3 ramienia, kończyna górna ułożona na wysokości serca, 2 pomiary rano po 1-2 min przerwy i 2 pomiary wieczorem). Pacjentkę włączono do opieki koordynowanej w ścieżce diabetologicznej i kardiologicznej, w IPOM wpisano 3 spotkania z dietetykiem. Kontakt z wynikami badań i zapisanymi pomiarami BP i glikemii za około 2-3 tygodnie (wydano glukometr – pouczono o postępowaniu w przypadku hipoglikemii).

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Omówienie wyników badań. HbA1c 7,9 %, kreatynina 1,04 mg/d, GFR 50,32 ml/min, poza tym bez istotnych nieprawidłowości. Podaje, że glikemia w domu na czczo <120 mg%, po posiłkach 140-160 mg%. Neguje epizod hipoglikemii. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie na stałe innych leków, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6℃. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 70/min. BP 130/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Zwiększono dawkę metforminy do 850 mg 1-0-1, dołączono do leczenia dapagliflozynę 10 mg 1-0-0. Kolejna kontrola z zapisanymi pomiarami BP i glikemii za ok 4 tyg.

Kody ICD-10

Referencje

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą – 2025 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego https://ptdiab.pl/zalecenia-ptd [ostatni dostęp: 02.02. 2025 r.]
2. Gajewski P. (2024) Interna Szczeklika 2024. Medycyna Praktyczna
3. International Hypoglycaemia Study Group (2017). Glucose Concentrations of Less Than 3.0 mmol/L (54 mg/dL) Should Be Reported in Clinical Trials: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes care, 40(1), 155–157. https://doi.org/10.2337/dc16-2215