Niewydolność serca

Krótka teoria

Newydolność serca (ang. HF – heart failure) to zespół typowych objawów podmiotowych, którym mogą towarzyszyć nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym. Objawy są spowodowane nieprawidłowościami w budowie i/lub czynności serca, które powodują zmniejszony rzut serca i/lub zwiększone ciśnienia wewnątrzsercowe w spoczynku lub w trakcie wysiłku. Schorzenie jest konsekwencją uszkodzenia serca w przebiegu innych chorób, najczęściej choroby wieńcowej (w tym zawału serca) i nadciśnienia tętniczego.

Pacjentów z niewydolnością serca przyporządkowuje się do jednej z trzech grup, przyjmując jako kryterium podziału frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF).

Istotne jest także określenie nasilenia objawów HF i stopnia nietolerancji wysiłku przy użyciu klasy czynnościowej NYHA.

Kalkulator

Skala NYHA

Sprawdź

Wywiad

• Czy pacjent odczuwa duszność? Występuje ona w spoczynku, podczas wysiłku, w pozycji leżącej (orthopnoe) lub w nocy (napadowa duszność nocna)? – – są to objawy podmiotowe typowe dla niewydolności serca;
• Czy pacjent zauważył zmniejszoną tolerancję wysiłku – zmęczenie, znużenie, większą męczliwość lub wydłużony czas odpoczynku? Czy występują obrzęki wokół kostek? – są to objawy podmiotowe typowe dla niewydolności serca, których nasilenie należy ocenić zgodnie z klasyfikacją NYHA;
• Czy u pacjenta występuje: kaszel nocny, świszczący oddech, uczucie pełności, utrata apetytu, splątanie (zwłaszcza u osób starszych), depresja, kołatania serca, zawroty głowy, omdlenia lub duszność podczas schylania się, np. wiązania butów (bendopnea)? – są to objawy podmiotowe mniej typowe dla niewydolności serca;
• Czy pacjent zauważył zmianę masy ciała w ostatnim czasie (przyrost o >2 kg/tydzień)? – wzrost masy ciała może sugerować przewodnienie w przebiegu HF.
• Czy pacjent jest obciążony kardiologicznie – choruje na chorobę wieńcową, przebył zawał serca, miał wykonywany zabieg rewaskularyzacji naczyń wieńcowych, ma zdiagnozowane zaburzenia rytmu (tachy-/bradyarytmie), stwierdzoną kardiomiopatię, strukturalne nieprawidłowości mięśnia sercowego lub zastawek? – stany te predysponują do rozwoju HF;
• Czy pacjent ma nadciśnienie tętnicze? – jest czynnikiem rozwoju HF;
• Czy pacjent ma wykryte jakieś zaburzenia metaboliczne (choroby tarczycy, cukrzycę lub inne zaburzenia gospodarki hormonalnej)? – mogą powodować HF;
• Czy pacjent choruje na nowotwór złośliwy? – bezpośrednie naciekanie nowotworu lub zmiany przerzutowe mogą wywołać HF;
• Czy pacjent pali papierosy lub palił w przeszłości? Ile? Od jak dawna? – czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego;
• Czy pacjent pije alkohol? Jak dużo? Czy stosuje inne używki (kokaina, amfetamina, steroidy anaboliczne)? Czy jest narażony na działanie metali ciężkich lub na napromienianie? Czy przyjmuje leki o potencjale kardiotoksycznym? (np. cytostatyki – zwłaszcza antracykliny, niektóre przeciwciała monoklonalne – trastuzumab, cetuksymab, NLPZ, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki antyarytmiczne) – czynniki te mogą spowodować niewydolność serca w mechanizmie uszkodzenia toksycznego;

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Ocena ogólna pacjenta:
  1. zmierz ciśnienie tętnicze i tętno – nadciśnienie tętnicze jest jednym z najczęstszych czynników predysponujących do rozwoju niewydolności serca, a źle kontrolowane NT może spowodować zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca; często występuje tachykardia,
  2. oceń skórę – ucieplenie, wilgotność – może występować bladość i ochłodzenie skóry kończyn, wzmożona potliwość, rzadko sinica obwodowa (objawy aktywacji współczulnej).
• Osłuchaj serce – w niewydolności serca zmiany osłuchowe: rytm cwałowy (trzeci ton serca), przemieszczenie uderzenia koniuszkowego w lewo, czasem szmer związany z wadą serca stanowiącą pierwotną przyczynę PNS lub wtórną do powiększenia serca.
• Osłuchaj płuca – w niewydolności serca zmiany osłuchowe: trzeszczenia u podstawy (zastój), możliwe świsty; w badaniu opukowym – stłumienie wypuku (obecność płynu w jamie opłucnej);
  • pamiętaj o klasyfikacji Killipa-Kimballa.
• Oceń objaw (refluks) wątrobowo-szyjny – pacjent leży z tułowiem uniesionym o 45 stopni, z głową skręconą w lewo. Uciskaj wątrobę przez ok. 30-60 sekund i obserwuj wypełnianie się prawej żyły szyjnej. Jeśli żyły wypełnią się powyżej mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego – objaw jest dodatni.
• Oceń obrzęki (okolice kostek, okolica krzyżowa u chorych leżących, moszna).
• Zbadaj jamę brzuszną: oceń wielkość wątroby – w niewydolności serca może występować powiększenie i tkliwość wątroby w badaniu palpacyjnym (wskutek rozciągania jej torebki; bolesność pojawia się zwykle przy szybkim narastaniu zastoju); stwardniała, zanikowa wątroba występuje w następstwie wieloletniej przewlekłej HF.
• Przy ocenie klinicznej pacjenta pomocne mogą okazać się kalkulatory:
  

Kalkulator

Skala Framingham

Sprawdź

Kalkulator

Wskaźnik HCM Risk-SCD

Sprawdź

Kalkulator

Kalkulator ryzyka zgonu u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca

Sprawdź

Kalkulator

Klasyfikacja Killipa-Kimballa

Sprawdź

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

Objawy obrzęku płuc (duszność, także w pozycji siedzącej, tachypnoe, trzeszczenia nad polami płucnymi) – możliwa przyczyna: ostra niewydolność serca (de novo lub zaostrzenie PNS) → pacjent powinien zostać natychmiast przetransportowany do szpitala!

  W trakcie oczekiwania na transport: 

• pacjent powinien być w pozycji siedzącej;
• zapewnij dostęp dożylny;
• podaj furosemid 80 mg i.v.; 
• monitoruj oddychanie, częstotliwość rytmu serca, EKG, ciśnienie tętnicze, saturację; 
• w przypadku saturacji <90% podawaj tlen (niedostępny w POZ); , 
• jeżeli SBP >110 mmHg – podaj azotan i.v.; 
• leczenie ostrej HF w zależności od przyczyny.

Objawy wstrząsu kardiogennego (tachykardia, hipotensja SBP <90 mmHg lub znaczny spadek np. o >40 mmHg, słabe wypełnienie tętna) oraz objawy HF (duszność i kliniczne cechy przewodnienia) → pacjent powinien zostać natychmiast przetransportowany do szpitala!

W trakcie oczekiwania na transport:

• ułóż chorego w pozycji Trendelenburga (z uniesionymi nogami); 
• załóż 2 obwodowe wkłucia dożylne (najlepiej o dużej średnicy >1,8 mm [≤16 G] – “szare” lub “pomarańczowe”); 
• podaj noradrenalinę, zwykle 1–20 µg/min (maks. 1–2 µg/kg/min) i.v. (niedostępne w POZ, gdzie dostępna jest tylko adrenalina); 
• monitoruj oddychanie, częstotliwość rytmu serca, EKG, ciśnienie tętnicze, saturację; 
• w przypadku saturacji <90% podawaj tlen (niedostępny w POZ), 
• jeżeli w zapisie EKG migotanie komór/częstoskurcz komorowy bez tętna – wykonaj defibrylację.

Postępowanie diagnostyczne

W przypadku, gdy wywiad i badanie przedmiotowe budzą podejrzenie HF należy zlecić dodatkowo:

• EKG – zwykle ujawnia cechy choroby podstawowej (choroby niedokrwiennej serca, zaburzeń rytmu lub przewodzenia, przerostu lub przeciążenia). 
  • Najczęściej spotykane nieprawidłowości w EKG to: tachykardia zatokowa, bradykardia zatokowa, migotanie/trzepotanie przedsionków, częstoskurcz przedsionkowy, komorowe zaburzenia rytmu, nieprawidłowe załamki Q, cechy przerostu lewej komory, blok przedsionkowo-komorowy, niski woltaż zespołów QRS. 
• Oznaczenie stężenia peptydów natriuretycznych – jako testu wykluczającego HF (badanie dostępne w POZ w ramach budżetu powierzonego). 
• RTG klatki piersiowej – zwykle ujawnia powiększenie serca (z wyjątkiem większości przypadków stanów hiperkinetycznych i niewydolności rozkurczowej) i cechy zastoju żylnego w krążeniu płucnym.

Jeśli ww. badania umacniają podejrzenie HF, do ostatecznej weryfikacji wstępnego rozpoznania niezbędne jest badanie echokardiograficzne (lub inne obrazowe badanie serca), które z poziomu POZ można zlecić w ramach opieki koordynowanej. Badania laboratoryjne mogą być pomocne w diagnostyce różnicowej przyczyn HF.

Zalecenia

Profilaktyka pierwotna

Pacjentom z rozpoznaniem niewydolności serca zalecane jest:

• regularne ważenie się w celu kontroli ewentualnego przewodnienia;
• redukcja masy ciała w przypadku nadwagi i otyłości;
• ograniczenie podaży soli (<5 g na dobę) i wody (1,5–2l na dobę); 

Poradnik

Zalecenia dietetyczne w nadciśnieniu tętniczym i niewydolności serca

Sprawdź

• wykonanie szczepień przeciwko grypie (coroczne), pneumokokom i COVID-19;
• zakaz palenia tytoniu oraz spożywania alkoholu,
• unikanie podróży do okolic położonych na wysokości >1500 m n.p.m. lub gorących i wilgotnych;
• regularna aktywność fizyczna o nieznacznym natężeniu (prowadząca do łagodnego lub umiarkowanego zmęczenia) – w okresie stabilnym choroby powinien być prowadzony trening fizyczny, początkowo pod kontrolą rehabilitanta, a następnie samodzielnie w domu.

Leczenie farmakologiczne:

Farmakoterapię dobiera się na podstawie nasilenia objawów klinicznych i przyporządkowania do jednej z trzech grup (HFrEF, HFmrEF, HFpEF).

Czteroskładnikowe leczenie (tzw. 4 filary farmakoterapii HF) składające się z inhibitorów enzymu konwertującego (ACEi) lub sakubitrylu z walsartanem (ARNI), β-blokerów, antagonistów receptora mineralokortykoidowego (MRA) oraz inhibitorów SGLT-2 (dapagliflozyny lub empagliflozyny) ma silnie udokumentowany wpływ na poprawę rokowania u chorych z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową i przy braku przeciwwskazań powinno być włączane u wszystkich pacjentów z tej grupy (także w przypadku braku objawów klinicznych). 

Diuretyki są leczeniem wyłącznie objawowym i nie mają wpływu na przeżywalność, choć zmniejszają ryzyko hospitalizacji z powodu objawów zaostrzenia niewydolności serca.

Pozostałe leki:

• ARB (sartany) – w przypadku nietolerancji ACEi;
• iwabradyna – do rozważenia u chorych z LVEF ≤ 35% i zachowanym rytmem zatokowym oraz HR >70/min;
• digoksyna – do rozważenia u chorych z rytmem zatokowym, LVEF ≤45%, z utrzymującymi się objawami PNS (NYHA II–IV) mimo przyjmowania ACEi lub ARNI (ew. ARB), β-blokera, flozyny i MRA w optymalnych dawkach;
• hydralazyna – do rozważenia u chorych z LVEF ≤40% w II–IV klasie NYHA jako leczenie alternatywne dla ACEI, ARB i ARNI, gdy wszystkie te leki nie są tolerowane, a także jako dodatkowe leki u osób rasy czarnej z LVEF ≤35% (albo LVEF ≤45% i powiększeniem lewej komory), gdy nasilone objawy NS (NYHA III–IV) utrzymują się pomimo przyjmowania ACEI (albo ARB bądź ARNI), β-blokera i MRA.

W grupie pacjentów z niewydolnością serca z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową (HFmrEF) pozytywny wpływ na przebieg choroby mają flozyny (dapagliflozyna np. Forxiga lub empagliflozyna). Podobnie jak w innych kategoriach, diuretyki należy stosować w celu leczenia objawów zastoju. Pozostałe leki można rozważyć w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz zgonu, nie jest to jednak zalecenie silne (klasa IIb).

U pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF) flozyny (dapagliflozyna np. Forxiga lub empagliflozyna) zgodnie z uaktualnieniem wytycznych ESC z 2023 roku również stanowią leczenie poprawiające rokowanie. HFpEF nie stanowi wskazania do stosowania pozostałych grup leków. Są one jednak często tak czy inaczej zażywane ze wskazań wynikających z chorób współistniejących, których dobra kontrola wraz z redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego jest kluczowa w tej grupie chorych.

Profilaktyka wtórna

Jeśli stan chorego z rozpoznaną HF jest stabilny należy:

• optymalizować terapię zainicjowaną przez kardiologa i dążyć do uzyskania najwyższych tolerowanych przez pacjenta dawek leków stosowanych w celu zahamowania postępu HF i poprawy rokowania, 
• monitorować bezpieczeństwo terapii poprzez okresowe oznaczanie parametrów funkcji nerek i elektrolitów w okresie doboru leczenia (po każdej zmianie terapii),
• obserwować objawy kliniczne (kontrola wartości ciśnienia tętniczego, tętna oraz masy ciała), 
• sprawdzać zgodność zaleceń lekarskich otrzymanych przez pacjenta w toku leczenia innych chorób z założeniami postępowania w niewydolności serca,
• kontrolować dodatkowe parametry laboratoryjne w zależności od indywidualnej oceny stanu pacjenta, 
• monitorować glikemię (badania przesiewowe u pacjentów bez cukrzycy oraz kontrola parametrów wyrównania u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą).

Chorzy wymagający stałego nadzoru specjalistycznego

Istnieje grupa szczególnie zagrożonych pacjentów, wymagających stałego nadzoru kardiologicznego. Należą do niej chorzy: 

• z ciężkimi postaciami HF (klasa III-IV według NYHA);
• z wszczepionymi urządzeniami do elektroterapii;
• z wadami zastawkowymi;
• z chorobami nerek;
• z chorobami płuc o charakterze obturacyjnym;
• po niedawno przebytym zawale serca lub udarze mózgu,
• kobiety z HF w okresie prokreacji.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjent (lat 38) zgłosił się z powodu występującej od około tygodnia duszności wysiłkowej z obrzękami kończyn dolnych w okolicy kostek. Dodatkowo 2 dni temu odczuwał niespecyficzny ból w klatce piersiowej o charakterze kłucia okolicy przedsercowej. W wywiadzie stan po cholecystektomii ok. 10 lat temu. Podaje, że nadużywa alkoholu (wypija ok. 4 piwa dziennie). Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie na stałe innych leków, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z zachowanym kontaktem słowno-logicznym. Temperatura ciała 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo trzeszczenia u podstawy obu płuc. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, miarowe. HR 90/min. BP 200/130 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Obrzęki obu podudzi. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

W EKG – lewogram patologiczny, RZM o częstości 85/min, obniżenie ST w odprowadzeniach I, II, aVL, V5,V6, płytkie T w I, II, aVL, głębokie ujemne T w V4-V6, cechy przerostu lewego przedsionka i lewej komory.

Zalecenia i leczenie

Zalecono podanie kaptopril 25 mg s.l., a następnie furosemid 40 mg p.o. -– uzyskano spadek BP do 170/100 mg. Wezwano ZRM oraz wystawiono skierowanie do oddziału kardiologicznego. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Stan po hospitalizacji – rozpoznanie: zaostrzenie niewydolności serca NYHA III/IV u chorego z obniżoną frakcją wyrzutową EF 37%. Nadciśnienie tętnicze. Hipercholesterolemia. Zalecono konsultację za miesiąc celem wykonania koronarografii. Zalecono:

1. furosemid 20 mg 1-1-0, 
2. eplerenon 25 mg 1-0-0, 
3. ramipryl 5 mg 1-0-1,
4. bisoprolol 5 mg 1-0-0, 
5. dapagliflozynę 10mg 1-0-0, 
6. amlodypinę 10 mg 1-0-0, 
7. doksazosynę 2 mg 1-0-0, 
8. chlorek potasu 10mEq 1-1-0, 
9. kwas acetylosalicylowy 75 mg 1-0-0. Podaje, że w domowych pomiarach ciśnienia tętniczego krwi nie przekracza ono wartości 130/80 mmHg. Konieczna kontrola poziomu sodu, potasu, mocznika, kreatyniny oraz lipidogramu. Nie zgłasza innych dolegliwości.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temperatura ciała 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo obustronnie trzeszczenia u podstawy płuc. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 80/min. BP 130/90 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa, słyszalna. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Obrzęki obu podudzi. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Zlecono badania laboratoryjne: sodu, potasu, mocznika, kreatyniny oraz lipidogramu.

Przeprowadzono poradę edukacyjną i dietetyczną.

Zalecono regularne przyjmowanie leków; poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie.

Wydano skierowanie do poradni kardiologicznej. 

Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie.

Zalecono regularny pomiar ciśnienia tętniczego krwi (min. przez 7 dni, w pozycji siedzącej po 15-20 min odpoczynku, mankiet o szerokości 2/3 ramienia, kończyna górna ułożona na wysokości serca, 2 pomiary rano po 1-2 min przerwy i 2 pomiary wieczorem). Zalecono coroczne szczepienie przeciwko grypie i COVID-19. Poinformowano o zakazie spożywania alkoholu i palenia papierosów. Kontakt z wynikami badań i zapisanymi pomiarami ciśnienia tętniczego. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Kody ICD-10

Referencje

1. Szczeklik, A., & Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024.
2. McDonagh, T. A., Metra, M., Adamo, M., Gardner, R. S., Baumbach, A., Böhm, M., Burri, H., Butler, J., Čelutkienė, J., Chioncel, O., Cleland, J. G. F., Crespo-Leiro, M. G., Farmakis, D., Gilard, M., Heymans, S., Hoes, A. W., Jaarsma, T., Jankowska, E. A., Lainscak, M., Lam, C. S. P., … ESC Scientific Document Group (2023). 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European heart journal, 44(37), 3627–3639. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195
3. McDonagh, T. A., Metra, M., Adamo, M., Gardner, R. S., Baumbach, A., Böhm, M., Burri, H., Butler, J., Čelutkienė, J., Chioncel, O., Cleland, J. G. F., Coats, A. J. S., Crespo-Leiro, M. G., Farmakis, D., Gilard, M., Heymans, S., Hoes, A. W., Jaarsma, T., Jankowska, E. A., Lainscak, M., … ESC Scientific Document Group (2021). 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European heart journal, 42(36), 3599–3726. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
4. Nessler, J., Siniarski, A., Pacjent z niewydolnością serca – wyzwania stojące przed lekarzem rodzinnym. Lekarz POZ 2/2019
5. Nessler J, Windak A, Oleszczyk M, Golińska-Grzybała K, Gackowski A. Zasady postępowania w niewydolności serca. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz Sekcji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Lekarz Rodzinny – Wydanie Specjalne 2017; 2. 
6. Straburzyńska-Migaj E, Nessler J, Gackowski A, Rozentryt P. Niewydolność serca w Polsce – raport 2016. Materiały informacyjne Sekcji Niewydolności Serca PTK. http://www.niewydolnosc-serca.pl/barometr.pdf (ostatni dostęp: 31.12.2024)
7. Zasady postępowania w niewydolności serca. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz Sekcji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Lekarz rodzinny. Wydanie specjalne, Luty 2017.