Ostre zespoły wieńcowe

Krótka teoria

Ostry zespół wieńcowy (OZW, ang. ACS – acute coronary syndrome) należy rozumieć jako stan pacjenta po nagłym zaburzeniu równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen, a jego podażą. Ostre zespoły wieńcowe stanowią najczęstszą przyczynę złośliwych arytmii prowadzących do nagłej śmierci sercowej.

Podstawowym badaniem diagnostycznym w ostrym zespole wieńcowym jest elektrokardiogram (EKG). Na jego podstawie ostre zespoły wieńcowe należy podzielić na:

• ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST, który u większości pacjentów rozwinie się w zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI, ang. ST Elevation Myocardial Infarction);
• ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS, ang. No ST Elevation Acute Coronary Syndrome), wśród których wyróżnia się:
  • zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI, ang. No ST Elevation Myocardial Infarction);
  • niestabilną dławicę piersiową (UA, ang. Unstable Angina), odpowiadająca niedokrwieniu mięśnia sercowego bez uszkodzenia komórek.

Więcej na temat interpretacji EKG dowiecie się z kursu Remedium

Pojęciem ściśle powiązanym z ostrymi zespołami wieńcowymi jest zawał serca. Jak podają wytyczne ESC 2023, jako ostry zawał mięśnia sercowego należy rozumieć martwicę kardiomiocytów w kontekście klinicznym odpowiadającą ostremu niedokrwieniu mięśnia sercowego.

Przyczyną OZW jest najczęściej powstanie skrzepliny w świetle co najmniej 1 tętnicy wieńcowej wskutek uszkodzenia blaszki miażdżycowej (typ 1 zawału mięśnia sercowego):

• niecałkowite ograniczenie przepływu krwi skutkuje ewolucją do NSTE-ACS;
• całkowita, nagła utrata drożności najczęściej doprowadza do STEMI – należy jednak pamiętać, że zawał NSTEMI również może wiązać się z pełnym zamknięciem naczynia.

Wywiad

• Jakie dolegliwości odczuwa pacjent? W jakich okolicznościach się pojawiły? – charakterystyczną dolegliwością u pacjentów z OZW jest ostry ból w klatce piersiowej – należy ustalić jego charakter;r
• Czy objawy trwają nadal? Czy ustąpiły w ciągu kilku minut od ustania czynnika wywołującego (np. wysiłku fizycznego)? – taki charakter dolegliwości odróżnia ostry zespół wieńcowy od przewlekłej choroby wieńcowej, w której objawy ustępują w spoczynku;
• Ile lat ma pacjent? Jakiej jest płci? – starszy wiek oraz płeć męska zwiększają prawdopodobieństwo OZW;
• Czy pacjent ma stwierdzone choroby sercowo-naczyniowe? Czy ktoś w rodzinie cierpi na chorobę niedokrwienną serca? – wywiad rodzinny choroby wieńcowej oraz choroby, takie jak cukrzyca, hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze, dysfunkcja nerek, choroba tętnic obwodowych i/lub szyjnych czy wcześniejsza manifestacja kliniczna choroby wieńcowej zwiększają prawdopodobieństwo stwierdzenia ostrego zespołu wieńcowego u pacjenta;
• Jakie leki przyjmuje pacjent? Na jakie choroby choruje? – należy ocenić czynniki ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych oraz skuteczność dotychczas stosowanego leczenia;
• Jaki styl życia prowadzi pacjent? – należy ocenić modyfikowalne czynniki ryzyka miażdżycy, takie jak siedzący tryb życia, dieta, otyłość czy palenie tytoniu.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

Badanie przedmiotowe u pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego często jest niespecyficzne. Może jednak ujawnić cechy charakterystyczne dla niedokrwienia serca czy powikłań sercowo-naczyniowych lub zasugerować inne rozpoznanie.

• Ocena podstawowych parametrów życiowych – tętno, częstość oddechów ciśnienie tętnicze, temperatura ciała, stan przytomności.
• Pomiar saturacji krwi włośniczkowej.
• Osłuchiwanie serca i płuc – w celu poszukiwania mechanicznych powikłań zawału serca (w postaci szmerów lub rytmu cwałowego serca) i/lub objawów niewydolności lewokomorowej (rzężenia, świsty).
• Badanie neurologiczne pacjenta – należy wykluczyć udar mózgu.
• Ustalenie charakteru bólu w klatce piersiowej (opisany poniżej).

Podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego budzi ból o charakterystyce odpowiadającej dławicy piersiowej lub jej równoważnikom:

• bardzo silny ból w klatce piersiowej o charakterze ucisku, dławienia lub gniecenia;
• najczęściej umiejscowiony zamostkowo, jednak może lokalizować się w nadbrzuszu;
• promieniujący – do szyi, żuchwy, nadbrzusza, ramion (częściej lewego);
• rozlany, lokalizacja bólu jest trudna do opisania przez pacjenta – chory zwykle wskaże mostek zaciśniętą pięścią (objaw Levine’a);
• nie ustępuje w ciągu kilku minut od ustania czynnika wywołującego lub podaniu azotanu podjęzykowo, co odróżnia go od bólu spowodowanego przewlekłą chorobą wieńcową;
• nie zmienia się w zależności od fazy oddychania lub pozycji ciała;
• może towarzyszyć mu: potliwość, nudności, bóle w nadbrzuszu, duszność, zawroty głowy i/lub omdlenie;
• u osób starszych, kobiet, pacjentów z cukrzycą, przewlekłą choroba nerek lub otępieniem często stwierdza się równoważniki zawału, tzw. “maski”:
  • izolowaną duszność;
  • zmęczenie;
  • ból brzucha;
  • nudności.

Typowy ból stenokardialny może być opisywany przez pacjenta, jako uczucie, jakby ktoś usiadł na klatce piersiowej lub ścisnął klatkę piersiową pasem. Objawom często towarzyszy niepokój, lęk lub nawet strach przed zbliżającą się śmiercią.

Podczas oceny klinicznej pacjenta niezbędna jest diagnostyka różnicowa bólu w klatce piersiowej.

Prawdopodobieństwo rozpoznania ostrego zespołu wieńcowego obniża:

• ustąpienie bólu w spoczynku – budzi podejrzenie przewlekłej choroby wieńcowej;
• ostry, kłujący charakter bólu lub zależność od cyklu oddechowego;
• ściśle określona lokalizacja bólu;
• wyzwalanie bólu przez zmianę pozycji ciała lub ucisk.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

Każdy stan pacjenta wskazujący na ostry zespół wieńcowy należy traktować jako nagły i zagrażający życiu. Sugeruje się, aby pacjenci z bólem o charakterze zawałowym byli kierowani do lekarza poza kolejnością.

W przypadku podejrzenia zawału mięśnia sercowego, należy niezwłocznie wezwać telefonicznie ZRM w celu przetransportowania pacjenta do szpitala.

Współwystępowanie powyższych oraz tachykardia, hipotensja (SBP<90 mmHg lub znaczny spadek np. o >40 mmHg), słabe wypełnienie tętna oraz objawy niewydolności serca (duszność i kliniczne cechy przewodnienia) sugerują wstrząs kardiogenny:

• pacjent powinien zostać pilnie przetransportowany do szpitala przez ZRM;
• w trakcie oczekiwania na ZRM należy ułożyć chorego z uniesionymi nogami (pozycja Trendelenburga), zapewnić dwa obwodowe wkłucia dożylne (najlepiej o dużej średnicy >1,8 mm [≤16 G]), monitorować podstawowe funkcje życiowe (HR, BP, SpO₂) oraz zapis EKG.

Postępowanie diagnostyczne

Podstawą postępowania jest jak najszybsze wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG spoczynkowego – powinno zostać zinterpretowane najpóźniej w ciągu 10 minut od pierwszego kontaktu chorego z personelem medycznym. Należy jednak pamiętać, że w przypadku NSTE-ACS, zapis EKG może być prawidłowy nawet u 30% chorych!

Opieranie się na podręcznikowych objawach zawału serca może doprowadzić do zignorowania tej diagnozy w przypadku pacjentów z niewyrównaną lub wieloletnią cukrzycą. Mogą oni odczuwać nietypowe symptomy o mniejszym nasileniu i opisywać je jako dyskomfort, a nie ból – takie dolegliwości także wymagają diagnostyki. Wykonanie EKG jest również zasadne m.in. u pacjentów zgłaszających nagły ból w nadbrzuszu występujący od godzin porannych lub zgagę.

Jakie zmiany w EKG najczęściej występują w ostrych zespołach wieńcowych?

W warunkach szpitalnych niezbędne jest oznaczenie markerów martwicy mięśnia sercowego wraz z oceną dynamiki ich wzrostu lub spadku w czasie. Oznaczenie troponin jest również możliwe w POZ, ale odpłatnie. Z praktycznego punktu widzenia należy mieć na uwadze, że monitorowanie dynamiki zmian stężenia troponin w warunkach POZ jest niemożliwe i stwarza ryzyko, że ujemny wynik doprowadzi do odrzucenia podejrzenia ACS i zaniechania wezwania ZRM. Oznaczanie troponin w warunkach POZ jest więc dyskusyjne. [przyp. red.]

Zalecenia

Postępowanie przedszpitalne

W przypadku podejrzenia OZW należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG (które powinno zostać zinterpretowane najpóźniej w ciągu 10 minut od pierwszego kontaktu chorego z personelem medycznym) oraz niezwłocznie wezwać Zespół Ratownictwa Medycznego. Dokładne postępowanie po transporcie do szpitala będzie zależne od stanu klinicznego pacjenta oraz interpretacji badania elektrokardiograficznego.

Każdy chory z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego powinien w ramach postępowania przedszpitalnego niezwłocznie otrzymać kwas acetylosalicylowy (jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań). Pierwsza dawka wysycająca wynosi 150-300 mg – najlepiej w postaci tabletki niepowlekanej, którą należy rozgryźć.

Należy rozważyć także:

• podanie drugiego leku przeciwpłytkowego w przypadku rozpoznania STEMI (standardowo tikagrelor, np. Ecugra lub prasugrel; klopidogrel w razie przeciwwskazań do pozostałych dwóch leków);
• tlenoterapię (jeśli SpO₂ <90%) – niedostępną w POZ;
• podanie leku przeciwbólowego – morfinę i.v., np. w dawce 5-10 mg z kolejnymi wstrzyknięciami po 2 mg w odstępach 5-15 min aż do ustąpienia bólu;
• w razie silnego lęku – lek uspokajający, zazwyczaj benzodiazepinę (np. lorazepam p.o. w dawce 1 mg).

Postępowanie szpitalne

Postępowanie jest zależne od stanu pacjenta oraz ryzyka zawału serca określonego na podstawie skali GRACE:

• podejrzenie NSTE-ACS, małe ryzyko – leczenie zachowawcze (stabilizujące blaszkę miażdżycową), przeciwniedokrwiennie i przeciwzakrzepowe;
• podejrzenie NSTE-ACS, pośrednie i duże ryzyko – wykonanie koronarografii oraz ewentualna rewaskularyzacja;
• podejrzenie NSTE-ACS, bardzo duże ryzyko oraz podejrzenie STEMI – niezwłoczna przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) w celu uzyskania pierwotnej rewaskularyzacji lub, w przypadku STEMI, fibrynoliza, jeśli opóźnienie w wykonaniu PCI wynosiłoby 120 minut lub więcej.

Wszystkich chorych powinno się leczyć na oddziałach intensywnej opieki kardiologicznej, a po leczeniu szpitalnym konieczne jest leczenie przewlekłe.

Profilaktyka wtórna – leczenie przewlekłe

Oprócz rehabilitacji, u pacjentów po przebytym OZW stosuje się profilaktykę wtórną w celu zmniejszenia ryzyka kolejnego zawału serca i zgonu. Konieczna jest zmiana stylu życia, ze szczególnym uwzględnieniem eliminacji czynników ryzyka, obejmujących palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemie, otyłość oraz stan przedcukrzycowy i cukrzycę. Należy zwrócić uwagę również na wprowadzenie zachowań prozdrowotnych przy wsparciu interwencji poznawczo-behawioralnych i psychologicznych.

Oprócz zmiany stylu życia, konieczna jest prewencyjna farmakoterapia. Przewlekłe leczenie farmakologiczne obejmuje:

• leczenie przeciwzakrzepowe (omówione poniżej);
• ß-bloker – należy rozważyć u wszystkich chorych po zawale serca bez przeciwwskazań; zalecany u wszystkich z upośledzoną czynnością lewej komory (LVEF ≤40%) lub wyrównaną niewydolnością serca;
• inhibitory konwertazy angiotensyny lub antagoniści receptora angiotensyny – w przypadku braku przeciwskazań, niewydolności serca i/lub LVEF ≤40%, pacjentów z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek, nadciśnieniem tętniczym;
• statynę – u wszystkich chorych bez przeciwwskazań, jak najwcześniej; bez względu na wyjściowe stężenie cholesterolu, w celu redukcji wyjściowego stężenia LDL-C o ≥50% i poniżej 1,4 mmol/l (<55 mg/dl), przyjmowane długoterminowo;
• w niektórych przypadkach antagonistę receptora mineralokortykosteroidowego.

Leczenie przeciwzakrzepowe u pacjentów po przebytym epizodzie OZW obejmuje przede wszystkim leczenie przeciwpłytkowe w postaci przyjmowanego do końca życia pacjenta kwasu acetylosalicylowego w dawce 75-100 mg.

Standardowo przez pierwsze 12 miesięcy, leczenie przeciwzakrzepowe przyjmuje postać podwójnego leczenia przeciwpłytkowego (DAPT), w którym do kwasu acetylosalicylowego dołącza się doustne inhibitory płytkowego receptora P2Y12 (prasugrel lub tikagrelor, np. Ecugra).

Należy jednak pamiętać, że decyzją kardiologa możliwe jest ewentualne:

• skrócenie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (w przypadku dużego ryzyka krwawień);
  • niezalecane w ciągu pierwszego miesiąca leczenia;
  • możliwe przejście z prasugrelu/tikagreloru, np. Ecugra na klopidogrel celem zmniejszenia ryzyka krwawienia; 
• przedłużenie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (w przypadku dużego ryzyka niedokrwiennego).

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent (lat 75) zgłosił się z powodu silnego bólu w nadbrzuszu z towarzyszącą potliwością i zawrotami głowy utrzymującymi się od godzin porannych. W chwili zgłoszenia się mężczyzna był bardzo zaniepokojony i nalegał na jak najszybszą wizytę. Dodatkowo zgłasza nieznaczny, rozlany ból w klatce piersiowej, który utożsamia z ogólnym złym samopoczuciem i paleniem tytoniu. Mężczyzna pali papierosy (40 paczkolat, aktualnie około 20 papierosów dziennie), leczy się na cukrzycę typu 2. Zgłasza stwierdzone nadciśnienie tętnicze, jednak nie stosuje się do zaleceń. Neguje zaburzenia żołądkowo-jelitowe oraz alergie na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny średni. Pacjent w zachowanym kontakcie słowno-logicznym, lecz silnie wyraża lęk i zaniepokojenie (“martwi się, że umrze”). Temperatura ciała 37,2 °C. Skóra czysta, bez wykwitów, spocona. Gardło bez nalotu, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Tony serca czyste. Akcja serca miarowa, 95/min. Ciśnienie tętnicze 150/95 mmHg. Brzuch miękki, bolesny, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa. Objawy otrzewnowe i objaw Chełmońskiego ujemne. Neurologicznie bez odchyleń. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. Glikemia krwi włośniczkowej – 110mg%. Saturacja zmierzona pulsoksymetrem – 95%.

Zalecenia

Postawiono podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego. Niezwłocznie wykonano 12-odprowadzeniowe EKG, w którym stwierdzono obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach znad ściany przedniej.

Pacjentowi podano 300 mg kwasu acetylosalicylowego z zaleceniem rozgryzienia tabletki, jednoczasowo wzywając zespół ratownictwa medycznego w związku z podejrzeniem zawału NSTEMI. Poinformowano, że objawy utrzymują się od kilku godzin i zwrócono uwagę na konieczność diagnostyki i/lub leczenia inwazyjnego.

W oczekiwaniu na przyjazd karetki wyjaśniono pacjentowi istotę diagnozy oraz założono dwa wkłucia obwodowe. Po przyjeździe zespołu ratownictwa medycznego przekazano wydruk elektrokardiogramu.

Kody ICD-10

Referencje

1. Interna Szczeklika 2023. Medycyna Praktyczna, Kraków 2023.
2. Wytyczne ESC 2023 dotyczące postępowania w ostrych zespołach wieńcowych.
3. Wytyczne ESC 2020 dotyczące postępowania u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST. Suplement.
4. Wytyczne resuscytacji ERC 2015: Wstępne postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych – https://www.prc.krakow.pl/wyt2015/8_OZW.pdf [ostatni dostęp: 25.11.2021]
5. Poloński L, Gasior M, Gierlotka M, Kalarus Z, Cieśliński A, Dubiel JS, Gil RJ, Ruzyłło W, Trusz-Gluza M, Zembala M, Opolski G. Polish Registry of Acute Coronary Syndromes (PL-ACS). Characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Poland. Kardiol Pol. 2007 Aug;65(8):861-72; discussion 873-4. PMID: 17853315.
6. Płaczkiewicz D, Raczkiewicz S, Kleinrok A. Postępowanie przedszpitalne w ostrych zespołach wieńcowych. Kardiologia po Dyplomie 2010; 9 (9): 59-72.