Choroba Alzheimera

Krótka teoria

Choroba Alzheimera (AD) należy do grupy chorób neurodegeneracyjnych i jest najczęstszą przyczyną otępienia (odpowiadają za nawet 60-70% przypadków). Jest ona spowodowana odkładaniem się w mózgu białek o nieprawidłowej strukturze - beta-amyloidu i białka tau, które tworzą blaszki amyloidowe. Prowadzi to do uszkodzenia neuronów, połączeń neuronowych i zaniku (atrofii) tkanki mózgowej, zwłaszcza kory mózgowej i hipokampa. 

Pierwszym zauważalnym objawem choroby Alzheimera często jest ubytek pamięci w postaci trudności z przypominaniem sobie niedawno zapamiętanych informacji i niemożność zapamiętywania nowych danych. W przebiegu choroby dochodzi do stopniowego pogorszenia funkcji poznawczych, prowadzących do trudności w radzeniu sobie w życiu codziennym.

Wraz z pogarszaniem się stanu chorego dochodzi do pogłębiania się zaburzeń pamięci oraz upośledzenia osądu, myślenia, planowania i organizowania. Mogą pojawić się zaburzenia nastroju, labilność emocjonalna, a także afazja, agnozja lub apraksja. Stopniowo pogarsza się funkcjonowanie pacjenta w środowisku, co często jest najpierw zauważane przez rodzinę i bliskich chorego. Bardzo ważne jest, aby w toku diagnostyki przeprowadzić z nimi wywiad, ze względu na ich obserwacje dotyczące pogorszenia stanu pacjenta w zakresie pamięci, umiejętności wzrokowo-przestrzennych i innych zaburzeń poznawczych. Osoby rozwijające otępienie bardzo rzadko samodzielnie zgłaszają się po poradę. 

Wywiad

• Czy pacjent zgłosił się z powodu zaburzenia funkcji poznawczych, czy też postawiono podejrzenie otępienia przy okazji rutynowej wizyty? - w każdym przypadku podejrzenia AD lub otępienia o innej etiologii warto przeprowadzić również wywiad z rodziną lub bliskimi pacjenta
• Czy pacjent miał zdiagnozowane wcześniej otępienie?
• Czy występują zaburzenia pamięci? - jest to wczesny objaw AD i pozwala na postawienie podejrzenia choroby, rzadko występuje w otępieniu czołowo-skroniowym, otępieniu z ciałami Lewy’ego
• Który rodzaj pamięci jest zaburzony? - na początku pojawiają się trudności z przypominaniem sobie niedawno zapamiętanych informacji i niemożność zapamiętywania nowych danych, dopiero potem obecny jest ubytek pamięci dawnych wydarzeń i istotnych informacji z życia pacjenta
• Ile pacjent ma lat? - ryzyko zachorowania na AD podwaja się co 5 lat pomiędzy 65. a 85. r.ż., zdarzają się jednak przypadki otępienia o wczesnym początku <65 r.ż., należy również wziąć pod uwagę fizjologiczny proces starzenia się (w tym przypadku jednak zaburzenia pamięci nie mają progresywnego charakteru i zachowana jest pamięć zdarzeń dawnych)
• Czy jest to pierwszy taki epizod w życiu pacjenta? Jak szybko narastały objawy? - w przypadku AD objawy pojawiają się stopniowo, jeżeli pojawiły się nagle należy różnicować z innymi chorobami organicznymi m.in. udarem, zaburzeniami elektrolitowymi, infekcjami (np. zapalenie płuc, zakażenie układu moczowego)
• Czy pacjent jest zorientowany allopsychicznie? Czy może się skupić? Czy występują zaburzenia psychoruchowe lub zaburzenia snu? - objawy te sugerują zespół majaczeniowy i wymagają poszukiwania jego przyczyny
• Czy występują inne zaburzenia neurologiczne? - przyczyną objawów, zwłaszcza ogniskowych może być udar mózgu
• Czy pacjent leczy/kiedykolwiek leczył się psychiatrycznie? - zespół otępienny należy różnicować z zaburzeniami depresyjnymi, manią lub schizofrenią, w zależności od obrazu klinicznego 
• Czy u pacjenta występują objawy psychotyczne? - poza chorobami psychiatrycznymi mogą występować w otępieniu czołowo-skroniowym, otępieniu z ciałkami Lewy’ego
• Jakie leki pacjent przyjmuje? - należy wykluczyć przyczynę jatrogenną objawów
• Czy pacjent korzysta z używek? - papierosy, alkohol, narkotyki
• Na jakie choroby przewlekłe cierpi pacjent? - różnicowanie z otępieniem naczyniopochodnym, zespołami organicznymi
• Czy w rodzinie pacjenta występowały przypadki otępienia? Na jakie choroby przewlekłe chorują krewni pacjenta?

Ocena kliniczna

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Stan ogólny i parametry życiowe: 
  1. ciśnienie tętnicze,
  2. tętno,
  3. temperatura - wykluczyć infekcję, 
  4. glikemia zbadana glukometrem - wykluczyć hipo-/hiperglikemię,
  5. saturacja - hipoksja może być przyczyną zaburzeń świadomości i zmian w zachowaniu,
  6. stan nawodnienia (wilgotność śluzówek, nawrót włośniczkowy, rozprostowywanie się fałdu skórnego, napięcie gałek ocznych).
• Ocena stanu neurologicznego:
  1. ocena mowy,
  2. ocena chodu, próba Romberga,
  3. ocena nerwów czaszkowych - zwłaszcza nerwu twarzowego,
  4. ocena czucia, odruchów, napięcia mięśniowego, siły i symetrii kończyn górnych i dolnych.
• Ocena stanu psychicznego - stan świadomości, ogólny wygląd i zachowanie, stan emocjonalny, ocena wyższych czynności poznawczych, myślenia i spostrzegania. Można również wykorzystać skalę MMSE (Mini-Mental State Examination), która pozwala na wstępną ocenę zaburzeń poznawczych lub test rysowania zegara.

Krótka skala oceny stanu psychicznego MMSE (Mini-Mental State Examination)

• Przed badaniem należy upewnić się, czy osoba badana słyszy i widzi na tyle dobrze, by mogła być poddana badaniu - w razie konieczności należy zapewnić jej okulary i/lub aparat słuchowy. 
• W trakcie badania należy mówić wolno, wyraźnie, krótkimi zdaniami, utrzymując z osobą badaną kontakt wzrokowy. 
• Aby zapobiec nadmiernemu rozpraszaniu uwagi u badanego, kontakt słowny w czasie badania powinien być ograniczony jedynie do wypowiadania treści instrukcji poprzedzających kolejne próby, w sytuacji, kiedy badający odnosi wrażenie, że osoba badana nie usłyszała, nie zrozumiała lub z innych powodów nie podjęła próby, istnieje możliwość co najwyżej 3-krotnego powtórzenia danego pytania lub polecenia. 
• Badający nie powinien zachęcać badanego do podjęcia kolejnej próby odpowiedzi w sytuacji, gdy pierwsza odpowiedź była błędna. 
• Wskazane jest, by w trakcie badania osobie badanej nie towarzyszyły inne osoby. 

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• nagły początek objawów, objawy ogniskowe (afazja, niedowład, parestezje): podejrzenie udaru mózgu - postępowanie: natychmiastowe wezwanie ZRM, ustalenie godziny, o której zaczęły się objawy (pod kątem leczenia trombolitycznego); należy podejrzewać zwłaszcza u pacjentów z chorobami układu krążenia (np. ChNS, AF) 
• zaburzenia świadomości, dezorientacja allopsychiczna, zaburzenia psychoruchowe, zaburzenia cyklu sen-czuwanie: podejrzenie zespołu majaczeniowego - postępowanie: natychmiastowe wezwanie ZRM i hospitalizacja na oddziale chorób wewnętrznych lub OIT w celu wdrożenia leczenia przyczynowego; majaczenie jest stanem zagrożenia życia i wskazaniem do przyjęcia bez zgody do szpitala
• zaburzenia neurologiczne - niedowład, parestezje, zaburzenia chodu, zaburzenia równowagi: podejrzenie innej choroby neurologicznej - postępowanie: skierowanie do oddziału neurologii
• pacjent z umiarkowanym lub głębokim otępieniem prezentujący zachowania agresywne, zaburzenia cyklu sen-czuwanie, objawy psychotyczne i dezorientację może stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia swojego lub rodziny - postępowanie: skierowanie do szpitala (oddział psychiatryczny, geriatryczny, neurologii lub chorób wewnętrznych) celem włączenia lub modyfikacji leczenia podstawowego 

Postępowanie diagnostyczne

Pewne rozpoznanie choroby Alzheimera stawia się jedynie pośmiertnie przeprowadzając badanie tkanki mózgowej.

W pierwszej kolejności należy wykonać badania laboratoryjne:

• morfologia,
• CRP,
• elektrolity - sód, potas, wapń,
• TSH, fT3, fT4 - ocena funkcji tarczycy, w przebiegu niedoczynności może występować otępienie,
• ALT, AST - ocena funkcji wątroby (encefalopatia wątrobowa),
• glukoza,
• witamina B12, kwas foliowy,
• badanie ogólne moczu.

Warto również wykonać EKG i RTG klatki piersiowej.

Zalecenia

• W przypadku podejrzenia choroby Alzheimera lub innej choroby organicznej mózgu należy skierować pacjenta do specjalisty neurologii w celu szczegółowej diagnostyki. Opieka nad takim pacjentem w ramach POZ może się ograniczać do wizyt kontrolnych i przedłużania recept na leki zaordynowane przez neurologa, pod warunkiem regularnych wizyt u specjalisty. 
  • W leczeniu choroby Alzheimera używane są dwie główne grupy leków - inhibitory acetylocholinesterazy i antagoniści receptora NMDA. Te pierwsze zapobiegają degradacji acetylocholiny w szczelinach synaptycznych powodując wzrost jej stężenia, przez co wykazują pozytywny wpływ na funkcje poznawcze. Z kolei, memantyna, która jest jedynym zarejestrowanym do leczenia choroby Alzheimera antagonistą NDMA chroni neurony przed toksycznym wpływem zbyt wysokiego stężenia glutaminianu.
  • Do stosowanych inhibitorów acetylocholinesterazy należą donepezil i rywastygmina. Są lekami pierwszego rzutu po rozpoznaniu choroby Alzheimera ze względu na poprawę funkcji poznawczych. W przypadku pacjentów z łagodnym otępieniem stosuje się je w monoterapii, a u chorych z umiarkowaną lub ciężką AD można od początku leczenia zastosować je w skojarzeniu z memantyną.
  • Działanie memantyny prowadzi do stabilizacji lub poprawy nastroju, zachowania, zdolności wykonywania czynności życia codziennego i funkcji poznawczych. Memantyna zalecana jest w leczeniu AD o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu. U pacjentów w takim stadium w momencie rozpoznania włącza się ją wraz z inhibitorem acetylocholinesterazy, u chorych z AD o łagodnym nasileniu dopiero w momencie progresji choroby do umiarkowanego lub ciężkiego stadium. Leczenie memantyną rozpoczyna się stopniowo od małych dawek, zwiększając je w ciągu kilku tygodni.
    • 1. tydzień: 5 mg 1x/d, 2. tydzień: 10 mg 1x/d, 3. tydzień: 15 mg 1x/d, 4. tydzień: 20 mg 1x/d. Dawka podtrzymująca, która powinna być stosowana u wszystkich pacjentów dobrze tolerujących leczenie to 20 mg dziennie. Przerwanie leczenia należy rozważyć w przypadku braku oznak działania terapeutycznego lub złej tolerancji leczenia.
    • Dawki leku należy zmniejszyć u osób z zaburzeniami czynności nerek: klirens kreatyniny 30-49 ml/min - zmniejszyć dawkę do 10 mg/d, jeżeli jest dobrze tolerowana w ciągu co najmniej 7 dni, można ją stopniowo zwiększyć do 20 mg/d; w pacjentów z klirensem kreatyniny <30 ml/min stosuje się dawkę 10 mg/d. 
• Podejrzenie choroby psychiatrycznej jest wskazaniem do skierowania do psychiatry. W przypadku stwierdzenia objawów zespołu depresyjnego można od razu włączyć leczenie, jednak pod warunkiem braku występowania innych, nietypowych objawów.
• Odchylenia w badaniach laboratoryjnych są wskazaniem do postępowania przyczynowego i leczenia choroby somatycznej.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjent (lat 72) zgłosił się na wizytę z żoną. Wg jej relacji od kilku miesięcy mąż często zapomina gdzie położył okulary, bądź też po co poszedł do kuchni. Zdarza mu się również mieć problemy z zapamiętaniem imion nowo poznanych osób, a czasami z przypomnieniem imion sąsiadów. Pacjent potwierdza informacje podane przez żonę, jednak zaznacza, że on sam “czuje się dobrze i nie ma problemów z codziennym funkcjonowaniem, każdemu się zdarza coś zapomnieć”. W badaniu MMSE 25 punktów - zaburzenia poznawcze bez otępienia. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia i cukrzyca typu 2 leczona metforminą. Pacjent na stałe przyjmuje peryndopryl i indapamid (SPC) 4 mg + 1,25 mg 1x/d, atorwastatynę 10 mg 1x/d oraz metforminę 850 mg 2x/d. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Temperatura ciała 36,4 stopni Celsjusza. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło bez nalotu, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste. Akcja serca miarowa, 85/min. Ciśnienie tętnicze 130/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa. Objawy otrzewnowe i objaw Goldflama obustronnie ujemne. Neurologicznie bez odchyleń. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Zlecono badania laboratoryjne: morfologię krwi, TSH, fT4, stężenie sodu, potasu i wapnia, ALT i AST, witaminę B12, kwas foliowy i witaminę D3. Pacjent został poinformowany o korzyściach wynikających ze stosowania zdrowej diety i aktywności fizycznej. 

Zalecono regularne przyjmowanie dotychczasowych leków

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Kontakt z wynikami badań.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Wizyta z wynikami zleconych uprzednio badań. Wyniki prawidłowe, z odchyleń - witamina B12 135 pmol/l (norma: 148–740 pmol/l). Pacjent negował nasilenie objawów, jednak przyznał, że “chyba rzeczywiście zdarza mu się częściej zapominać”. 

Badanie przedmiotowe

Bez odchyleń.

Zalecenia i leczenie

Wystawiono skierowanie do neurologa celem konsultacji. Pacjentowi zalecono zastrzyk witaminy B12 domięśniowo 500 μg oraz wystawiono skierowanie na badanie stężenia witaminy B12 z zaleceniem przeprowadzenia badania po tygodniu i zgłoszenia się na wizytę kontrolną z wynikami. Zalecono regularne przyjmowanie dotychczasowych leków.

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Wizyta neurologiczna

W Poradni Neurologicznej pacjent z podejrzeniem łagodnych zaburzeń poznawczych został  ponownie zbadany neurologicznie oraz przeprowadzono szczegółowy wywiad dotyczący pacjenta i jego rodziny. Wykonano badanie MMSE oraz test rysowania zegara, które potwierdziły wstępną diagnozę. Wykonano badanie TK głowy, które nie wykazało patologii w OUN. Zalecono aktywność umysłową i fizyczną oraz kontrolne badanie neuropsychologiczne po 6 miesiącach.

Przykładowa wizyta (2)

Wywiad

Pacjentka (lat 83) zgłosiła się na wizytę z córką, która umówiła i przyprowadziła ją do lekarza. Zebranie wywiadu z pacjentką znacznie utrudnione ze względu na zaburzenia pamięci i orientacji w czasie - nie potrafi podać aktualnej daty (dzień, miesiąc, rok), nie pamięta czy coś jej dolega. Według relacji córki pogorszenie funkcji poznawczych narastało od kilku lat (zapominanie niedawnych wydarzeń, trudności z przypomnieniem słów), jednak w ciągu ostatnich 3 miesięcy nastąpiła znaczna progresja - pacjentka wychodzi z domu i nie potrafi wrócić, ma trudności z wykonywaniem codziennych czynności, reaguje złością na sugestie choroby. W badaniu MMSE 16 punktów - otępienie średniego stopnia. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, otyłość (BMI 28,7 kg/m2). Pacjentka na stałe przyjmuje peryndopryl i amlodypinę (SPC) 4 mg + 10 mg 1x/d, metforminę 1 g 3x/d, dulaglutyd 1,5 mg 1x/tydzień.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka w częściowym kontakcie słowno-logicznym. Temperatura ciała 36,6 stopni Celsjusza. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło bez nalotu, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste. Akcja serca miarowa, 83/min. Ciśnienie tętnicze 143/82 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa. Objawy otrzewnowe i objaw Goldflama obustronnie ujemne. Neurologicznie bez odchyleń. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Zlecono badania laboratoryjne: morfologię krwi, TSH, fT4, stężenie sodu, potasu i wapnia, lipidogram, kreatyninę, ALT i AST, witaminę B12, kwas foliowy i witaminę D3. Wystawiono pilne skierowanie do neurologa. Zalecono regularne przyjmowanie dotychczasowych leków i następną wizytę z wynikami badań.

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Wizyta kontrolna z wynikami badań. Z odchyleń: TSH 4,3 mIU/ (norma: l0,4-4,0 mIU/l) i witamina D3 23 ng/ml (wartość optymalna: 30-50 ng/ml), pozostałe wyniki prawidłowe. Pacjentka dostarczyła również wynik konsultacji neurologicznej - podejrzenie otępienia w przebiegu choroby Alzheimera. Neurolog włączył leczenie memantyną z prośbą o kontrolę stosowania się pacjentki do zaleceń przez lekarza POZ - w pierwszym tygodniu 5 mg/d, w drugim 10 mg/d, w trzecim 15 mg/d, a od czwartego tygodnia 20 mg/d (dawka podtrzymująca). 

Badanie przedmiotowe

Bez odchyleń.

Zalecenia i leczenie

Zalecono suplementację witaminy D3 4000 IU/dobę przez miesiąc, następnie badanie stężenia (wystawiono skierowanie) i wizytę kontrolną z wynikami. Poinformowano o prawidłowym schemacie przyjmowania memantyny i konieczności konsultacji lekarskiej w przypadku wystąpienia objawów niepożądanych. Zalecono regularne przyjmowanie dotychczasowych leków.

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Wizyta neurologiczna

Pacjentka z podejrzeniem otępienia umiarkowanego w przebiegu AD po wstępnym badaniu neurologicznym i dokładnym wywiadzie została skierowana na badanie MR głowy. W poradni psychologicznej wykonano badania neuropsychologiczne, które ujawniły ubytki pamięci epizodycznej oraz znaczne zaburzenia funkcji wzrokowo-przestrzennych. Ze względu na agresywne zachowanie pacjentki zalecono także konsultacje psychiatryczną. Zdecydowano o zastosowaniu inhibitora acetylocholinesterazy (donepezil) w dawce 5 mg/d, a następnie 10 mg/d, w połączeniu z memantyną w dawce początkowej 5 mg/d, a po 7 dniach 10 mg/d (docelowo 20 mg/d).

Kody ICD-10

Referencje 

• Gałecki P, Szulc A. Psychiatria. Edra Urban & Partner, Wrocław 2018.
• Hausz-Piskorz B, Buczkowski K, Diagnostyka i leczenie choroby Alzheimera w warunkach praktyki lekarza rodzinnego. Forum Medycyny Rodzinnej 2013, 7(4):198-207.
• Gauthier S, Rosa-Neto P, Morais JA, Webster C. World Alzheimer Report 2021: Journey through the diagnosis of dementia. London, England: Alzheimer’s Disease International. 2021. 
• Alzheimer’s Association Report. 2021 Alzheimer's disease facts and figures. Alzheimer’s Dement. 2021;17:327–406. https://doi.org/10.1002/alz.12328  
• Liss JL, Seleri Assunção S, Cummings J, et al. Practical recommendations for timely, accurate diagnosis of symptomatic Alzheimer's disease (MCI and dementia) in primary care: a review and synthesis. J Intern Med. 2021;290(2):310-334. doi:10.1111/joim.13244