Migrena

Krótka teoria

Migrena należy do uwarunkowanych genetycznie pierwotnych bólów głowy, które – w odróżnieniu od bólów wtórnych – nie mają podłoża organicznego i nie są manifestacją innego zaburzenia, lecz jednostką chorobową samą w sobie. Jest to choroba objawiająca się nawracającymi, napadowymi bólami głowy, które trwają od 4 do 72 godzin, zazwyczaj przez <15 dni w miesiącu. 

Cechy charakterystyczne bólu migrenowego: 

• (najczęściej) jednostronny, 
• pulsujący, 
• o umiarkowanym/dużym nasileniu, 
• objawy towarzyszące – nudności, wymioty, nadwrażliwość na światło i dźwięk,
• nasilenie bólu podczas aktywności fizycznej. 

Wyróżnia się migrenę bez aury oraz migrenę z aurą, która dotyczy blisko ⅓ chorych. Pod pojęciem aura należy rozumieć ogniskowe deficyty neurologiczne, które:

• są w pełni odwracalne,
• poprzedzają lub towarzyszą napadowi bólu,
• rozwijają się stopniowo ≥5 minut,
• trwają 5–60 minut.

Najczęściej występują objawy wzrokowe, takie jak: migoczące punkty, błyski, iskrzące linie, zmiany przypominające mroczki. Rzadsze są objawy czuciowe, takie jak mrowienia i drętwienia lub zaburzenia mowy, takie jak trudność w formułowaniu słów lub płynnym wypowiadaniu się. 

Migrena występuje częściej u kobiet, a początek napadów przypada zazwyczaj na 2–3. dekadę życia. W przypadku wystąpienia bólu głowy należy wykluczyć jego wtórne do innej choroby pochodzenie, a następnie różnicować z innymi pierwotnymi bólami głowy:

• bólem głowy typu napięciowego,
• trójdzielno-autonomicznymi bólami głowy (klasterowy ból głowy, hemikrania napadowa), 
• innymi rzadkimi pierwotnymi bólami głowy.

Szczególnie ważne jest odróżnienie bólu migrenowego i napięciowego, gdyż w przypadku migreny możliwe jest zastosowanie leczenia profilaktycznego.

Różnicowanie – migrena vs ból głowy typu napięciowego

Wywiad

• Ile pacjent ma lat? – migrena może pojawiać się już u dzieci, jednak najczęstszy początek zachorowania przypada na drugą i trzecią dekadę życia, czyli okres późnej adolescencji i wczesnej dorosłości.
• Jak często u pacjenta występuje ból (liczba dni w miesiącu)? 
  • migrena przewlekła: ból głowy przez ≥15 dni w miesiącu przez ≥3 kolejne miesiące, jeśli ≥8 dni w każdym miesiącu ból głowy spełnia kryteria migreny, a pacjent miał wcześniej ≥5 napadów migreny (bez aury lub z aurą); 
  • przewlekły napięciowy ból głowy: ból głowy występuje średnio ≥15 dni w miesiącu przez >3 miesiące (≥180 dni w roku) i spełnia kryteria napięciowego bólu głowy.
• Ile trwa jeden napad bólu? 
  • ból migrenowy: 4–72h, 
  • ból napięciowy: 30 min – 7 dni, 
  • klasterowy ból głowy: 15 min – 3h, 
  • napadowa hemikrania: 2–30 min.
• W którym miejscu pacjent odczuwa ból? Czy ból gdzieś promieniuje? 
  • ból migrenowy: zwykle zlokalizowany jest jednostronnie w okolicy czołowo-skroniowej (u dzieci częściej niż u dorosłych jest obustronny);
  • ból typu napięciowego: może mieć różną lokalizację, ale zwykle jest obustronny;
  • klasterowy ból głowy/hemikrania napadowa: w okolicy oczodołowej, nadoczodołowej i skroniowej, wybitnie jednostronny.
• W jaki sposób pacjent opisuje charakter bólu? – migrenę charakteryzuje ból pulsujący, natomiast ból ściskający/kłujący należy łączyć z bólem głowy typu napięciowego.
• Czy przed pojawieniem się bólu występują objawy prodromalne? – spadek nastroju lub zmienność nastroju, zaburzenia apetytu, drażliwość, nadwrażliwość na bodźce zmysłowe mogą poprzedzać wystąpienie napadu migreny.
• Czy u pacjenta występują objawy towarzyszące? 
  • migrena: nadwrażliwość na światło i dźwięki, nudności/wymioty, objawy ogniskowe (aura) np. mroczki przed oczami, błyskające światła i punkty, zaburzenia mowy lub czucia, niedowłady;
  • klasterowy ból głowy/hemikrania napadowa: objawy po tej samej stronie co ból – zapalenie spojówek, łzawienie, nieżyt/niedrożność nosa, obrzęk powiek, nadmierne pocenie się, zwężenie źrenicy (miosis) i/lub opadnięcie górnej powieki (ptosis), niepokój/pobudzenie.
• W jakich okolicznościach wystąpił ból? – jeżeli pacjent w wywiadzie ma uraz lub zabieg w obrębie głowy i szyi należy wziąć pod uwagę, że ból może być z nim związany.
• Czy pomiędzy napadami bólu u pacjenta występują jakieś objawy niepokojące? – jeśli pacjent czuje się dobrze między napadami, pomaga to wykluczyć inną patologię powodującą ból głowy.
• W jakim wieku rozpoczęły się napady? – epizody bólu migrenowego zwykle pojawiają się w 2–3. dekadzie życia.
• Czy pacjent zauważył czynnik wywołujący? – migrenowy ból głowy może zostać wywołany m.in. przez spożycie alkoholu i kofeiny oraz różnych pokarmów (czekolada, cytrusy, sery), głód, zbyt małą lub zbyt dużą ilość snu, stres, zmianę środowiska, czynniki hormonalne (ciąża, menstruacja, przyjmowanie doustnej antykoncepcji, menopauza).
• Czy coś nasila lub łagodzi ból, czy pacjent wprowadza jakieś leczenie? 
  • aktywność fizyczna/ruch nasila ból migrenowy, 
  • hemikrania napadowa charakteryzuje się wrażliwością na indometacynę (możliwe jest całkowite zapobieganie napadom przez stosowanie małych dawek).
• Czy pacjent przyjmuje jakieś leki przewlekle? – niektóre mogą prowokować napady migreny, m.in. nitraty czy doustne środki antykoncepcyjne.
• Czy pacjent stosuje leki przeciwbólowe w przypadku epizodów migreny (bez i na receptę)? Jeśli tak, to jak, w jakiej ilości i jak na nie reaguje? – nadużywanie analgetyków może prowadzić do występowania bólu głowy wywołanego lekami, wyróżnionego jako osobna jednostka chorobowa.
• Czy ktoś w rodzinie choruje na migrenę? – czynniki genetyczne, osoby chorujące na migrenę częściej mają dodatni wywiad rodzinny.

Ocena kliniczna

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Zmierz i zbadaj przede wszystkim:
  • ciśnienie tętnicze,
  • tętno,
  • szmer na szyi/czaszce (malformacje naczyniowe, zwężenie tętnicy szyjnej),
  • palpacyjnie okolicę głowy, szyi i karku,
  • zwróć uwagę na objawy autonomiczne w obrębie twarzy (mogą świadczyć o trójdzielno-autonomicznym bólu głowy) – zapalenie spojówek, łzawienie, nieżyt/niedrożność nosa, obrzęk powiek, nadmierne pocenie się, zwężenie źrenicy (miosis) i/lub opadnięcie górnej powieki (ptosis)
• Badanie neurologiczne ma na celu ocenę objawów, które mogłyby wskazywać na ostry stan wymagający szybkiej interwencji:
  • objawy oponowe: sztywności karku, objawy Kerniga, objaw Brudzińskiego;
  • ocena stanu psychicznego: stan świadomości, ogólny wygląd i zachowanie, stan emocjonalny, ocena wyższych czynności poznawczych, myślenia i spostrzegania;
  • symetria ruchowa: porównanie siły przez uścisk dłoni, uniesienie kończyn, zgięcie i wyprost w stawach;
  • symetria czuciowa: dotykanie skóry w tych samych miejscach po obu stronach ciała;
  • symetria odruchowa w kończynach: ocena, czy odruchy są wygórowane, osłabione lub brakujące, ocena, czy występuje asymetria między stronami, co może sugerować uszkodzenie ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego;
  • ocena odruchu Babińskiego – drażnienie stopy: reakcja patologiczna, gdy paluch unosi się ku górze, a pozostałe palce rozczapierzają się w wachlarz. Świadczy o uszkodzeniu górnego neuronu ruchowego (drogi piramidowej).

Uwaga! Czerwona flaga!

• Bardzo silny, wręcz piorunujący ból głowy, szybko osiągający maksymalne nasilenie, nieustępujący po doraźnych lekach przeciwbólowych – podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego; postępowanie: natychmiastowy transport do szpitala.
• Ogniskowe objawy neurologiczne inne niż typowa aura wzrokowa – podejrzenie patologii wewnątrzczaszkowej: guz lub udar mózgu, krwawienie wewnątrzczaszkowe, neuroinfekcja; postępowanie: natychmiastowy transport do szpitala.
• Ból głowy z nasilonymi nudnościami i wymiotami, występujący z utratą świadomości – zaburzenia świadomości w przebiegu napadu bólu głowy są wskazaniem do natychmiastowego transportu do szpitala.
• Ból głowy z objawami oponowymi lub pojawieniem się wybroczyn skórnych – podejrzenie neuroinfekcji (zwłasza ZOMR lub posocznicy meningokokowej); postępowanie: natychmiastowy transport do szpitala.
• Ból głowy czasowo i przyczynowo związany ze świeżym urazem – podejrzenie krwawienia wewnątrzczaszkowego; postępowanie: natychmiastowy transport do szpitala.
• Ból o charakterze migrenowym trwający >72 h – stan migrenowy; postępowanie: skierowanie pacjenta do szpitala do oddziału neurologii.
• Silny, głęboki ból oka promieniujący do czoła, skroni i szczęki z towarzyszącym bólem głowy (często po tej samej stronie), zmniejszenie ostrości wzroku, koła tęczowe wokół źródeł światła, zaczerwienienie oka (przekrwienie rogówki), łzawienie, światłowstręt, złe samopoczucie, nudności i wymioty – podejrzenie ostrej jaskry pierwotnie zamkniętego kąta; postępowanie: natychmiastowy transport do szpitala i pilne skierowanie do oddziału okulistycznego.
• Ból głowy oraz zmiany osobowości – możliwy guz mózgu; postępowanie: skierowanie pacjenta do poradni neurologicznej.

• Ból głowy oraz nowotwór złośliwy w wywiadzie – podejrzenie przerzutów do mózgu; postępowanie: pilne skierowanie do poradni onkologicznej.
• Ból głowy wywołany próbą Valsalvy – możliwy wzrost ciśnienia śródczaszkowego; postępowanie: natychmiastowy transport do szpitala.

Postępowanie diagnostyczne

• Rozpoznanie migreny opiera się na obrazie klinicznym – nie istnieją swoiste testy diagnostyczne. Kluczowe znaczenie mają szczegółowy wywiad i prawidłowo przeprowadzone badanie przedmiotowe.
• Wskazania do pilnej diagnostyki/neuroobrazowania:
  • wykrycie nieprawidłowości w badaniu neurologicznym,
  • dzieci z początkiem bólu głowy przed 5. rokiem życia,
  • ból występujący zawsze po tej samej stronie,
  • migrena występująca z aurą przedłużającą się lub aurą bez bólu,
  • pacjenci z nietypowymi cechami bólu głowy (np. ból “najgorszy w życiu”, niezwykle nasilony, zmiana wzorca bólu, np. częstszy, bardziej nasilony), niepokojącymi objawami lub czynnikami wysokiego ryzyka np. zaburzenia odporności,
  • wystąpienie zaburzeń świadomości podczas napadu migreny,
  • pojawienie się gorączki lub objawów oponowych,
  • choroba nowotworowa w wywiadzie. 
• W przypadku trudności diagnostycznych można poprosić pacjenta o prowadzenie dzienniczka bólu i przeprowadzić jego ocenę podczas kolejnej wizyty kontrolnej. 

Zalecenia

Leczenie przerywające atak migreny

Leki należy przyjąć jak najszybciej po rozpoczęciu bólu; przed NLPZ/tryptanem rozważyć doustny lek przeciwwymiotny/prokinetyczny:

• NLPZ/paracetamol: paracetamol 1000 mg, kwas acetylosalicylowy 1000 mg, ibuprofen 200–800 mg, naproksen 500–1000 mg, diklofenak 50–100 mg; można rozważyć celekoksyb 100–200 mg;
• połączenia: ASA + paracetamol + kofeina (preparaty złożone – skuteczne w odpowiednich dawkach);
• tryptany: sumatryptan 50-100 mg doustnie, 20 mg w aerozolu donosowym, 6 mg podskórnie lub 25 mg w postaci czopków; zolmitryptan (np. Zolmiles) 2,5–5 mg, dostępny w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej; eletryptan 40–80 mg;
• lek przeciwwymiotny/prokinetyczny: metoklopramid 10–20 mg doustnie lub doodbytniczo lub 10 mg parenteralnie;
• rimegepant – antagonista peptydu związanego z genem kalcytoniny, leczenie doraźne migreny z aurą lub bez: 75 mg 1xd – lek umieścić na języku i pozostawić do rozpuszczenia.

Leczenie profilaktyczne

Modyfikacja stylu życia: 

• próba identyfikacji czynników wywołujących ataki bólu i unikanie ich,
• przestrzeganie zasad higieny snu, regularna aktywność fizyczna i relaks, zbilansowane posiłki, nauka radzenia sobie ze stresem.

Wdrożenie profilaktyki farmakologicznej zależy od częstości/nasilenia napadów i wpływu na funkcjonowanie. Profilaktykę można rozważyć już przy napadach trwających ≥2 dni w miesiącu lub ≥3 dni w miesiącu. Leki powinny być stosowane zgodnie z ich charakterystykami. Leki stosowane zapobiegawczo:

• fremanezumab (np. Ajovy) w dawce 225 mg raz na miesiąc lub w dawce 675 mg co trzy miesiące, podawanej podskórnie – u pacjentów dorosłych, u których występują co najmniej 4 dni z migreną w miesiącu,
• erenumab w dawce 70 mg lub 140 mg co 4 tygodnie, podawanej podskórnie – u pacjentów dorosłych, u których występują co najmniej 4 dni z migreną w miesiącu,
• galkanezumab w dawce 120 mg raz na miesiąc, podawanej podskórnie – u pacjentów dorosłych, u których występują co najmniej 4 dni z migreną w miesiącu,
• eptinezumab w dawce 100 mg lub 300 mg raz na 3 miesiące, podawanej dożylnie – u pacjentów dorosłych, u których występują co najmniej 4 dni z migreną w miesiącu,
• rimegepant w dawce 75 mg co 2 dni – w profilaktyce migreny epizodycznej u pacjentów dorosłych, w przypadku występowania co najmniej 4 napadów migreny w ciągu miesiąca,
• topiramat w dawce 75–100 mg na dobę – w profilaktyce migreny u pacjentów dorosłych,
• propranolol w dawce 80–160 mg na dobę – w profilaktyce migreny u pacjentów dorosłych,
• flunaryzyna w dawce 5 lub 10 mg na dobę – w profilaktyce migreny u pacjentów dorosłych.

Kiedy skierować pacjenta z migreną do poradni neurologicznej? 

Na podstawie kryteriów NICE, pacjenta należy skierować do poradni specjalistycznej, gdy:

• postawione rozpoznanie nie jest pewne,
• migrena ma charakter przewlekły,
• nadużywane są silne opioidy lub leki z licznymi, zakończonymi niepowodzeniem próbami odstawienia,
• brak odpowiedzi na właściwie prowadzone próby leczenia z wykorzystaniem przynajmniej trzech leków pierwszego rzutu,
• aura jest nietypowa – dochodzi do znacznego upośledzenia czynności motorycznych, podwójnego widzenia, pojawienia się objawów wzrokowych dotyczących tylko jednego oka, zaburzeń równowagi lub zaburzeń świadomości,
• występuje ciężka migrena u kobiet w ciąży,
• rozważane są metody leczenia niedostępne w praktyce POZ: toksyny botulinowej, akupunktury.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjentka 49-letnia podaje, że od kilku lat ma epizodyczne, silne dolegliwości bólowe głowy, ze światłowstrętem, z potami, z nagłymi zawrotami głowy, wymiotami. Ostatni epizod ok. miesiąc temu. Podaje, że natężenie objawów występuje 1-2 razy w miesiącu. Bez znaczącej poprawy po NLPZ. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje występowanie chorób przewlekłych, przyjmowanie leków na stałe, alergie i uczulenia na leki. Pacjentka neguje cechy infekcji, zmianę zachowania, wystąpienie urazu.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp. ciała 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Tony serca czyste, HR 70/min. BP 130/70 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

Zalecenia i leczenie

Skierowanie do poradni neurologicznej.

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Rp. Zolmitryptan (np. Zolmiles) – 2,5 mg, doraźnie przyjąć 1 tabletkę ulegającą rozpadowi w jamie ustnej. Jeżeli w ciągu 24 godzin od przyjęcia pierwszej dawki, objawy migreny utrzymują się lub występuje nawrót objawów migreny, można przyjąć drugą dawkę. Kolejną tabletkę można przyjąć nie wcześniej niż po 2h od przyjęcia pierwszej dawki. Nie należy przyjmować więcej niż dwóch dawek w ciągu 24 godzin.

Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Opis skrótowy konsultacji neurologicznej. “Pacjentka z migreną z aurą wzrokową. W badania przedmiotowym – bez deficytu neurologicznego. Zlecono MRI głowy z kontrastem – obraz prawidłowy.”

Zalecenia po konsultacji:

• Leczenie doraźne – zolmitryptan (np. Zolmiles) zgodnie z wcześniejszymi zaleceniami.
• Prowadzenie dzienniczka bólów głowy – kontrola liczby napadów i odpowiedzi na leczenie.
• Jeśli napady przekroczą próg kwalifikujący do profilaktyki (ocena na kolejnej wizycie) – rozważyć leczenie zapobiegawcze.
• Kontrola neurologiczna planowa lub zgłoszenie się wcześniej w przypadku pojawienia się niepokojących objawów – zmiany charakteru bólu, wystąpienia objawów ogniskowych lub napadów nietypowych.

Kody ICD-10

Referencje

1. Stępień, A., Kozubski, W., Rożniecki J., et al. (2024). Rozpoznawanie i leczenie migreny 2024 – aktualizacja rekomendacji – opracowanie Grupy Ekspertów Sekcji Bólu Głowy Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i Polskiego Towarzystwa Badania Bólu. BÓL, 25(1), 9-33. https://doi.org/10.5604/01.3001.0054.4389.
2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2025, June 3). Headaches in over 12s: diagnosis and management. NCBI Bookshelf. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553317/
3. Puledda, F., Sacco, S., Diener, H. C., Ashina, M., Al-Khazali, H. M., Ashina, S., Burstein, R., Liebler, E., Cipriani, A., Chu, M. K., Cocores, A., Dodd-Glover, F., Ekizoğlu, E., Garcia-Azorin, D., Göbel, C., Goicochea, M. T., Hassan, A., Hirata, K., Hoffmann, J., Jenkins, B., … Tassorelli, C. (2024). International Headache Society global practice recommendations for the acute pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia : an international journal of headache, 44(8), 3331024241252666. https://doi.org/10.1177/03331024241252666
4. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) (2013). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia : an international journal of headache, 33(9), 629–808. https://doi.org/10.1177/0333102413485658
5. Loder, E., Burch, R., & Rizzoli, P. (2012). The 2012 AHS/AAN guidelines for prevention of episodic migraine: a summary and comparison with other recent clinical practice guidelines. Headache, 52(6), 930–945. https://doi.org/10.1111/j.1526-4610.2012.02185.x
6. Khazaeni, B., Zeppieri, M., & Khazaeni, L. (2023). Acute Angle-Closure glaucoma. StatPearls - NCBI Bookshelf. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430857/