Migrena

Krótka teoria

Migrena należy do pierwotnych bólów głowy, które w odróżnieniu od bólów wtórnych, nie mają podłoża organicznego i nie są manifestacją innego zaburzenia, lecz jednostką chorobową samą w sobie. Jest to choroba objawiająca się nawracającymi, napadowymi bólami głowy, które trwają 4 - 72h, zazwyczaj przez <15 dni w miesiącu. 

Cechy charakterystyczne bólu migrenowego: 

• (najczęściej) jednostronny, 
• pulsujący, 
• średnie/znaczne nasilenie, 
• objawy towarzyszące - fotofobia, nudności, wymioty, wrażliwość na hałas i zapachy,
• nasilenie bólu podczas aktywności fizycznej. 

Wyróżnia się migrenę z aurą (aura - ogniskowe objawy neurologiczne, które poprzedzają lub towarzyszą napadowi bólu, rozwijają się stopniowo przez 5 - 20 minut i trwają 5 - 60 min; do 31% pacjentów) i migrenę bez aury. Choroba ta występuje częściej u kobiet, a początek napadów przypada zazwyczaj na okres dzieciństwa lub młodzieńczy.

W przypadku wystąpienia bólu głowy należy wykluczyć jego wtórne do innej choroby pochodzenie, a następnie różnicować z innymi pierwotnymi bólami głowy - bólem głowy typu napięciowego, trójdzielno-autonomicznymi bólami głowy (klasterowy ból głowy, hemikrania napadowa), czy też innymi rzadkimi pierwotnymi bólami głowy.

Ważne jest odróżnienie bólu migrenowego i napięciowego, gdyż w przypadku migreny możliwe jest zastosowanie leczenia profilaktycznego.

Wywiad

• Płeć i wiek pacjenta - migrena zdecydowanie częściej występuje u kobiet, może być związana z menstruacją, napięciowe bóle głowy również nieco częściej pojawiają się w populacji żeńskiej, klasterowy ból głowy jest częstszy u mężczyzn.
• Jak często u pacjenta występuje ból (liczba dni w miesiącu)? - migrena przewlekła: ból głowy przez ≥15 dni w miesiącu przez ≥3 kolejne miesiące, jeśli ≥8 dni w każdym miesiącu ból głowy spełnia kryteria migreny, a pacjent miał wcześniej ≥5 napadów migreny (bez aury lub z aurą); przewlekły napięciowy ból głowy: ból głowy występuje średnio ≥15 dni w miesiącu przez >3 miesiące (≥180 dni w roku) i spełnia kryteria napięciowego bólu głowy.
• Ile trwa jeden napad bólu? - ból migrenowy: 4 - 72 h, ból napięciowy: 30 min - 7 dni, klasterowy ból głowy: 15 min - 3h, napadowa hemikrania: 2 - 30 min.
• W którym miejscu pacjent odczuwa ból? Czy ból gdzieś promieniuje? - ból migrenowy: zwykle zlokalizowany jest jednostronnie w okolicy czołowo-skroniowej (u dzieci częściej niż u dorosłych jest obustronny), ból typu napięciowego: może mieć różną lokalizację, ale zwykle jest obustronny, klasterowy ból głowy/hemikrania napadowa: w okolicy oczodołowej, nadoczodołowej i skroniowej, wybitnie jednostronny.
• W jaki sposób pacjent opisuje charakter bólu? - pulsujący - migrena; ściskający/kłujący - ból głowy typu napięciowego.
• Czy przed pojawieniem się bólu występują są objawy zapowiadające? - spadek nastroju lub zmienność nastroju, zaburzenia apetytu, drażliwość, nadwrażliwość na  bodźce zmysłowe mogą poprzedzać wystąpienie napadu migreny.
• Czy u pacjenta występują objawy towarzyszące? - migrena: nadwrażliwość na światło i dźwięki, nudności/wymioty, objawy ogniskowe (aura) np. mroczki przed oczami, błyskające światła i punkty, zaburzenia mowy lub czucia, niedowłady, klasterowy ból głowy/hemikrania napadowa: objawy po tej samej stronie co ból - zapalenie spojówek, łzawienie, nieżyt/niedrożność nosa, obrzęk powiek, nadmierne pocenie się, zwężenie źrenicy (miosis) i/lub opadnięcie górnej powieki (ptosis), niepokój/pobudzenie.
• W jakich okolicznościach wystąpił ból? - jeżeli pacjent w wywiadzie ma uraz lub zabieg w obrębie głowy i szyi należy wziąć pod uwagę, że ból może być z nim związany.
• Czy pomiędzy napadami bólu u pacjenta występują jakieś objawy niepokojące? - jeśli pacjent czuje się dobrze między napadami, pomaga to wykluczyć inną patologię powodującą ból głowy.
• W jakim wieku rozpoczęły się napady? - epizody bólu migrenowego zwykle pojawiają się już w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym, ból głowy typu napięciowego pojawia się częściej w 3 dekadzie życia.
• Czy pacjent zauważył czynnik wywołujący? - wiele czynników może wywołać migrenowy ból głowy: spożycie alkoholu i kofeiny oraz różnych pokarmów (czekolada, cytrusy, sery), głód, zbyt mała lub zbyt duża ilość snu, stres, zmiana środowiska, czynniki hormonalne (ciąża, menstruacja, przyjmowanie doustnej antykoncepcji, menopauza).
• Czy coś nasila lub łagodzi ból, czy pacjent wprowadza jakieś leczenie? - aktywność fizyczna/ruch nasila ból migrenowy, hemikrania napadowa charakteryzuje się wrażliwością na indometacynę (możliwe jest całkowite zapobieganie napadom przez stosowanie małych dawek).
• Czy pacjent przyjmuje jakieś leki przewlekle? - niektóre mogą prowokować napady migreny, m.in. nitraty czy doustne środki antykoncepcyjne.
• Czy pacjent stosuje leki przeciwbólowe w przypadku epizodów migreny (bez i na receptę)? Jeśli tak, to jak, w jakiej ilości i jak na nie reaguje? - nadużywanie analgetyków może prowadzić do występowania bólu głowy wywołanego lekami, wyróżnionego jako osobna jednostka chorobowa.
• Czy ktoś w rodzinie choruje na migrenę? - czynniki genetyczne, osoby chorujące na migrenę częściej mają dodatni wywiad rodzinny.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Zmierz i zbadaj przede wszystkim:
   • ciśnienie tętnicze i tętno,
   • szmer na szyi/czaszce (malformacje naczyniowe, zwężenie tętnicy szyjnej),
   • palpacyjnie okolicy głowy, szyi, karku,
   • zwróć uwagę na objawy autonomiczne w obrębie twarzy (mogą świadczyć o trójdzielno-autonomicznym bólu głowy) - zapalenie spojówek, łzawienie, nieżyt/niedrożność nosa, obrzęk powiek, nadmierne pocenie się, zwężenie źrenicy (miosis) i/lub opadnięcie górnej powieki (ptosis)
2. Badanie neurologiczne ma na celu ocenę objawów, które mogłyby wskazywać na ostry stan wymagający szybkiej interwencji:
   • objawy oponowe: sztywności karku, objawy Kerniga, objaw Brudzińskiego,
   • ocena stanu psychicznego: stan świadomości, ogólny wygląd i zachowanie, stan emocjonalny, ocena wyższych czynności poznawczych, myślenia i spostrzegania,
   • symetria ruchowa, czuciowa, odruchowa w kończynach:
   • napięcie – bez przerostów, zaników, drżeń pęczkowych,
   • ruchy mimowolne – nie/stwierdza się,
   • ruchy bierne – w pełnym zakresie oraz napięcie mięśniowe (prawidłowe, obniżone, wzmożone),
   • ruchy czynne – w pełnym zakresie oraz siła mięśniowa (czy odpowiednia i równa),
   • odruchy fizjologiczne - prawidłowe/obniżone/wzmożone, symetryczne/asymetryczne,
   • kończyny górne - ze ścięgna m. trójgłowego (C6/7), ze ścięgna m. dwugłowego (C5/6), z kości łokciowej (C6), z kości promieniowej (C7/8), 
   • kończyny dolne - kolano (L2-L4), skokowy (S1/S2), podeszwowy (S1/S2),
   • odruchy patologiczne - nie/stwierdza się, symetryczne/asymetryczne,
   • kończyny górne - objaw Sterlinga, objaw Jacobsohna,
   • kończyny dolne - objaw Babińskiego, objaw Rossolimo,
   • czucie powierzchniowe (dotyk, temperatura, ból),
   • czucie głębokie (ułożenie, ucisk, ruch, wibracja), 
   • zborność/ drżenie zamiarowe w próbach:
     • palec-nos, palec-palec - kończyny górne,
     • pięta-kolano - kończyny dolne,

• ocena nerwów czaszkowych:

I: nerwy węchowe – odczuwanie zapachów (cytrusy, kawa, nie używać substancji drażniących błonę śluzową nosa np. alkoholu)

• węch niezaburzony, anosmia, hyposmia, parosmia (spaczone), hyperosmia (przeczulone)

II: nerw wzrokowy 

• pole widzenia – orientacyjne badanie 
• ostrość wzroku

III, IV i VI: nerw okoruchowy, bloczkowy i odwodzący

• osadzenie gałek ocznych (prawidłowe, egzo/endophtalmus - wytrzeszcz/zapadnięte gałki oczne)
• ustawienie gałek ocznych (prawidłowe, opis zeza)
• szpary powiekowe - szerokie, równe
• ruchy gałek ocznych (w pełnym zakresie)
• źrenice: kształt – okrągłe, szerokość – jak szerokie i czy równe, reakcja na światło, zbieżność, nastawność
• oczopląs 

V: nerw trójdzielny 

• czucie na twarzy
• punkty wyjścia nerwu V na twarz – niebolesne
• napinanie żwaczy
• odruch żuchwowy

VII: nerw twarzowy

• fałdy czołowe – zmarszczyć czoło
• szpary powiekowe – zacisnąć oczy
• fałdy nosowo-wargowe, kąciki ust – wyszczerzyć zęby

VIII: nerw przedsionkowo-ślimakowy

• badanie słuchu – w większości przypadkach w gabinecie nie będzie się znajdować kamerton do przeprowadzenia testu Rinnego i Webera, dlatego można wykonać badanie słuchu „szeptem” (ocenia się, że to badanie przesiewowe posiada czułość 90-100%, a swoistość ok. 70-87%)

IX, X: nerw językowo-gardłowy i błędny

• podniebienie miękkie – symetryczne
• języczek – w linii środkowej
• odruchy podniebienne – żywe, równe
• odruch gardłowy – żywy
• należy spytać o występowanie zaburzeń smaku

XI: nerw dodatkowy 

• skręt głowy – obustronnie z dobrą, równą siłą
• unoszenie ramion – obustronnie z dobrą, równą siłą

XII: nerw podjęzykowy 

• język – czy stwierdza się drżenia, zaniki, przerosty
• ruchomość języka – w pełnym zakresie, przy wysuwaniu nie zbacza

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Bardzo silny, wręcz piorunujący ból głowy, szybko osiągający maksymalne nasilenie, nieustępujący po doraźnych lekach przeciwbólowych - podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego, postępowanie: natychmiastowy transport pacjenta na oddział neurochirurgii.
• Ogniskowe objawy neurologiczne inne niż typowa aura (wzrokowa) - podejrzenie patologii wewnątrzczaszkowej: guz lub udar mózgu, krwawienie wewnątrzczaszkowe, neuroinfekcja, postępowanie: transport do szpitala w celu dalszej diagnostyki.
• Zaburzenia świadomości i upośledzenie funkcji poznawczych - skierowanie pacjenta do oddziału neurologii.
• Ból głowy z objawami ogólnoustrojowymi, zwłaszcza z gorączką, objawami oponowymi lub osutką - podejrzenie neuroinfekcji (zwłasza ZOMR lub posocznica meningokokowa), postępowanie: szybkie skierowanie pacjenta do szpitala do oddziału chorób zakaźnych.
• Ból głowy czasowo i przyczynowo związany z urazem świeżym - podejrzenie krwawienia wewnątrzczaszkowego, postępowanie: skierowanie pacjenta do szpitala na oddział neurochirurgii.
• Ból o charakterze migrenowym trwający >72 h - stan migrenowy, postępowanie: skierowanie pacjenta do szpitala do oddziału neurologii.
• Silny, głęboki ból oka promieniujący do czoła, skroni i szczęki z towarzyszącym bólem głowy (często po tej samej stronie), zmniejszenie ostrości wzroku, koła tęczowe wokół źródeł światła, zaczerwienienie oka (przekrwienie rogówki), łzawienie, światłowstręt, złe samopoczucie, nudności i wymioty - podejrzenie ostrej jaskry pierwotnie zamkniętego kąta, postępowanie: natychmiastowy transport do szpitala i pilne skierowanie do oddziału okulistycznego.
• Ból głowy, gorączka, tkliwość skóry głowy (okolicy tętnicy skroniowej, pogrubienie lub tkliwość samej tętnicy skroniowej) - podejrzenie olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic, postępowanie: natychmiastowy transport do szpitala i pilne skierowanie do oddziału okulistycznego/oddziału chorób wewnętrznych (reumatologia).
• Ból głowy oraz zmiany osobowości - możliwy guz mózgu, postępowanie: skierowanie pacjenta do neurologa.

• Ból głowy oraz nowotwór złośliwy w wywiadzie - podejrzenie przerzutów do mózgu, postępowanie: pilne skierowanie do specjalisty onkologa.
• Ból głowy wywołany próbą Valsalvy - możliwy wzrost ciśnienia śródczaszkowego, postępowanie: skierowanie pacjenta do oddziału neurologii.

Postępowanie diagnostyczne

• Brak specyficznych dla migreny testów diagnostycznych. Rozpoznanie przy pomocy wywiadu i badania klinicznego.
• Należy zalecić konsultację neurologiczną w przypadku:
  • wykrycia nieprawidłowości w badaniu neurologicznym,
  • bólu występującego zawsze po tej samej stronie - w migrenie strony się zmieniają, lokalizacja bez zmiany może sugerować guza mózgu, 
  • migrena występuje z aurą inną niż wzrokowa,
  • pacjentów z nietypowymi cechami bólu głowy (np. ból “najgorszy w życiu”, niezwykle nasilony, zmiana wzorca bólu, np. częstszy, bardziej nasilony), niepokojącymi objawami lub czynnikami wysokiego ryzyka np. zaburzenia odporności.
• W przypadku trudności diagnostycznych można poprosić pacjenta o prowadzenie dzienniczka bólu i przeprowadzić jego ocenę podczas kolejnej wizyty kontrolnej. 

Zalecenia

• Leczenie przerywające atak migreny - tryptan/NLPZ/paracetamol + lek przeciwwymiotny - leki w skojarzeniu należy przyjąć jak najszybciej po rozpoczęciu się ataku bólu głowy:
  • paracetamol 1 g,
  • kwas acetylosalicylowy 900 mg,
  • ibuprofen 400-800 mg,
  • naproksen 500-1000 mg,
  • kwas tolfenamowy 200 mg,
  • diklofenak 50-75 mg,
  • sumatryptan 50-100 mg doustnie, 20 mg w aerozolu donosowym, 6 mg podskórnie lub 25 mg w postaci czopków. W nasilonych napadach migrenowych sumatryptan jest uznawany za “złoty standard” leczenia.
  • ryzatryptan 10 mg w postaci liofilizatu rozpuszczającego się w jamie ustnej,
  • zolmitryptan 2,5-5 mg,
  • eletryptan 40-80 mg,
  • metoklopramid 10 mg,
  • rimegepant - antagonista peptydu związanego z genem kalcytoniny, leczenie doraźne migreny z aurą lub bez: 75 mg 1xd - lek umieścić na języku i pozostawić do rozpuszczenia.
• Modyfikacja stylu życia: 
  • próba identyfikacji czynników wywołujących ataki bólu i unikanie ich,
  • przestrzeganie zasad higieny snu, regularna aktywność fizyczna i relaks, zbilansowane posiłki, nauka radzenia sobie ze stresem.
• Leczenie profilaktyczne: w zależności od częstości i nasilenia epizodów (jeśli ból występuje >5 dni w miesiącu - wskazanie do włączenia profilaktyki), a także odpowiedzi pacjenta na leczenie przerywające ból i występowania przeciwwskazań do przyjmowania leków przerywających. Stosowane leki zapobiegawcze: 
  • rimegepant 75 mg co 2 dni - w profilaktyce migreny epizodycznej, gdy występują co najmniej 4 napady migrenowe w miesiącu,
  • topiramat 25-200 mg/d,
  • propranolol 40-120 mg 2x/d,
  • flunaryzyna 5-10 mg/d. Minimalny okres leczenia profilaktycznego: 3 miesiące.
• Kiedy skierować pacjenta z migreną do neurologa? Na podstawie kryteriów NICE, pacjenta należy skierować do poradni specjalistycznej, gdy:
  • niepewne rozpoznanie,
  • migrena przewlekła,
  • nadużywanie silnych opioidów lub nadużywanie leków z licznymi, zakończonymi niepowodzeniem próbami odstawienia,
  • brak odpowiedzi na właściwie prowadzone próby leczenia z wykorzystaniem przynajmniej trzech leków pierwszego rzutu,
  • nietypowa aura – znaczne upośledzenie czynności motorycznych, podwójne widzenie, objawy wzrokowe dotyczące tylko jednego oka, zaburzenia równowagi lub zaburzenia świadomości,
  • ciężka migrena u kobiety w ciąży,
  • rozważanie metod leczenia niedostępnych w praktyce lekarza rodzinnego: toksyny botulinowej, akupunktury.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjentka (lat 49) podaje, że od kilku lat ma silne dolegliwości bólowe głowy, ze światłowstrętem, z potami, zawrotami głowy, wymiotami. Ostatni epizod ok. miesiąc temu. Podaje, że natężenie objawów występuje 1-2 razy w miesiącu. Bez znaczącej poprawy po NLPZ. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje występowanie chorób przewlekłych, przyjmowanie leków na stałe, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6 oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 70/min. BP 130/70 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Skierowanie do poradni neurologicznej.

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Rp. Sumatryptan - 50 mg,  doraźnie 1 tabletkę przyjąć doustnie, kolejną tabletkę można przyjąć nie wcześniej niż po 2h od przyjęcia pierwszej dawki. 

Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Opis skrótowy konsultacji neurologicznej. “Pacjentka z migreną z aurą wzrokową.  W badania przedmiotowym - bez deficytu neurologicznego. Zlecono MRI głowy z kontrastem. W opisie MRI głowy - w obrębie przysadki mózgowej po stronie lewej i centralnie niejednorodne ognisko wzmocnienia kontrastowego o wym. 5 x 9 x 7 mm. Niewielkie uwypuklenie górnego zarysu przysadki po lewej stronie - mikrogruczolak? Zalecana kontrola w MRI celowanym na okolicę podwzgórzowo-przysadkową”

Kody ICD-10

Referencje

1. Headache Classification Subcommittee of The International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders 3rd edition (beta version). Cephalalgia, 2013; 33 (9): 629–808
2. Loder E., Burch R., Rizzoli P.: The 2012 AHS/AAN Guidelines for prevention of episodic migraine: a summary and comparison with other recent clinical practice guidelines. Headache, 2012; 52: 930–945
3. National Institute for Health and Clinical Excellence. CG150. Diagnosis and management of headaches in young people and adults. NICE. Londyn 2012. www.nice.org.uk/cg150  (ostatni dostęp: 26.06.2023)
4. https://www.mp.pl/medycynarodzinna/artykuly/133310,migrena-kryteria-diagnostyczne-leczenie-wskazania-do-konsultacji,1 (ostatni dostęp: 26.06.2023)
5. https://www.mp.pl/okulistyka/okulistyka-dla-nieokulistow/artykuly/129064,jaskra-zamknietego-kata-przesaczania-ostry-atak-jaskry (ostatni dostęp: 26.06.2023)