Mononeuropatie

Krótka teoria

Mononeuropatie to ogniskowe uszkodzenia pojedynczego nerwu obwodowego, które prowadzą do zaburzeń czucia, osłabienia siły mięśniowej lub dolegliwości bólowych w określonym obszarze unerwienia. Uszkodzenie może obejmować zarówno włókna czuciowe, jak i ruchowe, a mechanizm patologiczny może polegać na demielinizacji lub aksonopatii. Najczęstsze przyczyny to przewlekły ucisk (np. zespół cieśni nadgarstka), uraz mechaniczny, choroby ogólnoustrojowe (np. cukrzyca, niedoczynność tarczycy) oraz infekcje. W praktyce POZ mononeuropatie są częstą przyczyną zgłaszanych dolegliwości kończyn. Do najczęstszych należą: 

• zespół cieśni nadgarstka, 
• neuropatia nerwu łokciowego, 
• neuropatia nerwu strzałkowego,
• porażenie nerwu twarzowego. 

Nieleczone mononeuropatie mogą prowadzić do trwałego osłabienia mięśni i zaniku, a także przewlekłego bólu neuropatycznego.

Wywiad

1. Jakie objawy zgłasza pacjent? – drętwienie, mrowienie, pieczenie, osłabienie siły mięśniowej, ból w określonym obszarze.
2. Od kiedy trwają objawy? – przewlekłość może wskazywać na stopniowy ucisk, nagły początek sugeruje uraz lub ostrą kompresję.
3. Czy objawy nasilają się w określonych porach dnia lub przy konkretnych czynnościach? – np. nocą w zespole cieśni nadgarstka.
4. Czy pacjent wykonuje pracę z obciążeniem mechanicznym jednej kończyny? – ocena ryzyka przeciążeń.
5. Czy współistnieją choroby ogólnoustrojowe? – np. cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów, niedoczynność tarczycy.
6. Czy objawy są jednostronne czy obustronne? – jednostronność przemawia za mononeuropatią, obustronność może sugerować polineuropatię (np. cukrzycową).
7. Czy objawy dotyczą konkretnego obszaru ciała (np. palce, stopa), czy rozlewają się bardziej rozproszonym wzorcem? – dokładna lokalizacja może pomóc w identyfikacji konkretnego nerwu.
8. Czy występują epizody „wypadania” funkcji – np. nagłe osłabienie chwytu, potknięcia? – może świadczyć o pogłębiającym się uszkodzeniu ruchowym.
9. Czy pojawiła się asymetria twarzy, zaburzenia mowy lub połykania? – różnicowanie z uszkodzeniem nerwów czaszkowych lub ośrodkowym.
10. Czy w przeszłości występowały podobne objawy? – nawracające epizody mogą wskazywać na przewlekłe uciski, neuropatie zapalne lub dziedziczne.
11. Czy występuje uczucie „pociągania” lub ból promieniujący do kończyny? – może sugerować korzeniowe pochodzenie objawów (np. radikulopatia L5 w różnicowaniu z porażeniem n. strzałkowego).
12. Czy pacjent stosuje leki neurotoksyczne (np. chemioterapeutyki, metronidazol, izoniazyd)? – mogą być przyczyną uszkodzenia nerwów.
13. Czy pacjent przebył ostatnio infekcje, szczepienia lub ma znane choroby autoimmunologiczne? – istotne w kontekście neuropatii zapalnych.

Ocena kliniczna pacjenta

1. Ocena ogólna:
   • Stan ogólny, masa ciała, BMI – nadwaga może nasilać objawy uciskowe (np. zespół cieśni).
   • Ocena postawy, asymetrii kończyn, ewentualnych deformacji – np. koślawość nadgarstków, stopy opadające.
   • Obserwacja chodu – może ujawnić opadanie stopy, niestabilność (np. uszkodzenie n. strzałkowego).
2. Badanie neurologiczne:
   • Ocena czucia powierzchownego i głębokiego (wibracja, ułożenie palca) w zakresie unerwienia danego nerwu.
   • Ocena siły mięśniowej i porównanie stron – szczególnie mięśni unerwianych przez podejrzany nerw.
   • Odruchy głębokie – ich osłabienie może sugerować uszkodzenie dolnego neuronu ruchowego.
   • Testy prowokacyjne:
     • test Tinela i Phalena (zespół cieśni nadgarstka),
     • test Fromenta (uszkodzenie nerwu łokciowego),
     • badanie opadania stopy (n. strzałkowy),
     • badanie nerwu twarzowego (np. marszczenie czoła, zaciskanie powiek).

• Ocena ewentualnych zaników mięśniowych – szczególnie w mięśniach kłębu, międzykostnych, przedniej grupy podudzia.
• Ocena skóry w zakresie unerwienia nerwu – może ujawniać zmiany troficzne, przebarwienia, suchość, co wspiera rozpoznanie przewlekłej neuropatii.

Uwaga! Czerwona flaga!

1. Szybko narastające osłabienie mięśni z zanikiem – konieczna pilna konsultacja neurologiczna. 
2. Objawy sugerujące uszkodzenie wielu nerwów – podejrzenie polineuropatii lub zmian centralnych.
3. Szybko narastające osłabienie mięśni lub zanik mięśniowy – może świadczyć o ostrym uszkodzeniu nerwu lub chorobie neuronu ruchowego (np. SLA); wymaga pilnej konsultacji neurologicznej.
4. Objawy mnogie, symetryczne lub obustronne – sugerują polineuropatię (np. cukrzycową, toksyczną) lub proces centralny (np. SM, udar).
5. Zaburzenia zwieraczy (nietrzymanie moczu, stolca) – mogą świadczyć o uszkodzeniu rdzenia lub zespołach ogona końskiego; wymagają pilnej konsultacji neurologicznej.
6. Nagły początek objawów po urazie – podejrzenie przerwania nerwu, krwiaka lub zespołu ciasnoty przedziałów – skierowanie do szpitala.
7. Ból neuropatyczny trudny do opanowania, nasilający się nocą lub w spoczynku – wymaga szybkiej modyfikacji leczenia i rozważenia diagnostyki obrazowej.

Postępowanie diagnostyczne i lecznicze w POZ

• Diagnostyka:
  • Glikemia na czczo, HbA1c – cukrzyca jest częstą przyczyną neuropatii.
  • TSH – niedoczynność tarczycy może współistnieć z mononeuropatiami.
  • RTG lub USG – w wybranych przypadkach podejrzenia ucisku (np. gangliony, zmiany pourazowe, osteofity).
  • Witamina B₁₂, kwas foliowy – wykluczenie neuropatii niedoborowych. 
  • Badania przewodnictwa nerwowego (EMG, ENG) – zlecane w poradni neurologicznej.
  • W przypadku podejrzenia neuropatii zapalnej lub autoimmunologicznej – rozważyć badania przeciwciał, OB/CRP (konsultacja specjalistyczna).
• Różnicowane mononeuropatii z innymi jednostkami:
  • Radikulopatie (np. C6/C7, L5): objawy mogą przypominać mononeuropatię, jednak obejmują często większy obszar unerwienia, mogą współistnieć z bólem szyi lub kręgosłupa lędźwiowego, objawy nasilają się przy kaszlu lub manewrze Valsalvy; brak dodatnich testów Tinela lub Phalena.
  • Polineuropatie (np. cukrzycowa, alkoholowa):objawy symetryczne, zwykle dystalne, obustronne – „skarpetkowo-rękawiczkowy” rozkład czuciowy, zwykle brak dodatnich testów prowokacyjnych dla jednego nerwu, często dodatni wywiad w kierunku cukrzycy, nadużywania alkoholu lub leków neurotoksycznych.
  • Zespół górnego otworu klatki piersiowej (thoracic outlet syndrome):ból i parestezje w kończynie górnej, szczególnie po uniesieniu ramienia; możliwe objawy naczyniowe (bladość, chłód ręki), brak lokalizacji objawów do konkretnego nerwu.
  • Neuropatie splotu ramiennego (pleksopatie):rozległe deficyty czuciowo-ruchowe, obejmujące więcej niż jeden dermatom lub nerw obwodowy; zazwyczaj po urazie barku, operacji lub infekcji.
  • Różnicowanie neuropatii

• Leczenie objawowe:
  • NLPZ (np. ibuprofen 400–600 mg 2–3x/d, diklofenak, naproksen) – przy bólu i stanie zapalnym.
  • Unieruchomienie (np. orteza, stabilizator nadgarstka – głównie na noc).
  • Fizjoterapia – ćwiczenia rozciągające, neuromobilizacje, terapia manualna.
  • Edukacja pacjenta – unikanie czynników prowokujących (np. długotrwała praca z myszką, powtarzalne ruchy). Zaleca się:
    • zachowanie prawidłowej ergonomii miejsca pracy: ustawienie klawiatury i myszki na odpowiedniej wysokości, 
    • stosowanie podkładek żelowych pod nadgarstki,
    • regularne przerwy w pracy (np. 5 minut co 30–45 minut) w celu rozluźnienia kończyn, 
    • unikanie długotrwałego ucisku lub nieprawidłowego ustawienia kończyn (np. krzyżowanie nóg, opieranie się na łokciach), 
    • prawidłowa postawa ciała i wsparcie kręgosłupa podczas pracy siedzącej.
  • Iniekcje sterydowe – w wybranych przypadkach (np. cieśń nadgarstka) przy braku skuteczności leczenia zachowawczego, wykonywane w poradniach specjalistycznych.
• Leczenie przewlekłego bólu neuropatycznego (rozważyć przy braku poprawy po NLPZ):
  • Leki z grupy NLPZ mogą być skuteczne w przypadku komponentu zapalnego bólu, jednak w terapii czystego bólu neuropatycznego złotym standardem są leki takie jak amitryptylina (np. 10–25 mg na noc), pregabalina (np. 150-600 mg/dobę w dawkach podzielonych) lub duloksetyna (30–60 mg/dobę).
  • Uwaga! Amitryptylina może powodować działania niepożądane o charakterze antycholinergicznym (suchość w ustach, zaparcia, zaburzenia mikcji, senność, zawroty głowy), szczególnie u osób starszych – należy unikać jej stosowania w tej grupie pacjentów lub stosować z dużą ostrożnością.
• Skierowanie do poradni neurologicznej:
  • Przy braku poprawy po leczeniu zachowawczym przez 4-6 tygodni.
  • W przypadkach nasilonych lub szybko postępujących objawów.
  • W sytuacjach podejrzenia zmian strukturalnych wymagających operacji (np. zaawansowana cieśń nadgarstka, porażenie nerwu twarzowego).
• Współpraca interdyscyplinarna: 
  • W leczeniu i diagnostyce mononeuropatii istotna jest współpraca z innymi specjalistami w zakresie:
    • fizjoterapii – odgrywają kluczową rolę w rehabilitacji, wprowadzając indywidualnie dobrane ćwiczenia neuromobilizacyjne, rozciągające i wzmacniające; mogą także stosować techniki terapii manualnej i edukować pacjenta w zakresie ergonomii i profilaktyki nawrotów.
    • ortopedii – konsultacja wskazana przy podejrzeniu zmian strukturalnych, takich jak gangliony, torbiele, osteofity, pourazowe deformacje; lekarz w poradni ortopedycznej może zlecić dodatkową diagnostykę obrazową (RTG, USG, MRI) lub rozważyć leczenie operacyjne.
    • neurologii – odpowiedzialni za ostateczne potwierdzenie diagnozy (np. EMG/ENG), ocenę stopnia uszkodzenia nerwu i wdrożenie leczenia przy zaawansowanych objawach lub podejrzeniu neuropatii zapalnych.

Przykładowa wizyta

Wywiad

45-letnia pacjentka zgłasza drętwienie i mrowienie palców I-III prawej ręki, nasilające się nocą oraz podczas pracy przy komputerze. Objawy utrzymują się od kilku miesięcy i mają tendencję do narastania. Pracuje jako księgowa. Brak urazów w wywiadzie. W chorobach współistniejących – niedoczynność tarczycy, leczona substytucyjnie (lewotyroksyna 75 µg/dobę). Nie przyjmuje innych leków. Nie zgłasza dolegliwości bólowych kręgosłupa szyjnego.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. BMI 26 kg/m². W badaniu neurologicznym po stronie prawej: osłabione czucie w obrębie unerwienia nerwu pośrodkowego w zakresie palców I-III, dodatni objaw Tinela i Phalena. Siła mięśniowa prawidłowa, brak zaniku mięśni kłębu. Odruchy symetryczne, bez patologii.

Zalecenia i leczenie

Zalecono noszenie ortezy nadgarstka na noc oraz unikanie przeciążeń ręki w pracy. Wdrożono leczenie objawowe: ibuprofen 400 mg 2x dziennie przez 7 dni. Skierowano pacjentkę do poradni neurologicznej celem wykonania badania przewodnictwa nerwowego (EMG) oraz potwierdzenia rozpoznania zespołu cieśni nadgarstka. Zaplanowano kontrolę w POZ za 4 tygodnie z oceną odpowiedzi na leczenie.

Kody ICD-10

Referencje

1. Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2020 Sep 22. (NICE Clinical Guidelines, No. 173.) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK552848/ [ostatni dostęp: 11.06.2025 r.]
2. Cruccu, G., Sommer, C., Anand, P., Attal, N., Baron, R., Garcia-Larrea, L., Haanpaa, M., Jensen, T. S., Serra, J., & Treede, R. D. (2010). EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised 2009. European journal of neurology, 17(8), 1010–1018. https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2010.02969.x 
3. Ansari, F.H., & Juergens, A.L. (2023). Compressive Radial Mononeuropathy. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557520/ [ostatni dostęp: 11.06.2025 r.]
4. Hammi, C., & Yeung, B. (2022). Neuropathy. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542220/ 
5. Rola, R. (2013). Obraz kliniczny i elektrofizjologiczny najczęstszych mononeuropatii. Neurologia po Dyplomie, 8(2), 37–45. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa.
6. Currie, K. B., Tadisina, K. K., & Mackinnon, S. E. (2022). Common Hand Conditions: A Review. JAMA, 327(24), 2434–2445. https://doi.org/10.1001/jama.2022.8481
7. Wipperman, J., & Goerl, K. (2016). Carpal Tunnel Syndrome: Diagnosis and Management. American family physician, 94(12), 993–999. 
8. G. Henry, N. Little, A. Jagoda, T. Pellegrino. (2015). Stany nagłe w neurologii. Od objawu do rozpoznania, wyd. I, PZWL, s. 375, ISBN 978-83-200-3233-8.