Wyszukaj w poradnikach
Spis treści
Udar mózgu
Niedokrwienny, krwotoczny oraz żylny
100%
Krótka teoria
Udar mózgu to nagłe ogniskowe lub uogólnione zaburzenia czynności mózgu, utrzymujące się >24h (o ile wcześniej nie spowodują zgonu albo nie wycofają się po leczeniu trombolitycznym), bez innej przyczyny niż naczyniowa.
Ze względu na patomechanizm i przyczyny udary dzielimy na:
- Niedokrwienne - najczęściej spotykane (ok. 80% udarów), powstają w wyniku miażdżycy tętnic doprowadzających krew do mózgu lub udary pochodzenia zatorowego - najczęściej w wyniku nieleczonego migotania przedsionków.
- Krwotoczne - spowodowane krwawieniem wewnątrzczaszkowym (krwawienie podpajęczynówkowe najczęściej z pękniętych tętniaków oraz krwawienie śródmózgowe w najczęściej w wyniku niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego).
- Żylne - rzadkie, w następstwie zakrzepicy żył mózgowych lub zatok żylnych opony twardej.
Udar jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia - zadaniem lekarza POZ jest postawienie szybkiego rozpoznania i wezwanie ZRM w celu przetransportowania pacjenta do oddziału udarowego!
Wywiad
- Jakie objawy zaprezentował pacjent?
Charakterystyka najczęściej spotykanych objawów ogniskowych udaru mózgu:
| Typ objawów ogniskowych | Zaburzenie czynności |
|---|---|
Objawy ruchowe | - Osłabienie lub niesprawność pojedynczej kończyny, obu kończyn po tej samej stronie ciała, trzech kończyn lub wszystkich kończyn. |
Objawy czuciowe | - Zaburzenie/utrata czucia, drętwienie w obrębie jednej lub większej liczby kończyn, - Zaburzenia widzenia/zaniewidzenie jednooczne, - Zaburzenia pola widzenia (obuoczne) - Dwojenie/podwójne widzenia. |
Zaburzenia mowy/językowe | - Trudności w rozumieniu mowy - afazja czuciowa, - Trudności w doborze słów - afazja ruchowa, - Trudności w artykulacji słów - dyzartria, - Trudności w czytaniu/pisaniu/liczeniu. |
Zaburzenia zachowania/poznawcze | - Trudności w wykonywaniu codziennych czynności, - ubieraniu się, myciu, spożywaniu posiłków, - dezorientacja czasowo-przestrzenna, - Zaburzenia pamięci, zwłaszcza świeżej. |
Zaburzenia równowagi | - Trudności w przyjęciu i utrzymaniu postawy pionowej. |
Objawy udaru niedokrwiennego mózgu w zależności od lokalizacji
| niedowład lub porażenie połowicze;zaburzenia mowy o typie afazji;agnozja, zaburzenia zachowania;niedoczulica połowicza;zaburzenia połykania, objawy rzekomoopuszkowe;niedowidzenie połowicze;jednooczne zaburzenia widzenia. | |
|---|---|
| Zaburzenie niedokrwienne w zakresie krążenia mózgowego przedniego (zakres unaczynienia tętnic szyjnych we-wnętrznych) | - niedowład lub porażenie połowicze, - zaburzenia mowy o typie afazji, - agnozja, zaburzenia zachowania, - niedoczulica połowicza, - zaburzenia połykania, objawy rzekomoopuszkowe, - niedowidzenie połowicze, - jednooczne zaburzenia widzenia. |
| Zaburzenie niedokrwienne w zakresie krążenia mózgowego tylnego(zakres unaczynienia tętnic kręgowo-pod-stawnych) | - zawroty głowy z uczuciem wirowania otaczających przedmiotów lub samego chorego, - nudności, wymioty nasilające się przy zmianie pozycji ciała, - osłabienie ostrości słuchu, szumy uszne, - zaburzenia chodu wywołane, zakłóceniem równowagi, najczęściej ze zbaczaniem w stronę, po której słuch jest upośledzony, - napady padania (ang. drop attacks), - nagłe, powtarzające się zwiotczenia, kończyn dolnych z padaniem na kolana, - podwójne widzenie- opuszkowe zaburzenia połykania- mroczki i „gwiazdki” przed oczami, - sekundowe uczucie ciemności lub wrażenie falowania oglądanych przedmiotów. |
| Zaburzenie niedokrwienne w zakresie unaczynienia całego mózgowia: | - łącznie występują objawy kliniczne charakterystyczne dla zaburzeń w krążeniu tylnym i przednim- wskutek niedokrwienia pnia mózgu bardzo często dochodzi do zaburzeń przytomności. |
Na podstawie: Roman Mazur, Małgorzata Świerkocka-Miastkowska, Udar mózgu — pierwsze objawy
- Kiedy pojawiły się objawy? - Czas wystąpienia objawów jest kluczowy w przypadku kwalifikacji pacjenta do leczenia przyczynowego udaru niedokrwiennego. Okno czasowe dla leczenia trombolitycznego to do 4,5h od wystąpienia pierwszych objawów, dla trombektomii mechanicznej do 6h od wystąpienia pierwszych objawów;
- Jaka była sprawność pacjenta przed wystąpieniem obecnych objawów? - możemy mieć do czynienia z pacjentem, który w przeszłości przeszedł udar i objawy, które prezentuje związane są ze zdarzeniem w przeszłości;
- Czy pacjent choruje na coś przewlekle?- wywiad dotyczących chorób przewlekłych umożliwia określenie czy pacjent znajduje się w grupie ryzyka udaru. Choroby takie jak otyłość, nikotynizm, nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków, cukrzyca, hipercholesterolemia stanowią czynniki ryzyka udaru;
- Jakie leki przyjmuje pacjent przewlekle i kiedy ostatni raz zostały przez niego przyjęte? - należy zwrócić szczególną uwagę na antykoagulanty, ich niedawne przyjmowanie może zdyskwalifikować pacjenta z leczenia trombolitycznego, nawet jeśli ten znajduje się w oknie czasowych do jego podania;
- Czy w ostatnim czasie pacjent przechodził jakiekolwiek zabiegi? - jak w przypadku leków, większe zabiegi operacyjne mogą dyskwalifikować chorego z leczenia trombolitycznego z powodu zwiększonego ryzyka krwawienia.
Ocena kliniczna pacjenta
Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.
1. Ocena podstawowych parametrów życiowych - BR, HR, SaO2, częstość oddechów;
2. Pogłębione badanie neurologiczne
- Skala NIHSS jest złotym standardem w ocenie pacjenta z podejrzeniem udaru, pozwala w sposób uporządkowany ocenić czy występują objawy świadczące o ogniskowym uszkodzeniu mózgu o nagłym początku i prawdopodobnej przyczynie naczyniowej. Zawiera w sobie wszystkie objawy, które w przypadku podejrzenia udaru należy u pacjenta sprawdzić,
Skala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)
| 0 – przytomny1 – senny, przy użyciu niezbyt silnych bodźców możliwe uzyskanie spełniania poleceń, odpowiadania na pytania2 – senny, wymaga powtarzanej stymulacji do utrzymania uwagi, lub zamroczony i wymagający silnych bodźców (również bólowych) do uzyskania niestereotypowych ruchów3 – śpiączka, reaguje jedynie odruchowo lub nie reaguje w ogóle, jest wiotki, bez odruchów | |
|---|---|
| 1a. Stan przytomności | 0 – przytomny 1 – senny, przy użyciu niezbyt silnych bodźców możliwe uzyskanie spełniania poleceń, odpowiadania na pytania 2 – senny, wymaga powtarzanej stymulacji do utrzymania uwagi, lub zamroczony i wymagający silnych bodźców (również bólowych) do uzyskania niestereotypowych ruchów 3 – śpiączka, reaguje jedynie odruchowo lub nie reaguje w ogóle, jest wiotki, bez odruchów |
| 1b. Stan przytomności – pytania | 0 – obie odpowiedzi prawidłowe 1 – jedna odpowiedź prawidłowa 2 – żadna z odpowiedzi nie jest prawidłowa |
| 1c. Stan przytomności – polecenia | 0 – spełnia oba polecenia 1 – spełnia jedno z dwóch poleceń 2 – nie spełnia żadnego z dwóch poleceń |
| 2. Skojarzone spojrzenie | 0 – ruchy gałek ocznych w poziomie prawidłowe 1 – częściowe porażenie skojarzonego spojrzenia 2 – całkowite porażenie skojarzonego spojrzenia |
| 3. Pole widzenia | 0 – pole widzenia prawidłowe 1 – częściowe niedowidzenie połowicze 2 – całkowite niedowidzenie połowicze 3 – ślepota, w tym również korowa |
| 4. Porażenie mięśni twarzy | 0 – normalne symetryczne ruchy 1 – niewielki niedowład ośrodkowy 2 – dużego stopnia niedowład lub porażenie ośrodkowe 3 – jednostronny niedowład obwodowy lub obustronny mięśni twarzy |
| 5. Siła mięśni kończyny górnej | 0 – utrzymuje kończynę w zadanej pozycji (przez 10 s) 1 – opadanie kończyny przed zadanym czasem; kończyna nie opada jednak na łóżko lub podłoże 2 – niewielki wysiłek przeciwko sile grawitacji, ale kończyna opada na łóżko (podłoże) przed zadanym czasem 3 – bez ruchu przeciw sile grawitacji 4 – porażenie |
| 6. Siła mięśni kończyny dolnej | 0 – utrzymuje kończynę w zadanej pozycji (przez 5 s) 1 – opadanie kończyny przed zadanym czasem; kończyna nie opada jednak na łóżko lub podłoże 2 – niewielki wysiłek przeciwko sile grawitacji, ale kończyna opada na łóżko (podłoże) przed zadanym czasem 3 – bez ruchu przeciw sile grawitacji, kończyna opada 4 – porażenie |
| 7. Ataksja kończyn | 0 – nieobecna 1 – obecna w jednej kończynie 2 – obecna w dwóch kończynach |
| 8. Czucie | 0 – czucie prawidłowe 1 – niewielka lub umiarkowana utrata czucia; pacjent odczuwa ukłucia szpilki jako mniej ostre/tępe lub nie odczuwa ukłuć jako bodźca bólowego, ale jest świadomy tego, że jest dotykany 2 – nasilona lub całkowita utrata czucia, chory nie jest świadomy tego, że jest dotykany (twarz, kończyna górna i dolna) |
| 9. Funkcje językowe | 0 – bez afazji 1 – niewielka lub umiarkowana afazja 2 – nasilona afazja 3 – niemy lub afazja globalna |
| 10. Dyzartria | 0 – norma 1 – niewielka lub umiarkowana dyzartria: chory wymawia niewyraźnie przynajmniej niektóre słowa lub w najgorszym razie może być zrozumiany z niewielkimi trudnościami 2 – duża dyzartria: mowa chorego jest niezrozumiała przy braku afazji lub nieproporcjonalnie do jej nasilenia albo chory jest niemy (anartria) |
| 11. Ekstynkcja i nieuwaga | 0 – bez nieprawidłowości 1 – nieuwaga wzrokowa, dotykowa, słuchowa, przestrzenna lub dotycząca własnej osoby albo ekstynkcja dwóch bodźców równoczesnych w jednej z modalności czuciowych 2 – głęboka nieuwaga połowicza lub nieuwaga względem więcej niż jednej modalności; nie rozpoznaje własnej ręki lub orientuje się tylko wobec jednej strony przestrzeni |
3. Objawy oponowe - spodziewaj się dodatnich w przypadku krwotoku podpajęczynówkowego;
4. Ocena nerwów czaszkowych - szczególną uwagę należy zwrócić na NC II, III, IV, VI, VII;
II: nerw wzrokowy - pole widzenia
- badanie orientacyjne: Pacjent i lekarz siedzą naprzeciw siebie, badany tyłem do źródła światła, podczas badania oka prawego lekarz zasłania swoje prawe, pacjent lewe, chory wpatruje się w źrenicę lekarza. Podczas badania lekarz porusza palcem w płaszczyźnie: góra-dół, od obwodu ku środkowi, skroń-nos. Pacjent podaje kiedy widzi palec,
Alarmuje nas każde zawężenie pola widzenia u pacjenta bez wcześniejszych zaburzeń.
III, IV i VI: nerw okoruchowy, bloczkowy i odwodzący - ruchy gałek ocznych
- sprawdzamy: osadzenie gałek ocznych, ustawienie gałek ocznych (prawidłowe, zeza), szpary powiekowe (szerokie, równe), ruchy gałek ocznych (w pełnym zakresie), źrenice: kształt – okrągłe, szerokość – jak szerokie i czy równe, reakcja na światło, zbieżność, nastawność, oczopląs,
VII: nerw twarzowy
- fałdy czołowe – zmarszczyć czoło,
- szpary powiekowe – zacisnąć oczy,
- fałdy nosowo-wargowe, kąciki ust – wyszczerzyć zęby,
| Porażenie ośrodkowe NC VII | Porażenie obwodowe NC VII (Bella) |
|---|---|
Uszkodzenie na poziomie jądra nerwu twarzowego. | Idiopatyczne porażenie nerwu twarzowego za jądrem nerwu. |
często w przebiegu udaru mózgu | relatywnie rzadki objaw udaru mózgu |
asymetria twarzy | asymetria twarzy |
pacjent marszczy czoło | pacjent NIE marszczy czoła |
pacjent zamyka szparę powiekową | opadająca szpara powiekowa |
izolowane opadanie kącika ust | jednostronne porażenie mięśni całej twarzy |
często towarzyszy ból i łzawienie oka |
Porażenie NC VII - obraz porażenia mięśni twarzy – typowo w przebiegu udaru porażeniu nie ulegają obustronnie unerwione mięśnie czoła oraz okolicy szpary powiek – w badaniu pacjent potrafi zmarszczyć czoło i zamykać szparę powiekową. Bardzo rzadko występuje udar jądra nerwu twarzowego, który może dawać objawy analogiczne jak w uszkodzeniu obwodowym: jednostronne porażenie mięśni twarzy, obejmujące także mięśnie czoła oraz okolicy szpary powiek (obraz porażenia Bella).
UWAGA! CZERWONA FLAGA!
- nagły i bardzo silny ból głowy - podejrzenie pęknięcia tętniaka wewnątrzczaszkowego - postępowanie: w trybie pilnym należy wezwać ZRM i przetransportować pacjenta na oddział neurochirurgii; w oczekiwaniu na karetkę należy zastosować reżim łóżkowy, z uniesionym wezgłowiem łóżka do kąta 30 stopni, należy monitorować pacjenta (HR, BP, Sat.), jeżeli BP >180/105 mmHg zastosuj leki hipotensyjne (beta bloker);
- każde podejrzenie udaru należy traktować priorytetowo - okno czasowe dla leczenia trombolitycznego to do 4,5h od wystąpienia pierwszych objawów, dla trombektomii mechanicznej do 6h od wystąpienia pierwszych objawów.
Postępowanie diagnostyczne
Szczegółowa diagnostyka w przypadku podejrzenia udaru mózgu wykracza poza możliwości POZ, pacjenta należy hospitalizować w trybie nagłym w szpitalu z oddziałem udarowym.
Zalecenia
- Jak najszybciej wezwij ZRM po identyfikacji pacjenta podejrzanego o udar mózgu.
- W trakcie oczekiwania na ZRM:
- zabezpiecz podstawowe czynności życiowe (kontroluj drożność dróg oddechowych, ciśnienie tętnicze, czynność serca, częstość oddechów, saturację) - w zależności od potrzeby podaj tlen, udrożnij drogi oddechowe, rozpocznij RKO,
- kontroluj glikemię - w razie hipoglikemii podaj 10–20% roztwór glukozy we wlewie i.v,
- w razie przedłużonego napadu padaczkowego podaj leki przeciwdrgawkowe - w praktyce postępowanie farmakologiczne należy zastosować w przypadku przedłużonego napadu drgawkowego, który nie ustąpił samoistnie w ciągu 5 min: podaj midazolam i.m. 10 mg (jedną dawkę) albo diazepam i.v. 10 mg (dawkę można powtórzyć 1 raz).
- Określ czas od wystąpienia objawów, ta informacja jest niezbędna przy kwalifikacji do leczenia fibrynolitycznego
ZALECENIA DŁUGOFALOWE:
Najistotniejsze elementy profilaktyki pierwotnej udaru niedokrwiennego mózgu:
- modyfikacja stylu życia
| Dieta | Dieta śródziemnomorska wzbogacona orzechami (bogata w warzywa, owoce, pieczywo pełnoziarniste, niskotłuszczowe produkty mleczne, ryby, oliwę z oli wek), ograniczenie spożycia soli, dieta bogata w flawonoidy. |
|---|---|
| Dieta | Dieta śródziemnomorska wzbogacona orzechami (bogata w warzywa, owoce, pieczywo pełnoziarniste, niskotłuszczowe produkty mleczne, ryby, oliwę z oli wek), ograniczenie spożycia soli, dieta bogata w flawonoidy. |
| Masa ciała | Utrzymanie wartości BMI 18,5–24,99 kg/m2, w przypadku nadwagi/otyłości — redukcja masy ciała. |
| Wysiłek fizyczny | Umiarkowane ćwiczenia powinno się wykonywać przez większość dni w tygodniu ≥150 min/tydz. (np. szybki spacer, jazda na rowerze, bieganie) |
| Nikotynizm | Zaprzestanie/unikanie palenia tytoniu oraz unikanie biernego wdychania dymu tytoniowego |
- farmakoterapia
| Regularne i efektywne leczenie hipotensyjne (tj. skutkujące osiągnięciem docelowych wartości ciśnienia tętniczego - docelowe wartości według wytycznych PTN). | |
|---|---|
| Nadciśnienie tętnicze | Regularne i efektywne leczenie hipotensyjne (tj. skutkujące osiągnięciem docelowych wartości ciśnienia tętniczego - docelowe wartości według wytycznych PTN). |
| Cukrzyca | Efektywna kontrola współistniejących czynników ryzyka, ewentualnie farmakoterapia (wartości docelowe HbA1c według zaleceń PTD, zależne od czynników ryzyka, czasu trwania cukrzycy, powikłań), jednoczesna modyfikacja stylu życia (dieta cukrzycowa, walka z nadwagą, regularny wysiłek fizyczny). |
| Hipercholesterolemia | Wartości docelowe LDL na podstawie czynników ryzyka jak w kardiologii. Jednoczesna modyfikacja stylu życia (dieta śródziemnomorska, regularny wysiłek fizyczny, walka z nadwagą) |
| Migrena | Leczenie zmniejszające częstość napadów migreny i zaprzestanie nikotynizmu. |
| Migotanie przedsionków | CHA2DS2-VASc > 2 pkt — zastosowanie doustnych antykoagulantów (w migotaniu niezastawkowym NOAC w pierwszej kolejności), w migotaniu zastawkowym VKA. W przypadku przeciwskazań rozważenia zamknięcia uszka lewego przedsionka (LAA). |
Na podstawie: Antecki Jacek, Brelak E.,Sobolewski P., Kozera G.Profilaktyka pierwotna i wtórna udaru niedokrwiennego mózgu w świetle, obecnych zaleceń i rekomendacji, Forum Medycyny Rodzinnej 2018, tom 12, nr 3, 89–98
Kody ICD-10
Referencje
- Neurologia Kompendium, redakcja naukowa pod kierownictwem prof. dr hab. med. W. Kozubski, od str. 309.
- McDermott M, Jacobs T, Morgenstern L. Critical care in acute ischemic stroke. Handb Clin Neurol. 2017;140:153-176. doi: 10.1016/B978-0-444-63600-3.00010-6. PMID: 28187798.
- Adeoye O, Nyström KV, Yavagal DR, Luciano J, Nogueira RG, Zorowitz RD, Khalessi AA, Bushnell C, Barsan WG, Panagos P, Alberts MJ, Tiner AC, Schwamm LH, Jauch EC. Recommendations for the Establishment of Stroke Systems of Care: A 2019 Update. Stroke. 2019 Jul;50(7):e187-e210. doi: 10.1161/STR.0000000000000173. Epub 2019 May 20. Erratum in: Stroke. 2020 Apr;51(4):e70. PMID: 31104615.
- Rodgers H. Stroke. Handb Clin Neurol. 2013;110:427-33. doi:10.1016/B978-0-444-52901-5.00036-8. PMID: 23312661.
- Szczuchnia Wiktor, Sobolewski P., Kozera G., Opóźnienia przed- i wewnątrzszpitalne w udarze mózgu: przyczyny, skutki, zapobieganie, Forum Medycyny Rodzinnej 2016, tom 10, nr 3, 119–128, Sandomierski Ośrodek Neurologii z Oddziałem Neurologii i Oddziałem Udarowym, Szpital Specjalistyczny Ducha Świętego w Sandomierzu, Klinika Neurologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy.
- Antecki Jacek, Brelak E., Sobolewski P., Kozera G. Profilaktyka pierwotna i wtórna udaru niedokrwiennego mózgu w świetle, obecnych zaleceń i rekomendacji, Forum Medycyny Rodzinnej 2018, tom 12, nr 3, 89–98.
