Wyszukaj w poradnikach

Zaloguj sięDołącz do nas!
Spis treści

Dyslipidemie, hipercholesterolemia

Nieprawidłowe stężenie lipidów i lipoprotein w osoczu
100%

Krótka teoria

Dyslipidemie to grupa zaburzeń metabolicznych charakteryzujących się nieprawidłowymi wartościami stężenia lipidów i lipoprotein w osoczu. Docelowe wartości tych parametrów są zależne od całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta i oblicza się je indywidualnie.

Istnieje wiele rodzajów dyslipidemii, w których postępowanie jest silnie uzależnione od stanu klinicznego pacjenta, jednak do najważniejszych i najczęściej spotykanych jednostek należą:

  • hipercholesterolemia (pierwotna i wtórna),
  • dyslipidemia aterogenna,
  • ciężka hipertriglicerydemia (np. rodzinny zespół chylomikronemii)
  • zwiększone stężenie lipoproteiny (a).

Badania przesiewowe w kierunku dyslipidemii należy rozważyć u mężczyzn po 40. roku życia i kobiet po 50. roku życia lub po menopauzie, szczególnie jeśli występują u nich inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego.

Badania w kierunku dyslipidemii zaleca się również u:

  • mężczyzn z zaburzeniami erekcji,
  • kobiet po menopauzie, 
  • kobiet z cukrzycą ciężarnych i/lub nadciśnieniem tętniczym w ciąży,
  • pacjentów z ≥1 czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego (np. nadciśnieniem tętniczym, otyłością, uzależnieniem od tytoniu, obciążonym wywiadem rodzinnym), 
  • osób zakażonych HIV lub w trakcie terapii HAART, 
  • chorych z rozpoznaną: chorobą sercowo-naczyniową, hipercholesterolemią rodzinną, rodzinnym obciążeniem przedwczesnymi chorobami sercowo-naczyniowymi, cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek, chorobami o podłożu autoimmunologicznym, reumatologicznym i zapalnym.
Wytyczne w pigułce: Wytyczne PTL/KLRWP/PTK/PTDL/PTD/PTNT diagnostyki i leczenia zaburzeń lipidowych w Polsce 2021
Praktyka kliniczna
Wytyczne w pigułce: diagnostyka i leczenie zaburzeń lipidowych

Wywiad

  • W jakim wieku jest pacjent? Jakiej jest płci? – dyslipidemie są bardzo częstymi schorzeniami w populacji ogólnej, jednak niektórych zaburzeń (np. dyslipidemii aterogennej) można spodziewać się częściej u mężczyzn;
  • Czy pacjent choruje przewlekle? – dyslipidemie są szczególnie silnie związane z otyłością, zespołem metabolicznym i cukrzycą typu 2, jednak niektóre z nich mogą być wywołane przez inne choroby współistniejące; w przypadku zwiększonego stężenia LDL-C w osoczu należy zwrócić szczególną uwagę na niedoczynność tarczycy, zespół nerczycowy, cholestatyczne choroby wątroby, zespół Cushinga i jadłowstręt psychiczny;
  • Jakie leki przyjmuje pacjent? – zaburzona gospodarka lipidowa może być efektem przyjmowania niektórych leków, m.in. glikokortykosteroidów, leków przeciwretrowirusowych, tiazydów, β-blokerów, kwasu retinowego czy cyklosporyny;
  • Jak wygląda dieta pacjenta i aktywność fizyczna? Czy pacjent spożywa alkohol? – wiele dyslipidemii jest silnie powiązanych ze stylem życia pacjenta, zwłaszcza błędami dietetycznymi, nadmierną podażą kalorii czy spożywaniem alkoholu;
  • Czy pacjent obserwował/obserwuje żółte lub brązowe grudki skórne? – żółtaki, zwane również kępkami żółtymi, są związane z hipercholesterolemią, a charakterystyczne umiejscowienie może wskazać na konkretny typ dyslipidemii;
  • Czy u krewnych 1. stopnia zaobserwowano ciężką hipercholesterolemię? Czy pacjent lub jego najbliżsi krewni cierpią na choroby sercowo-naczyniowe? – dodatni wywiad rodzinny może wskazywać na genetyczne podłoże dyslipidemii; przedwczesne występowanie chorób sercowo-naczyniowych u pacjenta lub jego krewnych pomaga również w ustaleniu ryzyka występowania dyslipidemii u pacjenta;
  • Czy pacjent obserwuje u siebie bóle brzucha? Jeśli tak, to jaki mają charakter? Czy są związane z posiłkiem? – dyslipidemie związane z obecnością chylomikronów na czczo mogą objawiać się bólami brzucha lub ostrym zapaleniem trzustki.

Ocena kliniczna pacjenta

U chorych należy zwrócić szczególną uwagę na możliwe współwystępowanie zespołu metabolicznego i jego składowych innych niż dyslipidemia: otyłości, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2 lub insulinooporności.

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

  • Ocena stanu ogólnego pacjenta:
    • pomiar wzrostu i masy ciała pacjenta, obliczenie BMI oraz obwodu brzucha – nadwaga lub otyłość sugerują styl życia sprzyjający m.in. hipercholesterolemii;
    • zmierzenie ciśnienia tętniczego krwi;
    • osłuchiwanie serca.
  • Ocena pacjenta w poszukiwaniu kępek żółtych – charakterystycznymi (choć rzadkimi) objawami hipercholesterolemii rodzinnej są żółtaki ścięgna Achillesa, żółtaki prostowników palców ręki oraz rąbek starczy rogówki. 
  • Oszacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego w oparciu o skalę POL-SCORE 2015 (Systematic COronary Risk Estimation), SCORE2 (dla osób powyżej 40. r.ż.), SCORE2-OP (dla osób w wieku 70-89 lat) lub SCORE2-diabetes (dla osób chorujących na cukrzycę).

Pacjentów można przypisać do poszczególnych kategorii całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego w przypadku wystąpienia co najmniej jednego z przypisanych czynników ryzyka. 

RyzykoCzynniki
Ekstremalne
– pacjent w prewencji pierwotnej z POL-SCORE >20%
– stan po OZW i innym incydencie naczyniowym w ciągu ostatnich 2 lat w wywiadzie – stan po OZW i występowanie choroby naczyń obwodowych lub choroby  wielołożyskowej (inaczej miażdżycy wielopoziomowej, tj. występowanie istotnych zmian miażdżycowych w co najmniej dwóch z trzech łożysk naczyniowych: naczynia wieńcowe, tętnice dogłowowe, naczynia obwodowe)– stan po OZW i współistniejąca wielonaczyniowa choroba wieńcowa
– stan po OZW oraz hipercholesterolemia rodzinna (FH)
– stan po OZW u pacjenta z cukrzycą i co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka: 
    – podwyższone Lp(a) >50 mg/dl,    – hsCRP >3 mg/l,
    – przewlekła choroba nerek
Bardzo duże
– udokumentowana klinicznie lub w badaniach obrazowych choroba sercowo-naczyniowa
– cukrzyca typu 2 z uszkodzeniem narządowym (występowanie mikroalbuminurii, retinopatii, neuropatii lub uszkodzenia mięśnia lewej komory serca) lub z co najmniej dwoma dużymi czynnikami ryzyka
– cukrzyca typu 1 o wczesnym początku trwająca >20 lat
– przewlekła choroba nerek z eGFR <30 ml/min/1,73 m2
– rodzinna hipercholesterolemia (FH) z CVD lub innym dużym czynnikiem ryzyka– ryzyko ≥10% i ≤20% wg skali POL-SCORE
– lipoproteina(a) >180 mg/dl

Duże czynniki ryzyka to:
– wiek ≥65 lat– nadciśnienie tętnicze– dyslipidemia
– palenie tytoniu
– otyłość
Duże
– znacznie nasilony pojedynczy czynnik ryzyka, szczególnie:
– cholesterol całkowity >8 mmol/l (>310 mg/dl)
– cholesterol LDL >4,9 mmol/l (>190 mg/dl)
– ciśnienie tętnicze krwi ≥180/110 mmHg
– hipercholesterolemia rodzinna bez innych czynników ryzyka
– cukrzyca bez uszkodzenia narządowego (bez względu na czas trwania) nie dotyczy cukrzycy typu 1 u dorosłych poniżej 35. r.ż. z czasem trwania cukrzycy <10 lat
– przewlekła choroba nerek z eGFR 30-59 ml/min/1,73 m2
– ryzyko ≥5% i <10% wg skali POL-SCORE– lipoproteina(a) >50-180 mg/dl
Umiarkowane
– ryzyko <5% wg skali POL-SCORE
– lipoproteina(a) 30-50 mg/dl
Małe
– ryzyko <1% wg skali POL-SCORE
– lipoproteina(a) <30 mg/dl

Na podstawie wytycznych PTL/KLRWP/PTK/PTDL/PTD/PTNT diagnostyki i leczenia zaburzeń lipidowych w Polsce 2021. 

Możliwa jest również ocena 10-letniego ryzyka wieńcowego z pomocą skali ryzyka Framingham, która jako punkt końcowy definiuje zgon wieńcowy lub zawał serca.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

  • Wywiad rodzinny w kierunku zaburzeń lipidowych – dyslipidemia u krewnych zwiększa prawdopodobieństwo potwierdzenia diagnozy u pacjenta; należy jednak brać pod uwagę, że dyslipidemia u członków rodziny może być spowodowana takim samym stylem życia (utrwalone błędy dietetyczne).
  • Objawy kliniczne wskazujące na choroby układu sercowo-naczyniowego, np. ból w klatce piersiowej, zła tolerancja wysiłku, duszność – tacy pacjenci są nie tylko szczególnie zagrożeni dyslipidemią, ale również ostrym zespołem wieńcowym czy nagłym zatrzymaniem krążenia.
  • Ciężka hipertriglicerydemia (>500 mg/dl wytycznych PTDL /PTL 2024) i silne bóle brzucha zgłaszane przez pacjenta – należy podejrzewać ostre zapalenie trzustki.

Postępowanie diagnostyczne

Rozpoznania dyslipidemii stawia się w oparciu o lipidogram – stężenie cholesterolu całkowitego (TC), cholesterolu HDL (HDL-C), cholesterolu LDL (LDL-C), triglicerydów (TG), cholesterolu nie-HDL (nie-HDL-C).

Badania profilu lipidowego

Przed rozpoczęciem terapiidwukrotnie (z wyjątkiem OZW) w odstępach 1-12 tygodni
W trakcie terapii
co 6-12 miesięcy oraz po 6 (+/-4) tygodniach od zmiany leczenia hipolipemizującego, aż do osiągnięcia docelowych stężeń

Próbki krwi do badania profilu lipidowego nie muszą być pobierane na czczo, należy rozważyć powtórzenie badań na czczo w przypadku stężenia TG >5 mmol/l (400 mg/dl).

W niektórych przypadkach korzystne może być również oznaczenie (niedostępne w koszyku badań POZ):

  • apolipoproteiny B (apoB) – jako miary zawartości cząstek LDL w osoczu/surowicy i czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego; parametr ten stanowi alternatywę dla oszacowania stężenia LDL-C, gdy jego dokładność jest obniżona, szczególnie u osób ze stężeniem TG>2,3 mmol/l (200 mg/dl)], otyłością, cukrzycą, zespołem metabolicznym i niskim stężeniem triglicerydów i cholesterolu LDL;
  • lipoproteiny (a) (Lp (a)) – (norma <30 mg/dl; umiarkowane ryzyko sercowo-naczyniowe 30-50 mg/d; znamienny wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego >50 mg/dl) raz w życiu u każdej osoby dorosłej, a w szczególności:
    • u osób z przedwcześnie występującą chorobą sercowo-naczyniową, 
    • przy braku oczekiwanego efektu leczenia statyną, 
    • w razie potrzeby lepszej stratyfikacji ryzyka u osób o granicznym ryzyku między umiarkowanym i dużym (IIa, C),
    • osób z miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową (ASCVD) i/lub hipercholesterolemią rodzinną (FH), 
    • kobiet w ciąży.

Zalecenia

Głównym celem terapeutycznym w leczeniu dyslipidemii jest obniżenie ryzyka sercowo-naczyniowego (główną składową chorób tego układu jest choroba miażdżycowa). 

U każdego pacjenta, szczególnie z podejrzeniem dyslipidemii, należy dążyć do:

  • zminimalizowania spożycia alkoholu (<100ml/tygodniowo), 
  • wykluczenia palenia papierosów i innych form tytoniu, 
  • regularnej aktywności fizycznej (30-60 minut dziennie), 
  • prawidłowej masy ciała (w oparciu o wskaźniki BMI i obwód talii),
  • prawidłowego ciśnienia tętniczego krwi,
  • niskiego stężenia LDL-C, nie-HDL-C, apoB i triglicerydów w surowicy,
  • prawidłowej gospodarki węglowodanowej (HbA1c <7%).

Bezwzględnie wymagana jest modyfikacja stylu życia, która powinna obejmować:

  • obniżenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych do <10% spożywanych kalorii (<7% u osób z hipercholesterolemią) – im mniej, tym lepiej;
  • obniżenie spożycia nienasyconych kwasów tłuszczowych typu trans pochodzenia naturalnego do <1% spożywanych kalorii i niespożywanie nienasyconych kwasów tłuszczowych typu trans pochodzenia przemysłowego;
  • spożywanie co najmniej 200 g owoców i 200 g warzyw dziennie; 
  • spożywanie ryb co najmniej 1-2 w tygodniu (w tym raz w tygodniu ryby tłustej);
  • regularna aktywność fizyczna – o umiarkowanej intensywności (nie mniej niż 30 minut dziennie); każde zwiększenie intensywności wysiłku zmniejsza ryzyko zgonu;
  • spożycie 25-40 g błonnika (w tym co najmniej 7-13 g błonnika rozpuszczalnego), który aktywnie redukuje wchłanianie jelitowe tłuszczów.

Wdrożenie leczenia farmakologicznego rozważa się w oparciu o docelowe stężenia cholesterolu o niskiej gęstości w surowicy pacjenta, które zależne jest od ryzyka zgonu według SCORE.

Farmakoterapia zwykle oparta jest o statyny, które stanowią najważniejszą grupę leków stosowanych w dyslipidemii. Leki te często stosowane są w monoterapii, m.in. rozuwastatyna, pitawastatyna (najlepiej tolerowana, o najmniejszej liczbie interakcji lekowych i najmniejszym potencjale diabetogennym) lub atorwastatyna. Statyny wykazują korzystne efekty plejotropowe, w tym stabilizację blaszki miażdżycowej.

W razie niepowodzenia terapeutycznego stosuje się również:

  1. ezetymib hamujący wchłanianie cholesterolu w przewodzie pokarmowym;
  2. inhibitory PCSK9 – program lekowy B.101; 
  3. fibraty – fenofibrat (redukują stężenie TG i zwiększają HDL);
  4. kwasy omega-3 – redukują stężenie TG do 20-30% (w dawce 2 g dwa razy dziennie; warto jednak dodać, że na rynku nie ma dostępnych preparatów EPA w dawce 2 g); 
  5. kwas bempediowy (aktualnie niedostępny w Polsce); 
  6. inne, nowe leki hipolipemizujące: apabetalon, ewinakumab, antysensowne oligonukleotydy, np. wolanesorsen.
Grupa ryzykaPrzykładowa terapiaDocelowe LDL-CDocelowe nie-HDL-C
Ekstremalne
Ekstremalnie intensywna terapia hipolipemizująca (spadek LDL o 80-85%)

atorwastatyna 40-80 mg/d + alirokumab/ewolokumab

rozuwastatyna 20-40 mg/d + alirokumab/ewolokumab

atorwastatyna 40-80 mg/d + ezetymib 10 mg/d + alirokumab/ewolokumab

rozuwastatyna 20-40 mg/d + ezetymib 10 mg/d + alirokumab/ewolokumab

atorwastatyna 40-80 mg/d + inklisiran 300 mg co 3-6 miesięcy

rozuwastatyna 20-40 mg/d + inklisiran 300 mg co 3-6 miesięcy
<40 mg/dl (<1,0 mmol/l)
<70 mg/dl (<1,8 mmol/l)
Bardzo duże
Bardzo intensywna terapia hipolipemizująca (spadek LDL-C 60-80%)

atorwastatyna 40-80 mg/d + ezetymib 10 mg/d

rozuwastatyna 20-40 mg/d + ezetymib 10 mg/d

atorwastatyna 40-80 mg/d + ezetymib 10 mg/d + kwas bempediowy 180 mg/d

rozuwastatyna 20-40 mg/d + ezetymib 10 mg/d + kwas bempediowy 180 mg/d

rozuwastatyna 10 mg + ezetymib 10 mg/d + kwas bempediowy 180 mg/d

atorwastatyna 20 mg + ezetymib 10 mg/d + kwas bempediowy 180 mg/d
alirokumab 150 mg co 2 tygodnie
ewolokumab 140 mg co 2 tygodnie

rozuwastatyna 5-10 mg/d (+ ezetymib 10 mg/d) + alirokumab/ewolokumab/inklisiran

atorwastatyna 10-20 mg/d (+ ezetymib 10 mg/d) + alirokumab/ewolokumab/inklisiran
<55 mg/dl (<1,4 mmol/l) oraz obniżenie wyjściowego cholesterolu LDL-C ≥50%
<85 mg/dl (<2,2 mmol/l)
Duże
Intensywna terapia hipolipemizująca (spadek LDL-C o 50-60%)

atorwastatyna 40-80 mg/d

rozuwastatyna 20-40 mg/d

rozuwastatyna 5-10 mg/d + ezetymib 10 mg/d

atorwastatyna 10-20 mg/d + ezetymib 10 mg/d

pitawastatyna 4 mg + ezetymib 10 mg/d
<70 mg/dl (<1,8 mmol/l) oraz obniżenie wyjściowego cholesterolu LDL-C ≥50%
<100 mg/dl (<2,5 mmol/l)
Umiarkowane
Umiarkowanie intensywna terapia hipolipemizująca(spadek LDL-C o 30-50%)

rozuwastatyna 5-10 mg/d

atorwastatyna 10-20 mg/d

pitawastatyna 4 mg/d

pitawastatyna 1-2 mg + ezetymib 10 mg/d
<100 mg/dl (<2,5 mmol/l)
<130 mg/dl (<3,4 mmol/l)
Małe ryzyko
Nisko intensywna terapia hipolipemizująca (spadek LDL-C <30%)

pitawastatyna 1 mg/d
<115 mg/dl (<3 mmol/l)
–

Na podstawie wytycznych PTL/KLRWP/PTK/PTDL/PTD/PTNT diagnostyki i leczenia zaburzeń lipidowych w Polsce 2021. 

Przed rozpoczęciem oraz w trakcie terapii statynami rekomenduje się oznaczenie:

  • kinazy kreatynowej (CK) – po 8-12 tygodniach od rozpoczęcia leczenia i po zwiększeniu dawki lub w przypadku niepokojących objawów;
  • aminotransferazy alaninowej (ALT) – w przypadku wystąpienia objawów mięśniowych;
  • stężenia glukozy i HbA1c – ze względu na potencjał diabetogenny statyn, należy rozważyć u pacjentów z dużym ryzykiem cukrzycy, chorych w podeszłym wieku, osób otyłych oraz z zespołem metabolicznym. 

Leczenie statynami należy przerwać jeżeli:

  • ALT ≥3 x ggn (lub zmniejszyć dawkę) – rekomenduje się powtórzenie badania po 4 tyg. – w przypadku powrotu do normy stopniowe wprowadzanie leczenia);
  • CK:
    • >10 x ggn – dodatkowo ocenić funkcję nerek i monitorować CK co 2 tygodnie;
    • 4-10 x ggn u pacjentów z objawami mięśniowymi – ocenić symptomy po 2-4 tyg. od przerwania terapii i ponownie rozważyć wskazania do włączenia statyn; 
    • CK w normie, ale nietolerowane objawy mięśniowe.

W ocenie czy bóle mięśniowe są związane z nietolerancją statyn pomaga skala SAMS – Clinical Index. 

W przypadku fibratów, przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić ALT, CK oraz kreatyninę. Można rozważyć wykonanie USG jamy brzusznej (przeciwwskazaniem do stosowania fibratów jest m.in. kamica żółciowa). W trakcie terapii należy regularnie kontrolować ALT. 

W szczególnych sytuacjach stosuje się również pozaustrojowe usuwanie lipoprotein o niskiej gęstości, tak zwaną aferezę LDL. 

Celem redukcji LDL-C, eksperci rekomendują także tak zwaną żywność funkcjonalną, czyli nutraceutyki. Zalecane są one m.in. u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do leczenia statynami (np. nie wyrażają na nie zgody lub nie tolerują terapii), a także u chorych nieosiągających celu terapeutycznego (łącznie ze statynami lub fibratami). 

Przykładowe nutraceutyki i rekomendowane dawkowanie

Sterole i stanole roślinne400–3000 mg
Wyciąg z czerwonego ryżu drożdżowego
<3 mg
Bergamota
500–1000 mg (frakcje polifenoli, BPF)
Barberyna
500–1500 mg

Na podstawie wytycznych PTL/KLRWP/PTK/PTDL/PTD/PTNT diagnostyki i leczenia zaburzeń lipidowych w Polsce 2021. 

Hipertriglicerydemia

Postępowanie w przypadku hipertriglicerydemii zebrano w tabeli poniżej. 


Łagodna do umiarkowanej –zwiększone VLDL-TGCiężka –obecne chylomikrony i VLDL-TG
Stężenie TG
100-150 mg/dl – graniczna 150-500 mg/dl – umiarkowana 
>500 mg/dl 
Główny cel terapii
Docelowe stężenie LDL-C 
Redukcja TG
Drugorzędowy cel terapii
Docelowe stężenie nie-HDL-C
Docelowy LDL-C i nie-HDL-C, jeśli ryzyko OZT zmniejszone
Leczenie niefarmakologiczne 
modyfikacja trybu życia, redukcja masy ciała, regularny wysiłek fizyczny, dieta niskotłuszczowa, zaprzestanie picia alkoholu
modyfikacja trybu życia, redukcja masy ciała, bezwzględny zakaz picia alkoholu, restrykcyjna dieta niskotłuszczowa
Leczenie farmakologiczne
statyna (atorwastatyna, rozuwastatyna)

zacząć od fibratu, tylko jeśli TG >500 mg/dl (5,6 mmol/l), w celu zmniejszenia ryzyka OZT

rozważyć dołączenie PUFA n-3, jeśli duże ryzyko sercowo-naczyniowe i TG >150 mg/dl (1,7 mmol/l)

rozważyć dołączenie fibratu, jeśli osiągnięto docelowy LDL-C, a TG >200 mg/dl (>2,3 mmol/l) w prewencji pierwotnej i u pacjentów z dużym ryzykiem
fibrat (fenofibrat) + PUFA n-3 

wolanesorsen w monogenowej chylomikronemii (zespół rodzinnej chylomikronemii FCS) (lek wciąż niedostępny w Polsce)

Na podstawie wytycznych PTL/KLRWP/PTK/PTDL/PTD/PTNT diagnostyki i leczenia zaburzeń lipidowych w Polsce 2021 i wytycznych PTDL dotyczących diagnostyki laboratoryjnej zaburzeń gospodarki lipidowej 2024. 

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka (lat 65) zgłosiła się z powodu wyników badań laboratoryjnych, na których wykonanie zdecydowała się samodzielnie. Kobietę zaniepokoił całkowity poziom cholesterolu wynoszący 6,5 mmol/l (250 mg/dl). Pacjentka zgłasza, że pali papierosy (20 paczkolat, aktualnie około 20 papierosów dziennie) i nie utrzymuje żadnej diety. Neguje inne choroby.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Zmierzona masa ciała – 65 kg przy wzroście 167 cm. Wyliczono wskaźnik BMI (23,3), wskaźnik obwodu talii do bioder (nieprzekraczający 0,8). Temperatura ciała 36,5 oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło bez nalotu, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste. Akcja serca miarowa, 80/min. Ciśnienie tętnicze 130/85 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa. Objawy otrzewnowe i objaw Goldflama obustronnie ujemne. Neurologicznie bez odchyleń. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

Zalecenia i leczenia

Zlecono badania laboratoryjne: morfologię krwi, profil lipidowy (cholesterol całkowity, HDL-C, triglicerydy w surowicy na czczo), aktywność aminotransferaz wątrobowych oraz kinazy kreatynowej, TSH, CRP, glukozę na czczo. Oceniono ryzyko sercowo-naczyniowe w oparciu o kartę POL-SCORE 2015: 5-9%. Zalecono modyfikację diety, włączenie aktywności fizycznej oraz rezygnację z palenia papierosów, poinformowano o możliwości włączenia leczenia farmakologicznego. Wizyta kontrolna po otrzymaniu wyników badań.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Kontrola z wynikami badań. Całkowity poziom cholesterolu – 250 mg/dl, HDL – 40 mg/dl, triglicerydy – 150 mg/dl. Poziom LDL-C obliczony na podstawie wzoru Friedewalda wyniósł 130 mg/dl. Poziom aminotransferazy alaninowej w normie (35 IU/l), poziom kinazy kreatynowej w normie (60 IU/l). W wywiadzie bez zmian.

Badanie przedmiotowe

Bez odchyleń. 

Zalecenia i leczenie

Podjęto decyzję o leczeniu farmakologicznym z równoczesną zmianą stylu życia pacjentki. 

Włączono leczenie farmakologiczne – atorwastatyna w dawce 10 mg na dobę. Terapię rozpoczęto od niskiej dawki ze względu na obawy pacjentki o działania niepożądane, docelowo planowane dołączenie ezetymibu. Sugerowana dieta to możliwe ograniczenie nasyconych kwasów tłuszczowych na rzecz nienasyconych tłuszczów i zmniejszenie udziału lipidów w diecie. Zalecono regularną aktywność fizyczną. 

W związku z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym u pacjentki (między 5 a <10% według SCORE) oczekiwane stężenie docelowe LDL-C to mniej niż 65 mg/dl (jako 50% stężenia wyjściowego i mniej niż 70 mg/dl). 

Zalecono zgłoszenie się na wizytę kontrolną po upływie czterech tygodni w celu zmierzenia skuteczności leczenia i indywidualnego dobrania dawki. 

Kody ICD-10

Zaburzenia wydzielania wewnętrznego, stanu odżywienia i przemiany metabolicznej

E78
Zaburzenia metabolizmu lipoprotein i inne lipidemie

Choroby układu krążenia

I70
Miażdżyca

Referencje:

  1. Banach, M., Burchardt, P., Chlebus, K., Dobrowolski, P., Dudek, D.,  & Dyrbuś, K. et al. (2021). WYTYCZNE PTL/KLRwP/PTK/PTDL/PTD/PTNT diagnostyki i leczenia zaburzeń lipidowych w Polsce 2021. Lekarz POZ Suplement.
  2. Solnica, B., Sygitowicz, G., Sitkiewicz, D., Jóźwiak, J., Kasperczyk, S., Broncel, M., Wolska, A., Odrowąż-Sypniewska, G., & Banach, M. (2024). Guidelines of the Polish Society of Laboratory Diagnosticsand the Polish Lipid Association on laboratory diagnosticsof lipid metabolism disorders. 2024. Diagnostyka Laboratoryjna, 60(1), 1–24. https://doi.org/10.5604/01.3001.0054.4954 
  3. Banach, M., Surma, S., Kapłon-Cieślicka, A., Mitkowski, P., Dzida, G., Tomasik, T., & Mastalerz-Migas, A. (2023). Position paper of the Polish Expert Group on the use of pitavastatin in the treatment of lipid disorders in Poland endorsed by the Polish Lipid Association. Archives of Medical Science, 20(1), 28–42. https://doi.org/10.5114/aoms/175879 
  4. Interna Szczeklika 2024. Medycyna Praktyczna, Kraków 2024.
  5. Mach, F., Baigent, C., Catapano, A. L., Koskinas, K. C., Casula, M., Badimon, L., Chapman, M. J., De Backer, G. G., Delgado, V., Ference, B. A., Graham, I. M., Halliday, A., Landmesser, U., Mihaylova, B., Pedersen, T. R., Riccardi, G., Richter, D. J., Sabatine, M. S., Taskinen, M., . . . Wiklund, O. (2020). Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach: jak dzięki leczeniu zaburzeń lipidowych obniżyć ryzyko sercowo‑naczyniowe (2019). Kardiologia Polska, 78, 12–103. https://journals.viamedica.pl/kardiologia_polska/article/download/83202/62493 
  6. Mach, F., Baigent, C., Catapano, A. L., Koskinas, K. C., Casula, M., Badimon, L., Chapman, M. J., De Backer, G. G., Delgado, V., Ference, B. A., Graham, I. M., Halliday, A., Landmesser, U., Mihaylova, B., Pedersen, T. R., Riccardi, G., Richter, D. J., Sabatine, M. S., Taskinen, M., . . . Wiklund, O. (2020b). Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach: jak dzięki leczeniu zaburzeń lipidowych obniżyć ryzyko sercowo‑naczyniowe (2019). Kardiologia Polska, 78, 12–103. https://journals.viamedica.pl/kardiologia_polska/article/download/83202/62493 

Najczęściej czytane: Kardiologia

Kalkulatory związane z poradnikiem:

Zaloguj się

Zapomniałaś/eś hasła?

lub
Logujesz się na komputerze służbowym?
Nie masz konta? Zarejestruj się
Ten serwis jest chroniony przez reCAPTCHA oraz Google (Polityka prywatności oraz Regulamin reCAPTCHA).