Kamica żółciowa

Krótka teoria

O kamicy żółciowej mówimy w przypadku stwierdzenia obecności złogów żółciowych w pęcherzyku lub w drogach żółciowych. Choroba dotyczy 10-20% populacji. Chociaż w większości przypadków przebieg kamicy jest bezobjawowy (70%), u pozostałych pacjentów zablokowanie przepływu żółci przez zalegający kamień może powodować wystąpienie szeregu charakterystycznych objawów.

Wywiad

• Jakie objawy zgłasza pacjent? - ból brzucha o charakterze ostrym, napadowym, mdłości, wzdęcia, uczucie pełności i rozpierania w jamie brzusznej;
• Jaka jest lokalizacja bólu? - ból umiejscowiony w prawym podżebrzu;
• Czy ból promieniuje? - ból może promieniować do prawego barku lub łopatki;
• Czy występują inne objawy?
  • ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego - gorączka, dreszcze, CZERWONA FLAGA,
  • kamica przewodowa - żółtaczka, świąd skóry, ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolca,
  • ostre zapalenie przewodów żółciowych - triada Charcota, pentada Reynoldsa - żółtaczka, ból kolkowy, dreszcze, objawy wstrząsu, CZERWONA FLAGA;
• Jak długo trwa ból? - ból jest długotrwały, utrzymuje się kilka godzin, stopniowo ustępuje, może pojawiać się o każdej porze i powracać co kilka godzin, dni a nawet lat;
• Czy pacjent zauważył związek z konkretnymi czynnikami wywołującymi lub łagodzącymi objawy? - napad bólu występuje zazwyczaj po zjedzeniu tłustych, smażonych potraw;
• Czy pacjent zauważył nieprawidłowości związane z wypróżnianiem? - odbarwione stolce, CZERWONA FLAGA;
• Jakie leki przyjmuje pacjent? - antykoncepcja, hormonalna terapia zastępcza (HTZ), fibraty; 
• Czy w rodzinie występowały przypadki kamicy żółciowej? – predyspozycje genetyczne stanowią niemodyfikowalny czynnik ryzyka rozwoju kamicy żółciowej.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne. Wywiad powinien wskazać układy wymagające szczególnej uwagi. Pamiętaj o diagnostyce różnicowej!

1.     Ocena stanu ogólnego pacjenta 
   1. pomiar temperatury – gorączka (38°- 39°C) może wskazywać na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ropniak pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie przewodów żółciowych;
   2. pomiar wzrostu, wagi pacjenta (obliczenie BMI) oraz obwodu brzucha, zmierzenie ciśnienia tętniczego krwi – otyłość (BMI⩾30) stanowi czynnik ryzyka wystąpienia kamicy żółciowej; BMI >40 stanowi wskazanie do profilaktycznego usunięcia pęcherzyka żółciowego w czasie operacji bariatrycznej.
2. Badanie fizykalne jamy brzusznej
   1. badanie palpacyjne - bolesność w okolicy podżebrowej prawej w badaniu palpacyjnym, dodatni objaw Chełmońskiego, dodatni objaw Murphy’ego  - cechycharakterystyczne dla ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• dodatni objaw Chełmońskiego - objaw charakterystyczny dla ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego oraz kamicy pęcherzyka żółciowego - dalsze postępowanie powinno być uzależnione od stanu ogólnego pacjenta;
• dodatni objaw Murphy’ego - objaw charakterystyczny dla ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego - dalsze postępowanie powinno być uzależnione od stanu ogólnego pacjenta;
• gorączka (38-39 °C, nawet 40 °C w ropnym zapaleniu) z dreszczami, wymioty - ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ropne zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie przewodów żółciowych - pacjent powinien zostać skierowany w trybie pilnym do szpitala celem kwalifikacji do leczenia operacyjnego;
• silny ból kolkowy, gorączka z dreszczami, żółtaczka (Triada Charcota), objawy wstrząsu, splątanie (Pentada Reynoldsa) - ostre zapalenie przewodów żółciowych - pacjent powinien zostać skierowany w trybie pilnym do szpitala celem kwalifikacji do leczenia operacyjnego.

Postępowanie diagnostyczne

• Kamica pęcherzykowa
  • badanie USG - uwidocznienie złogów w świetle pęcherzyka żółciowego, ocena ścian pęcherzyka, możliwe różnicowanie kamieni żółciowych z polipem,
  • badania laboratoryjne - leukocytoza (do 15 tyś/ml), podwyższone CRP - mogą wskazywać na stan zapalny pęcherzyka żółciowego.

• Kamica przewodowa
  • badanie USG - uwidocznienie złogów w świetle przewodu żółciowego, ocena ścian i wymiarów przewodu żółciowego - objaw pośredni - obecność zmiany stanowi wskazanie do jej usunięcia,
  • badania laboratoryjne - ALT, AST, ALP, GGTP i bilirubina - podwyższenie tych parametrów może świadczyć o kamicy przewodowej.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego należy różnicować z innymi stanami klinicznymi, mogącymi dawać podobne dolegliwości bólowe oraz odchylenia w badaniach laboratoryjnych.

Schemat postępowania w diagnostyce różnicowej ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego:

Zalecenia

Kamica bezobjawowa (wykryta przypadkowo w trakcie badania USG jamy brzusznej):

• kontrolne badanie USG co 6 miesięcy, w wybranych przypadkach - planowa cholecystektomia (pęcherzyk porcelanowy, obecne polipy ⩾ 6 mm, cukrzyca, osoby leczone immunosupresyjnie, cytostatycznie; kobiety przed planowaną ciążą, przewlekła niedokrwistość hemolityczna);

Kolka żółciowa niepowikłana (bez cech żółtaczki, zakażenia):

• leki przeciwbólowe:
  • paracetamol (500-1000 mg p.o. lub 1000 mg i.v. 4 × dziennie),
  • metamizol (250-500 mg p.o. 2-5 x dziennie lub 1-3 g i.m.,
  • petydyna (1-1,5 mg/kg i.m. lub s.c.),
  • pentazocyna (30-60 mg i.m.). – NIE STOSUJ MORFINY – działanie kurczące na zwieracz Oddiego (zwieracz bańki wątrobowo-trzustkowej) - nasilenie dolegliwości.
• leki rozkurczowe - stosuj jednorazowo lub w powtarzanych dawkach:
  • drotaweryna (40-80 mg p.o., s.c., i.m. lub i.v.),
  • hioscyna (20 mg p.o., i.m. lub i.v.),
  • papaweryna (40-120 mg s.c., i.m. lub 40 mg powoli i.v.).

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego - dieta “0”, nawadnianie 0,9% NaCl i.v., leki przeciwbólowe, leczenie rozkurczowe, pilna cholecystektomia.

Kamica przewodu żółciowego - konieczne usunięcie złogów, preferowaną metodą jest ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna).

Ostre zapalenie przewodu żółciowego - leczenie jak w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, ECPW.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka lat 36 po przebytych dwóch porodach 6 i 4 lata temu, z otyłością, dyslipidemią i kamicą pęcherzyka żółciowego w wywiadzie zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu bólu prawego podżebrza i wymiotów, które pojawiły się w nocy i ustąpiły nad ranem. Problem ze spożywaniem ciężkich potraw pojawił się około 3 miesięcy temu. Neguje problemy z oddawaniem stolca. Neguje alergie, uczulenia na leki. Z powodu wystąpienia niestrawności przyjmuje leki “na wątrobę” z apteki, mieszanki ziół żółciopędnych.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Kontakt słowno-logiczny zachowany. BMI 32. Temp ciała 36,7 ⁰C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki niepowiększone, bez nalotów, śluzówki różowe, uzębienie bz. Węzły chłonne okolicy twarzoczaszki niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. BP 120/80 mmHg. 
Ból podczas palpacji okolicy prawego podżebrza w rzucie pęcherzyka żółciowego. Perystaltyka słyszalna. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Murphy’ego ujemny. Objaw Chełmońskiego ujemny. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez odchyleń.

W EKG - normogram, RZM o cz. 76/min, bez cech niedokrwienia mięśnia sercowego.

Zalecenia i leczenie

Wystawiono skierowanie do pracowni obrazowej celem wykonania USG jamy brzusznej. Skierowano na badania laboratoryjne - morfologia z rozmazem, białko C-reaktywne (CRP), próby wątrobowe, bilirubina całkowita, bilirubina bezpośrednia, fosfataza alkaliczna (ALP).

Zalecono leczenie farmakologiczne:

• paracetamol 500 mg p.o. 4x1 lub w razie bólu - 1000 mg p.o. 4x1,
• drotaweryna - 120 do 240 mg p.o., w 2 do 3 dawkach podzielonych.

Do końca dnia ograniczyć spożycie pokarmów, pić wodę. W kolejnych dniach jeść regularnie i małe porcje, unikać pokarmów ciężkostrawnych, zasmażek, serów. Włączyć do diety pokarmy bogate w błonnik - np. owsianka. Zalecono aktywność fizyczną i ograniczenie spożycia kalorii celem zmniejszenie masy ciała.

Zalecono wizytę kontrolną po wykonaniu badań obrazowych i laboratoryjnych.

Wizyta kontrolna

Wywiad

Pacjentka zgłosiła się do lekarza na wizytę kontrolną dzień po otrzymaniu wyników badań. W dniu wczorajszym wieczorem stan pacjentki uległ pogorszeniu, pojawiła się gorączka, wrócił ból w nadbrzuszu i wymioty.

Badania przedmiotowe

Stan ogólny pacjentki stabilny. Kontakt słowno-logiczny zachowany. Podwyższona temperatura ciała 37,4 ⁰C. BP 112/76 mmHg. Pozostałe badania bez odchyleń. Brzuch miękki. Obecna bolesność w prawym podżebrzu, ból promieniuje do prawego barku. Perystaltyka słyszalna. Dodatni objaw Murphy’ego. Dodatni objaw Chełmońskiego. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Pozostałe parametry bez zmian.
W EKG - normogram, RZM o cz. 80/min, bez cech niedokrwienia mięśnia sercowego.
W badaniu USG: pęcherzyk żółciowy powiększony, wymiary: 5x12 cm, pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego- grubość 6mm, płyn wokół pęcherzyka żółciowego. W świetle pęcherzyka obecne kamienie żółciowe. Mnogie hiperechogeniczne kamienie w pęcherzyku żółciowym wytwarzające cień akustyczny.
W badaniu laboratoryjnym: podwyższone stężenie CRP (ok. 135,0 mg/l przy normie do 5,0 mg/l), leukocytoza (WBC 16 tyś./ul) z rozmazem granulocytarnym (badanie automatyczne). Enzymy trzustkowe (amylaza, lipaza) w granicach normy, stężenie bilirubiny w normie, aktywność aminotransferaz nieznacznie podwyższona.

Zalecenie i leczenia

Rozpoznano ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Wystawiono skierowanie do szpitala w trybie pilnym.

Kody ICD-10

Referencje

• Noszczyk, Wojciech. Chirurgia. Repetytorium. - PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2019 - Choroby dróg żółciowych.
• Tanaja J, Lopez RA, Meer JM. Cholelithiasis - StatPearls Publishing; [ostatni dostęp 22.11.2022 r.]
• Interna Szczeklika 2022 - Medycyna Praktyczna.