Diagnozuj i lecz: ostre bakteryjne zapalenie pęcherza u pacjentki z wielochorobowością

Ostre bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego jest jedną z najczęstszych infekcji bakteryjnych u kobiet. W przypadku typowych objawów klinicznych możliwe jest wdrożenie leczenia empirycznego zgodnie z aktualnymi zaleceniami. 

Opis przypadku

Wywiad

Do gabinetu POZ zgłosiła się 66-letnia pacjentka z powodu dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych utrzymujących się od 2 dni. Skarży się na pieczenie przy oddawaniu moczu, częstomocz oraz parcie naglące. Neguje występowanie gorączki, bólu brzucha oraz bólu okolicy lędźwiowej. Pacjentka choruje na otyłość, niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby, nadciśnienie tętnicze oraz hipercholesterolemię. Na stałe przyjmuje:

• tirzepatyd 2,5 mg 1× tygodniowo,
• lisinopril + amlodypinę 10 mg + 5 mg 1× dziennie,
• atorwastatynę 40 mg 1× dziennie.

W ostatnim miesiącu odnotowała zamierzony spadek masy ciała: –3 kg w związku z prowadzonym leczeniem i modyfikacją stylu życia. Pacjentka nie pali papierosów i nie spożywa alkoholu. W wywiadzie rodzinnym – ojciec chorował na otyłość, nadciśnienie tętnicze oraz hipercholesterolemię.

Badanie fizykalne

Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, wydolna krążeniowo i oddechowo, z zachowanym kontaktem słowno-logicznym. Ciśnienie tętnicze 133/78 mmHg, tętno 74/min. Temperatura ciała 36,6°C. BMI 28,7 kg/m², obwód talii 94 cm. Skóra różowa, ciepła, bez cech odwodnienia.

Osłuchowo nad polami płucnymi obustronnie prawidłowy szmer pęcherzykowy. Akcja serca miarowa, bez słyszalnych szmerów dodatkowych. Brzuch miękki, nieznacznie tkliwy w podbrzuszu przy głębszej palpacji, bez objawów otrzewnowych. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Objaw Chełmońskiego ujemny. Nie stwierdzono obrzęków obwodowych.

Rozpoznanie

Na podstawie typowych objawów klinicznych, obejmujących dyzurię, częstomocz oraz parcie naglące utrzymujące się od 2 dni, przy braku objawów ogólnych oraz braku dolegliwości bólowych okolicy lędźwiowej, rozpoznano ostre bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego.

Plan leczenia

Postępowanie farmakologiczne

• Leczenie empiryczne: piwmecylinam (np. X-Systo) 400 mg 3× dziennie przez 3 dni. 
• Sposób przyjmowania: każdą dawkę popić co najmniej połową szklanki płynu. 
• Uwzględnienie choroby wątroby: w zaburzeniach czynności wątroby nie jest konieczne dostosowanie dawki. 
• Bezpieczeństwo i edukacja pacjentki:
  • nudności/biegunka jako częste działania niepożądane; w razie nasilonej biegunki uwzględnić ryzyko rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego;
  • w przypadku objawów ciężkiej reakcji skórnej – natychmiast przerwać leczenie; konieczna pilna ocena lekarska.

Kontrola leczenia ZUM

• Kontrola po leczeniu: nie zaleca się rutynowych posiewów kontrolnych po zakończeniu terapii.
• Ponowna wizyta: pacjentka powinna zgłosić się ponownie w przypadku nasilania się lub utrzymywania objawów; w takiej sytuacji zaleca się posiew kontrolny moczu.

Postępowanie niefarmakologiczne i leczenie współistniejących zaburzeń metabolicznych

• Kontynuacja dotychczasowego leczenia:
  • otyłości – tirzepatyd 2,5 mg 1× tygodniowo,
  • nadciśnienia tętniczego – lisinopril + amlodypina 10 mg + 5 mg 1× dziennie,
  • hipercholesterolemii – atorwastatyna 40 mg 1× dziennie. 

Podsumowanie

Ostre bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego u kobiety w wieku podeszłym, obciążonej wielochorobowością metaboliczną to sytuacja wymagająca jednocześnie czujności diagnostycznej i racjonalizacji postępowania. Kluczowe znaczenie ma odróżnienie niepowikłanego zakażenia dolnych dróg moczowych od postaci powikłanej lub zakażenia górnych dróg moczowych oraz identyfikacja nawracających zakażeń układu moczowego (nZUM), które rozpoznaje się w przypadku wystąpienia co najmniej trzech epizodów ZUM w ciągu roku lub dwóch w ciągu ostatnich sześciu miesięcy, obejmujących zarówno zakażenia niepowikłane, jak i powikłane [1], co pozwala uniknąć niepotrzebnej diagnostyki oraz nadmiernej antybiotykoterapii.

W przypadku typowych objawów dyzurycznych, przy braku gorączki i dolegliwości ze strony okolicy lędźwiowej, możliwe jest bezpieczne wdrożenie leczenia empirycznego zgodnie z aktualnymi wytycznymi, bez konieczności wykonywania rutynowego posiewu kontrolnego. Istotne jest również uwzględnienie chorób współistniejących i stosowanej farmakoterapii – zarówno pod kątem bezpieczeństwa leczenia, jak i potencjalnych interakcji.

Przedstawiony przypadek podkreśla, że nawet u pacjentki z wieloczynnikowym ryzykiem metabolicznym ostre zapalenie pęcherza może mieć przebieg niepowikłany i być skutecznie leczone (np. piwmecylinamem – X-Systo) w warunkach ambulatoryjnych, przy zachowaniu zasad antybiotykowej racjonalności oraz jasnych wskazań do kontroli klinicznej. Warto podkreślić, że piwmecylinam jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu niepowikłanego zakażenia układu moczowego, wymienionym w aktualnych polskich wytycznych, co dodatkowo uzasadnia jego zastosowanie w przedstawionej sytuacji klinicznej.