Pacjent z wodobrzuszem – o czym pamiętać przy rozpoznaniu i leczeniu?

Wodobrzusze (ascites) to jedno z najczęstszych powikłań przewlekłych chorób wątroby, zwłaszcza marskości. W warunkach POZ kluczowe jest prawidłowe rozpoznanie, ocena wskazań do pilnej interwencji oraz prowadzenie pacjenta ze stabilnym wodobrzuszem. W artykule prezentujemy usystematyzowane podejście do pacjenta z wodobrzuszem w POZ.

Wodobrzusze to patologiczne nagromadzenie płynu w jamie otrzewnej. W zależności od ilości płynu wyróżniamy:

• wodobrzusze dyskretne – wykrywalne tylko w badaniach obrazowych;
• wodobrzusze umiarkowane – klinicznie wyczuwalne (objaw chełbotania, wypuk brzucha);
• wodobrzusze zaawansowane (napięte) – z objawami zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego (duszność, utrudnienie poruszania się, brak łaknienia).

Diagnostyka wodobrzusza w opiece ambulatoryjnej 

Wywiad 

Szczególną uwagę należy zwrócić na:

• rozpoznaną wcześniej marskość lub przewlekłą chorobę wątroby (w tym WZW B/C, NASH, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, hemochromatozę itp.);
• postępujące powiększenie obwodu brzucha – często niezależnie od przyrostu masy ciała;
• uczucie rozpierania lub ciężaru w jamie brzusznej;
• duszność, szczególnie nasilającą się w pozycji leżącej (efekt zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego);
• wczesną sytość, dyskomfort po posiłku, spadek apetytu;
• spadek masy ciała mimo powiększenia brzucha – objaw alarmowy wskazujący na przewlekły przebieg lub dekompensację;
• zmniejszoną diurezę (może sugerować rozwijający się zespół wątrobowo-nerkowy – HRS);
• ból brzucha lub jego tkliwość, nawet dyskretna – szczególnie istotna przy podejrzeniu SBP;
• gorączkę lub stan podgorączkowy, które mogą być jedynym objawem zapalenia otrzewnej;
• obecność przepuklin (pępkowej, pachwinowej, udowej) – mogą maskować realną objętość płynu i predysponować do uwięźnięcia;
• obrzęki kończyn dolnych, zwykle symetryczne, nasilające się wieczorem;
• objawy encefalopatii wątrobowej – m.in. zaburzenia koncentracji, senność, dezorientacja, zmiany rytmu snu i czuwania;
• przebyte wcześniej epizody wodobrzusza lub SBP – zwiększają ryzyko nawrotu i powikłań;
• problemy z tolerancją diuretyków – zawroty głowy, skurcze mięśni, odwodnienie;
• wywiad alkoholowy lub inne czynniki ryzyka uszkodzenia wątroby:
  1. przewlekłe WZW B lub C,
  2. niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD/NASH),
  3. leki hepatotoksyczne (np. amiodaron, metotreksat, NLPZ),
  4. narażenie zawodowe, toksyny, zioła o nieznanym składzie.

Badanie fizykalne

• pomiar obwodu brzucha (najlepiej na wysokości pępka, w pozycji leżącej);
• palpacja brzucha – ocena napięcia, tkliwości, przepuklin;
• objaw chełbotania (przy wodobrzuszu >1500 ml);
• wypuk – stłumienie w bocznych częściach brzucha;
• ocena obecności obrzęków obwodowych (szczególnie symetrycznych);
• ocena stanu świadomości – podejrzenie encefalopatii (apatia, zaburzenia koncentracji, flapping tremor).

Badania dodatkowe dostępne w POZ

• morfologia krwi obwodowej – niepokój powinny budzić:
  • trombocytopenia (<100 tys./μl),
  • leukocytoza (>10 tys./μl) lub leukopenia (<4 tys./μl);
• parametry funkcji wątroby:
  • podwyższone ALT/AST (szczególnie ALT >100 IU/l),
  • hiperbilirubinemia (bilirubina całkowita >2 mg/dl),
  • podwyższona fosfataza alkaliczna, GGTP;
• parametry nerkowe:
  • kreatynina >1,2 mg/dl,
  • eGFR <60 ml/min/1,73 m²;
• elektrolity:
  • hiponatremia <130 mmol/l – zwiększa ryzyko encefalopatii i HRS,
  • hiperkaliemia >5,0 mmol/l – możliwy efekt leczenia diuretykami lub niewydolności nerek;
• INR – >1,5 sugeruje zaburzenia syntetyczne wątroby (nie należy jednak traktować go jako predyktora krwawienia przy paracentezie);
• proteinogram – albumina <3,5 g/dl sugeruje przewlekłą chorobę wątroby, <2,5 g/dl – zwiększone ryzyko SBP;
• USG jamy brzusznej – potwierdzenie obecności płynu, ocena wątroby (nieregularny brzeg, echostruktura), śledziony i przepływu w naczyniach (jeśli dostępne dopplerowskie).

Schemat diagnostyczny wodobrzusza w POZ

Wskazania do natychmiastowej konsultacji specjalistycznej lub hospitalizacji

• pierwszy epizodu wodobrzusza – szczególnie u pacjenta bez wcześniejszego rozpoznania marskości;
• gorączka lub stan podgorączkowy, zwłaszcza u pacjenta z wodobrzuszem (→ podejrzenie SBP);
• bólu brzucha lub jego tkliwość, nawet niewielka – istotne przy w kontekście ryzyka wtórnego zapalenia otrzewnej;
• encefalopatia wątrobowa – zaburzenia świadomości, senność, splątanie, drżenie trzepotliwe (flapping tremor);
• hipotensja (BP skurczowe <90 mmHg) lub cechy wstrząsu – także przy tachykardii i skąpomoczu;
• narastające wodobrzusze lub obrzęki mimo leczenia diuretycznego;
• spadek diurezy (<500 ml/dz.) lub wzrost kreatyniny >0,3 mg/dl w 48 h – → podejrzenie HRS-AKI;
• hiponatremia <125 mmol/l, szczególnie jeśli objawowa (osłabienie, zaburzenia orientacji);
• krwawienie z przewodu pokarmowego – fusowate wymioty, smoliste stolce;
• trudności w przyjmowaniu płynów doustnie lub leków (np. przy nasilonej encefalopatii, nudnościach);
• braku warunków do monitorowania chorego ambulatoryjnie – np. samotność, niemożność kontroli masy ciała, ryzyko upadków.

Prowadzenie pacjenta z wodobrzuszem w warunkach POZ

W warunkach POZ można prowadzić wyłącznie pacjentów ze stabilnym, przewlekłym wodobrzuszem, u których:

1. ustalono przyczynę wodobrzusza,
2. wdrożono skuteczne leczenie,
3. nie występują objawy alarmowe,
4. możliwe jest regularne monitorowanie.

Plan monitorowania pacjenta w warunkach POZ

Postępowanie terapeutyczne w wodobrzuszu

Postępowanie niefarmakologiczne

Ograniczenie podaży sodu – podstawowy element leczenia

Zalecenie: <2 g sodu dziennie (czyli <5 g NaCl).

Praktyczne wskazówki dla pacjenta:

1. unikanie dosalania potraw,
2. unikanie przetworzonej żywności (wędliny, konserwy, gotowe dania),
3. czytanie etykiet produktów spożywczych (zawartość sodu),
4. zastępowanie soli ziołami i przyprawami,
5. warto zaopatrzyć pacjenta w drukowane materiały edukacyjne.

Kontrola podaży płynów

1. wskazana tylko przy hiponatremii <125–130 mmol/l,
2. zwykle ogranicza się do 1,0–1,5 l/dobę.

Farmakoterapia w POZ

Standardowe leczenie opiera się na połączeniu spironolaktonu i furosemidu.

Zasady zwiększania dawek w POZ

• Rozpoczynaj od spironolaktonu 100 mg + furosemid 40 mg.
• Oceniaj efekt po 3-5 dniach.
• Przy braku odpowiedzi zwiększaj dawki, zachowując proporcję 100:40.
• Maksymalne tempo zwiększania: co 3-7 dni.
• Cele utraty masy ciała:
  • pacjenci bez obrzęków: do 0,5 kg/dobę,
  • pacjenci z obrzękami: do 1 kg/dobę.

Częste problemy przy leczeniu diuretycznym w POZ

Edukacja pacjenta z wodobrzuszem 

Aby poprawić skuteczność leczenia ambulatoryjnego, pacjent powinien zostać odpowiednio poinstruowany w zakresie samoobserwacji i przestrzegania zaleceń.

Monitorowanie stanu klinicznego:

• codzienny pomiar masy ciała (najlepiej rano, po mikcji);
• prowadzenie dzienniczka masy ciała;
• kontrola ilości oddawanego moczu (szczególnie u pacjentów wysokiego ryzyka);
• rozpoznawanie objawów alarmowych, takich jak:
  • senność, dezorientacja, zaburzenia koncentracji,
  • gorączka, dreszcze,
  • nasilony ból brzucha,
  • znaczne zmniejszenie ilości moczu,
  • pogorszenie duszności.

Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych:

1. dieta niskosodowa (<2 g sodu dziennie);
2. unikanie dosalania potraw i produktów wysokoprzetworzonych;
3. regularne przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami;
4. bezwzględna abstynencja od alkoholu.