Pacjent z przewlekłym WZW B – na co zwrócić uwagę?

Przewlekłe zapalenie wątroby typu B, spowodowane infekcją wirusem HBV, jest jedną z najczęściej występujących przewlekłych chorób zakaźnych, obok wirusowego zapalenia wątroby typu C (WZW C). Szacuje się, że na całym świecie liczba osób zakażonych HBV wynosi od 350 do 400 milionów. W Polsce rocznie odnotowuje się około 1500 przypadków zakażenia HBV. 

Przebieg zakażenia

HBsAg (antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B) jest białkiem wirusa wykrywalnym we krwi w ostrym i przewlekłym wirusowym zakażeniu wątroby typu B (WZW B). W większości przypadków ostrego WZW B dochodzi do eliminacji wirusa z wytworzeniem przeciwciał anty-HBs, co skutkuje całkowitym wyleczeniem. 

Natomiast u około 10% chorych WZW B przechodzi w stan przewlekły.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B jest definiowane jako utrzymywanie się antygenu HBs przez co najmniej 6 miesięcy. Głównym celem terapii u osób zakażonych HBV, choć trudnym do osiągnięcia, jest trwałe usunięcie HBsAg, poprzedzone zahamowaniem lub znacznym ograniczeniem replikacji wirusa HBV.

Droga szerzenia zakażenia

Zakażenie HBV szerzy się następującymi drogami:

• krwiopochodną: 
  • zakażenia szpitalne – poprzez niejałowe narzędzia chirurgiczne, igły, strzykawki, endoskopy, 
  • zakażenia niemedyczne – przez żyletki, szczoteczki do zębów, niesterylizowane narzędzia kosmetyczne i fryzjerskie, 
  • transfuzja zakażonej krwi, 
  • przeszczep narządów od dawców zakażonych HBV,
  • hemodializy, 

• okołoporodową – transmisja wirusa na dziecko przez zakażoną matkę,
• kontaktów seksualnych. 

Rozpoznanie przewlekłego WZW B

Postać przewlekłą zakażenia HBV rozpoznaje się po 6 miesiącach od ostrej fazy zakażenia, gdy nie dochodzi do normalizacji uprzednio podwyższonej aktywności enzymów wskaźnikowych (ALAT, AST) i nie stwierdza się eliminacji HBsAg z serokonwersją do anty-HBs.

Pacjent wymaga wówczas przeprowadzenia diagnostyki hepatologicznej obejmującej: 

• badanie wiremii HBV-DNA metodą PCR,
• ocenę włóknienia miąższu wątroby (biopsja wątroby, fibroscan, ew. fibroelastografia), 
• USG jamy brzusznej.

Na podstawie wyników dokonuje się kwalifikacji do leczenia przeciwwirusowego, które stanowi również metodę prewencji wystąpienia pierwotnego raka wątrobowokomórkowego.

Obraz kliniczny 

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby może przez wiele lat przebiegać bez widocznych objawów, a jeśli już się pojawiają, są zwykle niespecyficzne i słabo nasilone. Mogą wystąpić dolegliwości, takie jak ucisk w prawym podżebrzu, zmniejszony apetyt czy ogólne osłabienie. Długotrwały stan zapalny, związany z takimi procesami, jak martwica, włóknienie oraz nieprawidłowa regeneracja z powstawaniem mostków łącznotkankowych i guzków regeneracyjnych, ostatecznie prowadzi do rozwoju marskości wątroby. Poważnym następstwem zakażenia wirusami hepatotropowymi jest rozwój raka wątrobowokomórkowego.

Poradnik

Zmęczenie. Osłabienie

Sprawdź

Leczenie

Wskazania do terapii oparte są na ocenie trzech kryteriów:  

• poziomu wiremii HBV, 
• aktywności transaminazy alaninowej, 
• stopnia uszkodzenia wątroby w ocenie histopatologicznej.

Leki stosowane w terapii przewlekłego WZW B to interferony alfa oraz analogi nukleozydowe (lamiwudyna, entekawir) i nukleotydowe (adefowir, tenofowir).

Powikłania

Do najważniejszych powikłań przewlekłego WZW B należą:

• marskość wątroby – rozwija się w ciągu 5 lat u 8-20% chorych na WZW B. Wśród czynników ryzyka wymienia się intensywną replikację HBV, towarzyszące zakażenie HCV i HIV, średni lub starszy wiek, płeć męską, częste zaostrzenia, spożywanie alkoholu;
• rak wątrobowokomórkowy – może rozwijać się u chorych na WZW B z marskością, jak i bez marskości;
• choroby spowodowane kompleksami immunologicznymi – obejmujące m.in. przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, guzkowe zapalenie tętnic i krioglobulinemię mieszaną.

Dalsze postępowanie 

Pacjenci, oprócz systematycznego stosowania leków przeciwwirusowych i wizyt kontrolnych w poradni chorób zakaźnych, powinni być okresowo badani w kierunku rozwoju raka wątrobowokomórkowego oraz marskości wątroby. Szczepienie w kierunku WZW A jest szczególnie zalecane u tych pacjentów. Dodatkowo obowiązuje pacjentów zakaz spożywania alkoholu, oraz leków hepatotoksycznych, które nasilają uszkodzenie wątroby i przyśpieszają progresję marskości.

Przewlekłe WZW B nie stanowi przeciwwskazania do kontynuowania pracy zawodowej (z wyjątkiem stanowisk o szczególnym obciążeniu fizycznym), jak również zajęć rekreacyjnych i uprawiania sportu.

Profilaktyka

Prewencja obejmuje między innymi wykonywanie badań wstępnych, okresowych i kontrolnych przewidzianych w Kodeksie pracy. Częstotliwość wykonywania badań profilaktycznych przez pracowników narażonych na zakażenie wirusem HBV powinna mieścić się w granicach 2-4 lat. W przypadku personelu medycznego obowiązuje pełne badanie lekarskie, wywiad ukierunkowany na szczepienie ochronne, a z badań dodatkowych – ALT, AST oraz oznaczenie przeciwciał anty-HBc total.