Wyszukaj w poradnikach

Zaloguj sięDołącz do nas!
Spis treści

Mononukleoza zakaźna

Ostra choroba zakaźna
100%

Mononukleoza zakaźna to ostra choroba zakaźna wywoływana przez pierwotne zakażenie wirusem Epsteina i Barr (EBV/HHV-4). Wirus atakuje nabłonek gardła, zaraża limfocyty B i rozprzestrzenia się w całym organizmie. Stymuluje także proliferację limfocytów T, co skutkuje powiększeniem węzłów chłonnych, migdałków oraz hepatosplenomegalią. 

Wyróżnia się dwa szczyty zakażeń pierwotnych:

  • w wieku przedszkolnym – przebieg skąpo-/bezobjawowy (>90% przypadków),
  • w wieku młodzieńczym/wczesnej dorosłości (15-24 lata) – objawowa mononukleoza rozwija się w 50% przypadków.
Objawy mononukleozy

Zakażenie pierwotne może przebiegać także pod postacią:

  • zapalenia płuc,
  • zapalenia mięśnia sercowego, 
  • zapalenia trzustki, 
  • zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, 
  • zespołu Guillaina i Barrégo, 
  • zapalenia nerwów, 
  • zaburzeń hematologicznych (niedokrwistości hemolitycznej, niedokrwistości aplastycznej, małopłytkowości, zespołu hemolityczno-mocznicowego, DIC).

Jedynym rezerwuarem wirusa EBV są ludzie, a do zakażenia dochodzi przez kontakt ze śliną zainfekowanej osoby. Do przeniesienia wirusa może dojść także podczas:

  • przetoczenia krwi, 
  • przeszczepienia komórek krwiotwórczych, 
  • przeszczepienia narządów litych. 
Okres wylęgania mononukleozy – infografika

Choroba może być wywoływana przez wirusy CMV, HIV, HHV-6, HHV-7 lub toksoplazmozę – w takich przypadkach rozpoznaje się zespół mononukleozopodobny. Wspólną cechą zakażenia wymienionymi patogenami jest obecność we krwi obwodowej atypowych limfocytów – mononuklearów.

Wywiad

  • Jakie główne objawy zgłasza pacjent? – do charakterystycznych objawów zalicza się silny ból gardła powodujący trudności w przełykaniu, gorączkę do 40°C oraz bolesne, powiększone węzły chłonne; 
  • Od jak dawna występują objawy? – choroba poprzedzona jest występowaniem objawów grypopodobnych przez 1-2 tyg.;
  • Jak przebiega choroba? – po okresie objawów zwiastunowych rozwija się wysoka gorączka oraz zapalenie gardła i migdałków; tym objawom towarzyszy bolesna limfadenopatia, powiększenie śledziony (w 2.-3. tyg. ten objaw występuje u 50% chorych; ustępuje po 7-10 dniach) oraz zapalenie wątroby (20-90% chorych; utrzymuje się do 4 tyg.);
  • Czy występują dodatkowe objawy? – u 5% chorych rozwija się drobnoplamista i/lub drobnogrudkowa osutka skórna;
  • Co jest charakterystycznego w wywiadzie? – mononukleoza zakaźna przypomina swoim przebiegiem anginę paciorkowcową; często dochodzi do błędnego rozpoznania i podania antybiotyku; 7-10 dni po przyjęciu pierwszej dawki (ampicyliny, amoksycyliny, cefalosporyn, makrolidów) pojawia się charakterystyczna osutka – plamisto-grudkowa, odropodobna, swędząca, obejmująca skórę i błony śluzowe;
  • Jak długo trwa choroba? – objawy choroby zazwyczaj utrzymują się do 4-5 tyg. od momentu ich wystąpienia; powiększenie węzłów chłonnych może utrzymywać się do 6 mies. po ostrej fazie choroby, a osoby w okresie rekonwalescencji mogą odczuwać osłabienie, złe samopoczucie, męczliwość, trudności w koncentracji, może wystąpić zespół przewlekłego zmęczenia.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

  • Stan ogólny pacjenta: 
    • choroba rozpoczyna się objawami grypopodobnymi trwającymi 1-2 tyg.;
    • temperatura ciała – po okresie objawów zwiastunowych rozwija się wysoka gorączka do 40°C (zwykle ustępuje po 1-2 tyg.);
    • mogą występować wtórne zakażenia bakteryjne;
  • Głowa i szyja:
    • obrzęk – obrzęk powiek, nasady nosa oraz łuków brwiowych (częściej u dzieci); 
    • oglądanie gardła – gardło zaczerwienione, na podniebieniu często widoczne wybroczyny, migdałki powiększone, pokryte wysiękiem – Uwaga! Obraz przypomina anginę paciorkowcową!;
    • palpacja węzłów chłonnych szyjnych – węzły szyjne tylne, przednie oraz podżuchwowe powiększone (nawet do >3 cm), przesuwalne względem podłoża, tkliwe, nie tworzą pakietów; u dzieci częściej uogólniona limfadenopatia;
  • Skóra: 
    • osutka – drobnoplamista i/lub drobnogrudkowa, mogą wystąpić też inne zmiany skórne, np. rumień wielopostaciowy, rumień guzowaty lub zespół Gianottiego i Crostiego;
  • Układ oddechowy:
    • obturacja – powiększenie węzłów chłonnych oraz migdałków może doprowadzić do obturacji dróg oddechowych – patrz: Uwaga! Czerwona flaga!;
    • ostre zapalenie nagłośni – wtórne zakażenie bakteryjne – patrz: Uwaga! Czerwona flaga!;
    • zmiany osłuchowe – występują w przypadku naciekania tkanki płucnej;
  • Brzuch:
    • hepatomegalia – wskazuje na zapalenie wątroby, zwykle przebiega bez żółtaczki;
    • splenomegalia – najpoważniejszym powikłaniem jest pęknięcie śledzony (najczęściej w 2.-3. tyg. choroby) – patrz: Uwaga! Czerwona flaga!;

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

  • znaczna obturacja dróg oddechowych: problemy z oddychaniem, duszność, ucisk w klatce piersiowej – postępowanie: monitoruj BP, HR, liczbę oddechów, SaO2, udrożnij drogi oddechowe, wezwij ZRM i przetransportuj pacjenta do szpitala;
  • podejrzenie ostrego zapalenia nagłośni: nagły ból gardła, duszność wdechowa, stridor, ślinotok, zaburzenie głosu (przytłumienie i pogrubienie barwy), gorączka, trudności i ból przy połykaniu – postępowanie: monitoruj BP, HR, liczbę oddechów, SaO2, udrożnij drogi oddechowe, wezwij ZRM i przetransportuj pacjenta do szpitala
  • ból brzucha (szczególnie po lewej stronie, może odnosić się do lewego ramienia), objawy ostrego brzucha, spadek BP, tachykardia – podejrzenie pęknięcia śledziony – postępowanie: monitoruj BP, HR, liczbę oddechów, SaO2, wezwij ZRM i przetransportuj pacjenta do szpitala;

Postępowanie diagnostyczne

Rozpoznanie stawia się na podstawie obrazu klinicznego oraz charakterystycznych zmian w morfologii krwi obwodowej, do których należą:

  • umiarkowana leukocytoza (do 20000/µl),
  • odsetek limfocytów >50%, 
  • ≥10% limfocytów atypowych w rozmazie. 

Można wykonać badania serologiczne* (przeciwciała heterofilne, anty-VCA IgM, anty-VCA IgG, anty-EA, anty-EBNA) lub badanie PCR* w celu identyfikacji wirusa EBV, jednak nie znajdują się one w koszyku badań POZ.

*W przypadku podejrzenia zespołu mononukleozopodobnego, należy wykonać badania obejmujące także inne czynniki etiologiczne.

Badania serologiczne nie znajdują się w koszyku badań POZ.

Ewentualne zapalenie wątroby będzie miało odzwierciedlenie w podwyższonych enzymach wątrobowych.

Zalecenia

W przypadku mononukleozy zakaźnej leki przeciwwirusowe nie są zalecane.

W rekonwalescencji ważne są zalecenia ogólne, które obejmują odpoczynek, unikanie urazów i nadmiernego wysiłku ze względu na ryzyko pęknięcia powiększonej śledziony. W przypadku znacznej splenomegalii (dolny biegun narządu znajduje się w obrębie miednicy lub przekracza linię środkową) rozważ obserwację szpitalną.

Leczenie farmakologiczne:

  • leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe (w razie konieczności): 
  • w przypadku narastającej obturacji górnych dróg oddechowych wskutek obrzęku tkanki limfatycznej gardła, niedokrwistości, małopłytkowości autoimmunizacyjnej, osutki uczuleniowej po zastosowaniu półsyntetycznych penicylin:
    • prednizon 1 mg/kg mc. przez 4-7 dni w maksymalnej dobowej dawce 60 mg, następnie stopniowe zmniejszanie dawki.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka 15-letnia wraz z mamą zgłosiła się do lekarza POZ z powodu silnego bólu gardła (7 w skali NRS), powodującego trudności w połykaniu, oraz wysokiej gorączki (maksymalnie do 39,5 °C), które pojawiły się nagle rano dnia poprzedniego. Dodatkowo podaje ból szyi. Wcześniej, przez ostatni tydzień, pacjentka miała objawy pod postacią nieżytu nosa, bólu mięśni, złego samopoczucia, stanów podgorączkowych oraz pocenia. Nie choruje przewlekle, nie przyjmuje leków na stałe, neguje uczulenia. Podczas rozmowy przyznała, że podobne objawy miał jej chłopak. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny średni. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Stan psychiczny adekwatny do wieku. Temp. 38,5 °C. Skóra czysta, bez wykwitów, nadmiernie ucieplona, wilgotna. Gardło zaczerwienione, migdałki istotnie powiększone, z nalotami – widoczny gęsty wysięk. Na podniebieniu wybroczyny. Śluzówki oraz czerwień wargowa podsychające. Powrót włośniczkowy > 3 s. Węzły szyjne przednie oraz tylne tkliwe, powiększone do ok. 2,5 cm. 

Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, zgodne z tętnem na tt. promieniowych, HR 102/min. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka obecna. Wątroba powiększona – wystaje 3 cm spod łuku żebrowego. Śledziona niemacalna. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian.

Zalecenia i leczenie

Ze względu na trudności w połykaniu, cechy odwodnienia oraz średni stan ogólny pacjentka została skierowana na oddział pediatryczny, gdzie wykonano diagnostykę oraz zastosowano leczenie objawowe: nawadnianie, leki przeciwbólowe oraz przeciwgorączkowe. Po 5 dniach pacjentka w stanie ogólnym dość dobrym została wypisana do domu.  

Wizyta kontrolna

Po tygodniu od zakończenia hospitalizacji pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną. Dolegliwości niemal całkowicie minęły. Pacjentka podaje osłabienie oraz gorsze samopoczucie. W badaniu przedmiotowym gardło blade, migdałki niepowiększone, bez nalotów. Węzły szyjne przednie oraz tylne powiększone do ok. 1 cm, niebolesne. Wątroba wystaje spod łuku żebrowego na 2 cm.

Zalecono oszczędzający tryb życia, odpowiednie nawadnianie oraz kontrolę po dwóch tygodniach. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub wystąpienia niepokojących objawów, wskazana jest pilna konsultacja lekarska.

Kody ICD-10

Niektóre choroby zakaźne i pasożytnicze

B27
Mononukleoza zakaźna

Referencje

Najczęściej czytane: Manuale

Kalkulatory związane z poradnikiem:

Zaloguj się

Zapomniałaś/eś hasła?

lub
Logujesz się na komputerze służbowym?
Nie masz konta? Zarejestruj się
Ten serwis jest chroniony przez reCAPTCHA oraz Google (Polityka prywatności oraz Regulamin reCAPTCHA).