Monocytoza – kiedy nie należy jej ignorować?

Zwiększona liczba monocytów w morfologii krwi bywa bagatelizowana, zwłaszcza gdy nie towarzyszą jej inne odchylenia. Tymczasem monocytoza może być sygnałem poważnych procesów zapalnych, infekcyjnych, a nawet nowotworowych. Kiedy warto zatrzymać się na dłużej przy tym parametrze i jak praktycznie podejść do jego diagnostyki?

Kiedy można mówić o monocytozie?

Monocyty to największe komórki wśród leukocytów, należące do układu fagocytarnego. Powstają w szpiku, a następnie migrują do tkanek, gdzie przekształcają się w makrofagi lub komórki dendrytyczne. Ich rola polega m.in. na fagocytozie patogenów, prezentacji antygenów oraz regulacji odpowiedzi immunologicznej.

Monocytoza definiowana jest jako liczba monocytów >200–800/μl lub >8% wszystkich leukocytów w rozmazie (w zależności od norm danego laboratorium). Wartości prawidłowe są zmienne, zależne m.in. od płci i wieku. Choć monocytoza może mieć charakter przemijający i jest to parametr nieswoisty, w praktyce klinicznej nie powinna być ignorowana, zwłaszcza jeśli utrzymuje się przewlekle lub towarzyszą jej inne objawy kliniczne. Z drugiej strony nie należy pochopnie wysyłać pacjenta do poradni hematologicznej przed wykluczeniem najczęstszych przyczyn odchyleń. 

Główne przyczyny wzrostu liczby monocytów

Najczęstsze przyczyny można pogrupować według charakteru procesu.

Reaktywna (nienowotworowa) monocytoza

Nieonkologiczne przyczyny monocytozy obejmują:

1. infekcje ostre i przewlekłe, m.in.:
   • gruźlica
   • kiła
   • bruceloza, 
   • leiszmanioza,
   • CMV, półpasiec, opryszczka;
2. choroby autoimmunologiczne i zapalne:
   • toczeń rumieniowaty układowy (SLE),
   • reumatoidalne zapalenie stawów (RZS),
   • zapalenia mięśni i naczyń,
   • nieswoiste choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego–Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego),
   • sarkoidoza,
   • alkoholowa choroba wątroby;
3. stan po ostrych infekcjach wirusowych (np. mononukleozie);
4. stan po splenektomii;
5. rekonwalescencję po chemio- lub radioterapii, zawale serca, wysiłku fizycznym;
6. ciążę;
7. leczenie glikokortykosteroidami.

Nowotworowa monocytoza

Wzrost liczby monocytów może być również efektem procesu nowotworowego:

• przewlekła białaczka mielomonocytowa (CMML),
• ostra białaczka szpikowa, monocytowa lub mielomonocytowa,
• nowotwory mielodysplastyczne,
• szpiczak mnogi,
• chłoniaki.

Kiedy monocytoza powinna zwrócić uwagę w POZ?

Pojedynczy epizod łagodnej monocytozy, zwłaszcza w przebiegu infekcji wirusowej, zwykle nie wymaga dalszej diagnostyki. Istnieją jednak sytuacje, w których monocytozy nie należy lekceważyć.

Trudno wyczerpująco wymienić wskazania do poszerzenia diagnostyki – należy kierować się obrazem klinicznym pacjenta i wywiadem. Niemniej można wskazać sytuacje, w których nie można pozostawić monocytozy bez dalszej diagnostyki. Należą do nich m.in.:

• monocytoza utrzymująca się >3 miesięcy;
• towarzyszące nieprawidłowości w morfologii krwi obwodowej, np. niedokrwistość, trombocytopenia, leukocytoza z przesunięciem rozmazu;
• objawy ogólne: gorączka o nieznanej etiologii, nocne poty, spadek masy ciała;
• utrzymujące się powiększenie węzłów chłonnych, wątroby lub śledziony.

Praktyczne kroki diagnostyczne w gabinecie POZ

W codziennej praktyce POZ istotna jest umiejętność różnicowania między łagodną, przemijającą monocytozą a potencjalnie groźnym procesem.

Wywiad i badanie przedmiotowe

Należy zwrócić uwagę na:

• czas trwania monocytozy, towarzyszące objawy;
• przebyte infekcje, objawy ogólnoustrojowe;
• objawy sugerujące choroby autoimmunologiczne lub nowotworowe;
• ocenę śledziony, wątroby, węzłów chłonnych.

Badania laboratoryjne

• Morfologia krwi obwodowej z rozmazem – podstawowe badanie, które powinno zostać wykonane. Przy izolowanej monocytozie, bez innych nieprawidłowości można powtórzyć badanie za 3 miesiące. 
• CRP, OB – do oceny obecności aktywnego stanu zapalnego.
• Serologia w kierunku EBV, CMV, HIV, kiły, gruźlicy – przy podejrzeniu przyczyn infekcyjnych.
• Inne, w zależności od podejrzewanej przyczyny, np. aminotransferazy przy podejrzeniu chorób wątroby, RF (czynnik reumatoidalny) w przypadku podejrzenia reumatoidalnego zapalenia stawów.

Badania obrazowe:

1. RTG klatki piersiowej – w przypadku podejrzenia sarkoidozy, gruźlicy.
2. USG jamy brzusznej – w celu oceny wątroby i śledziony.
3. TK lub PET-CT – w dalszym etapie, przy podejrzeniu nowotworu.

Z życia wzięte

Lekarz rodzinny kieruje pacjenta do poradni hematologicznej z powodu monocytozy, celem diagnostyki i leczenia. W uzasadnieniu napisano w rozmazie monocyty 9,4%, a więc 0,4% powyżej normy dla danego laboratorium. Czy było to słuszne postępowanie? W załączonych wynikach morfologii krwi obwodowej wartość bezwzględna dla liczby monocytów była zupełnie prawidłowa, podobnie jak pozostałe wyniki. W tym przypadku kierowanie pacjenta do poradni specjalistycznej było zbędne. 

Podsumowanie

Monocytoza nie zawsze oznacza poważne schorzenie, ale w kontekście klinicznym może być pierwszym objawem przewlekłego procesu zapalnego lub nowotworowego. Należy zwracać uwagę na trwałość odchylenia, jego dynamikę oraz towarzyszące objawy. Wczesne rozpoznanie przyczyny pozwala na szybsze wdrożenie odpowiedniego leczenia lub skierowanie do specjalisty.