Krwiomocz. Białkomocz

Krótka teoria 

Krwiomocz może być widoczny – krwiomocz makroskopowy (zmiana zabarwienia moczu na czerwoną lub brązową) lub niewidoczny – krwiomocz mikroskopowy (krwinkomocz). Oba typy krwiomoczu mogą być objawem choroby nerek, dróg moczowych i gruczołu krokowego i wymagają dalszej oceny specjalistycznej. Za krwiomocz uważa się zwiększoną liczbę erytrocytów w moczu: >3 wpw w odwirowanej próbce moczu zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn [1]. W pierwszej kolejności krwiomocz należy różnicować z zanieczyszczeniem u miesiączkującej kobiety oraz innymi przyczynami czerwonego moczu.

Do najważniejszych przyczyn krwiomoczu należą:

• nowotwory – rak nerki, pęcherza, gruczołu krokowego,
• zawał nerki,
• kamica nerkowa,
• pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek (KZN),
• nefropatia IgA – stanowi najczęstszą glomerulopatię prowadzącą do krwiomoczu,
• toczeń rumieniowaty układowy (SLE), inne wtórne glomerulopatie,
• ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN),
• gruźlica,
• torbiele, wielotorbielowatość,
• zapalenie pęcherza (także polekowe), gruczołu krokowego, cewki moczowej,
• uraz układu nerkowego (nerki, moczowodu, pęcherza, cewki moczowej),
• mioglobinuria (rabdomioliza),
• gorączka, intensywny wysiłek – np. bieganie długodystansowe,
• stosowanie niektórych leków – np. leki przeciwzakrzepowe, cyklofosfamid, NLPZ,
• choroby naczyń – zakrzepica żyły nerkowej, zespół antyfosfolipidowy. 

Białkomocz to występowanie białka w moczu. W warunkach fizjologicznych ilość białka jest śladowa, za białkomocz patologiczny uznaje się >150 mg na dobę. Wydalane białko stanowią w porównywalnych proporcjach białka osocza oraz białka wydzielane w drogach moczowych. Około 15% całkowitej wartości fizjologicznego białkomoczu stanowi albumina. Warto pamiętać, że mikroalbuminurię (obecnie określaną jako umiarkowanie zwiększoną albuminurię) rozpoznajemy przy wydalaniu albuminy 30-299 mg/d. Jeśli przekracza 300 mg/d, mówimy o znacznie zwiększonej albuminurii.

Rodzaje białkomoczu:

• kłębuszkowy – jest spowodowany uszkodzeniem bariery filtracyjnej kłębuszka, może być bardzo mały albo bardzo duży (nawet do >20 g/d), spełniać kryteria zespołu nerczycowego (>3,5 g/d) – glomerulopatie pierwotne i wtórne;
• cewkowy – występuje w wyniku niepełnej resorpcji zwrotnej białek przesączanych fizjologicznie, maksymalnie 2 g/d (więcej nie przedostaje się przez zdrowe kłębuszki) – choroby cewkowo-śródmiąższowe;
• przednerkowy (przelewowy, z przeładowania) – nadprodukcja białek niskocząsteczkowych i ich niewystarczająca resorpcja, może nie być wykrywany testami paskowymi – hemoglobinuria, mioglobinuria, nefropatia szpiczakowa;
• pozanerkowy – wynika ze stanu zapalnego lub obecności nowotworu w drogach moczowych, zwykle <0,5-1 g/d – choroby zapalne i nowotworowe dróg moczowych.

U jednego pacjenta może występować więcej niż jeden typ białkomoczu!

Zespół nerczycowy: 

• białkomocz >3,5 g/d (>50 mg/kg m.c. u dzieci),
• obrzęki,
• hipoalbuminemia (<3,0 g/dl),
• hiperlipidemia,
• lipiduria.

Zespół nefrytyczny: 

• białkomocz <3,5 g/d (nienerczycowy),
• krwiomocz,
• aktywny osad moczu (dysmorfia erytrocytów, wałeczki erytrocytowe),
• nadciśnienie tętnicze,
• obrzęki (mniej nasilone niż w zespole nerczycowym).

Wywiad

• Czy pacjent ma objawy dyzuryczne (ból podczas oddawania moczu, utrudnione oddawanie moczu, pieczenie cewki moczowej, uczucie parcia na pęcherz)? – sugerują zapalenie cewki moczowej (w tym infekcje przenoszone drogą płciową), zapalenie pęcherza (ZUM), zapalenie lub raka gruczołu krokowego, zapalenie pęcherza (ZUM), zapalenie/raka gruczołu krokowego.
• Jaką ilość moczu pacjent oddaje? – skąpomocz (<0,5 ml/kg/h przez >6 godzin) lub bezmocz (<100 ml/d) może oznaczać ostre uszkodzenie nerek (AKI) o różnej etiologii, wielomocz występuje w cukrzycy wraz z białkomoczem w przypadku nefropatii cukrzycowej.
• Czy pacjent ma inne objawy, które mogą sugerować przyczynę krwiomoczu lub białkomoczu?
  • obrzęki – sugerują zespół nerczycowy (o różnej etiologii, typowe są obrzęknięte powieki po obudzeniu) lub niewydolność serca (obrzęki w obrębie kostek i podudzi);
  • nadciśnienie tętnicze – pierwotne, wtórne w przebiegu innej choroby nerek – oba stany mogą prowadzić do białkomoczu;
  • polidypsja, poliuria, utrata masy ciała – przemawia za rozpoznaniem cukrzycy;
  • gorączka – może występować w przebiegu OOZN, SLE – możliwy białkomocz i krwiomocz;
  • ból okolicy lędźwiowej – możliwy w OOZN, KZN, nowotworze;
  • ból w okolicy lędźwiowej, promieniujący do spojenia łonowego, zewnętrznych narządów płciowych i wewnętrznej powierzchni ud, nudności/wymioty, parcie na mocz i częste oddawanie moczu w małych ilościach – typowy obraz kolki nerkowej (może towarzyszyć gorączka, jeśli współistnieje ZUM) – często krwinkomocz;
  • utrata masy ciała, powiększenie obwodu brzucha, wyczuwalny guz – silnie przemawia za chorobą nowotworową – krwiomocz w wyniku naciekania;
  • wybroczyny – układowe zapalenia naczyń, DIC, mikroangiopatia zakrzepowa, skazy płytkowe – krwiomocz spowodowany uszkodzeniem małych naczyń w nerkach;
  • wylewy podskórne – w skazach osoczowych, podczas przyjmowania leków przeciwkrzepliwych – zwiększone ryzyko krwawienia;
  • bóle, zapalenie stawów – SLE (nefropatia toczniowa dająca białkomocz).
• Czy pacjent leczy się z powodu chorób przewlekłych? – zapytać zwłaszcza o choroby nerek, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, choroby reumatologiczne (SLE, zapalenia naczyń), niewydolność serca.
• Czy pacjent przebył infekcję w czasie poprzedzającym badania? – ostre KZN występuje po infekcji paciorkowcowej, często przebiega gwałtownie w postaci zespołu nefrytycznego.
• Wynik pochodzi z testu paskowego czy mikroskopowego badania moczu? Czy pacjent zauważył zmianę barwy? Czy mocz się pienił? – w przypadku widocznej zmiany koloru należy wykluczyć inne przyczyny niż krwiomocz (tabela w sekcji “Krótka teoria”), pienienie się moczu jest typowe dla białkomoczu.
• Czy mocz był pobierany ze środkowego strumienia? Czy był przechowywany w chłodzie? Jak szybko trafił do laboratorium? – należy wykluczyć błąd laboratoryjny.
• Czy kobieta nie była w trakcie/tuż przed/po menstruacji? Czy mocz był pobierany po stosunku? – możliwość zanieczyszczenia próbki krwią z dróg rodnych.
• Czy w moczu pojawiły się skrzepy krwi? – charakterystyczne dla raka pęcherza moczowego.
• Czy pacjent pali papierosy? – czynnik ryzyka nowotworu – raka pęcherza moczowego i nerki (inne czynniki ryzyka – wspólne dla raka pęcherza i nerki: narażenie zawodowe na aminy aromatyczne i wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, kadm, azbest; rak pęcherza: zakażenie Schistosoma haematobium, przewlekłe ZUM, cyklofosfamid/ifosfamid, radioterapia na obszar miednicy; rak nerki: predyspozycja genetyczna np. zespół von Hippla–Lindaua, nadciśnienie tętnicze, wielotorbielowatość nerek).
• Czy pacjent miał cechy infekcji w czasie oddawania moczu? Czy przed oddaniem moczu wykonywał wysiłek fizyczny? – gorączka lub intensywny wysiłek fizyczny mogą wywoływać przejściowy krwiomocz i białkomocz.
• Czy pacjent miał drgawki? Choruje na padaczkę?
• Czy pacjent wcześniej miał już infekcje układu moczowego? – nawracające infekcje, zwłaszcza u mężczyzn powinny wzbudzić czujność! – mogą sugerować nowotwór, kamicę układu moczowego, wady anatomiczne dróg moczowych.
• Czy mogło dojść do urazu cewki moczowej? – krwiomocz spowodowany krwawieniem w wyniku uszkodzenia struktur układu moczowego.

Ocena kliniczna

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością

• Ocena stanu ogólnego:
  • pomiar temperatury ciała – gorączka często w OOZN, SLE
  • zachowanie chorego, np. senność, apatia,
  • ocena stopnia odwodnienia: wilgotność błony śluzowej jamy ustnej, ocena powrotu włośniczkowego (preferowanym miejscem pomiaru powrotu włośniczkowego powinien być palec dłoni, ucisnąć płytkę paznokciową; czas powyżej 3 s świadczy o zaburzeniu krążenia obwodowego), napięcie fałdu skórnego (o odwodnieniu świadczy nie rozprostowanie się fałdu skóry po przytrzymaniu przez osobę badającą lub jego powolne rozprostowanie).
• Ocena parametrów życiowych – ciśnienie tętnicze, tętno, saturacja. 
• Badanie brzucha:
  • oglądanie – blizny na brzuchu, pozycja, w jakiej układa się pacjent – bezruch może świadczyć o zapaleniu/podrażnieniu otrzewnej, pacjent zwijający się z bólu – sugeruje kolkę nerkową;
  • palpacja – należy zacząć w najmniej bolesnym kwadrancie i w pierwszej kolejności sprawdzić objaw Blumberga – jeśli ujemny, można kontynuować palpację – sprawdzić, czy brzuch jest wrażliwy na dotyk, obronę mięśniową, wyczuwalne masy, powiększone organy (nerki, wątroba, śledziona), objaw Goldflama, bolesność opukową okolicy lędźwiowej;
  • w przypadku bólów podbrzusza – ocena narządów płciowych, obecność wycieku z cewki moczowej.
• Ocena obrzęków – (wokół oczu mogą być widoczne od rana), kostki, podudzia, okolica lędźwiowa.
• U mężczyzn zbadaj gruczoł krokowy per rectum:
  • poproś pacjenta, aby rozebrał się od pasa w dół, położył się na boku i przyciągnął kolana do klatki piersiowej, zapewnij prywatność i komfort!
  • rozchyl pośladki i obejrzyj okolicę odbytu w poszukiwaniu nieprawidłowości,
  • nałóż na palec odrobinę żelu z lidokainą i wprowadź palec do odbytu,
  • przekręcając palec zgodnie lub przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, zbadaj dokładnie kanał odbytu oraz gruczoł krokowy,
  • prawidłowa prostata jest wielkości kasztana, ma gładką, elastyczną, symetryczną powierzchnię,
  • w przypadku wykrycia powiększenia prostaty - zleć PSA, jeżeli wyczujesz zmianę guzkową (zwłaszcza twardą, nieregularną, spoistą) - koniecznie skieruj pacjenta do poradni urologicznej.

• Przy badaniu klinicznym pacjenta możesz wykorzystać nasze kalkulatory:
  • MDRD,
  • wzór Cockcrofta i Gaulta.

Uwaga! Czerwona flaga!

• Utrata masy ciała, krwiomocz – podejrzenie choroby nowotworowej układu moczowego (rak pęcherza moczowego, rak nerki); postępowanie: skierowanie pacjenta na USG jamy brzusznej ze szczególnym uwzględnieniem układu moczowego, a w przypadku wykrycia zmian podejrzanych wystawienie karty DiLO.
• Utrata masy ciała, masywny białkomocz – podejrzenie ciężkiego zespołu nerczycowego lub szpiczaka mnogiego; postępowanie: pilne skierowanie pacjenta do oddziału nefrologii.
• Wyczuwalne palpacyjnie masy w jamie brzusznej – podejrzenie choroby nowotworowej, wielotorbielowatości nerek; postępowanie: pilne skierowanie pacjenta na USG jamy brzusznej ze szczególnym uwzględnieniem układu moczowego, w przypadku wykrycia zmian podejrzanych wystawienie karty DiLO, jeśli stwierdzona zostanie wielotorbielowatość – skierowanie do poradni nefrologicznej.
• Ból i tkliwość okolicy lędźwiowej, gorączka, objawy dyzuryczne, częstomocz, nagłe parcie na mocz, krwiomocz, dodatni objaw Goldflama, nudności, wymioty – ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN) lub ostre bakteryjne cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek – konieczna antybiotykoterapia. Przy nieustępujących objawach – wzmożone ryzyko urosepsy – konieczne pilne skierowanie do szpitala na oddział chorób wewnętrznych.

Postępowanie diagnostyczne

Instrukcja pobrania moczu ze środkowego strumienia:

1. Kobiety – staranna toaleta poranna i przemycie okolicy cewki moczowej i krocza wodą z mydłem oraz wytarcie w kierunku od przodu do tyłu oraz kolejne przemycie gazikiem nasączonym wodą. Następnie po rozchyleniu warg sromowych pierwszą porcję moczu należy oddać do toalety, następnie bez przerywania strumienia moczu kolejną porcję do jałowego pojemnika. Szczelnie zamknięty pojemnik z moczem należy w jak najszybszym czasie (<2 h) zanieść do laboratorium.
2. Mężczyźni – toaleta poranna, staranne przemycie gazikiem z wodą ujścia cewki moczowej, należy odprowadzić napletek i podobnie jak u kobiet, pierwszą porcję moczu należy oddać do toalety, następnie bez przerywania strumienia moczu kolejną porcję do jałowego pojemnika. Szczelnie zamknięty pojemnik z moczem należy w jak najszybszym czasie (<2 h) zanieść do laboratorium.

Badania dodatkowe:

1. Badanie ogólne moczu i osadu:
   • białko – ocena wielkości białkomoczu jest bardzo ważna! >3,5 g/d – białkomocz nerczycowy, mniejszy białkomocz może mieć różne pochodzenie – należy różnicować na podstawie innych badań i objawów;
   • glukoza – próg nerkowy dla glukozy wynosi ok. 180 mg/dl – niewyrównana cukrzyca, przyjmowanie leków w grupy inhibitorów SGLT-2;
   • ciała ketonowe – ketoza, kwasica ketonowa;
   • erytrocyty – >3 w polu widzenia – krwinkomocz/krwiomocz (krwinki dysmorficzne zwykle świadczą o etiologii kłębuszkowej, a izomorficzne o pozakłębuszkowej);
   • leukocyty – >4 w polu widzenia – leukocyturia – może świadczyć o ZUM, ale nie musi!;
   • bakterie – do jakościowej i ilościowej identyfikacji bakteriomoczu służy posiew moczu, gdyż obecność bakterii w osadzie moczu w większości przypadków jest wynikiem zanieczyszczenia próbki moczu.
2. Posiew moczu – bakteriomocz znamienny, czyli świadczący o ZUM, rozpoznaje się, gdy:
   • ≥10³ CFU/ml u kobiety z objawami zapalenia pęcherza moczowego w próbce moczu ze środkowego strumienia,
   • ≥10⁴ CFU/ml u kobiety z objawami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (OOZN) w próbce moczu ze środkowego strumienia,
   • ≥10⁵ CFU/ml w przypadku powikłanego ZUM w próbce moczu ze środkowego strumienia (wartość ta odnosi się również do mężczyzn, ponieważ każde ZUM u mężczyzny jest z definicji powikłane).
3. Badania laboratoryjne:
   • morfologia krwi obwodowej – niedokrwistość,
   • kreatynina, eGFR – podwyższenie stężenia kreatyniny i obniżenie eGFR świadczy o zaburzeniu czynności nerek – może sugerować nerkowe pochodzenie białkomoczu i krwiomoczu,
   • mocznik,
   • elektrolity – sód, potas, wapń, fosforany – ocena zaburzeń elektrolitowych,
   • INR, APTT – zaburzenia krzepnięcia krwi – krwiomocz (zwłaszcza przyjmowanie VKA i wysoki INR),
   • OB, CRP – markery stanu zapalnego,
   • glukoza, HbA1c – wykrywanie cukrzycy u pacjenta dotychczas nie diagnozowanego lub też ocena wyrównania cukrzycy u pacjentów leczonych,
   • białko całkowite, albuminy – przy nasilonym białkomoczu – ocena niedoboru białka w ustroju,
   • panel lipidowy – hiperlipidemia jest składową zespołu nerczycowego,
   • PSA u mężczyzn – zwłaszcza przy podejrzeniu raka gruczołu krokowego,
   • ASO, jeśli w wywiadzie infekcja paciorkowcowa (angina, róża, płonica) – może być przyczyną ostrego KZN i powodować białkomocz i krwiomocz.
4. USG jamy brzusznej – w przypadku podejrzenia etiologii nerkowej lub pozanerkowej, może uwidocznić kamicę, wady anatomiczne nerek, wypełniony pęcherz moczowy (może świadczyć o przeszkodzie w obrębie lub poniżej pęcherza), czasem udaje się uwidocznić również zmiany guzowate, które wymagają dalszej diagnostyki. Przy podejrzeniu zmian zakrzepowo-zatorowych przydatne jest USG Doppler.

Zalecenia

Typowe objawy dyzuryczne – ZUM – rozpocznij leczenie.

• Zalecana antybiotykoterapia niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego: 
  • furazydyna (lek OTC) – 1. dnia 100 mg 4 ×/d, następnie 100 mg 3 ×/d przez 7–8 dni; leczenie można powtórzyć po 10–15 dniach; w przypadku wystąpienia przynajmniej 3 epizodów zakażenia układu moczowego w ciągu ostatnich 12 mies. stosuje się 100 mg na noc przez 6–12 mies; nie należy stosować w przypadku podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek i gdy klirens kreatyniny 60 ml/min;
  • trimetoprim + sulfametoksazol (kotrimoksazol) 160/800 mg 2 razy dziennie przez 3 dni; unikać empirycznego leczenia w razie występowania znanej oporności na poziomie 20%;
  • fosfomycyna (3 g doustnie jednorazowo); unikać leku przy podejrzeniu kłębuszkowego zapalenia nerek. 
• II rzut:
  • norfloksacyna (400 mg co 12 h przez 3 dni ) – leczenie fluorochinolonami powinno być w zarezerwowane dla schorzeń innych niż zapalenie pęcherza moczowego, z powodu narastającej oporności patogenów;
  • aksetyl cefuroksymu 250 mg (wg rekomendacji czasami nawet 500 mg) co 12 h przez 5-7 dni;
  • amoksycylina z kwasem klawulanowym 500/125 mg co 8-12h przez 5-7 dni.
• Jeżeli po leczeniu dalej utrzymuje się białkomocz lub krwiomocz – skierowanie do poradni nefrologicznej w celu diagnostyki specjalistycznej.

Podejrzenie OOZN – należy pobrać mocz na posiew oraz wdrożyć antybiotykoterapię empiryczną, po uzyskaniu wyniku posiewu rozpocząć leczenie celowane:

• leczenie empiryczne: ciprofloksacyna 500-750 mg 2 x dz, lewofloksacyna 250-500 mg 2 x dz przez 7-10 dni lub 750 mg 2 x dz przez 3-7 dni, kotrimoksazol (trimetoprim + sulfametoksazol) 960 mg 2 x dz przez 14 dni, amoksycylina z klawulanianem 875/125 mg 2 x dz przez 10-14 dni,
• w przypadku nieustępowania objawów lub ich nasilenia się – hospitalizacja i leczenie dożylne

Podejrzenie ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek (OKZN) – przebyta niedawno, w ciągu ostatnich 1-3 tygodni infekcja paciorkowcowa (angina, róża, płonica), podwyższone ASO, białkomocz i aktywny osad moczu – erytrocyty i wałeczki erytrocytowe, typowe objawy – triada Addisa: obrzęki, nadciśnienie tętnicze, erytrocyty i wałeczki erytrocytowe w moczu. 

• Leczenie przyczynowe:
  • leczenie zakażenia – fenoksymetylopenicylina 2-3 mln j.m./d w 2 dawkach podzielonych co 12 h przez 10 dni.
• Leczenie objawowe:
  • ograniczenie podaży sodu – 5,8 g soli kuchennej na dobę,
  • skąpomocz – ograniczenie podaży płynów,
  • leczenie moczopędne: prawidłowy GFR i niewielkie obrzęki – diuretyk tiazydowy, np. hydrochlorotiazyd 25-50 mg 1-2x/d, obniżony GFR i duże obrzęki – diuretyk pętlowy, np. furosemid 20-40 mg 2-3x/d,
  • leczenie hipotensyjne: dihydropirydynowy bloker kanału wapniowego, np. amlodypina 5-10 mg 1x/d i/lub inhibitor konwertazy angiotensyny (jeżeli GFR >60 ml/min/1,73 m²).
• Jeżeli po ok. 6 tygodniach nie następuje zdrowienie lub nasilają się zaburzenia funkcji nerek, to wskazana jest biopsja nerki – skierowanie na oddział nefrologiczny.

Nieprawidłowy wynik antygenu specyficznego dla prostaty (PSA) – nie istnieje konsensus co do wartości, powyżej której należy wykonywać biopsję i badania obrazowe gruczołu krokowego.

• Podwyższone stężenie PSA może być związane zarówno z rakiem stercza, jak i z jego zapaleniem, rozrostem, biopsją czy zabiegami chirurgicznymi wykonywanymi na tym narządzie. Może być także podwyższone w przypadku ZUM, a obniżone podczas przyjmowania leków stosowanych w leczeniu łagodnego rozrostu stercza, np. finasterydu.
• Zwykle wartości >3-4 ng/ml są znakiem do rozpoczęcia dokładniejszego monitorowania pacjenta i okresowego pomiaru stężenia PSA, aby zobaczyć, czy wzrasta i jeśli tak, to jak szybko.
• Jeżeli wartości PSA, jak i wyniki badania per rectum budzą podejrzenie, należy koniecznie skierować pacjenta do poradni urologicznej! W przypadku wywiadu rodzinnego wskazującego na wczesne występowanie raka gruczołu krokowego (poniżej 65. r.ż) zaleca się większą czujność onkologiczną.

Łagodny rozrost stercza

• Jeśli dolegliwości nie są duże: zaprzestanie palenia, ograniczenie spożywania kofeiny, dwukrotne oddawanie moczu z kilkuminutową przerwą, skierowanie w trybie planowym do poradni urologicznej.
• Gdy objawy są bardziej uciążliwe włącz dodatkowo finasteryd 5 mg 1 ×/d, niezależnie od posiłków lub α-bloker, np. doksazosynę początkowo 1 mg/d, następnie co 1–2 tyg. można zwiększać dawkę do 4–8 mg, uważaj, jeśli pacjent przyjmuje leki na nadciśnienie (ryzyko hipotensji), nie współistnieje ZUM lub kamica.

Kamica nerkowa

• Kolka nerkowa: leki przeciwbólowe (np. ketoprofen 100 mg, diklofenak 75 mg doraźnie, leki rozkurczowe np. drotaweryna 40-80 mg, hioscyna 20 mg, papaweryna 40-120 mg p.o. lub 40 mg p.r. – jeśli pacjent wymiotuje i dobrze znosi tę drogę podania), można także zastosować tamsulozynę 0,4 mg (rozluźnia mięśniówkę moczowodu przy zachowanej perystaltyce i zwiększa szanse na samoistne wydalenie kamienia <10 mm).
• Brak skuteczności leczenia zachowawczego – skierować pacjenta do poradni urologicznej lub szpitala.
• Kolejny epizod kamicy – skierowanie do poradni urologicznej w celu pogłębienia diagnostyki i ustalenia przyczyny.
• Postępowanie niefarmakologiczne: duża podaż płynów, zmniejszenie w diecie ilości białka zwierzęcego (poza nabiałem), soli, soków jabłkowego i grejpfrutowego.
• Kamica wapniowa: zmiana diuretyku na tiazydowy.
• Kamica szczawianowa: usunąć z diety szpinak, orzechy, czekoladę, truskawki, rabarbar.
• Kamica cystynowa: leki chelatujące cystynę, np. penicylamina 0,25–2 g/d.

Skierowanie do poradni nefrologicznej lub na oddział nefrologiczny:

• bezobjawowy krwinkomocz z niewielkim białkomoczem – podejrzenie nefropatii IgA – konieczna biopsja nerki,
• białkomocz nerczycowy – glomerulopatie – konieczna biopsja nerki,
• koniecznie, jeśli GFR <30 ml/min/1,73 m², najlepiej wcześniej – rozpoznanie przewlekłej choroby nerek można postawić po 3 miesiącach utrzymywania się nieprawidłowości budowy i/lub czynności nerek (GFR <60 ml/min/1,73 m², albuminuria >30 mg/d, nieprawidłowości w osadzie moczu, zaburzenia czynności cewek nerkowych, nieprawidłowości strukturalne wykrywane badaniami obrazowymi),
• podejrzenie zakrzepicy lub zatoru naczyń nerkowych,
• jeśli na podstawie badań podstawowych nie jest możliwe ustalenie przyczyny białkomoczu/krwiomoczu.

Przykładowa wizyta 

Wywiad

Pacjent (lat 29) zgłosił się z powodu epizodu krwiomoczu ok. 2 dni temu. Neguje objawy dyzuryczne, podwyższoną temperaturę. Nie zgłasza innych dolegliwości. Otyły. Palacz. Pali ok. 20 papierosów dziennie. Neguje występowanie chorób przewlekłych, przyjmowanie na stałe leków, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe 

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo obustronnie szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 80/min. BP 160/100 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

W EKG: normogram, RZM o cz. 80/min, 

Zalecenia i leczenie

Wydano skierowanie do poradni onkologicznej na cito. Zlecono badania laboratoryjne: OGTT. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. Zalecono regularny pomiar BP (min. 7 dni, w pozycji siedzącej po 15-20 min odpoczynku, mankiet o szerokości 2/3 ramienia, kończyna górna ułożona na wysokości serca, 2 pomiary rano po 1-2 min przerwy i 2 pomiary wieczorem). Dieta niskocholesterolowa, interwencja antynikotynowa. Kontakt z wynikami badań i zapisanymi pomiarami BP.

Kody ICD-10

Referencje

1. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024/2025. Medycyna Praktyczna, Kraków.
2. Acute kidney injury: prevention, detection and management. (2024). National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
3. Prostate-Specific antigen (PSA) test. (2025, January 31). Cancer.gov. https://www.cancer.gov/types/prostate/psa-fact-sheet (ostatni dostęp: 20.02.2025)
4. Ebrahimi, P., Mahdavian, A., Mousavinejad, M., Ghadimi, D. J., Taheri, M., & Mahmudi, F. (2025). An Unusual Presentation of Bladder Carcinoma in a Visceral Hernia: A Case Report and Literature Review. Cancer reports (Hoboken, N.J.), 8(2), e70128. https://doi.org/10.1002/cnr2.70128
5. Barocas, D. A., Boorjian, S. A., Alvarez, R. D., Downs, T. M., Gross, C. P., Hamilton, B. D., Kobashi, K. C., Lipman, R. R., Lotan, Y., Ng, C. K., Nielsen, M. E., Peterson, A. C., Raman, J. D., Smith-Bindman, R., & Souter, L. H. (2020). Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. The Journal of urology, 204(4), 778–786. https://doi.org/10.1097/JU.0000000000001297 
6. Nielsen, M., Qaseem, A., & High Value Care Task Force of the American College of Physicians (2016). Hematuria as a Marker of Occult Urinary Tract Cancer: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians. Annals of internal medicine, 164(7), 488–497. https://doi.org/10.7326/M15-1496 
7. Expert Panel on Urological Imaging, Wolfman, D. J., Marko, J., Nikolaidis, P., Khatri, G., Dogra, V. S., Ganeshan, D., Goldfarb, S., Gore, J. L., Gupta, R. T., Heilbrun, M. E., Lyshchik, A., Purysko, A. S., Savage, S. J., Smith, A. D., Wang, Z. J., Wong-You-Cheong, J. J., Yoo, D. C., & Lockhart, M. E. (2020). ACR Appropriateness Criteria® Hematuria. Journal of the American College of Radiology : JACR, 17(5S), S138–S147. https://doi.org/10.1016/j.jacr.2020.01.028
8. Bolenz, C., Schröppel, B., Eisenhardt, A., Schmitz-Dräger, B. J., & Grimm, M. O. (2018). The Investigation of Hematuria. Deutsches Arzteblatt international, 115(48), 801–807. https://doi.org/10.3238/arztebl.2018.0801