Palenie tytoniu i inne używki

Krótka teoria

Palenie papierosów tradycyjnych lub stosowanie ich alternatywnych form (popularnych podgrzewaczy, e-papierosów, waporyzatorów, saszetek nikotynowych itp.), używanie alkoholu etylowego, a także innych substancji psychoaktywnych jest istotnym elementem życia wielu pacjentów i pacjentek. Niestety niesie to ze sobą ryzyko szeregu powikłań, od chorób układu sercowo-naczyniowego, przez nowotworzenie, na uzależnieniu kończąc. Jak w przypadku wielu innych schorzeń, diagnostyka i leczenie uzależnień zaczyna się (i czasem kończy) na etapie podstawowej opieki zdrowotnej.

Palenie tytoniu i uzależnienie od nikotyny

Wywiad

• Czy pacjent/pacjentka pali papierosy, e-papierosy? Ile? Jeśli nie pali, to czy kiedykolwiek palił/a? – najczęściej szacuje się tę liczbę w paczkolatach; aby ją określić, należy pomnożyć średnią liczbę paczek wypalanych dziennie przez lata nałogu;
• Czy pacjent/pacjentka używa innych produktów zawierających nikotynę, np. snusów (woreczków wypełnionych nikotyną i innymi substancjami, które umieszcza się w jamie ustnej; substancje wchłaniają się przez błony śluzowe), tabaki? – produkty te zawierają duże ilości nikotyny i w ostatnim czasie znacznie zyskały na popularności, zwłaszcza wśród młodszych osób;
• Czy liczba wypalanych papierosów rosła w czasie? Czy pacjent/pacjentka odczuwa silne pragnienie używania nikotyny i upośledzoną kontrolę nad nią? – są to cechy uzależnienia od nikotyny;
• Czy pacjent/pacjentka próbował/a kiedyś zrezygnować z palenia lub je ograniczyć? Czy stosował/a przy tym wsparcie farmakologiczne lub behawioralne (lub oba jednocześnie?) – wiele osób uzależnionych podejmuje liczne próby zaprzestania palenia, najczęściej jednak nieudane; co więcej, zwykle potrzeba nawet 8-11 prób, aby skutecznie zerwać z nałogiem;
• Czy występują lub wystąpiły kiedyś objawy zespołu abstynencyjnego od nikotyny: nastrój dysforyczny, przygnębienie, bezsenność, drażliwość, złość, lęk, trudności z koncentracją, niepokój, zwiększony apetyt, tzw. głód nikotynowy? – objawy abstynencyjne występujące przy odstawieniu substancji w przebiegu uzależnienia i bez odpowiedniego wsparcia ze strony specjalisty są powodem do kolejnego sięgnięcia po nikotynę;
• Czy pacjent/pacjentka choruje na choroby układu oddechowego, takie jak astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)? – palenie tytoniu prowadzi do dysfunkcji układu oddechowego, przyczyniając się w ogromnym stopniu do rozwoju POChP i pogarszając rokowanie pacjentów;
• Czy pacjent/pacjentka choruje na choroby układu sercowo-naczyniowego, np. na nadciśnienie tętnicze, przewlekły zespół wieńcowy, cukrzycę? – palenie tytoniu jest istotnym czynnikiem ryzyka ww.;
• Czy doszło do niezamierzonej utraty masy ciała lub czy wystąpiły inne objawy alarmowe? – palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka rozwoju licznych nowotworów;

Ocena kliniczna pacjenta

Informacje z wywiadu powinny nakierować, które układy należy zbadać ze szczególną starannością. Przy podejrzeniu choroby nowotworowej należy wystawić pacjentowi/pacjentce kartę DiLO. Diagnostykę i postępowanie w wielu wymienionych powyżej jednostkach chorobowych znajdziecie w Poradnikach Remedium.

Osoby wypalające znaczne ilości papierosów często mogą prezentować charakterystyczne cechy:

• intensywny, drażniący i nieprzyjemny zapach dymu tytoniowego;
• pożółkłe zęby i paznokcie u rąk;
• przewlekły kaszel – należy zachować czujność onkologiczną, gdy dochodzi do nagłej zmiany jego charakteru;
• chrypkę - przewlekła wymaga wykluczenia nowotworu krtani;
• częste stosowanie snusów może prowadzić do stanów zapalnych w obrębie dziąseł i jamy ustnej.

Postępowanie diagnostyczne

Poza danymi z wywiadu, które służą do ustalenia uzależnienia od nikotyny, należy ustalić motywację pacjenta, np. za pomocą kwestionariusza dostępnego w Kalkulatorach Remedium oraz gotowość do rzucenia palenia. W tym celu zadaj pytania:1. Czy pan/pani chciał(a)by nie palić tytoniu i jest gotów/gotowa rzucić palenie w ciągu najbliższych tygodni?2.„Czy pan/pani sądzi, że ma szansę rzucić palenie skutecznie?” 

Zdecydowane odpowiedzi “tak” oznaczają, że rzucenie palenia jest dla pacjenta ważne i ocenia swoje szanse wysoko. Odpowiedzi “nie wiem” i “nie” mówią o odpowiednio umiarkowanym i niskim poziomie ważności i szans powodzenia, wymagają rozmowy z pacjentem o indywidualnym ryzyku zdrowotnym oraz korzyściach z zaprzestania palenia. 

Kolejnym krokiem jest ocena siły uzależnienia, np. za pomocą testu Fagerströma. 

Zalecenia

Pacjentów i pacjentki uzależnionych od nikotyny należy przede wszystkim identyfikować (a więc przy okazji konsultacji pytać o używanie nikotyny, a także innych substancji) i czynnie edukować o szkodliwości nałogu oraz motywować do abstynencji. Obecnie w Polsce działa kilka poradni antynikotynowych, niestety jedynie w Warszawie, Gdańsku i Krakowie. Wizyta tego rodzaju nie wymaga skierowania. Dodatkowo pod numerem 801 108 108 funkcjonuje Telefoniczna Poradnia Pomocy Palącym, zapewniająca poradnictwo, wsparcie oraz edukację osobom chcącym rzucić nałóg.

Zaburzeniami używania substancji zajmują się psychiatrzy, niemniej sam fakt uzależnienia od nikotyny rzadko jest powodem kierowania do specjalisty, zwłaszcza przy braku współwystępowania innych zaburzeń psychicznych. Pacjenci i pacjentki najczęściej podejmują samodzielne próby rzucenia palenia, warto informować ich o dostępnym wsparciu.

Osoby te powinno się także poinformować o programie profilaktyki chorób odtytoniowych, który jest realizowany przez wybrane jednostki – ich lista dostępna jest tutaj. Mogą z niego korzystać osoby powyżej 18. r.ż., a skierowanie nie jest potrzebne. Program obejmuje konsultację lekarską, pomiar masy ciała, wzrostu, ciśnienia tętniczego krwi, a w przypadku osób w wieku 40-65 lat także spirometrię celem potwierdzenia lub wykluczenia POChP.

Możliwe jest leczenie farmakologiczne za pomocą nikotynowej terapii zastępczej (NTZ), bupropionu, warenikliny i cytyzyny. Zaleca się, aby metody te łączyć ze wsparciem behawioralnym i wzmacnianiem motywacji osoby do zaprzestania palenia.

Rosnącą popularnością w ostatnich latach cieszą się podgrzewacze tytoniu (produkty heat-not-burn) oraz różnego rodzaju wyroby papierosopodobne. Warto jednak pamiętać, że zgodnie z aktualną wiedzą medyczną obecnie jedyną metodą redukcji szkód w uzależnieniu od nikotyny jest nikotynowa terapia zastępcza. Papierosy elektroniczne nie są lekami i wciąż nie są znane długofalowe skutki ich działania dla zdrowia.

Spożywanie alkoholu etylowego

Od lat etanol pozostaje najpopularniejszą używką w Polsce, a jego nadużywanie stanowi rosnący problem zdrowia publicznego. W naszym poradniku znajdziecie obszerne omówienie rozpoznawania nadużywania alkoholu etylowego. Leczeniem tego zaburzenia zajmują się przeważnie psychiatrzy i terapeuci uzależnień, dlatego pacjentów zmagających się z tym zaburzeniem należy kierować do poradni zdrowia psychicznego lub ośrodka leczenia uzależnień. Mapa placówek dostępna jest tutaj.

Redukcja szkód

Redukcja szkód (harm reduction) obejmuje działania, które mają prowadzić do minimalizacji negatywnych efektów (szkód zdrowotnych i nie tylko) używania substancji psychoaktywnych (SPA). Najczęściej można spotkać się z tym określeniem w odniesieniu do substancji zaliczanych do narkotyków, niemniej trend ten obecny jest także w dyskursie o leczeniu uzależnienia od alkoholu i nikotyny (np. e-papierosy, produkty heat-not-burn). Edukacja jest jednym z kluczowych obszarów redukcji szkód, a wiarygodnym źródłem wiedzy na temat uzależnienia od alkoholu, nikotyny i innych substancji psychoaktywnych jest m.in. Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom (agenda Ministerstwa Zdrowia), oferujące dostęp do bazy wiedzy na temat substancji oraz listy ośrodków zajmujących się pomocą osobom uzależnionym i współuzależnionym.

Inną instytucją zajmującą się redukcją szkód oraz prawem narkotykowym jest Społeczna Inicjatywa Narkopolityki (SIN). Zapewnia dostęp do rzetelnych informacji dotyczących używania najpopularniejszych substancji, w tym alkoholu, papierosów, konopi i syntetycznych kannabinoidów, psychodelików czy amfetaminy. W myśl redukcji szkód, pacjentów i pacjentki używających SPA warto edukować zarówno na temat możliwych szkód zdrowotnych związanych z używaniem, ale także o tym, w jaki sposób można je minimalizować, jeżeli abstynencja w danym momencie nie jest osiągalna.

Użytkownicy SPA w gabinecie POZ – o czym pamiętać, jak edukować?ocena współwystępowania zaburzeń psychicznych

• osoby uzależnione mają większe ryzyko współchorobowości, a nadużywanie substancji może być próbą “samoleczenia” np. depresji, ADHD, bezsenności;
• przydatne narzędzia do screeningu pod kątem dodatkowych zaburzeń:
  • test AUDIT – uzależnienie od alkoholu;
  • test AUDIT-C – uzależnienie od alkoholu (wersja skrócona);
  • kwestionariusz CAGE – uzależnienie od alkoholu;
  • kwestionariusza GAD-7 – zaburzenie lękowe uogólnione;
  • kwestionariusza MDQ – choroba afektywna dwubiegunowa;
  • kwestionariusza PHQ-2 – zaburzenia depresyjne;
  • kwestionariusza PHQ-9 – zaburzenia depresyjne;
• współwystępowanie uzależnienia i innego zaburzenia psychicznego → skierowanie do poradni zdrowia psychicznego (nie jest wymagane formalnie, ale warto je wystawić pokrótce opisać sytuację kliniczną) i ośrodka leczenia uzależnień;

informowanie o dostępnych metodach leczenia uzależnienia

• mapa placówek z ośrodkami dostępna tutaj;
• lista centrów zdrowia psychicznego dostępna tutaj;

informowanie o możliwych szkodach zdrowotnych

• alkohol, papierosy – ryzyko sercowo-naczyniowe, nowotworzenie, uzależnienie; wskazane włączenie odpowiedniej farmakoterapii oraz edukacji o możliwych szkodach zdrowotnych, także w przypadku korzystania z produktów heat-not-burn, e-papierosach;
• konopie i syntetyczne kannabinoidy – ryzyko wystąpienia innych zaburzeń psychicznych, zespołu amotywacyjnego, uzależnienia;
• stymulanty (np. amfetamina, kokaina, metamfetamina, mefedron) – silnie uzależniające, kardiotoksyczne, ryzyko przedawkowania;
• opioidy – silnie uzależniające, ryzyko przedawkowania; w Polsce dostępna jest terapia substytucyjna dla osób uzależnionych;
• MDMA – podczas ich stosowania bardzo łatwo się odwodnić, przyjmowana z lekami (SSRI, SNRI) lub substancjami (np. mefedron) może prowadzić do zespołu serotoninergicznego;
• substancje przyjmowane drogą dożylną – ryzyko transmisji patogenów i rozwinięcia chorób takich jak WZW B, WZW C, HIV/AIDS;
• osoby z zaburzeniami psychicznymi, przyjmujące leki działające w obrębie OUN oraz ciężarne nie powinny przyjmować żadnych SPA w jakichkolwiek ilościach;

informowanie o dostępności testów – wykrycie zanieczyszczenia substancji, np. fentanylem, może uratować życie!

• zdecydowana większość SPA w Polsce jest nielegalna, dlatego ich zakup możliwy jest niemal wyłącznie “na czarnym rynku” – substancje często są zanieczyszczone, co może potęgować szkody zdrowotne;
• warto także przypominać o testowaniu w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową – używanie i uzależnienie od SPA może sprzyjać ryzykownym zachowaniom seksualnym.

Wideo

Motywowanie pacjentów do zmiany

Sprawdź

Poradnik

Odżywianie się i aktywność fizyczna

Sprawdź

Referencje

1. Wytyczne leczenia uzależnienia od nikotyny 2022. https://ptchp.org/aktualnosci-post/wytyczne-leczenia-uzaleznienia-od-nikotyny/ [ostatni dostęp: 12.12.2024 r.]
2. Wojnar, M., Wierzbiński, P., Samochowiec, J., Rymaszewska, J., Filipiak, K. J., Wichniak, A. ... Dudek, D. (2024). Postępowanie w uzależnieniu od nikotyny u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi – zalecenia Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego – część II. Psychiatria Polska, 58(3), 419-431. https://doi.org/10.12740/PP/OnlineFirst/161774 
3. Program profilaktyki chorób odtytoniowych.Pacjent. https://pacjent.gov.pl/program-profilaktyczny/program-profilaktyki-chorob-odtytoniowych [ostatni dostęp: 12.12.2024 r.]
4. Hartmann-Boyce, J., Lindson, N., Butler, A. R., McRobbie, H., Bullen, C., Begh, R., Theodoulou, A., Notley, C., Rigotti, N. A., Turner, T., Fanshawe, T. R., & Hajek, P. (2022). Electronic cigarettes for smoking cessation. The Cochrane database of systematic reviews, 11(11), CD010216. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010216.pub7 
5. Rose, J. J., Krishnan-Sarin, S., Exil, V. J., Hamburg, N. M., Fetterman, J. L., Ichinose, F., Perez-Pinzon, M. A., Rezk-Hanna, M., Williamson, E., & American Heart Association Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; Council on Epidemiology and Prevention; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Peripheral Vascular Disease; Stroke Council; and Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology (2023). Cardiopulmonary Impact of Electronic Cigarettes and Vaping Products: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 148(8), 703–728. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001160
6. Klingemann J., Klingemann H. Przegląd badań nad efektywnością programów redukcji szkód oraz analiza czynników ułatwiających i utrudniających implementację tych strategii w Polsce i na świecie (2021). Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom. https://kcpu.gov.pl/statystyki-i-raporty/raporty-z-badan/ [ostatni dostęp: 09.01.2025 r.]
7. Interna Szczeklika. Mały podręcznik. Medycyna Praktyczna. Kraków, 2024.
8. WHO clinical treatment guideline for tobacco cessation in adults. Geneva: World Health Organization; 2024.
9. Jankowski, M., Ostrowska, A., Sierpiński, R., Skowron, A., Sytnik-Czetwertyński, J., Giermaziak, W., Gujski, M., Wierzba, W., & Pinkas, J. (2022). The Prevalence of Tobacco, Heated Tobacco, and E-Cigarette Use in Poland: A 2022 Web-Based Cross-Sectional Survey. International journal of environmental research and public health, 19(8), 4904. https://doi.org/10.3390/ijerph19084904.