Medyczna marihuana – kompendium wiedzy dla lekarzy

W 2015 roku Trybunał Konstytucyjny wydał postanowienie [1], w którym zwrócił uwagę na potrzebę prawnego unormowania w Polsce kwestii wykorzystywania marihuany w celach medycznych. Wskazał w nim, że w świetle aktualnych badań naukowych powinna być ona dostępna dla pacjentów, zwłaszcza w terapii przewlekłego bólu nowotworowego oraz łagodzenia skutków ubocznych chemioterapii. Dwa lata później uchwalono ustawę o zmianie ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii na terenie Polski [2], która stanowi podstawę prawną do nadzoru nad posiadaniem, obrotem oraz uprawą substancji, których używanie może prowadzić do narkomanii [3]. Aktualnie w Polsce chorzy mogą legalnie nabywać w aptece susz z kwiatów konopi indyjskich. 

Medyczna marihuana

Kiedy czytamy “marihuana”, większości z nas przychodzi na myśl ręcznie skręcany, szarobrązowy papieros zwany “jointem”. Rekreacyjni użytkownicy tego środka odurzającego sięgają po niego w oczekiwaniu na określone efekty, jakimi są m.in. euforia, odprężenie, senność, niekiedy zmniejszenie dolegliwości bólowych. Za większość efektów psychotropowych wywoływanych przez marihuanę odpowiadają kannabinoidy – związki oddziałujące na receptory CB1 i CB2 – do których zaliczają się przede wszystkim tetrahydrokannabinol (THC) i kannabidiol (CBD).

Receptory kannabinoidowe CB1 (ośrodkowe) znajdują się m.in. w mózgu, rdzeniu kręgowym, obwodowym układzie nerwowym, gruczołach, w niewielkiej liczbie także w układzie rozrodczym, moczowym oraz przewodzie pokarmowym. To właśnie aktywacja receptorów CB1 wywołuje efekt psychotropowy i euforię [4]. 

Receptory CB2 (obwodowe) zlokalizowane są głównie w strukturach układu immunologicznego – śledzionie, migdałkach i leukocytach, a ich pobudzenie nie prowadzi do odurzenia ani uzależnienia. W związku z oddziaływaniem na komórki układu odpornościowego, kannabinoidy wciąż badane są pod kątem działania przeciwzapalnego, przeciwbólowego i potencjalnego wpływu na nowotworzenie. 

Stosowanie medycznej marihuany może wśród niektórych wciąż wzbudzać kontrowersje. Biorąc pod uwagę jej opisany w literaturze potencjał terapeutyczny oraz wieloletnie zastosowanie w medycynie (m.in. w Kanadzie, Izraelu), temat warto poddać obiektywnej dyskusji. Zbyt często w tej sprawie słychać jednostronne argumenty dotyczące rekreacyjnego spożycia marihuany, zapomina się za to o głównych celach terapeutycznych podczas stosowania medycznych konopi. Należą do nich:

• uzupełnienie podstawowej farmakoterapii, 
• zmniejszenie uciążliwości objawów w chorobach przewlekłych,
• poprawa samopoczucia pacjentów (działanie przeciwlękowe, uspokajające czy aktywizujące).

Podstawowa terminologia

1. Marihuana – susz pozyskiwany z roślin z rodzaju konopi, zawierający substancje psychoaktywne, stosowany głównie w celach rekreacyjnych; do jej produkcji wykorzystuje się suszone i czasem sfermentowane żeńskie kwiatostany.
2. Medyczna marihuana, medyczne konopie (ang. medical marijuana, medical cannabis) – nazwa ta zarezerwowana jest dla roślin konopi oraz ich materiału roślinnego stosowanych ze względów medycznych.
3. Leki na bazie konopi – preparaty, w których substancją czynną są kannabinoidy. Są to zarejestrowane lecznicze ekstrakty z konopi indyjskich lub siewnych o zdefiniowanej i znormalizowanej zawartości THC i THC/CBD. Należy klasyfikować je jako leki będące "pochodnymi konopi indyjskich” lub "na bazie konopi indyjskich”. 
4. Kannabinoidy – biologicznie aktywne składniki konopi lub związki syntetyczne, zwykle wykazujące powinowactwo i aktywność wobec receptorów kannabinoidowych – CB1/CB2. Najlepiej poznanym kannabinoidem jest THC.
5. Endokannabinoid – endogenny ligand występujący w organizmie ludzi i innych zwierząt będący agonistą receptorów kannabinoidowych. Naturalnym neuroprzekaźnikiem układu kannabinoidowego jest anandamid [5].
6. Terpeny – organiczne związki odpowiedzialne za charakterystyczny aromat konopi indyjskich. Mogą działać synergistycznie z kannabinoidami zawartymi w konopi, wpływając na potencjalne efekty jej działania.

Preparaty, w których substancją czynną są kannabinoidy, można podzielić na leki gotowe oraz surowce farmaceutyczne – głównie susz. 

Uprawa konopi siewnej, na potrzeby wielu gałęzi przemysłu, m.in. farmaceutycznego, kosmetycznego i włókienniczego, zgodna jest z obowiązującym w Polsce prawem. Produkty zawierające legalne związki pochodzące z konopi można kupić w niezliczonych sklepach internetowych oraz w stacjonarnych, należy jednak podkreślić, że w niniejszym artykule określenie "legalna medyczna marihuana” NIE odnosi się do wszelkiego rodzaju olejków, past, kropli etc., a jedynie do preparatów przepisywanych na receptę.

Leki

W Polsce zarejestrowane są obecnie dwa leki gotowe, w których substancją czynną są kannabinoidy.

Od 2012 roku na polskim rynku dostępny jest Sativex (27 mg THC + 25 mg CBD)/ml, aerozol przeznaczony do podawania na śluzówkę jamy ustnej, wskazany jako terapia dodatkowa łagodzenia objawów spastyczności u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, u których brak jest odpowiedzi na inne produkty lecznicze. Miesięczny koszt kuracji tym preparatem to około 2499 zł. Preparat nie jest refundowany.

W późniejszym latach do obrotu na terenie Unii Europejskiej dopuszczony został także produkt leczniczy Epidyolex, zawierający czysty kannabidiol w postaci skoncentrowanego roztworu doustnego. Dostępny w Polsce preparat jest wskazany do stosowania w leczeniu napadów padaczkowych związanych z zespołem Lennoxa-Gastauta lub z zespołem Dravet jako lek wspomagający w skojarzeniu z klobazamem u pacjentów w wieku 2 lat lub starszych. Cena opakowania 100 ml wynosi około 5200 złotych – pacjenci mogą jednak otrzymywać go bezpłatnie w ramach programu lekowego.

Susz konopny

Preparatem, z którym zazwyczaj kojarzy się określenie medyczna marihuana, jest susz z żeńskich kwiatów konopi indyjskich lub siewnych w postaci granulatu do podawania drogą doustną i wziewną. Susz ten jest surowcem farmaceutycznym, czyli substancją wykorzystywaną do sporządzania leków recepturowych. Należy przechowywać go w zabezpieczającym opakowaniu fabrycznym, opatrzonym czytelnym i trwałym podpisem. Czynnym składnikiem suszu jest mieszkanka THC i CBD o ściśle określonym składzie procentowym, uprawiana w kontrolowanych warunkach, poddawana ocenie składu oraz procesowi walidacji przed dostarczeniem surowca do aptek. Stężenie THC i CBD może wahać się o ±10% wartości stężenia określonego w składzie preparatu. 

Na terenie Polski są aktualnie dopuszczone do obrotu zarówno surowce farmaceutyczne zawierające wyciąg z konopi (zawartość THC od 2 do 10%), susz z kwiatów konopi siewnych (zawartość THC od 1 do 22%), jak i maści konopne. Surowcami mogą być także nalewki, wyciągi, a także żywica z konopi innych niż włókniste, aktualnie niedostępne na polskim rynku.

Wybór stężeń THC i CBD jest zależny od wskazań i doświadczenia klinicysty, często dopasowywany w trakcie leczenia, w zależności od wywoływanego efektu. Różne szczepy marihuany mogą wykazywać odmienne działanie na nasz organizm:

• szczep sativa – działanie bardziej aktywizujące i pobudzające;
• szczep indica – działanie relaksacyjne, odprężające, nasenne;
• szczepy hybrydowe (mieszanka sativa i indica) – działanie zależne od składu mieszanki.

Odpowiednie dobranie preparatu zależy od choroby podstawowej pacjenta, objawów, a także subiektywnej oceny terapii przez chorego. 

Pochodzący z apteki susz z kwiatów konopi wyglądem nie różni się od suszu wykorzystywanego przez użytkowników rekreacyjnych marihuany. Każdy pacjent stosujący medyczne konopie może zostać poddany kontroli przez funkcjonariuszy Policji. 

Należy ściśle przestrzegać zasad przechowywania i transportu suszu. Powinien on zawsze znajdować się w oryginalnym pojemniku, w którym został zakupiony w aptece. Ponadto, wskazane jest, aby pacjent posiadał przy sobie: dowód osobisty oraz dokument potwierdzający legalne nabycie suszu, zaświadczenie lekarskie o terapii za pomocą konopi lub receptę. 

Wynika to z faktu, że posiadanie suszu roślinnego deklarowanego jako lek receptury, może budzić podejrzenie naruszenia przepisów Ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii [3], w związku z czym funkcjonariusze podczas czynności służbowych będą dążyć do potwierdzenia lub negacji popełnienia czynu zabronionego. Posiadanie wymienionych wyżej dokumentów w sytuacji, gdy wobec pacjenta zostaną podjęte czynności Policji, daje możliwość ich zakończenia bez wdrożenia procedury karnej [6]. 

Należy jednak podkreślić, że ostateczna decyzja co do zatrzymania bądź przeszukania miejsca zamieszkania pacjenta pod kątem posiadania substancji psychoaktywnych jest podejmowana przez funkcjonariuszy w zależności od okoliczności towarzyszących kontroli.

Droga podania

Kannabinoidy są substancjami lipofilowymi o słabej rozpuszczalności w wodzie. Przy podaniu miejscowym lub doustnym najlepiej wchłaniają się w obecności tłuszczów. Farmakokinetyka kannabinoidów różni się w zależności od drogi podania. 

Wdychanie wraz z dymem powoduje osiągnięcie maksymalnego stężenia w osoczu w ciągu kilku minut, efekt psychotropowy rozpoczyna się w ciągu od kilku sekund do kilku minut, osiągając maksimum po 15-30 minutach i zanika w ciągu 2-3 godzin. 

Przy spożyciu doustnym efekt psychotropowy pojawia się z opóźnieniem 30-90 minut, osiągając maksimum po 2-3 godzinach i trwa około 4-12 godzin, w zależności od dawki. Jest on bardziej zróżnicowany i nieprzewidywalny [4]. 

Czynniki takie jak spożyte posiłki, głębokość inhalacji, czas wstrzymywania oddechu czy temperatura waporyzatora wpływają na wchłanianie kannabinoidów, które może wahać się od 20-30% doustnie do 10-60% w przypadku inhalacji. Omówienie i analiza tych czynników przez klinicystę i pacjenta może przynieść znaczne korzyści w precyzyjnym oszacowaniu docelowej ilości leku w postaci suszu [7]. 

Zgodnie z publikacją EMA [8], sposób podania jest bardzo ważnym aspektem użytku medycznego preparatów z konopi. Najszybszą metodą dostarczenia kannabinoidów do organizmu jest palenie. Ponieważ dym wchłaniany jest z płuc bezpośrednio do krwiobiegu, wpływ THC na mózg odczuwalny jest po mniej niż minucie. Susz konopi często mieszany jest z tytoniem, którego szkodliwość jest już dokładnie opisana w literaturze. Liczba badań dotycząca wpływu dymu pochodzącego z palenia czystych konopi na płuca jest, niestety, ograniczona. Nieliczne prace podają, że jego wpływ na ryzyko rozwoju patologii układu oddechowego jest nieco niższy niż dymu tytoniowego [9]. Podczas palenia niemożliwe jest także dokładne dawkowanie preparatu. 

Dostępne są bezpieczniejsze i bardziej precyzyjne metody stosowania, takie jak odparowanie poniżej punktu spalania (waporyzacja), zaparzanie w gorącej wodzie ("herbata”) lub umieszczanie kropli oleju w ustach. Dokładniejsze dawkowanie możliwe jest także przy podaniu doustnym (w produktach spożywczych, infuzjach, kapsułkach). Żaden kraj Unii Europejskiej, który dopuszcza medyczne stosowanie preparatów z konopi indyjskich, nie zaleca palenia jako sposobu konsumpcji. 

Medycznie akceptowalną metodą podania leku jest waporyzacja, czyli podgrzanie suszu do temperatury wrzenia substancji czynnych bez ich spalania. W praktyce waporyzacja przypomina nebulizację z inhalatora, pacjent wykonuje kilka wdechów aerozolu, po czym urządzenie automatycznie się wyłącza. Doznania zapachowe towarzyszące waporyzacji są zdecydowanie mniej intensywne i drażniące niż podczas palenia.

W zależności od wskazań lekarskich i potrzeb pacjenta, surowiec może być wykorzystany do sporządzenia leku recepturowego lub, jak w przypadku leczenia metodą waporyzacji, zastosowany jako produkt gotowy. 

Metody stosowania kannabinoidów

Źródło: MacCallum CA, Russo EB. Practical considerations in medical cannabis administration and dosing. Eur J Intern Med. 2018;49:12-19.

Wskazania

Należy podkreślić, że susz z kwiatów konopi nie jest lekiem, nie ma więc ani ustalonego dawkowania, ani wskazań. To lekarz, bazując na swojej praktyce klinicznej, doświadczeniu, wiedzy i przeglądzie literatury, decyduje o rozpoczęciu terapii medyczną marihuaną, ustala dawkowanie i wybiera preparat z odpowiednim stosunkiem THC/CBD. Przed włączeniem leczenia dokonuje szczegółowej analizy i oceny pacjenta na podstawie historii choroby i skuteczności dotychczasowych metod terapeutycznych. Do kluczowych czynników ryzyka należy źle kontrolowana choroba serca oraz wywiad nadużycia lub uzależnienia od alkoholu lub innych substancji psychotropowych (całościowej ocenie podlega stan zdrowia psychicznego pacjenta). Pod uwagę musi być wzięta także częstość i okoliczności prowadzenia pojazdów. Konieczna jest regularna kontrola leczenia i samopoczucia pacjenta [10].

Działanie przeciwbólowe medycznej marihuany porównywane jest do substancji z drugiego szczebla drabiny analgetycznej WHO. Można stosować ją łącznie z innymi lekami przeciwbólowymi w ramach zrównoważonej analgezji multimodalnej. Pozytywnym skutkiem takiego rozwiązania jest zmniejszenie kosztów terapii i działań niepożądanych leków przeciwbólowych [11].

Do przykładowych wskazań leczniczych należą*:

• leczenie przewlekłego bólu – np. neuropatycznego lub nowotworowego,
• łagodzenie skutków ubocznych terapii onkologicznej – nudności, wymioty,
• padaczka,
• spastyczność w stwardnieniu rozsianym,
• choroba Parkinsona,
• łagodzenie objawów w nieswoistych chorobach zapalnych jelit,
• zespół jelita drażliwego.

*Należy pamiętać, że lista możliwych wskazań jest długa, ale na ten moment brakuje oficjalnych wytycznych. Medyczna marihuana traktowana jest jako terapia kolejnego rzutu, gdy standardowe metody leczenia są nieskuteczne. Psychiatrzy zwracają jednak uwagę, że medyczna marihuana nie jest polecana w zaburzeniach psychiatrycznych.

W tabeli poniżej porównano wybrane działanie tetrahydrokannabinolu i kannabidiolu.

*Badanie przeprowadzono wśród pacjentów z chorobą nowotworową. bd. – brak danych

Źródło: Ashton CH, Moore PB, Gallagher P, Young AH. Cannabinoids in bipolar affective disorder: a review and discussion of their therapeutic potential. J Psychopharmacol. 2005;19(3):293-300.

Działania niepożądane

Kannabinoidy to związki o potencjale uzależniającym. Długotrwałe stosowanie preparatów zawierających THC może przyczynić się do występowania wielu działań niepożądanych oraz uzależnienia. Te same skutki uboczne terapii medyczną marihuaną mogą być jednak różnie odbierane przez pacjentów z odmiennymi chorobami podstawowymi. Trudno jest więc jednoznacznie określić ich pełne spektrum, ponieważ trudno porównać ich subiektywny odbiór u pacjentów ze spastycznością w przebiegu stwardnienia rozsianego i pacjentów z zaburzeniami apetytu lub wymiotami w przebiegu leczenia onkologicznego.

W trakcie terapii medyczną marihuaną opisywane są psychiczne działania niepożądane takie jak: 

• nadmierna euforia, 
• zaburzenia nastroju, 
• lęk (jako najczęstsze działanie niepożądane po przyjęciu THC), 
• poczucie utraty kontroli, 
• zaburzenia pamięci, 
• zaburzenia percepcji czasu, 
• halucynacje [8]. 

Po spożyciu THC obserwuje się spadek sprawności psychoruchowej trwający nawet do 24 godzin. Należy bezwzględnie pamiętać o wpływie marihuany na obniżenie zdolności prowadzenia pojazdów. Polskie prawo nie wyznacza wartości granicznych stężeń dla poszczególnych środków odurzających lub środków działających podobnie do alkoholu [12]. 

Do częstych fizycznych skutków używania suszu konopnego należą także:

• suchość w jamie ustnej,
• osłabienie siły mięśniowej,
• zaburzenia mowy,
• tachykardia,
• hipotonia ortostatyczna.

Do rzadziej występujących zaliczamy nudności i bóle głowy. Wymienione działania niepożądane mogą być najbardziej nasilone na początku terapii, kiedy pacjent nie posiada jeszcze tolerancji na dany środek psychoaktywny. Lekarz, dobierając dawkę terapeutyczną, powinien o tym pamiętać, zaczynając od dawki możliwie małej, tolerowanej przez pacjenta, zgodnie z zasadą "start low, go slow”. 

Poza uzależnieniem, głównie psychicznym, stosowanie marihuany prowadzić może do dysfunkcji emocjonalnej, osobowościowej i poznawczej. Do poważnych efektów długofalowego używania marihuany należy zespół amotywacyjny, wpływający na zdolność podejmowania życiowych decyzji i znaczne utrudnienie ich realizacji. Opisywany w literaturze jest również negatywny wpływ THC na pamięć krótkotrwałą i zdolność koncentracji. Zespół odstawienny po marihuanie objawia się charakterystycznymi objawami występującymi po odstawieniu substancji uzależniających. Należą do nich: niepokój i drażliwość, bezsenność lub nadmierna senność, zmniejszenie apetytu i obniżenie nastroju. 

Lekarz wypisujący pacjentowi receptę na medyczną marihuanę powinien pamiętać o możliwości nadużyć ze strony pacjenta, a także wymuszeń w celu zdobycia narkotyku. Każdy chory ubiegający się o receptę powinien zostać wnikliwie oceniony pod kątem potencjalnego uzależnienia.

Wystawianie recepty

Będący surowcem farmaceutycznym do wyrobu leków recepturowych susz z kwiatów konopi siewnych należy do środków odurzających grupy I-N, będących substancjami o dużym potencjale uzależniającym, które mogą być stosowane w celach medycznych, naukowych i przemysłowych. Do tej samej grupy leków należy m.in. fentanyl, metadon, morfina, oksykodon i kokaina. Środki z tej grupy przepisywane muszą być na receptach oznaczonych symbolem “Rpw”, do wypisywania których uprawniony jest każdy lekarz [11], z wyjątkiem lekarza weterynarii. Dostępne opakowania suszu konopi zawierają odpowiednio 5, 10 lub 15 gramów suszu konopnego.

Prowadzenie dokumentacji medycznej oraz proces wystawienia e-recepty na medyczną marihuanę może różnić się w zależności od aplikacji gabinetowej. Nazwa w systemie nie różni się od nazwy surowca. Wedle najnowszych regulacji na e-recepcie Rpw może widnieć sumaryczna ilość leku podana jedynie liczbowo, jednak jeśli aplikacja nie rozpoznaje recepty jako Rpw, a leku jako narkotycznego, należy ręcznie ustawić tę kategorię i dopisać “kwiatu konopi dziesięć gramów”. 

W grudniu 2019 roku posłanka Beata Maciejewska złożyła interpelację do ministra zdrowia [13], w której poruszyła kwestie programów szkoleniowych dla lekarzy związanych ze stosowaniem przez ich pacjentów medycznej marihuany oraz refundacji medycznego suszu konopnego. Zgodnie z odpowiedzią ministra, za programy szkoleniowe dla lekarzy odpowiedzialne są okręgowe izby lekarskie, natomiast podmiot wprowadzający produkt w postaci ziela konopi na rynek powinien mieć przygotowany cały pakiet szkoleń dla lekarzy i farmaceutów. Zgodnie z ustawą o refundacji leków, wyrobów medycznych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia, odpłatność za leki recepturowe przygotowane z surowców farmaceutycznych z konopi innych niż włókniste wynosi 100%. 

Koszty leczenia

Medyczna marihuana, jako lek robiony, jest lekiem pełnopłatnym, wycenia się ją jako mieszankę ziołową. Cena jednego grama suszu wynosi około 60-70 zł. Dzienna dawka przyjmowana przez pacjentów wynosi 1-2 g, średni miesięczny koszt terapii wynosi więc około 2000 zł. Dawkowanie podane na recepcie jest informacją dla pacjenta, który powinien posiadać precyzyjną wagę do odmierzania dawek (np. 0,25 g). Całkowita ilość surowca umieszczana jest w specjalnym pojemniku, dzięki któremu susz nie traci swoich właściwości. Możliwe jest rozdzielenie surowca na pojedyncze dawki przez farmaceutę.

Sposób podania leku, jakim jest susz konopny, wymaga od pacjenta posiadania sprzętu do waporyzacji. Pacjent powinien zakupić wagę oraz młynek do przygotowywania suszu (wydatek rzędu kilkudziesięciu-kilkuset złotych) oraz waporyzator. W przypadku urządzeń z certyfikacją, koszt wynosi od ok. 1500 złotych wzwyż.

Dostępność medycznej marihuany można sprawdzić w serwisach internetowym raportujących ilość preparatów w poszczególnych aptekach. W zależności od suszu, poszczególne surowce farmaceutyczne są dostępne w nawet 34% współpracujących aptek (stan na maj 2024 roku). 

Ekonomista Rafał Mundry złożył wniosek o dostęp do informacji publicznej dotyczący liczby zrealizowanych recept na medyczną marihuanę. Wynika z niej, że w 2023 roku zrealizowano ponad 276 tysięcy recept na medyczną marihuanę obejmujących łącznie 4 658 759 gramów (ponad 4,6 tony!) suszu konopnego, czyli niemal czterokrotnie więcej niż w poprzednim roku:

Więcej informacji

Terapia produktami na bazie konopi stale budzi wiele wątpliwości. Zapraszamy do zapoznania się z nagraniem z webinaru Praktyczne wprowadzenie do terapii suszem konopnym, w którym poruszane są m.in. zagadnienia z zakresu wskazań do terapii konopnej oraz zasad wystawiania recept na medyczną marihuanę. 

Cennym źródłem wiedzy jest także publikacja Konopie i medyczne zastosowanie kannabinoidów – praktyczne rekomendacje, współfinansowana ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych, będących w dyspozycji Ministra Zdrowia [15, 16].