Błędy przy przepisywaniu inhibitorów pompy protonowej – jak ich unikać?

Inhibitory pompy protonowej (IPP) to jedne z najczęściej stosowanych leków. Choć zazwyczaj skuteczne i dobrze tolerowane, ich niewłaściwe stosowanie może prowadzić do nieskuteczności terapii, niepotrzebnego narażenia pacjenta na działania niepożądane oraz generowania zbędnych kosztów. Warto znać najczęstsze błędy, by leczyć skutecznie i bezpiecznie.

Wprowadzenie 

IPP zrewolucjonizowały leczenie choroby refluksowej przełyku (GERD). Problemem jest jednak ich nadużywanie, niewłaściwe dawkowanie i zbyt długie stosowanie, co zwiększa ryzyko działań niepożądanych – od zaburzeń wchłaniania mikroelementów, przez zakażenia przewodu pokarmowego, aż po interakcje z innymi lekami.

Dla lekarzy POZ znajomość zasad prawidłowego stosowania IPP jest kluczowa – to właśnie w podstawowej opiece zdrowotnej zapada najwięcej decyzji o ich włączeniu lub kontynuacji.

Poradnik

Krótki przegląd IPP

Sprawdź

Najczęstsze błędy w stosowaniu IPP

1. Brak właściwych instrukcji co do sposobu przyjmowania

IPP są prolekami, które wymagają aktywacji w środowisku kwaśnym i działają na pompę protonową w komórkach okładzinowych żołądka. Aby uzyskać maksymalną skuteczność:

• należy przyjmować lek co najmniej 30 minut przed pierwszym posiłkiem (wyjątek: dekslanzoprazol);
• należy regularnie stosować lek, aby osiągnąć pełne działanie; standardowa terapia powinna trwać do 8 tygodni.

Należy pamiętać, że długotrwałe stosowanie IPP może prowadzić do zaburzeń wchłaniania (np. witamin), dysbiozy, infekcji czy zespołu rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO).

2. Nieuzasadnione zwiększanie dawki

Można zalecić pacjentowi przyjmowanie IPP 2 razy dziennie w razie nieskuteczności pojedynczej dawki. Jeżeli jednak objawy utrzymują się mimo prawidłowo prowadzonej terapii, należy upewnić się, czy rzeczywiście są one spowodowane refluksem. U części pacjentów przyczyna dolegliwości jest funkcjonalna (np. zgaga czynnościowa), u innych należy rozważyć poważniejsze rozpoznanie, np. nowotwór. 

3. Uznawanie testu z IPP za złoty standard diagnostyki GERD

Ustąpienie objawów w toku leczenia IPP sugeruje rozpoznanie choroby refluksowej. Pacjent po wyjściowym cyklu leczenia powinien zredukować dawkę leku, dążąc do całkowitego odstawienia. Jeśli objawy powrócą należy wykonać badanie endoskopowe oraz rozważyć monitorowanie pH/impedancji (niedostępne w POZ). 

Z drugiej strony niektórzy pacjenci wymagają przewlekłej farmakoterapii IPP. Należą do nich chorzy z przełykiem Barretta oraz zaawansowanymi zmianami w przełyku (zgodnie z klasyfikacją Los Angeles).

4. Brak uwzględnienia interakcji lekowych

Omeprazol wydłuża eliminację warfaryny, fenytoiny oraz diazepamu i zmniejsza wchłanianie ketokonazolu oraz itrakonazolu. 

Esomeprazol zmniejsza wchłanianie ketokonazolu oraz erlotynibu, a zwiększa digoksyny, może zwiększyć stężenie w osoczu diazepamu, klomipraminy i fenytoiny, osłabia działanie klopidogrelu. 

Lansoprazol zwiększa stężenie digoksyny w osoczu oraz zwiększa ekspozycję na takrolimus. 

Najmniejszą liczbą interakcji z innymi lekami cechuje się pantoprazol.

Należy też pamiętać, że nie każdy pacjent leczony lekami z grupy NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne) wymaga dołączenia IPP w profilaktyce uszkodzenia przewodu pokarmowego – należy wziąć pod uwagę działania niepożądane IPP. Inhibitory pompy protonowej mogą ograniczać wchłanianie NLPZ i przez to zmniejszać ich przeciwzapalne i przeciwbólowe działanie. Ponadto IPP mogą prowadzić do dysbiozy i przez to nasilać efekt NLPZ. 

Wśród wskazań do podawania IPP przy terapii NLPZ wymienia się:

• wiek 60 lat i więcej,
• występowanie dyspepsji przy stosowaniu NLPZ,
• terapię wieloma NLPZ,
• niepowikłaną chorobę wrzodową w wywiadzie,
• jednoczesne stosowanie kortykosteroidów,
• jednoczesne stosowanie doustnych antykoagulantów,
• zakażenie Helicobacter pylori.

Poradnik

Najważniejsze różnice pomiędzy preparatami NLPZ

Sprawdź

5. Nieinformowanie pacjenta o zjawisku „rebound”

Po długotrwałym (>8 tyg.) stosowaniu i odstawieniu IPP może dojść do nadmiernego wydzielania kwasu i nawrotu objawów. Warto poinformować pacjenta o czasie trwania terapii, stopniowej redukcji dawki i celach leczenia.

6. Brak odstawienia IPP przed badaniami diagnostycznymi

IPP mogą dawać fałszywie ujemne wyniki testów w kierunku H. pylori. Należy je odstawić na minimum 2 tygodnie przed badaniem. 

Praktyka kliniczna

Wytyczne w pigułce – diagnostyka i leczenie zakażenia H. pylori

Sprawdź

7. Przepisywanie zbyt niskiej dawki IPP przy eradykacji H. pylori

Prawidłowe dawkowanie IPP:

• esomeprazol  20 mg 2 × dz., 
• lanzoprazol 30 mg 2 × dz., 
• omeprazol 20 mg 2 × dz., 
• pantoprazol 40 mg 2 × dz.

Praktyczne wskazówki dla lekarza POZ

• Upewnij się, że wskazanie jest zasadne – pacjent ma objawy choroby refluksowej, nie prezentuje czerwonych flag.
• Zawsze edukuj pacjenta o sposobie przyjmowania leku i potencjalnych objawach po jego odstawieniu.
• Regularnie weryfikuj zasadność terapii – szczególnie u pacjentów starszych i z polipragmazją.
• Nie bój się stosować IPP, gdy istnieje realne wskazanie – profilaktyka krwawień u pacjentów wysokiego ryzyka jest istotna klinicznie.

Rozważ diagnostykę dodatkową u pacjentów z objawami opornymi na leczenie – pH-metria, manometria, endoskopia mogą pomóc w ustaleniu rozpoznania.