Krótki przegląd GKS

Glikokortykosteroidy (GKS) to grupa substancji naśladujących działanie kortyzolu – hormonu produkowanego przez korę nadnerczy. Działają przede wszystkim przeciwzapalnie, antyproliferacyjnie, immunosupresyjnie i przeciwalergicznie, co sprawia, że są lekami z wyboru w wielu chorobach. Na przestrzeni lat opracowano doustne, miejscowe oraz wziewne formy GKS, co umożliwia dokładne dopasowanie formy leku do specyfiki schorzenia.

Rodzaje glikokortykosteroidów

Doustne GKS

Doustne GKS mają silne, wielokierunkowe działanie ogólnoustrojowe. Są stosowane są w wielu jednostkach chorobowych, a także wykorzystywane w stanach nagłych, jako leki ratujące życie oraz w terapii zaostrzeń chorób przewlekłych.

Najczęściej stosowane doustne GKS:

• hydrokortyzon:
  • główny kortykosteroid kory nadnerczy otrzymywany syntetycznie,
  • dobra wchłanialność z przewodu pokarmowego,
  • budowa podobna do kortyzolu,
  • wykorzystywany w celu naśladowania fizjologicznego działania kortyzolu w organizmie,
  • krótki czas działania i umiarkowane działanie przeciwzapalne,
  • niewielkie działanie mineralokortykosteroidowe – ryzyko retencji sodu i wody oraz wystąpienia obrzęków;
• prednizon:
  • aktywny po przekształceniu w prednizolon w wątrobie, 
  • silniejsze działanie przeciwzapalne i przeciwalergiczne niż hydrokortyzon,
  • mniejsze ryzyko retencji sodu i wywoływania obrzęków niż hydrokortyzon;
• prednizolon:
  • aktywny metabolit prednizonu – działa szybciej,
  • większa biodostępność niż prednizon;
• metyloprednizolon:
  • zmodyfikowana forma prednizolonu,
  • silne i długotrwałe działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne,
  • mniejsze działanie mineralokortykosteroidowe w porównaniu z prednizonem i hydrokortyzonem;
• deksametazon:
  • silne i długotrwałe działanie przeciwzapalne, przeciwalergiczne i immunosupresyjne,
  • minimalne działanie mineralokortykosteroidowe;
• betametazon:
  • siła i długość działania przeciwzapalnego porównywalna z deksametazonem,
  • nie wykazuje działania mineralokortykosteroidowego.

Miejscowe GKS

Miejscowe GKS (mGKS) stosuje się na skórę lub błony śluzowe. Siła działania mGKS w skórze zależy od:

• struktury chemicznej glikokortykosteroidu,
• podłoża, w którym umieszczono lek,
• czynników zależnych od pacjenta (tj. rodzaj schorzenia skóry, jego nasilenie, wiek chorego, lokalizacja anatomiczna zmian),
• częstotliwości i sposobu aplikacji preparatu,
• czasu trwania terapii.

Najczęściej stosowane miejscowe GKS:

• hydrokortyzon:
  • najsłabszy z miejscowych GKS;
• mometazon:
  • średnio silny efekt działania,
  • mniejsze ryzyko powikłań przy stosowaniu miejscowym niż inne silne GKS;
• betametazon:
  • silne działanie przeciwzapalne,
  • stosowany w ostrych stanach zapalnych skóry,
  • większe ryzyko działań niepożądanych;
• flutykazon:
  • skuteczny w redukcji objawów alergicznych i stanów zapalnych,
  • najmniejsza wchłanialność do krwi wśród mGKS – mniej powikłań ogólnoustrojowych;
• klobetazol: 
  • jeden z najsilniejszych GKS stosowanych miejscowo,
  • przeznaczony do krótkotrwałego leczenia ciężkich i opornych na leczenie schorzeń skóry,
  • wysokie ryzyko powikłań miejscowych.

Wziewne GKS

GKS wziewne działają miejscowo w drogach oddechowych, minimalizując ogólnoustrojowe działania niepożądane. Stosowane są głównie w leczeniu astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). 

Najczęstsze stosowane wziewne GKS:

• budezonid:
  • zmniejsza skurcz oskrzeli w reakcjach alergicznych typu natychmiastowego i późnego oraz reaktywność oskrzeli na histaminę,
  • działanie lecznicze rozpoczyna się po ok. 6 h, a pełne działanie farmakologiczne po uzyskuje się po kilku dniach regularnego stosowania;
• flutykazon:
  • pełne działanie kliniczne występuje po 4-7 dniach,
  • niska biodostępność systemowa – niewielkie ryzyko działań ogólnoustrojowych;
• beklometazon:
  • prolek aktywowany w drogach oddechowych – wchłanianie proleku jest nieznaczne,
  • silne działanie przeciwzapalne,
  • stosowany w zalecanych dawkach zwykle nie wywiera znaczącego działania ogólnoustrojowego;
• cyklezonid:
  • prolek aktywowany dopiero w drogach oddechowych – minimalne ryzyko powikłań ogólnoustrojowych,
  • zmniejsza reakcję mediatorów zapalenia w plwocinie, poprawia czynność płuc ocenianą na podstawie FEV₁ oraz szczytowego przepływu wydechowego,
  • poprawia kontrolę objawów astmy i zmniejsza zapotrzebowanie na β₂-mimetyki;
• mometazon:
  • zmniejsza wrażliwość dróg oddechowych,
  • łagodzi wczesną i późną fazę reakcji zapalnej wywołanej alergenem.

Dostępne są także preparaty złożone, które łączą GKS z lekami rozszerzającymi oskrzela.

Mechanizm działania

Mechanizm działania glikokortykosteroidów związany jest z mechanizmem genomowym, które charakteryzuje się wolnejszym początkiem działania, oraz pozagenomowym odpowiedzialnym za natychmiastowe efekty. Receptory dla GKS (GKSR) są obecne we wszystkich jądrzastych komórkach organizmu. Znajdują się zarówno w cytoplazmie, jak i w jądrze komórkowym oraz w błonie komórkowej.

Mechanizm genomowy

Po wniknięciu do komórki GKS łączy się on z receptorem. Kompleks GKS-GKSR bezpośrednio oddziałuje z tzw. miejscem odpowiedzi na glikokortykosteroidy (ang. glucocorticoid response element, GRE) w regionie promotorowym danego genu docelowego, gdzie pełni funkcję czynnika transkrypcyjnego, stymulując lub hamując geny kodujące poszczególne białka kaskady zapalnej. Kompleks GKS-GKSR wykazuje także pośredni mechanizm genomowy, który polega na współdziałaniu z innymi czynnikami transkrypcyjnymi, białkami koaktywatorowymi oraz białkami szlaków sygnałowych kinaz. Ponadto GKS wykazują działanie epigenetyczne – poprzez wpływ na acetylację białek histonowych zwiększają lub zmniejszają transkrypcję poszczególnych genów. 

Mechanizmy genomowe obserwowane są po kilkudziesięciu minutach od wystawienia komórek na działanie GKS i utrzymują się do momentu eliminacji hormonów z krążenia.

Mechanizm pozagenomowy

Szybki efekt działania GKS jest związany z działaniem receptorów zlokalizowanych w błonie komórkowej i w cytoplazmie oraz odbywa się także bez udziału receptorów. Mechanizm działania pozagenomowego GKS nie jest jednoznacznie określony. 

Wiadomo, że opiera się on na:

• działaniu na:
  • kanały jonowe (wapniowe, sodowo-potasowe, chlorkowe);
  • przepuszczalność błon komórkowych;
• potencjalizacji działania noradrenaliny;
• aktywacji szlaków sygnałowych kinaz oraz szlaków sygnałowych związanych z białkiem G.

Mechanizmy te stanowią pierwszy etap działania leku, który wzmacnia efekty genomowe występujące w dalszej kolejności. Efekty działania GKS w tym mechanizmie ujawniają się szybko, od kilkunastu sekund do kilkunastu minut.

Główne efekty działania GKS

Opisane powyżej procesy powodują m.in.:

• skurcz naczyń krwionośnych i zmniejszenie ich przepuszczalności;
• indukcję syntezy lipokortyny 1, która zmniejsza syntezę kwasu arachidonowego, będącego prekursorem mediatorów zapalenia;
• zahamowanie syntezy wielu cytokin prozapalnych (m.in. IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, TNF-α, GM-CSF);
• zahamowanie migracji makrofagów;
• zahamowanie proliferacji limfocytów T i B;
• regulację funkcji eozynofilów;
• zaburzanie funkcji komórek Langerhansa;
• efekt antyproliferacyjny wynikający z hamowania przez syntezy DNA i kolagenu;
• efekt immunosupresyjny wynikający z hamowania proliferacji limfocytów T, limfocytów B, komórek Langerhansa i mastocytów.

Glikokortykosteroidy a fizjologia organizmu

Glikokortykosteroidy duplikują fizjologiczne działanie kortyzolu, wpływając na:

• metabolizm: 
  • węglowodanów,
  • tłuszczów,
  • białek;
• stężenia elektrolitów oraz gospodarkę wodną.

Metabolizm węglowodanów i białek

Glikokortykosteroidy pobudzają glukoneogenezę w wątrobie, jednocześnie zmniejszając zużycie glukozy w tkankach obwodowych, stymulując rozpad białek i aktywując proces lipolizy, co dostarcza substratów do syntezy glukozy. Zmiany te sprawiają, że pod wpływem GKS rośnie stężenie glukozy we krwi oraz wzrasta synteza glikogenu. 

Podawanie syntetycznych GKS uruchamia te same procesy, co u niektórych pacjentów może prowadzić do hiperglikemii i dekompensacji gospodarki węglowodanowej. Na ten efekt szczególnie narażeni są pacjenci z zespołem metabolicznym, cukrzycą typu 2 lub otyłością. 

Metabolizm tłuszczów

Glikokortykosteroidy powodują redystrybucję tkanki tłuszczowej w postaci otyłości centralnej, zaokrąglenia twarzy oraz “bawolego karku”, a także nasilają wpływ lipolityczny innych substancji, np. hormonu wzrostu lub agonistów receptora β-adrenergicznego.

Elektrolity i gospodarka wodna

Glikokortykosteroidy pośrednio wpływają na aktywność mineralokortykosteroidów – mogą zwiększać wchłanianie zwrotne sodu oraz powodować zwiększenie wydalania jonów potasu. Retencja jonów sodu sprzyja gromadzeniu wody w przestrzeni pozakomórkowej i sprzyja występowaniu obrzęków. Efekt mineralokortykosteroidowy różni się w zależności od rodzaju glikokortykosteroidu i zazwyczaj nie ma większego znaczenia.

Działania niepożądane

Ogólnoustrojowe działania niepożądane GKS wynikają z powyższych efektów i pojawiają się proporcjonalnie do długości stosowania oraz użytej dawki. Należą do nich:

• upośledzenie tolerancji glukozy lub cukrzyca,
• przyrost masy ciała,
• rozwój otyłości brzusznej,
• osłabienie siły mięśni,
• nadciśnienie tętnicze,
• zaostrzenie niewydolności serca,
• obrzęki,
• ryzyko wrzodów żołądka i dwunastnicy,
• zwiększenie ryzyka infekcji,
• osteoporoza,
• wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego,
• rozwój zaćmy,
• niedoczynność tarczycy.

Występowanie działań niepożądanych ogólnoustrojowych najczęściej dotyczy terapii doustnej, jednak może wystąpić także podczas stosowania glikokortykosteroidów miejscowych lub wziewnych. Te formy terapii wiążą się także ze specyficznymi dla siebie powikłaniami. 

Stosowanie miejscowych GKS może powodować m.in.:

• zmiany atroficzne (np. atrofia, teleangiektazje, rozstępy, wybroczyny, owrzodzenia, łatwa uraźliwość skóry);
• infekcje (np. maskowanie infekcji skóry, nasilenie zmian skórnych w przebiegu opryszczki czy kandydozy, reaktywacja mięsaka Kaposiego);
• tachyfilaksję;
• trądzik posteroidowy;
• okołoustne zapalenie skóry;
• hirsutyzm;
• hipertrichozę;
• przebarwienia i odbarwienia;
• uwrażliwienie na działanie UV;
• efekt odstawienny związany z zależnością od terapii mGKS;
• alergiczne kontaktowe zapalenie skóry.

Z kolei dla wziewnych GKS charakterystyczne powikłania miejscowe to:

1. zakażenia grzybicze jamy ustnej i gardła,
2. chrypka,
3. suchość w jamie ustnej.

Aby zapobiegać wystąpieniu powikłań, zalecane jest płukanie ust i gardła po inhalacji leku. Wyjątkiem jest cyklezonid, który nie jest aktywny w jamie ustnej i nie powoduje miejscowych działań niepożądanych. Ryzyko powikłań można także zmniejszyć, stosując spejsery oraz dbając o poprawną technikę inhalacji.

Wskazania do terapii

Doustne GKS

Stosowane są wielu działach medycyny, takich jak:

• neurologia (np. urazy głowy, rdzenia kręgowego, obrzęk mózgu, nowotwory OUN);
• reumatologia (np. RZS, toczeń układowy, sarkoidoza, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, polimialgia, dna moczanowa);
• nefrologia (np. zespół nerczycowy, cewkowo-miąższowe zapalenie nerek);
• alergologia (np. wyprysk kontaktowy alergiczny);
• pulmonologia (np. astma, POChP);
• onkologia (np. białaczki limfatyczne, hiperkalcemia, osłona chemioterapii – działanie przeciwwymiotne);
• transplantologia;
• anestezjologia i intensywna terapia.

Miejscowe GKS

To leki z wyboru w wielu jednostkach chorobowych – dermatozach zapalnych, alergicznych, hiperproliferacyjnych i autoimmunologicznych. 

Na długiej liście wskazań do stosowania miejscowych glikokortykosteroidów znajdują się m.in:

• łuszczyca,
• wyprysk kontaktowy i potnicowy,
• atopowe zapalenie skóry,
• świerzbiączka guzkowa,
• bliznowce,
• toczeń rumieniowy,
• choroby pęcherzowe,
• liszaj płaski,
• chłoniaki,
• łysienie plackowate,
• sarkoidoza,
• fotodermatozy,
• bielactwo,
• ziarniniak obrączkowaty,
• łojotokowe zapalenie skóry.

Wziewne GKS

Wziewna forma glikokortykosteroidów wskazana jest w leczeniu:

• astmy oskrzelowej,
• przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP),
• zespołu krupu.

Prowadzenie terapii GKS

Dawkowanie oraz sposób użycia zależy od konkretnego leku, choroby, jej nasilenia oraz wieku pacjenta. Poniżej przedstawiamy ogólne zasady postępowania w trakcie terapii różnymi formami glikokortykosteroidów.

Doustne GKS

Zasady ogólne dawkowania doustnych GKS:

• Dawkowanie GKS powinno być dobierane indywidualnie. 
• Dawkowanie powinno w maksymalnym stopniu nakładać się na dobową rytmikę wydzielania endogennych GKS – największe stężenie kortyzolu we krwi występuje w godzinach porannych ze spadkiem w godzinach popołudniowych i wieczornych. W związku z tym lek zazwyczaj podaje się w jednej dawce porannej lub w dwóch dawkach, przy czym poranna dawka powinna być większa, a druga – podawana około godziny 15-16 – mniejsza. Nie powinno się podawać GKS wieczorem.
• Przy krótkotrwałym stosowaniu GKS, nawet dużych dawek w postaci pulsów, ryzyko przedawkowania i rozwoju działań niepożądanych jest mało prawdopodobne, jeśli leki stosowane są zgodnie z zaleceniami.
• Przy stosowaniu długotrwałym ryzyko wystąpienia działań niepożądanych wzrasta, nawet w przypadku małych dawek, szczególnie u pacjentów z chorobami współistniejącymi, predyspozycjami genetycznymi lub w podeszłym wieku. 
• Przy dłuższym stosowaniu GKS powinno zaczynać się od większych dawek, po czym je powinno się je zredukować, tak aby zostać przy najmniejszej skutecznej dawce dobowej.
• Przy dłuższym stosowaniu (wysokie dawki przez ponad 7 dni lub dowolne dawki przez ponad 3 tygodnie) należy stopniowo zmniejszać dawkę. 

Terapię doustnymi GKS można podzielić na:

• terapię substytucyjną – stosowaną w celu uzupełnienia fizjologicznych niedoborów glikokortykosteroidów w leczeniu pierwotnej i wtórnej niewydolności kory nadnerczy, niedoczynności przysadki, po adrenalektomii oraz we wrodzonym przeroście nadnerczy;
• terapię pozasubstytucyjną, czyli stosowanie glikokortykosteroidów w pozostałych wskazaniach.

Dawkowanie zależy od jednostki chorobowej, która jest poddawana terapii. Dla ułatwienia przeliczania dawek poszczególnych GKS przygotowaliśmy kalkulator.

Miejscowe GKS

Miejscowe preparaty GKS można aplikować w:

• terapii ciągłej, która polega na początkowym zastosowaniu silnego mGKS, a następnie przejściu na terapię słabszym mGKS;
• terapii przerywanej, polegającej na stosowaniu GKS naprzemiennie z obojętną bazą.

Terapia przerywana charakteryzuje się podobnym efektem co terapia ciągła, pozwala na zredukowanie całkowitej dawki GKS oraz zmniejsza ryzyko objawów niepożądanych. 

MGKS stosowane są 1-2 razy dziennie na zmienione chorobowo miejsca. Długość terapii zależy od odpowiedzi klinicznej. Za bezpieczny okres leczenia miejscowymi steroidami o średniej sile działania uznaje się 12 tygodni u dorosłych, a u dzieci – 4 tygodnie. Więcej o prowadzeniu terapii miejscowymi glikokortykosteroidami możecie przeczytać w artykule.

Wziewne GKS

Zaletą glikokortykosteroidów wziewnych jest silne działanie miejscowe przy stosunkowo niewielkich działaniach ogólnoustrojowych. Efekty działania wziewnych GKS zależne są od m.in.:

• depozycji płucnej (części podanej dawki leku, która dostaje się bezpośrednio do układu oddechowego) – zależy od preparatu, techniki inhalacji, nośnika leku oraz typu inhalatora:
  • dozowniki ciśnieniowe (metered dose inhaler, MDI) z nośnikiem freonowym (MDI-CFC) wykazują depozycję płucną na poziomie 10-20%, 
  • zastosowanie inhalatorów hydrofluoroalkanowych (MDI-HFA) zwiększa depozycję płucną do 50-60%,
  • w przypadku inhalatorów proszkowych (dry powder inhaler, DPI) depozycja płucna waha się od 15 do 40%;
• występowania w postaci proleku – dipropionian beklometazonu oraz cyklezonid występują w formie nieaktywnej i ulegają aktywacji w drogach oddechowych;
• biodostępności, czyli odseteka dawki leku przedostający się do krążenia systemowego;
• okresu półtrwania;
• siły wiązania z GKSR;
• wiązania z białkami osocza.

W tabeli przedstawiono parametry farmakokinetyczne niektórych preparatów glikokortykosteroidów wziewnych.

BDP – dipropionian beklometazonu; BUD – budezonid; CIC – cyklezonid; FP – propionian flutykazonu *wartość zależna od typu zastosowanego inhalatora

Źródło: Przybyłowski, T. (2011). Glikokortykosteroidy wziewne w chorobach układu oddechowego. Medycyna Po Dyplomie.

W tabeli przedstawiono przykłady preparatów glikokortykortykosteroidów wziewnych dostępne na polskim rynku. 

Źródło: Przybyłowski, T. (2011). Glikokortykosteroidy wziewne w chorobach układu oddechowego. Medycyna Po Dyplomie.

W tabeli przedstawiono równoważne dobowe dawki najczęściej stosowanych glikokortykosteroidów wziewnych u dorosłych.

* mogą być stosowane jeden raz dziennie

Źródło: Przybyłowski, T. (2011). Glikokortykosteroidy wziewne w chorobach układu oddechowego. Medycyna Po Dyplomie.

Interakcje z innymi lekami

Podczas stosowania poszczególnych GKS należy zwrócić uwagę na interakcje tych z leków z innymi. Zakres interakcji zależy od konkretnej substancji leczniczej, jednak większość glikokortykosteroidów może wykazywać interakcje, takie jak:

• zwiększenie zapotrzebowania na insulinę i doustne leki przeciwcukrzycowe;
• osłabienie działania leków przeciwzakrzepowych;
• nasilenie utraty potasu, w szczególności w skojarzeniu z diuretykami;
• zwiększenie ryzyka zaburzeń rytmu serca w skojarzeniu z glikozydami naparstnicy; 
• zwiększenie ryzyka wystąpienia krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego przy jednoczesnym stosowaniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi;
• nasilenie działania podczas jednoczesnego stosowania z estrogenami oraz doustnymi dwuskładnikowymi środkami antykoncepcyjnymi;
• synergistyczne działanie z metotreksatem (może pozwolić na zmniejszenie dawki steroidu);

• nasilenie odpowiedzi na leki sympatykomimetyczne, np. salbutamol, fenoterol – zwiększenie ich skuteczności;
• interakcje z lekami przeciwlękowymi i przeciwpsychotycznymi.

• nasilenie metabolizmu i zmniejszenie skuteczności klinicznej podczas jednoczesnego stosowania z lekami indukującymi enzymy wątrobowe takimi jak fenobarbital, ryfampicyna, fenylbutazon, fenytoina, karbamazepina; 
• zwiększenie klirensu nerkowego salicylanów – zalecana jest bezwzględna ostrożność w przypadku jednoczesnego podawania kwasu acetylosalicylowego i glikokortykosteroidów u chorych z hipotrombinemią;
• zahamowania metabolizmu GKS przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami CYP3A4 (makrolidy – erytromycyna, klarytromycyna, azolowe środki przeciwgrzybicze) oraz pochodnych 1-4-dihydropirydyny; z grupy inhibitorów kanałów wapniowych – zalecane jest zredukowanie dawki.

Podczas stosowania GKS w dawkach immunosupresyjnych nie powinno się stosować szczepionek zawierających żywe atenuowane wirusy. Można stosować szczepionki inaktywowane lub wytworzone metodami inżynierii genetycznej, jednak odpowiedź na nie może być osłabiona lub nie wystąpić w ogóle. 

Nie należy stosować doustnych GKS w ciąży (kategoria C) – poza sytuacjami, w których korzyści przeważają potencjalne ryzyko. W przypadku miejscowych i wziewnych GKS można rozważyć, gdy oczekiwana korzyść z leczenia matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu lub dziecka.

O czym należy pamiętać, aby uniknąć błędów w terapii GKS?

• Stopniowe odstawianie – GKS doustne należy odstawiać stopniowo, redukując dawkę, by zminimalizować ryzyko niewydolności nadnerczy.
• Monitorowanie pacjenta – podczas długotrwałej terapii zalecana jest kontrola masy ciała, ciśnienia tętniczego, stężenia glukozy, gęstości kości, samopoczucia, a także ocena ryzyka infekcji oraz supresji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza.
• Zastosowanie dodatkowych leków – podczas długoterminowej terapii zaleca się suplementację witaminy D, wapnia oraz rozważenie wskazań do włączenia inhibitorów pompy protonowej (IPP).
• Unikanie przerywania wziewnych GKS – nagłe przerwanie leczenia może prowadzić do zaostrzenia astmy.
• Informowanie pacjenta – o konieczności przepłukania jamy ustnej po zastosowaniu GKS wziewnych (wyjątek – cyklezonid) oraz o objawach działań niepożądanych.

Referencje

1. Jaworek, A. K., & Wojas-Pelc, A. (2017). Znaczenie miejscowych glikokortykosteroidów we współczesnym lecznictwie dermatologicznym. Część 1. Farmacja Współczesna, 10(2), 91–99.
2. Wyszukiwarka leków. Remedium.md. https://remedium.md/wyszukiwarka-lekow  
3. Przybyłowski, T. (2011). Glikokortykosteroidy wziewne w chorobach układu oddechowego. Medycyna Po Dyplomie. https://podyplomie.pl/medycyna/10581,glikokortykosteroidy-wziewne-w-chorobach-ukladu-oddechowego?srsltid=AfmBOopzjCba2KJgfejDyIr1qY8B5fhsVCphJKxN3EPgMEpGtvNZtET9 [ostatni dostęp: 29.12.2024 r.]
4. Kaszuba, A., Pastuszka, M., & Kaszuba, A. (2009). Miejscowe glikokortykosteroidy w leczeniu chorób skóry - zalecane standardy postępowania. Forum Medycyny Rodzinnej, 3(5), 347–358. 
5. Frankiewicz, T. (2020). Glikokortykosteroidy doustne – przewodnik lekarza praktyka. Medycyna I Życie, 9(1–4), 24–27.
6. Jaworek, A. K., Zalewski, A., & Wojas-Pelc, A. (2018). Znaczenie miejscowych glikokortykosteroidów we współczesnym lecznictwie dermatologicznym. część 2. Farmacja Współczesna, 11, 220–230.
7. Lorenc, R., Głuszko, P., Franek, E., Jabłoński, M., Jaworski, M., Kalinka-Warzocha, E., Karczmarewicz, E., Kostka, T., Księżopolska-Orłowska, K., Marcinowska-Suchowierska, E., Misiorowski, W., & Więcek, A. (2017). Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie w Polsce. Aktualizacja 2017. Endokrynologia Polska, 68(A), 1–18.