Łojotokowe Zapalenie Skóry

Krótka teoria

Łojotokowe zapalenie skóry jest powszechną, nawracającą chorobą zapalną skóry charakteryzującą się drobnopłatowym złuszczaniem naskórka. Dokładna patogeneza powstawania zmian skórnych nie została jeszcze poznana. Spekuluje się, że jest ona związana z zaburzeniem bariery ochronnej skóry, nadkażeniem grzybami z rodzaju Malassezia oraz modulacją odpowiedzi zapalnej limfocytów T.

Wywiad 

• Gdzie zlokalizowane są zmiany? - zmiany umiejscawiają się zwykle w okolicach charakteryzujących się zwiększoną ilością gruczołów łojowych, czyli na twarzy, owłosionej skórze głowy, dekolcie i między łopatkami;
• Czy zmiany swędzą, pieką lub bolą? - zmiany skórne związane z łojotokowym zapaleniem skóry mogą być swędzące, piekące oraz złuszczające się;
• Czy podobne zmiany wystąpiły wcześniej? - zmiany w ŁZS często nawracają. Dodatkowo mogą zaostrzać się sezonowo zimą i wczesną wiosną;
• Czy pacjent choruje przewlekle? - uogólnione zmiany ŁZS częściej pojawiają się u pacjentów obciążonych AIDS, chorobą Parkinsona czy przewlekłą niewydolnością serca;
• Jakie leki i suplementy pacjent przyjmuje? - niektóre leki, np.: cymetydyna, chlorpromazyna, buspiron, lit, metyldopa, psoralen mogą być przyczyną wystąpienia lub zaostrzenia zmian;
• Czy pacjent wiąże erupcję zmian z konkretną sytuacją lub innym czynnikiem wywołującym? - do czynników wywołujących lub zaostrzających zmiany skórne można zaliczyć stres, nieprawidłową pielęgnację skóry, nadużywanie alkoholu czy nieprawidłowe odżywianie;
• Jaka jest perspektywa pacjenta odnośnie do obecnego epizodu bólowego? Czy jest coś, czego się konkretnie obawia? Jakie są jego oczekiwania? - poznanie perspektywy pacjenta powinno być nieodłączną częścią wywiadu, pozwala to na wspólne ustalenie celu postępowania terapeutycznego i zwiększa compliance pacjenta.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Ocena stanu ogólnego pacjenta 
  1. pomiar wzrostu i wagi pacjenta, obliczenie BMI oraz obwodu brzucha, zmierzenie ciśnienia tętniczego krwi - otyłość jest jednym z czynników wyzwalających ŁZS.
• Oglądanie skóry
  1. wygląd zmian - obszary drobnopłatowego złuszczania skóry na zmienionej zapalnie, zaczerwienionej skórze, mogą także występować drobne, tłuste, żółte łuski,
  2. lokalizacja zmian - zmiany umiejscawiają się zwykle w okolicach charakteryzujących się zwiększoną ilością gruczołów łojowych, czyli na twarzy, owłosionej skórze głowy, dekolcie i między łopatkami.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, ryzykowne zachowania seksualne, częste infekcje, infekcje oportunistyczne - podejrzewaj zakażenie wirusem HIV - pilnie skieruj pacjenta do ośrodków prowadzących diagnostykę zakażenia wirusem HIV.

Postępowanie diagnostyczne

• Diagnozę łojotokowego zapalenia skóry stawia się na podstawie obrazu klinicznego, czyli wyglądu oraz typowej lokalizacji zmian;
• Łojotokowe zapalenie skóry należy różnicować z:
  • Łuszczyca - zmiany są bardziej nasilone, blaszka podstawna jest zaczerwieniona, a blaszka skórna srebrzysta w odróżnieniu od żółtej w ŁZS. Dodatkowe czynniki przemawiające za łuszczycą to obecność zmian w okolicy paznokci, zapalenia stawów lub dodatni wywiad rodzinny;
  • Łupież pstry - zmiany skórne charakteryzują się mniejszym nasileniem złuszczania oraz innym kolorem zmian - ciemniejszym lub jaśniejszym niż reszta skóry;
  • Trądzik różowaty - lokalizuje się najczęściej w okolicy twarzy, charakteryzuje się zaczerwienieniem, poszerzeniem naczyń krwionośnych, teleangiektazjami oraz występowaniem grudek lub krost;
  • Łupież różowy Giberta - zmiany skórne pojawiają się nagle oraz ustępują samoistnie w ciągu kilku tygodni. Zmianą pierwotną jest owalna, bladoróżowa blaszka macierzysta.

• W przypadku nietypowego wyglądu zmian, braku poprawy po wstępnym leczeniu może być zalecana biopsja skóry, w tym celu należy skierować pacjenta do poradni dermatologicznej.

Zalecenia

Postępowanie niefarmakologiczne

• W przypadku zajęcia owłosionej skóry głowy pacjent powinien zrezygnować z używania kosmetyków do stylizacji włosów,
• W łagodzeniu oraz zapobieganiu nawrotom zmian zapalnych pomocne są szampony zawierające cynk, kwas salicylowy lub siarkę.

Postępowanie farmakologiczne 

W leczeniu ŁZS, w zależności od nasilenia oraz lokalizacji zmian używa się preparatów zawierających glikokortykoidy, inhibitory kalcyneuryny, leki przeciwgrzybicze i/lub małe dawki retinoidów:

• ŁZS owłosionej skóry głowy - zaleca się stosowanie szamponu leczniczego zawierającego 2% ketokonazol 2 razy w tygodniu przez 1 miesiąc. W przypadku bardziej nasilonych zmian zapalnych można dodać miejscowy GKS (np.: betametazon) na okres od 2 do 4 tygodni;
• ŁZS twarzy i tułowia - można użyć kremu zawierającego GKS - słaby w przypadku twarzy (np.: Hydrokortyzon 5 mg/g, 2-3x/d przez maks. 3 dni), o średniej sile działania w przypadku zmian na tułowiu - oraz miejscowo ketokonazol. W przypadku braku tolerancji GKS można użyć kremu zawierającego takrolimus. Leczenie miejscowe należy prowadzić do czasu ustąpienia zmian;
• ŁZS o ciężkim przebiegu - sugeruje się zastosowanie itrakonazolu (200 mg, 2x dziennie) przez 7 dni.

W przypadku braku poprawy po zastosowanym leczeniu, należy ponownie przeprowadzić diagnostykę różnicową zmian skórnych.

Przykładowa wizyta

Wywiad

38-letni mężczyzna zgłasza się do lekarza POZ w związku z obecnością czerwonych, tłustych, łuszczących się zmian skórnych zlokalizowanych na owłosionej skórze głowy. Zmiany są swędzące oraz lekko piekące. Nie przyjmuje żadnych leków, neguje występowanie innych objawów i choroby przewlekłe. Alkohol spożywa okazjonalnie, papierosy rzucił ok. 2 lata temu, wcześniej palił 1 paczkę dziennie przez 10 lat. Wywiad rodzinny ujemny w kierunku nowotworów, chorób autoimmunologicznych oraz dermatologicznych.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent w kontakcie słowno-logicznym prawidłowym. Temp. 36,6 st. C. Skóra zmieniona chorobowo w okolicy skroniowej owłosionej skóry głowy - obecne żółtawe łuski, na zaczerwienionej podstawie. Bez cech infekcji GDO. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 79/min. BP 133/84 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Skóra w okolicy narządów płciowych czysta, prawidłowo zabarwiona. 

Zalecenia i leczenie

Zalecono stosowanie szamponu leczniczego zawierającego 2% ketokonazol dwa razy w tygodniu przez kolejny miesiąc.

Wizyta kontrolna

Podczas wizyty kontrolnej zaobserwowano ustąpienie zmian zapalnych. Pacjent nie zgłasza innych dolegliwości. Zalecono stosowanie szamponu leczniczego z ketokonazolem (1 raz na 2 tygodnie) oraz okresowe stosowanie szamponu zawierającego kwas salicylowy. 

Kody ICD-10

Referencje

• Choroby łojotokowe | Dermatologia Praktyczna - czasopismo lekarza praktyka. Dermatologia Praktyczna. Retrieved April 14, 2022, from https://www.dermatologia-praktyczna.pl/a3953/Choroby-lojotokowe.html (ostatni dostęp 13.03.2023 r.)
• Sasseville, D. (2021, April 21). Seborrheic dermatitis in adolescents and adults. UpToDate. Retrieved April 14, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/seborrheic-dermatitis-in-adolescents-and-adults?search=seborrhoeic%20dermatitis%20&source=search_result&selectedTitle=1~88&usage_type=default&display_rank=1 (ostatni dostęp 13.03.2023 r.)
• Handler, M. Z., MD. (2021, July 12). Seborrheic Dermatitis: Practice Essentials, Background, Pathophysiology. Medscape. Retrieved April 14, 2022, from https://emedicine.medscape.com/article/1108312-overview (ostatni dostęp 13.03.2023 r.)