Borelioza

Krótka teoria

Borelioza to choroba zakaźna, wywoływana przez przenoszone przez kleszcze Gram-ujemne bakterie – krętki z rodzaju Borrelia. W zaawansowanym stadium prowadzi do zajęcia wielu narządów – stawów, serca, ośrodkowego układu nerwowego. 

W boreliozie wyróżniamy kilka postaci choroby – należy jednak pamiętać, że poszczególne stadia mogą nakładać się na siebie.

Stadium wczesne odgraniczone (w tym stadium ujawnia się choroba u >50% chorych):

• rumień wędrujący – czerwona plama lub grudka, szybko powiększająca się, o pierścieniowatym kształcie z przejaśnieniem w środku. Znaczenie diagnostyczne mają zmiany co najmniej 5-centymetrowe,
• limfocytoma boreliozowa – guzek barwy czerwono niebieskiej, niebolesny, zwykle stwierdzany na skórze małżowiny usznej, moszny lub brodawce sutkowej. Zwykle pojawia się w ciągu 2 miesięcy od ugryzienia. 

Stadium wczesne rozsiane (kilka tygodni do miesięcy po ukąszeniu):

• zapalenie stawów – typowo zajęcie 1 lub więcej dużych stawów (kolanowy, łokciowy, biodrowy), ostre zapalenie z tendencją do nawrotów, zwykle ujemne markery zapalne w badaniach laboratoryjnych,
• zapalenie mięśnia sercowego – zaburzenia rytmu serca i nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu bodźcoprzewodzącego (np. nagły blok przedsionkowo-komorowy),
• neuroborelioza – limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, porażenia i niedowłady nn. czaszkowych, objawy ze strony zarówno obwodowego, jak i ośrodkowego układu nerwowego (w literaturze można spotkać również podział na neuroboreliozę wczesną i późną).

Stadium późne:

• przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn,
• przewlekłe zapalenie stawów, łagodne zapalenie kaletek maziowych, mięśni i ścięgien,
• przewlekła neuroborelioza – polineuropatia obwodowa, przewlekłe zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego.

Wywiad

• Czy pacjent został ugryziony przez kleszcza? Czy często spaceruje po lasach, łąkach, terenach, na których mogą występować kleszcze? – niebezpieczeństwo stwarza zwłaszcza długi kontakt kleszcza ze skórą (powyżej 48 godzin), a także nieprawidłowe usuwanie kleszcza (np. smarowanie skóry olejami, wyciskanie, przypalanie); należy pamiętać, że brak ugryzienia nie wyklucza boreliozy (pacjent mógł kleszcza nie zauważyć lub też nie pamiętać o tym fakcie, bo choroba pojawiła się wiele lat po ugryzieniu przez kleszcza).
• Czy kiedykolwiek pacjent zauważył u siebie okrągły rumień na skórze (tzw. rumień wędrujący)? – rumień pojawia się zazwyczaj między 3. a 30. dniem od ugryzienia i jest wystarczający do postawienia rozpoznania.
• Czy rumieniowi towarzyszyły objawy takie jak gorączka, ból stawów, bóle głowy, powiększenie węzłów chłonnych, sztywność karku? – stadium wczesne rozsiane boreliozy może dawać zapalenie stawów, zapalenie układu nerwowego (neuroborelioza), a także zapalenie mięśnia sercowego.
• Czy u pacjenta pojawiają się nawracające zapalenia stawów (np. kolanowego, łokciowego)? - wymaga to diagnostyki między innymi w kierunku boreliozy.
• Czy pacjent zauważył u siebie w ostatnim czasie jakiekolwiek nowe objawy, które budzą jego niepokój? – borelioza może skrycie przebiegać przez wiele lat, dając nieswoiste, niecharakterystyczne symptomy niemożliwe do wyjaśnienia w inny sposób.
• Czy pacjent przebył zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i był z tego powodu hospitalizowany? – wymaga to diagnostyki między innymi w kierunku boreliozy.

[Ramka: Pamiętaj, że pojawienie się zaczerwienienia w miejscu ugryzienia do dwóch dni od kontaktu z kleszczem nie jest tożsame z rumieniem wędrującym.]

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Ocena stanu ogólnego pacjenta – tętno, częstość oddechów, ciśnienie tętnicze, temperatura ciała.

1. Oglądanie skóry – stwierdzenie obecności rumienia wędrującego lub chłoniaka limfocytowego skóry.

1. Badanie stawów – ocena ruchomości w obrębie stawów, skóry nad stawami, ewentualnych obrzęków.
2. Badanie neurologiczne – zwłaszcza w przypadku podejrzenia wieloletniego zakażenia.

Postępowanie diagnostyczne

Podejrzenie choroby powinny nasuwać objawy kliniczne. Diagnostyka laboratoryjna – badanie odpowiednich przeciwciał – powinna przebiegać w określonej kolejności. Badania niedostępne w POZ, pacjent może wykonać je odpłatnie.

• W pierwszym etapie należy wykonać test ELISA, CLIA lub MMIA – badania przesiewowe, mające na celu wykrywanie przeciwciał w klasie IgM. Testy te często dają wyniki fałszywie ujemne – w przypadku wyniku ujemnego zaleca się jego powtórzenie, jeśli objawy trwają mniej niż 30 dni, w przeciwnym wypadku należy rozważyć alternatywne rozpoznania. Badanie nie znajduje się w koszyku POZ.
• W przypadku dodatniego lub wątpliwego wyniku testów ELISA/CLIA/MMIA, należy zlecić wykonanie testu Western-blot – swoiste IgM można wykryć we krwi po 3-4 tygodniach od zakażenia. 

Dodatni wynik testów serologicznych bez objawów klinicznych nie ma wartości diagnostycznej i nie wymaga antybiotykoterapii. Przeciwciała mogą być obecne we krwi zarówno w fazie aktywnej, jak i nieaktywnej choroby (po wielu latach od przechorowania i skutecznej antybiotykoterapii), dlatego pomiar ich stężeń nie pozwala na różnicowanie ostrej postaci zakażenia od już przebytej infekcji.

Najbardziej wiarygodne wyniki daje hodowla bakteryjna (metoda trudna do wykonania) oraz testy PCR. Ponadto, w diagnostyce neuroboreliozy wykonuje się badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.

Do rozpoznania boreliozy niezbędne jest stwierdzenie co najmniej 1 z poniższych:

• rumień wędrujący,
• chłoniak limfocytowy skóry oraz laboratoryjne potwierdzenie zakażenia,
• przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn, potwierdzone badaniem histologicznym i laboratoryjne potwierdzenie zakażenia (dodatni wynik badania serologicznego),
• zapalenie stawów i laboratoryjne potwierdzenie zakażenia (dodatni wynik badania serologicznego),
• objawy neuroboreliozy i laboratoryjne potwierdzenie zakażenia (rozpoznanie neuroboreliozy musi być potwierdzone wykazaniem pleocytozy w PMR i wewnątrzoponowej produkcji przeciwciał),
• zapalenie mięśnia sercowego i laboratoryjne potwierdzenie zakażenia (dodatni wynik badania serologicznego).

Jeśli objawy występują od minimum roku, rozpoznaje się stadium późne boreliozy.

Rozpoznanie boreliozy wymaga zgłoszenia do PSSE (Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej) poprzez wypełnienie druku ZLK-1, np. za pośrednictwem gabinet.gov.pl lub aplikacji gabinetowej

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

1. Porażenie nerwów czaszkowych (szczególnie jedno- lub obustronne nerwu twarzowego) z towarzyszącymi objawami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i/lub mózgu, objawami zapalenia korzeni nerwowych i nerwów – współistnienie ZOMR, porażenia nerwów czaszkowych i zespołu korzeniowego nazywa się triadą Bannwartha lub zespołem Garin-Bujadoux-Bannwarth – zespół ten jest patognomoniczny dla neuroboreliozy, równocześnie jest to najczętsza po rumieniu wędrującym ostrą manifestacją kliniczna boreliozy.
2. Obwodowa, symetryczna polineuropatię, neurologiczne objawy ubytkowe, przewlekłe zapalenie mózgu, rdzenia i opon mózgowych – prawdopodobnie objawy późnej neuroboreliozy (u niektórych pacjentów występują także zaburzenia poznawcze, zaburzenia pamięci i koncentracji).

Pacjenci z objawami neurologicznymi wywołanymi zakażeniem krętkiem boreliozy powinni zostać skierowani do szpitala w celu pogłębienia diagnostyki, hospitalizacji, monitorowania i leczenia antybiotykiem.

• Potencjalne ukłucie przez kleszcza oraz nagły blok przedsionkowo-komorowy lub inne zaburzenia przewodzenia i rytmu, objawy stawowe lub neurologiczne – podejrzenie zapalenia mięśnia sercowego. 

Należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG. Pacjenci z zapaleniem mięśnia sercowego wywołanym boreliozą są leczeni w warunkach szpitalnych, aby zapobiec późniejszym powikłaniom boreliozy i skrócić czas trwania objawów sercowych. Ze względu na możliwość wystąpienia zagrażających życiu powikłań, pacjentów objawowych (z omdleniami, dusznością lub bólem w klatce piersiowej) oraz pacjentów, którzy mają blok przedsionkowo-komorowy drugiego lub trzeciego stopnia lub blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia z wyraźnie wydłużonym interwałem PR (≥ 300 ms) należy skierować do szpitala w celu przeprowadzenia diagnostyki, hospitalizacji, ciągłego monitorowania i leczenia antybiotykami dożylnymi.

Zalecenia

Postępowanie niefarmakologiczne

Zapobieganie boreliozie powinno obejmować noszenie ubrań i butów zakrywających jak największy obszar skóry, podczas przebywania na terenach występowania kleszczy, stosowanie repelentów (najlepiej na bazie DEET), dokładnie oglądanie skóry po wizycie w lesie, zwłaszcza w fałdach skórnych, pachwiny, dole podkolanowym, za uszami. Zauważonego kleszcza należy jak najszybciej usunąć. Bakteria znajduje się w przewodzie pokarmowym i ślinie kleszcza, dlatego same szczypce, jeśli zostaną w ranie, nie zwiększają ryzyka zakażenia. Miejsce ukłucia należy przemyć środkiem dezynfekującym niezawierającym alkoholu. 

Badanie kleszczy w kierunku zakażenia krętkami jest całkowicie nieprzydatne w diagnozowaniu i podejmowaniu decyzji o leczeniu lub profilaktyce boreliozy.

W razie ugryzienia należy dokładnie usunąć kleszcza w sposób mechaniczny (np. pęsetą, specjalnym zestawem do usuwania kleszczy).

Obecnie na rynku nie ma dostępnej szczepionki przeciwko Borrelia spp. 

Postępowanie niefarmakologiczne u osób ze stwierdzonym zakażeniem uzależnione jest od postaci choroby (np. nakłucie stawu celem odbarczenia w postaci stawowej).

Osoby pracujące na terenach leśnych powinny zaszczepić się przeciwko odkleszczowemu zapaleniu mózgu – 3 dawki i.m. w mięsień naramienny: 0, 1-3, 6-15 msc.

Postępowanie farmakologiczne

U pacjentów objawowych zalecana jest antybiotykoterapia. Długość leczenia zależy od postaci choroby; terapia powinna trwać do 28 dni w zależności od manifestacji choroby. Stosuje się antybiotyki, takie jak:

1. doksycyklina 2 x 100 mg, doustnie 14-21 dni w rumieniu wędrującym (u dzieci możliwa do zastosowania w wieku ≥ 8 lat),
2. amoksycylina (np. Amotaks) 3 x 500 mg doustnie, 14-21 dni w rumieniu wędrującym,
3. cefuroksym 2 x 500 mg, doustnie, 28 dni w zapaleniu stawów.

W zależności od fazy boreliozy stosuje się antybiotykoterapię o różnej długości. W przypadku mnogich ugryzień osoby dorosłej, która przebywała na terenie endemicznego występowania kleszczy, można podać 1 dawkę doksycykliny (np. Doxycyclinum TZF) 200 mg p.o. w ciągu ciągu 72 godzin od narażenia na mnogie ugryzienia

Dodatkowo wskazane jest włączenie leczenia objawowego, jeśli odniesie ono korzyść – np. NLPZ w przypadku dolegliwości bólowych stawów.

Przykładowa wizyta 

Wywiad

40-letnia pacjentka zgłasza się do gabinetu i podaje, że tydzień temu była na grzybach, dzień później usunęła pęsetą kleszcza z okolicy podkolanowej prawej. 7 dni temu w miejscu ugryzienia przez kleszcz pojawił się rumień. Pacjentka podaje, że zmiana pod kolanem powiększa się. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie leków na stałe, alergie i uczulenia na leki. Ciążę neguje.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 st. C. W okolicy prawego dołu podkolanowego zmiana rumieniowa o średnicy 7 cm z przejaśnieniem w środku. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Tony serca czyste, HR 80/min. BP 120/75 mmHg. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

Zalecenia i leczenie

Rozpoznano boreliozę i przepisano doksycyklinę (np. Doxycyclinum TZF) 100 mg 2x jedna kapsułka, doustnie przez 21 dni. 

Poinformowano pacjentkę o konieczności stosowania repelentów podczas spacerów. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Wypełniono druk ZLK-1.

Kody ICD-10

Referencje

1. Moniuszko-Malinowska A, Pancewicz S, Czupryna P, Garlicki A, Jaroszewicz J, Marczyńska M, Pawłowska M, Piekarska A, Sikorska K, Simon K, Tomasiewicz K, Zajkowska J, Zarębska-Michaluk D, Flisiak R. Recommendations for the diagnosis and treatment of Lyme borreliosis of the Polish Society of Epidemiologists and Infectious Disease Physicians. Przegl Epidemiol. 2023;77(3):261-278. doi: 10.32394/pe.77.25. PMID: 38328896.
2. Interna Szczeklika 2024. Medycyna Praktyczna, Kraków 2024.