Rumień wędrujący

Krótka teoria

Rumień wędrujący (pełzający) jest najczęstszym i równocześnie patognomonicznym objawem boreliozy. Pojawia się zwykle w ciągu około tygodnia (3-30 dni) od ukłucia przez kleszcza, występuje u około 80% zakażonych. Początkowo jest to czerwona plamka lub grudka, szybko powiększająca się ku obwodowi, o średnicy >5 cm. Ma pierścieniowaty kształt z przejaśnieniem w środku (może być jednolicie zabarwiony) oraz wyraźnie odgraniczonymi brzegami, pozostaje w płaszczyźnie skóry. Zmiana ta pozostaje płaska w linii skóry, jest niebolesna i nieswędząca.

Wywiad

• Czy pacjent zauważył ugryzienie kleszcza? – zaprzeczenie nie zmienia rozpoznania, chorobę rozpoznaje się na podstawie objawów.
• Czy pacjent jest narażony na spotkanie kleszczy (praca w lesie, spacery po terenach zalesionych,w tym parkach)? – zwłaszcza na terenach endemicznych, do których należą województwa: podlaskie, mazursko-warmińskie, dolnośląskie, małopolskie, chociaż obserwuje się wzrost populacji zakażonych kleszczy w centralnej Polsce i w województwie mazowieckim.
• Jeśli pacjent ma ze sobą tylko wyniki badań w kierunku boreliozy, nie ma rumienia, należy dopytać, czy zauważył wcześniej zmiany skórne i czy odpowiadały obrazowi klinicznemu – jeśli nie, badania nie powinny być brane pod uwagę.
• Czy wcześniej pojawiały się podobne objawy? Czy pacjent był leczony antybiotykiem?
• Jakie leki przyjmuje pacjent? Czy w ostatnim okresie stosował poniższe leki? (prokainamid, hydralazyna, dihydralazyna, penicylamina, izoniazyd, metyldopa, minocyklina, diltiazem, infliksymab, etanercept, chlorpromazyna, interferon alfa) – należy różnicować z rumieniem – toczniem polekowym.
• Czy pacjent jest alergikiem? – w diagnostyce różnicowej powinno się uwzględnić pokrzywkę oraz kontaktowe zapalenie skóry.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością. Cechy wskazujące na rumień wędrujący to:

• Czy rumień ma przejaśnienie w środku i czerwoną obwódkę?
  • „klasyczny” rumień wędrujący  
• Czy jest w płaszczyźnie skóry?
• Czy zmiana jest pojedyncza? 
• Czy ma ponad 5 cm średnicy? 
  • mniejsze mnogie – prawdopodobna inna przyczyna
• Czy jest regularny? – jeśli nie, może to być rzadka choroba – rumień obrączkowaty odśrodkowy – zaczyna się od pęcherzyka, mogą wystąpić delikatne łuski, do rozpoznania konieczne pobranie wycinka ze zmiany
• Oceń okoliczne węzły chłonne dostępne badaniu palpacyjnym.
• Oceń stawy – obrzęk, bolesność, ruchomość, ucieplenie.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Porażenie nerwów czaszkowych (szczególnie jedno- lub obustronne nerwu twarzowego) z towarzyszącymi objawami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i/lub mózgu, objawami zapalenia korzeni nerwowych i nerwów – współistnienie ZOMR, porażenia nerwów czaszkowych i zespołu korzeniowego nazywa się triadą Bannwartha lub zespołem Garin–Bujadoux–Bannwarth – zespół ten jest patognomoniczny dla neuroboreliozy, równocześnie jest to najczęstsza po rumieniu wędrującym ostra manifestacja kliniczna boreliozy.
• Obwodowa, symetryczna polineuropatię, neurologiczne objawy ubytkowe, przewlekłe zapalenie mózgu, rdzenia i opon mózgowych – prawdopodobnie objawy późnej neuroboreliozy (u niektórych pacjentów występują także zaburzenia poznawcze, zaburzenia pamięci i koncentracji).

Pacjenci z objawami neurologicznymi wywołanymi zakażeniem krętkiem boreliozy powinni zostać skierowani do szpitala w celu pogłębienia diagnostyki, hospitalizacji, monitorowania i leczenia antybiotykiem.

• Potencjalne ukłucie przez kleszcza oraz nagły blok przedsionkowo-komorowy lub inne zaburzenia przewodzenia i rytmu, objawy stawowe lub neurologiczne – podejrzenie zapalenia mięśnia sercowego.

Należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG. Pacjenci z zapaleniem mięśnia sercowego wywołanym boreliozą są leczeni w warunkach szpitalnych, aby zapobiec późniejszym powikłaniom boreliozy i skrócić czas trwania objawów sercowych.Ze względu na możliwość wystąpienia zagrażających życiu powikłań, pacjentów objawowych (z omdleniami, dusznością lub bólem w klatce piersiowej) oraz pacjentów, którzy mają blok przedsionkowo-komorowy drugiego lub trzeciego stopnia lub blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia z wyraźnie wydłużonym interwałem PR (≥300 ms) należy skierować do szpitala w celu przeprowadzenia diagnostyki, hospitalizacji, ciągłego monitorowania i leczenia antybiotykami dożylnymi.

Postępowanie diagnostyczne

Wystąpienie rumienia wędrującego nie wymaga badań serologicznych. Jego stwierdzenie uprawnia do rozpoznania boreliozy.

Diagnostyka różnicowa powinna obejmować zmiany takie jak:

1. pokrzywka alergiczna – bąbel pokrzywkowy, zwykle swędzący (niekiedy bolesny, piekący), biały lub różowy, otoczony rumieniem, wyniosły ponad powierzchnię skóry, szybko powstaje i zwykle szybko (24 h) ustępuje, nie pozostawia zmian na skórze. Bąble mogą się zlewać, tworząc rozmaite kształty i zajmować rozległą powierzchnię skóry;
2. rumień polekowy (erythema fixum) – występuje do dwóch tygodni po zażyciu leku, pojawia się w tym samym miejscu za każdym razem, gdy przyjmowany jest określony lek;
3. rumień obrączkowaty (erythema annulare centrifugum) – pierścieniowata, rumieniowa zmiana, która pojawia się jako grudki podobne do pokrzywki i powiększa się odśrodkowo, a następnie znika centralnie; rumień obrączkowaty jest klasyfikowany jako rumień reaktywny i może być związany z różnymi schorzeniami, w tym nowotworami złośliwymi;
4. grzybica skóry (Tinea corporis) – T. rubrum jest najczęstszą przyczyną grzybicy skóry. Grzybica skóry często zaczyna się od okrągłej lub owalnej, rumieniowatej płytki, która rozprzestrzenia się odśrodkowo; zaczyna znikać centralnie, a aktywna, postępująca, wypukła granica pozostaje; może występować jedna lub więcej.

Zalecenia

1. Jeśli potwierdzasz obecność rumienia wędrującego, wdróż natychmiast jedną z opcji: 
   • doksycyklina 100 mg 2x/d przez 7-21 dni, 
   • amoksycylina 500 mg 3x/d przez 14-21 dni, 
   • aksetyl cefuroksymu 500 mg 2x/d przez 14-21 dni. 
   • II rzut, zalecany przy nadwrażliwości na β-laktamy oraz u ciężarnych: azytromycyna 500 mg 1x/d przez 7 dni (możliwe 5–10 dni, jednak preferowane 7 dni wg IDSA).

• Nowe kierunki leczenia: Obecnie trwają badania nad wykorzystaniem inhibitorów receptora czynnika wzrostu fibroblastów (FGFR) jako potencjalnego wsparcia w modulowaniu odpowiedzi immunologicznej w boreliozie. Choć to jeszcze etap eksperymentalny, zainteresowani rozwojem terapii powinni śledzić publikacje z tego zakresu.

• Przy prawdopodobnym pogryzieniu przez owady z towarzyszącym świądem i nadkażeniem miejscowym zastosuj leczenie doraźne, np. deksametazon w aerozolu 2-4 x/dzień + H₁-bloker, np. bilastyna 20mg 1-4 tabl /dzień.
• W razie podejrzenia tocznia polekowego – należy odstawić lek najbardziej podejrzany (należą do nich prokainamid, hydralazyna, dihydralazyna, penicylamina, izoniazyd, metyldopa, minocyklina, diltiazem, infliksymab, etanercept, chlorpromazyna, interferon alfa).
• Jeżeli przyczyna jest nieznana lub podejrzewa się rumień obrączkowaty odśrodkowy – należy wystawić pacjentowi skierowanie do poradni dermatologicznej.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjent (32 lata), zgłasza, że około 10 dni temu podczas spaceru z psem zauważył kleszcza w okolicy dołu podkolanowego prawego. Kleszcz został samodzielnie usunięty tego samego dnia. Od dwóch dni obserwuje narastające zaczerwienienie skóry w miejscu wkłucia, które się powiększa. Zmiana ma postać czerwonego pierścienia z przejaśnieniem centralnym. Nie zgłasza innych dolegliwości ogólnoustrojowych (gorączki, bólu głowy, bólu mięśni ani stawów). Pacjent nie przyjmuje leków przewlekle, nie zgłasza alergii ani uczuleń na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent w logicznym kontakcie słownym. Temp. 36,7 °C. Skóra: w okolicy prawego dołu podkolanowego obecna rumieniowa zmiana o średnicy ok. 8 cm, z przejaśnieniem centralnym i dobrze odgraniczonym brzegiem. Zmiana nie jest bolesna ani ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły chłonne niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, HR 76/min. BP 120/75 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny. Neurologicznie bez odchyleń. 

Zalecenia i leczenie

Zalecono doustną antybiotykoterapię: doksycyklina 100 mg 2x/d przez 14-21 dni (brak przeciwwskazań do tetracyklin u pacjenta). Poinformowano o konieczności pełnego przyjęcia zaleconej kuracji. Zalecono obserwację stanu ogólnego oraz kontakt w przypadku pojawienia się nowych objawów (gorączka, bóle głowy, zaburzenia czucia lub ruchu, bóle stawów). Edukacja pacjenta na temat profilaktyki ukąszeń przez kleszcze i stosowania repelentów.

Kody ICD-10

Referencje

1. Moniuszko-Malinowska, A., et al. (2023). Recommendations for the diagnosis and treatment of Lyme borreliosis of the Polish Society of Epidemiologists and Infectious Disease Physicians. Przegląd Epidemiologiczny, 77(3), 261-278. https://doi.org/10.32394/pe.77.25
2. Lantos, P. M., Rumbaugh, J., Bockenstedt, L. K., Falck-Ytter, Y. T., Aguero-Rosenfeld, M. E., Auwaerter, P. G., ... & Zemel, L. S. (2021). Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Lyme Disease. Clinical Infectious Diseases, 72(1), e1–e48. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1215:contentReference[oaicite:0]{index=0}
3. Centers for Disease Control and Prevention. (2023). Lyme Disease Treatment. https://www.cdc.gov/lyme/treatment
4. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika – mały podręcznik 2024/2025. Kraków, Polska: Medycyna Praktyczna.
5. DermNet NZ. (n.d.). Annular Erythema Images. https://dermnetnz.org/topics/annular-erythema-images/ [ostatni dostęp: 4.06.2025 r.]