Groźne i łagodne zmiany skórne – czyli czego lekarz POZ powinien się bać, a czego nie?

Proszę państwa, ludzka skóra charakteryzujesię tym, że możemy naniej znaleźć najróżniejsze zmiany.Często określamy jako pieprzyki, jakoznamiona, jako zmiany skórne, których nawetnie umiemy określić.Natomiast tak naprawdę możemy jepodzielić zarówno na zmiany zapalne, jaki na zmiany różnego typunowotworowe.Oczywiście łagodnych odmian nowotworów sięabsolutnie nie boimy, natomiast tych, którychsię boimy, to jest złośliwychzmian nowotworowych, o których-- dla którychpoświęcę większą część swojego wykładu.Proszę państwa, nowotwory złośliwe tooczywiście rak kolczystokomórkowy, podstawnokomórkowy, czerniak orazchłoniaki skóry.Natomiast zmiany łagodne, z któryminajczęściej się państwo spotykacie, to brodawkiłojotokowe, włókniaki miękkie i włókniakitwarde.

Proszę państwa, generalnie pierwsza rzeczdiagnostyka.To, co najistotniejsze przede wszystkimoglądamy skórę w dobrym oświetleniu.To jest pierwsze.Oglądamy miejsca trudno dostępne.To jest drugie, czyli oglądamyskórę łączonogłowę, stopy, przestrzenie międzypalcowe, okolicenarządów płciowych i odbytu.Oceniamy błony śluzowe, oceniamy paznokcie.Tam również mogą znajdować sięzmiany nowotworowe.Proszę państwa, wywiad — pytamyo ewolucję zmian, które już są.Czy powiększają się, zmniejszają, odbarwiają.To są wszystko informacje, któretak naprawdę pozwalają nam poza obrazem,który widzimy, postawić rozpoznanie.Pierwsza rzecz, proszę państwa, coto jest?Oczywiście to są brodawki łojotokowe.Brodawka łojotokowa, czyli hiperkeratotyczna grudkao nierównej powierzchni, przebarwiona — kolormoże mieć od żółtego taknaprawdę do czarnego i tego sięzawsze najbardziej boimy.Często wygląda to jak takanałożona na skórę, która daje sięusunąć, daje się zdrapać.Jeżeli chodzi o postępowanie generalnieoczywiście na wczesnym etapie możemy stosowaćróżnego rodzaju środki keratolityczne, natomiastna dalszych etapach zdecydowanie łyżeczkowanie, kriochirurgia albo laseroterapia.Jedyny objaw, o którym proszępamiętać, to zespół Lesera-Terlata.Jeżeli pacjent podaje państwu, żenagle pojawiło mu się na skórzebardzo dużo różnego rodzaju brodawekłojotokowych i one bardzo silnie swędzą.Oczywiście wtedy podejrzewamy zespół paraneoplastyczny,najczęściej związany z nowotworami przewodu pokarmowego.Proszę Państwa, tak wyglądają brodawkiłojotokowe.Typowy obraz, z jakimi doPaństwa przychodzi starszy pacjent.Częściej dotyczy to starszych osób.Oczywiście świeża, młoda brodawka jestjasna, natomiast ciemniejsza jest starszą brodawką.Natomiast tak wygląda obraz dermoskopowybrodawek łojotokowych.Nam oczywiście jest łatwiej, bomamy dermoskopie.Natomiast czasami również ide-- wyróżnicujemyto oczywiście z czerniakiem.

Proszę państwa, kolejny obraz, zktórym na pewno przychodzą do państwapacjenci, czyli włókniak miękki.Włókniaki miękkie są takie nitkowate,łagodne guzki.One mogą być w kolorzeskóry, ale mogą być ciemniejsze.Czasami mogą być bardzo nawetciemne.Mają szeroką podstawę albo sąuszypułowane.Tak naprawdę mogą pojawiać sięw każdym wieku.To nie jest choroba osóbstarszych.Wiadomo, że u osób starszychjest więcej tych zmian.Natomiast młodzi ludzie również majątego typu zmiany.Najczęstsza lokalizacja to jest równieżcharakterystyczne, to są boczne powierzchnie szyi,doły pachowe, pachwiny, często równieżwystępują na powiekach i w okolicypowiek.Mogą występować pojedynczo, mogą występowaćw skupieniach.Jeżeli chodzi o postępowanie, jeżeli

nie przeszkadza pacjentowi, nie ma wtym nic groźnego, możemy obserwować,natomiast de facto powinno je sięusunąć, gdyż mogą być zaczepione,naderwane, mogą krwawić, możemy usunąć chirurgicznie,laseroterapią albo elektrokoagulacją.Typowe obrazy dla włókniaków miękkich.Proszę państwa, włókniaki miękkie oczywiścietutaj państwo widzą obraz w dermoskopii.Może być takim właśnie guzkiem,bardzo ładnie uszypułowanym, mogą się razemze sobą w kilka prawda?Ciemny, jasny.Natomiast generalnie te okolice najczęstsze.Kolejna zmiana.Co to jest?To, proszę państwa, są, jestwłókniak twardy.To dla odmiany jest zmianao charakterze nabytym.Taki twardy guzek, niebolesny, onjest lekko zagłębiony, może być lekkowyniosły, z reguły ma średnicędo kilku centymetrów, ale to jużjest maks.Najczęściej występuje takie trzy, pięćmilimetrów.Może mieć kolor brązowy, możemieć kolor różowy.Najczęstsza lokalizacja kończyny i najczęściejpo urazie.Często również pacjentki w wywiadziepodają, że był tam wrastający włos,który pacjent próbował wydobyć tączy inną metodą.I właśnie po tym gmeraniu,jak to mówią pacjenci, w nodze,właśnie tego typu zmiany powstają.Oczywiście absolutnie obserwacja — niema potrzeby wycinania tego typu zmian.Tak wyglądają włókniaki.To, co powiedziałam, może byćtaki kolor różowy, czerwony.

Tego typu zmiana już chybazmianą łagodną nie jest.Tak, proszę państwa, to jestrak podstawnokomórkowy.Raki podstawnokomórkowe to są nowotworypochodzenia nabłonkowego.To jest tak naprawdę najczęstszynowotwór złośliwy u ludzi i zapadalnośćstale wzrasta.Natomiast taki szczyt zapadalności tojest czwarta-- to jest szósta, ósmadekada życia.To dotyczy ludzi starszych.Oczywiście one mogą występować uosób młodszych, ale sporadycznie i najczęściejw przebiegu różnego rodzaju złożonychzespołów genetycznych.Jeżeli chodzi o rak podstawnokomórkowy,co państwo będziecie widzieli?Możecie widzieć grudkę, możecie widziećguzek różowy uniesiony, może mieć perlistywałek, może być opalizujący, możemieć równą, złuszczającą powierzchnią, dlatego, żemamy kilka odmian.Możemy mieć raka PCC guzkowego,barwnikowego, twardzinopodobnego, bardzo groźnego zresztą, wrzodziejącąpostać, jak również, jeżeli rakjest w odpowiednim czasie niezdiagnozowany inieleczony, to oczywiście może naciekaći powodować destrukcję otaczających tkanek.Proszę państwa, etiopatogeneza, oczywiście pozaczynnikami genetycznymi, czynniki środowiskowe, typowy rakświatłozależny, prawda, UV, taka zniszczonaphoto aging skóra.Ona najczęściej będzie po iluśtam latach miała właśnie tego typuzmiany jak AK czy właśnierak podstawnokomórkowy.Szczególnie należy zwracać uwagę naosoby, które mają immunosupresję, zwłaszcza wwysokich dawkach, czyli osoby potransplantacji narządów, ale również nasi pacjenci,czy to na cyklosporynie, czyna metotreksacie.

Tu, jak państwo widzą rakpodstawnokomórkowy, bardzo zła lokalizacja.Wiadomo, że najlepszą metodą jestusunięcie chirurgiczne, ale w tym miejscutrudno u pacjenta byłoby usunąćchirurgicznie, w związku z czym trzebazrobić dobrą diagnostykę i dopierona końcu trzeba pomyśleć, co myz takim pacjentem możemy zrobić.Lokalizacja?Najczęściej twarz.Osiemdziesiąt procent pacjentów ma zmianypowyżej linii, która łączy kąty ustz płatkiem usznym i wtym mniej więcej około trzydziestu procentto jest nos.Tak proszę państwa, z bliskawidać charakterystyczne takie naczynia porozszerzane, drzewkowate.To również widzą państwa —postać guzkowa.Tu już mamy postać wrzodziejącą,prawda?Też taka lokalizacja mało przyjemna.Tutaj państwo widzą ten charakterystycznywałek.Taka lokalizacja też twarz, prawda,

ciągle gdzieś krąży, właśnie tu okolicenosa.Tu państwo widzą typowy barwnikowy,czyli takie ciemne zabarwienie guza.On może być od właściwieniebieskiego do czarnego.Często imituje czerniaka.Tu również macie Państwo właśnieraka podstawnokomórkowego i przy różnicowaniu taknaprawdę gołym okiem niewykonalne.Barwnikowy BCC i czerniak guzkowysą nie do odróżnienia właściwie gołymokiem.Musimy do tego mieć dermatoskopię.Tu jest taki obraz BCCwłaśnie w dermoskopii.Proszę państwa. Odmiana twardzinopodobna bardzo groźna,wymaga agresywnej terapii.Jest to-- wygląda jak bliznazanikowa.Tylko jeżeli pacjenta pytacie, czycokolwiek w tym miejscu mu sięstało, zawsze wam odpowie, żenic kompletnie.Tak już od dłuższego czasumam właśnie taką bliznę.W tej bliznie znajdziecie Państwoteleangiektazję, znajdziecie najczęściej go lokalizację mana twarzy i niestety, aleon może obejmować struktury głębiej drążące.Tu również proszę zobaczyć wyglądajak blizna.

Proszę państwa, oczywiście BCC możebyć w bliźnie, ale wtedy maciewywiad, że na przykład byłauszkodzona skóra poprzez promieniowanie, były przetoki,był uraz mechaniczny.I wtedy oczywiście, jeżeli generalniewidzimy, że zmiana powstała w bliźnie,leczy ją się tak samo,jak pozostałe zmiany, czyli po prostunajlepszą metodą jest chirurgia.Absolutnie, jeżeli nie ma-- tojest podstawowa metoda leczenia i napewno najpierw pobieramy biopsję, jeżelinie jesteśmy pewni, następnie wycinamy chirurgicznie,jeżeli nie ma możliwości wycięciachirurgicznego, oczywiście są inne metody, zwłaszczaw niektórych odmianach, na przykładguzkowej czy powierzchownej, jak terapia fotodynamiczna,ale niestety one nie sąaż tak skuteczne, jak chirurgia, któratak naprawdę jest często absolutniemetodą leczącą.

Rak kolczystokomórkowy to jest nowotwór,również złośliwy pochodzenia naskórkowego.On również ma podłoże uszkodzonejskóry, tylko to jest rak, któryodróżnia się tym, że szybkorośnie.Jeżeli państwo spytacie pacjenta, jakdługo ta zmiana rośnie, odpowie Wam,że tak naprawdę niedługo kilkamiesięcy i zrobił już się właśnietaki dosyć duży-- zajmuje takidosyć duży obszar.Oczywiście tutaj, jeżeli chodzi oprzerzuty, ten rak daje częściej przerzutyniż rak podstawnokomórkowy, który dajebardzo rzadko.Natomiast proszę pamiętać, że takimczynnikiem, który zwiększa szanse przerzutów jestimmunosupresja, duże rozmiary i przedewszystkim lokalizacja na skórze gładkiej iskórze błonach śluzowych.Proszę Państwa, rak komórkowy możebyć in situ, czyli rogowacenie słoneczne,czyli tak naprawdę najczęstsza chorobaskóry, jaką spotykamy w społeczeństwie.Może być róg skórny, możebyć choroba Bowena, może być rogowiakkolczystokomórkowy.Natomiast jeżeli już, jeżeli jużmamy raka kolczystokomórkowego, to oczywiście onrównież ma kilka odmian.Proszę państwa, co to jest?Myślę, że na to państwodoskonale odpowiedzą, że jest to rogowaceniesłoneczne, najczęściej występujące zmiana uludzi i oczywiście etiologia przede wszystkimzwiększone promieniowanie UV, czyli taekspozycja jasnych fototypów, czyli takich jakmy mamy pierwszy, drugi fototypi oczywiście inne czynniki zaburzenia kreatynizacji.I generalnie nie ma właściwiepacjentów, którzy nie mają rogowacenia słonecznego,chyba, że pacjent od najmłodszychlat zawsze stosuje fotoprotekcję.Lokalizacja najczęstsza przede wszystkim okolicewystawione na słońce, czyli twarz, grzbietowapowierzchnia rąk, nieowłosiona skóra głowyu mężczyzn, dodatkowo oczywiście przedramiona orazwarga dolna.Proszę państwa, tak wygląda typowypacjent z rogowaceniem słonecznym.Takie małe zmiany wczesne sąszorstkie plamki o różnym zabarwieniu, natomiastjuż z czasem zaczynają byćtakie zmiany z takimi strupami żółtymiz bliska.Tak to mniej więcej wyglądastrup zabarwienia.Proszę państwa, a cóż tojest ciekawego, co państwo widzą nazdjęciu?Otóż, proszę państwa, jest toróg skórny.

To jest kolejny in siturak, rak kolczystokomórkowy.To jest taka zrogowaciała wypustkaskóry.Ona zazwyczaj jest pojedyncza ilokalizuje się na skroni, policzku, uszach.Ona oczywiście jest niegroźna, natomiastoczywiście usuwamy chirurgicznie i może byćw najróżniejszych lokalizacjach.

Proszę państwa, kolejna zmiana.Najczęściej powiemy, że to jakiśnowotwór, a proszę państwa, jest torogowiak kolczystokomórkowy, czyli rak kolczysty,kolczystokomórkowy in situ.Jest to właściwie nowotwór zdolnydo samoistnej regresji.Ale oczywiście, proszę państwa, mynie czekamy, aż ten guzek samzniknie, dlatego, że jest tozbyt ryzykowne, w związku z czymtakie guzki oczywiście wycinamy.Ten guzek się gwałtownie powiększa,rośnie bardzo szybko, jest charakterystyczny, ponieważma takie centralne zagłębienie wypełnionemasami rogowymi.Tak mniej więcej zobaczą państwoobrazy.Jeżeli przyjdzie pacjent z rogowiakiemkolczystokomórkowym.

Kolejny obraz, już zupełnie inny.Tutaj już mówimy o rakukolczystokomórkowym skóry.Proszę zobaczyć lokalizację i wargadolna i skóra gładka, prawda?I wewnętrzna powierzchnia błony śluzowej.Tak, dokładnie w tych miejscachte nowotwory mogą się rozwijać.Oczywiście większość z tych zmianrozwija się na podłożu właśnie rogowaceniemsłonecznego i największą rolę odgrywatutaj promieniowanie ultrafioletowe i ciągła takaekspozycja na słońce.

Proszę państwa, SCC inwazyjny.Kiedy on zaczyna być inwazyjny?Jeżeli mamy szybki wzrost guza,jeżeli mamy owrzodzenie, krwawienie, stwardnienie, napewno musimy myśleć o tym,że guz jest inwazyjny.Natomiast proszę państwa, tutaj pacjentmiał długo trwające AK i oczywiściejuż w chwili obecnej wszystkiete zmiany niestety, ale są toraki kolczystokomórkowe.Tutaj również rak kolczystokomórkowy.Tutaj już widzą państwo zaawansowanyproces na dłoni.Tutaj państwo widzą szczególne umiejscowienia.To są niedobre lokalizacje, tosą właśnie lokalizacje przerzutujące, czyli jeżelipacjent przyjdzie do państwa ipowie, że ma strup na wardze,który mu się ciągle niegoi, ciągle ma stwardnienie wargi, jakieśtakie owrzodzenie, to na pewnomyślimy o tym, że może byćto SCC, wysyłamy do dermatologa,robimy biopsję.Tutaj również ta zmiana.Tutaj proszę Państwa szczególna lokalizacja.Również pytamy, jeżeli pacjent mówi,że ma coś na prąciu, czyma coś na mosznie, czyma zmiany na wargach sromowych, napewno warto obejrzeć, dlatego, żeto są miejsca, gdzie te rakiniestety przerzutują.Tutaj to ryzyko przerzutów dowęzłów, na przykład pachwinowych jest bardzoduże.

Tutaj Państwo widzą właśnie rakakolczystokomórkowego na sromie u starszej kobiety.Proszę państwa, a cóż tojest?To myślę, że każdy zpaństwa doskonale odpowie, że jest toniestety czerniak.Proszę państwa, czerniaki, nowotwory złośliwewywodzące się z komórek melanocytowych.One mogą mieć tak naprawdęzabarwienie od czerwonego, różowego, bladoróżowego doczarnego, a również mamy takzwane czerniaki amelonotyczne, czyli mają dokładnietaki sam kolor jak, jakkolor skóry pacjenta.Różna lokalizacja, różna wielkość.To, co jest charakterystyczne, żez czasem one mają uwypuklenie, mogąmieć owrzodzenie, nadżerki, mogą zmieniaćzabarwienie i jest to niestety, alenajpoważniejszy problem onkologiczny w dermatologii.Proszę państwa, tutaj trzeba wziąćpod uwagę przede wszystkim czynniki genetyczne,dodatni wywiad rodzinny w kierunkuczerniaka, czerwona lampa, fototyp pierwszy, drugi,czyli taki jak my mamyteż nie jest sprzyjający. Uszkodzenie aparatu naprawczego.Oczywiście to w zespołach genetycznych,na przykład xeroderma pigmentosum.Ale proszę spojrzeć na czynnikiśrodowiskowe.Przede wszystkim ekspozycja na światłosłoneczne i oparzenie słoneczne przede wszystkim

w dzieciństwie.To są właśnie mamy, któreeksponują dzieciaki na słońce, bo noworodekczy niemowlak ładnie wygląda, jakjest taki beżowy i to niestetypokutuje.Również my jesteśmy też sprawcątego, że pacjenci mają czerniaki, bonaświetlania PUA i UVB wprzebiegu na przykład atopowego zapalenia skóryczy łuszczycy też jest tojatrogenne naświetlanie i możliwość, prawda, wystymulowaniaczerniaka.I oczywiście fenotyp, czyli występowanieczerniaka u konkretnego pacjenta — tego,który do nas przyszedł zezmianą w przeszłości, jak również liczneznamiona melanocytowe, atypowe, liczne plamysoczewicowate.Tutaj ta szansa posiadania czerniakawzrasta trzy-sześcio-, a nawet dziewięciokrotnie.

Proszę państwa, czerniak ma oczywiściekilka podtypów.Może się szerzyć powierzchownie ito jest sześćdziesiąt do siedemdziesięciu procent,może być-- wywodzi się zzłośliwej plamy soczewicowatej, może być czerniakiemguzkowym, akralnym, może być bezbarwnikowymi może być desmoplastycznym.Proszę państwa, typowy obraz guzek,który mamy na kończynie.Przykładamy dermoskop, jest nam oczywiścieprościej, bo mamy dermoskopię.Natomiast jeżeli państwo widzą tegotypu zmiany, jak to pokazuję nazdjęciach, to na pewno doprzesłania do dermatologa.Proszę zobaczyć również zmiana —ona jest trochę inna niż wszystkie.Jak państwo spojrzą na tegopacjenta brzuch to ma różne zmiany,ale ta jest taka największai prawda, taka czarna.Tutaj mamy czerniak szerzący siępowierzchownie.Tutaj państwo zobaczą różne inneodmiany.To są objawy, objawy, aleto są obrazy makroskopowe, więc państwoje widzą.Tutaj również, proszę zobaczyć, równieżmoże tak wyglądać.Tutaj czerniak ze złośliwej plamysoczewicowatej.Czyli najpierw była plama, takjak państwo widzą po lewej stronie.Tak to mniej więcej wygląda,po czym najczęściej następują, właśnie, takaewolucja do zmian, które państwowidzą na zdjęciu.No, tutaj oczywiście już ciężko.Mocno zaawansowany czerniak guzkowy upacjenta.Czerniak guzkowy, tak jak państwowidzą, nie zawsze tak wygląda, alenajczęściej jest właśnie takim guzkiem.Czerniak akralny na kończynach, najczęściejkończyny dolne.Oglądamy płytkę podpaznokciową, tam równieżmoże być czerniak i również proszępaństwa, na przykład na pięciemoże występować czerniak.To, co powiedziałam na paznokciu,to oczywiście mamy już proces mocnozaawansowany, ale czasami jest tak,że są zwykłe paski pod paznokciemi po prostu proszę sięprzyjrzeć, czy te paski są równe.Jeżeli one są równe wróżnym kolorze, to z reguły niejest to czerniak.Natomiast jeżeli mają różne kolory,dodatkowo jakieś globule, kropki porozrzucane, nierównewybarwienie tych prążków, to napewno możemy myśleć o czerniaku.

Tutaj macie Państwo mocno zaawansowanegoczerniaka z rozpadem i z postaciąguzkową.I właśnie to, co jestnajgroźniejsze — czerniak bezbarwnikowy.Tutaj i my, i państwosą bezradni.Tylko i wyłącznie szybko rosnącazmiana, ewentualnie wywiad, gdzie mu powiedzianejest, że pacjent miał czerniakaczy w rodzinie był czerniak, napewno powinna skłonić do ewentualnegousunięcia takiej zmiany.I złośliwe znamię błękitne iznamię błękitne, czyli czerniak ze złośliwegoznamienia błękitnego i ze znamieniabłękitnego.Nie powiem, jak wczoraj żeśmyz panią doktor właśnie Czaplicką oglądałytakiego pacjenta, którego skierowałyśmy nawycięcie.Proszę Państwa, wzrost czerniaka —jeżeli to jest faza pozioma, tojeszcze dobre rokowanie.Natomiast jeżeli już jest fazapionowa, niestety rokowanie jest bardzo złe.

Diagnostyka — to, co mymamy jako dermatolodzy: mamy dermoskopię, któraumożliwia nam dziesięciokrotne powiększenie zmian.Mamy wideodermoskopię wytypowanych zmian.My nie robimy widendoskopii wszystkichzmian, my robimy tylko te wytypowane,gdyż nam poprawia to czułośćdiagnostyczną.

Natomiast jeżeli mamy wątpliwe miejsca,a miejsce wycięcia jest albo niemożliwe,albo jest bardzo złe, jeżelichodzi o rokowanie estetyczne, to mamyrównież mikroskopię konfokalaną, na którąmamy w klinice.Jeżeli macie Państwo takich pacjentów,absolutnie możecie nam przesyłać.Postępowanie oczywiście wycięcie, badanie histopatologiczne,dalsze postępowanie jest uzależnione od wynikuhispatu.Na pewno docięcie często, jeżelijest to bardziej zaawansowana zmiana równoczasowoz biopsją węzła wartowniczego.Tak wyglądają przerzuty satelitarne czerniakai oczywiście pacje-- czerniak również możemieć przerzuty narządowe.Proszę państwa, również mamy takichpacjentów.

Proszę państwa, to już sąchłoniaki skóry, oczywiście czerniak grzybiasty, najczęstszychłoniak skóry.Jest to chłoniak z komórekobwodowych typu T.Ma niską złośliwość, ma przewlekłyprzebieg i oczywiście ma kilka okresów.Ma taki okres przede wszystkimwstępny, który trwa dwadzieścia pięć lat.Takie zmiany nieokreślone, rumieniowo-złuszczające, pojawiającesię, znikające.Następnie po tych z regułydwudziestu, dwudziestu pięciu latach mamy okresnaciekowy, który trwa pięć lati ostatni okres to okres guzowatyz zajęciem węzłów chłonnych, zajęciemnarządów wewnętrznych.I niestety tutaj rokowanie jestjeden-dwa lata.Tak wyglądają zmiany okresu wstępnego.Tak naprawdę jak my mówimypodobne do niczego i właśnie przezto, że one są podobnedo niczego, dlatego właśnie takich pacjentówkierujemy na biopsję.Tak wyglądają zmiany właśnie tegookresu wstępnego.To już okres naciekowy.Widzą państwo bardziej takie wybrzuszonezmiany, prawda?Widać naciek i tu jużpaństwo widzą okres guzowaty.Czyli tak naprawdę to jestjuż okres taki trochę przedśmiertny.

Proszę państwa, kolejna zmiana.Mam nadzieję, że takiego pacjentanigdy państwo nie zobaczycie.Tak zwany redną czy zespółSezary'ego to jest również chłoniak.To jest oczywiście wczesny okres,jest zupełnie nierozpoznawalny.To są zmiany rumieniowo-złuszczające.Natomiast okres późniejszy to jestwłaśnie erytrodermia, którą państwu pokazałam.Co jest charakterystyczne?Pacjent mówi, że ma zadużo skóry, że ma pogrubioną skórę,że ma złuszczający się naskórek,taką obrzękniętą skórę, tak zwane faciesLeontina, czyli takie pogrubienie rysówtwarzy.Pacjent ma dreszcze, ma uczuciezimna.Najczęściej prowadzi ta choroba douogólnionego łysienia i to, co jestcharakterystyczne nadmierne rogowacenie dłoni istóp, czyli takie bardzo mocno zrogowaciałei najczęściej jako objaw układowyjest właśnie limfabenopatia ogólna, uogólniona.Widzą państwo za dużo tejskóry złuszczającej się, taka obrzęknięta ite charakterystyczne złuszczające się zmianyna dłoniach i stopach, które odrazu powinny Państwu zasugerować, żeprawdopodobnie jest to proces nowotworowy.Również uczulam dlatego, że uosób starszych złuszczające się dłonie istopy mogą być również zespołemparaneoplastycznym, bo my mamy szereg różnychzmian, tak jak mówiłam obrodawkach rozsianych, czyli zespole Lesera-Trelata.Tak jak tutaj państwu pokazuję,to właśnie to rogowacenie zmian, takiezmiany trochę podobne do niczegonie idące na standardowej terapii powinnyPaństwu zasugerować właśnie zmiany, któremogą być zespołem paraneoplastycznym, ale mamnadzieję, że o tym powiemyw przyszłości, może na kolejnej edycji.Proszę państwa, ja bardzo państwudziękuję za uwagę.