Grzybice skóry i paznokci - wciąż aktualny problem

Witam państwa serdecznie.Zgodnie z zapowiedzią pani profesorrozpoczynamy tą część konferencji od bardzoaktualnego problemu, czyli grzybic skóryi paznokci.

To, co jest ważne, too czym warto pamiętać, to, żezakażenia grzybicze skóry dotyczą sięnie tylko tak naprawdę skóry gładkiej,ale mogą dotyczyć również paznokci,mogą dotyczyć również włosów, a takżebłon śluzowych jamy ustnej, teżrównież języka czy narządów płciowych.Pamiętajmy o tym, że sąto jedne z częstszych chorób obserwowanychzarówno w gabinetach dermatologicznych, alerównież w gabinetach lekarzy pierwszego kontaktu.

Niestety rozpoznanie niekiedy jest utrudnione.Tutaj mogą być tego dwieprzyczyny.Po pierwsze, zakażenia grzybiczego mogąprzypominać również inne jednostki chorobowe iczęsto ten obraz może teżsię nakładać z innymi jednostkami chorobowymi,a też niekiedy trafiają donas pacjenci już po długotrwałym, nieskutecznymleczeniu, na przykład miejscowymi glikokortykosteroidami,które będą nam troszkę zmieniały tenobraz choroby i niekiedy trudnosię domyślić, że początkowo było tozakażenie, zakażenie grzybicze.

Jeśli chodzi o grzybice skóry— dzielimy je na kilka podgrupw zależności od tego, jakagrupa patogenów je wywołuje.Najczęstsze zakażenia — tak mniejwięcej około siedemdziesięciu procent — sąto zakażenia wywołane przez dermatofityi takimi najczęstszymi ich przedstawicielami jestna pewno Trichophyton rubrum czyMicrosporum.

Warto zaznaczyć, że dermatofity sąto patogeny, które mogą być zarównozoofilne, jak i antropofilne.Jest to dla nas otyle istotne, że pacjent może sięzakazić zarówno od innej osobychorej, ale także od zwierząt, wtym zwierząt domowych.Bardzo często obserwuje się zakażeniaod kotów, od psów czy odświnek morskich.I też warto zaznaczyć, żetutaj zwierzęta nie muszą mieć konkretnychobjawów.Mogą one być też nosicielamibezobjawowymi, więc zawsze warto tutaj w

wywiadzie uwzględnić to, czy wdomu pacjenci posiadają zwierzęta domowe, czymoże mieli z nimi kontakt.

Jeśli chodzi o zakażenia dermatofitowe,jest to bardzo duża grupa grzybici tutaj wyróżniamy zarówno grzybicęskóry gładkiej, grzybicę rąk i stóp,grzybicę pachwin, paznokci czy owłosionejskóry głowy, a także może dochodzićdo zakażeń w zakresie twarzy,szczególnie u mężczyzn w okolicy brody.

Jeśli chodzi o drugą codo częstości zakażeń, jest to grupazakażeń drożdżakowych i tutaj takimklasycznym przedstawicielem jest grzyb Candida albicans.

Jeśli chodzi o postacie chorobowe,tutaj najczęściej obserwujemy drożdżyce wyprzeniowe fałdówskórnych.Są to infekcje przebiegające właśnieczęsto w miejscach, gdzie skóra jestwilgotna, gdzie jest ciepło, gdzienaskórek się ociera, czyli właśnie naprzykład pachwinach czy u osóbotyłych, w fałdach między tkanką tłuszczową.

Może również dochodzić do zakażeńbłony śluzowej jamy ustnej, tutaj typowekandozy jamy ustnej czy naprzykład zajady, takie zakażenia grzybicze kącikówust.

Niekiedy również drożdżaki powodują drożdżycepaznokci i wałów paznokciowych, jednak zdecydowanierzadziej niż w przypadku dermatofitów.

Kolejną grupą zakażeń jest łupież,pstry i choroby, które wywołane sąprzez Malassezia — grupę grzybówMalassezia.Malassezia również są, tak naprawdęnależą do grupy zakażeń drożdżakowych, jednakczęsto są wymieniane jako osobnejednostki chorobowe z uwagi na troszeczkęinne przebieg kliniczny.

Pozostałe podtypy grzybic, czyli np.Wywołane przez pleśnie, są jużobserwowane sporadycznie, więc skupimy się napewno na tych, na tychzdecydowanie częstszych.

Warto również pamiętać o czynnikachpredysponujących do grzybic.Na pewno będą to zarównopopulacja bardzo młoda, czyli niemowlęta, jaki osoby w wieku podeszłymz licznymi obciążeniami, z cukrzycą czyosoby otyłe.Także u kobiet w ciążyna pewno istnieje większe ryzyko zakażeńgrzybiczych.Na pewno również ciepłe, wilgotneśrodowisko, czy to zarówno nadpotliwość np.Powodująca ciepłe, wilgotne środowisko na

skórze, czy warunki pracy, czy niewłaściwahigiena.Są to takie czynniki, którebędą sprzyjały namnażaniu się grzybów, ponieważlubią one właśnie wilgoć, ciepłoi w takich warunkach najlepiej sięrozwijają.

Pamiętajmy też o lekach, któreprzyjmuje pacjent.Na pewno pacjenci na przewlekłymleczeniu onkologicznym czy w trakcie antybiotykoterapii,czy na immunosupresji będą równieżbardziej narażeni na te jednostki chorobowe.I też pamiętajmy o tym,że w tej grupie pacjentów napewno te zakażenia będą przebiegałydużo ciężej, a także będą wymagałydłuższego, dłuższego leczenia.

I przechodząc już do konkretnychjednostek chorobowych, na pewno jedną zczęstszych grzybic obserwowanych w gabinetachjest grzybica stóp.Jest ona wywoływana przez dermatofity.Tak naprawdę wiele dermatofitów możepowodować tą grzybicę, najczęściej jest toTrichophyton rubrum albo Mentagrophydes.Bardzo często dotyczy osób uprawiającychprzewlekle sporty.Czyli mówi się o tym,że jest to tak zwana stopaatlety.Często te osoby oczywiście siępocą, też często są narażone, naprzykład w przypadku sportów kontaktowych,takich jak sporty walki, które sątrenowane bez obuwia, bez skarpetek,mogą się rozsiewać w takich grupie,w grupach sportowców.Oczywiście ciepło, wilgoć również będziesprzyjała powstawaniu grzybicy stóp.

Wyróżniamy tutaj kilka podtypów klinicznych.Najczęstszym jest grzybica międzypalcowa, tutajteż przedstawiona na zdjęciu.Typowo jest objawiająca się maceracją,pęknięciami, złuszczaniem naskórka.Czasami pojawia się sączenie.Pacjenci często narzekają na nieprzyjemnyzapach stóp albo zmianę zapachu stóp.To jest też często, takczęsto, często taki, taka przypadłość, którązgłaszają, że zmienił się naglezapach, zapach ich stóp.Najczęściej lokalizują się między trzecimi czwartym palcem lub między czwartym

a piątym palcem, palcem stopy. Grzybicapotnicowa — tutaj troszeczkę jest innyobraz kliniczny, bardzo niestety przypominający

wyprysk potnicowy, przez co tutaj teżjest czasami trudność w różnicowaniutych dwóch chorób.Tu będziemy mieli zmiany bardziejrumieniowe z obecnością drobniutkich pęcherzyków.Podobnie jak w przypadku kontaktowegozapalenia skóry.

Grzybica złuszczająca, tak zwana hiperkeratotyczna.Mówi się o niej, żejest to również grzybica mokasynowa zuwagi na lokalizację zmian skórnych.I tutaj będziemy często obserwowalitylko złuszczanie lub nadmierne rogowacenie, comoże być mylone np.Po prostu z suchością stóp,więc warto, warto zwrócić na touwagę.Najczęściej zajęte są tutaj teżboczne powierzchnie stóp, dlatego też tanazwa grzybica mokasynowa.

Rzadka postać, najczęściej obserwowana uosób z cukrzycą lub z obniżonąodpornością, czyli postać wrzodziejąca, charakteryzującasię szybkim przebiegiem, jest to najczęściejprogresja zakażenia z przestrzeni, zprzestrzeni międzypalcowych.

Grzybica skóry gładkiej, również bardzo,bardzo częste-częste zakażenie grzybicze, objawiające siępod postacią takich dobrze odgraniczonychognisk, często właśnie obrączkowatych, z wałemzapalnym.Szerzą się one obwodowo, ztakim przejaśnieniem w części centralnej.To jest najbardziej, najbardziej typowyobjaw.Często również obserwujemy złuszczanie, naobwodzie mogą się pojawić takie grudki,krostki zapalne.Bardzo często objawem jest równieżświąd, świąd skóry.Wykwity często są mnogie ipojawiają się losowo w różnych, wróżnych miejscach.Najczęściej początkowo w lokalizacjach odsłoniętych,w tych, których dochodzi do, dozakażenia.

Grzybica owłosionej skóry głowy bardzoczęsto obserwowana jest w populacji pediatrycznej.Tak naprawdę u dorosłych zdarzasię bardzo rzadko.Wywołują dermatofity zarówno zoofilne, jaki antropofilne, czyli też mogą byćto infekcje przeniesione od zwierząt.Tutaj, jeśli chodzi o objawy,przebiegają one w zależności od postaciklinicznej.Może to być po prostuognisko wyłysienia z takim złuszczaniem lekkim,

z lekkim rumieniem, z-z możnapowiedzieć takim łamaniem włosów.Mogą to być postacie bardziejzapalne, które są tutaj trudne czasamiw różnicowaniu od zakażeń, równieżbakteryjnych, przebiegające z obecnością krost, zobecnością silnego stanu zapalnego.Po uciśnięciu często tych zmianpojawia się taki objaw sita, żez tych takich ujść mieszkówwłosowych wypływa treść ropna, co częstojest bardzo trudne do odróżnieniawłaśnie od zakażeń, na przykład paciorkowcowych.

Ale tutaj zarówno, zarówno postacie,które są postaciami takimi mniej zapalnymi,jak i postaciami bardziej zapalnymiwymagają leczenia ogólnego.I to jest bardzo ważne,żeby jak najszybciej włączyć, włączyć leczenieogólne u tego pacjenta, żebynie dochodziło do progresji choroby itrwałych uszkodzeń włosów.

Jeśli chodzi o grupę choróbwywołanych przez patogen Malesezja furfur, czyligrzyb drożdżopodobny.

Taką typową chorobą jest takzwany łupież pstry.Jest to również bardzo częstajednostka obserwowana w gabinetach, w gabinetachdermatologicznych.

Może ona przebiegać pod dwiemapostaciami.Jeśli jest to okres bardziejjesienno-zimowy, bez ekspozycji na promieniowanie UVczęściej obserwujemy takie zmiany rumieniowo-złuszczające,lekko różowawe.Mogą być leciutko brązowawe, ztakim drobnym, otrybiastym złuszczaniem.Jeśli dojdzie do ekspozycji napromieniowanie ultrafioletowe, czyli najczęściej w okresieletnim — obserwujemy drobne odbarwienia.

Jest to taki właśnie typowyobjaw łupieżu pstrego w okresie, wokresie wakacyjnym?Przychodzą pacjenci z takimi drobnymiodbarwieniami, najczęściej lokalizującymi się w górnejczęści tułowia.Zazwyczaj przebieg jest taki, żepoczątkowo zmiany rozpoczynają się gdzieś wokolicy karku, czasami w okolicyszyi i stopniowo przechodzą na okolicepleców, okolicę międzyłopatkową, czasami takżena klatkę piersiową czy, czyramiona.

Warto zaznaczyć, że tutaj niestety

u pacjentów często obserwujemy tendencję donawrotów, szczególnie również u osóbz nadpotliwością czy osób, które teżintensywnie, intensywnie uprawiają sporty.Bardzo często obserwujemy nawroty tejchoroby.

Tutaj do diagnostyki na pewnoprzydaje się tak zwana lampa Wooda,w której widzimy taką charakterystycznążółtawą albo cyklastą fluorescencję po poświeceniu,po poświeceniu lampą, co różnicujenam na przykład takie zmiany zezmianami bielaczymi.

Również bardzo częsta przypadłość, czyligrzybica paznokci, tak naprawdę mogąca występowaćw każdej populacji wiekowej, alena pewno najczęściej u osób starszych.

Za grzybicę paznokci najczęściej odpowiadajądermatofity, ale również mogą-mogą współwystępować toz zakażeniami grzybami drożdżopodobnymi czyz grzybami pleśniowymi.Jednak najczęstsze zdecydowanie są zakażeniadermatofitowe.

Zdecydowanie najczęściej występują zakażenia paznokciw zakresie stóp.Grzybice paznokci rąk częściej występująz takiego przeniesienia zakażenia ze stopyczy z innych, z innychobszarów.Najczęściej te stopy są jednak,można powiedzieć, najbardziej narażone i takimpierwszym objawem choroby.

Jeśli chodzi o objawy, sąone bardzo takie, można powiedzieć, typowe,występuje często rogowacenie podpaznokciowe, pogrubieniepłytki.Widzimy, że ten paznokieć zaczynasię nam odklejać od łożyska, conazywamy onycholizą.Czasami może dojść do destrukcjicałej płytki paznokciowej.Paznokcie stają się bardziej łamliwe,pojawia się dystrofia płytki paznokciowej, zmianazabarwienia.Często mają taki lekko żółtawyodcień albo, albo lekko biały.

Pamiętajmy o tym, że podobneobjawy mogą występować również w innychjednostkach chorobowych, na przykład takichjak łuszczyca paznokci.Nie są one swoiste dlagrzybicy, dlatego zawsze warto badanie mykologiczne

przed włączeniem leczenia wykonać. Jeśli chodzio zakażenia drożdżakowe paznokci, tutaj objawnie jest bardzo różny odzakażeń dermatofitowych, ale to, co jest

charakterystyczne, że często początkowo zajętyjest wał paznokciowy i obserwujemy zaczerwienienie,pogrubienie tego wału paznokciowego wokółpaznokcia, a dopiero później zakażenie płytkipaznokciowej.To jest typowe dla właśniedrożdży sych czy kandydozy, kandydozy paznokci.

I tu widzimy taką progresjęnieleczonej grzybicy paznokcia w bardzo zaawansowanychstadiach, gdzie dochodzi tak naprawdędo prawie całkowitej często dystrofii płytkipaznokciowej i zmiany zabarwienia.Może to również przypominać niektórezmiany nowotworowe aparatu paznokciowego, więc napewno warto to leczenie teżwłączać na odpowiednim etapie, żeby niebyło takich, takich wątpliwości.

Jeśli chodzi o diagnostykę zakażeńgrzybiczych, na pewno taką podstawą jestbadanie mykologiczne.Badanie pobiera się ze zmianchorobowych.W przypadku zmian na skórzepobiera się najczęściej łuski z brzegówzmian do badania mykologicznego.W przypadku zmian w obrębiepaznokci spiłowuje się płytkę i oddajedo badania mykologicznego albo materiałmożna również pobierać z zajętych włosów.

W pracowniach, w pracowniach mikrobiologicznychwykonywany jest zarówno bezpośrednio badanie mikroskopowe,na który wynik nie musimymożna powiedzieć bardzo długo czekać, alerównież bardzo ważny jest elementhodowli.Wówczas te wyniki otrzymuje siępo około trzech-czterech tygodniach.

W niektórych przypadkach konieczne sąbadania dodatkowe — jeśli mamy jakieśwątpliwości, czasami konieczne jest badaniehistopatologiczne ze specyficznymi barwiniami, jeśli, jeślirzeczywiście tutaj zmiany przyjmują innyobraz chorobowy albo badanie mykologiczne wychodziujemne.

Warto zaznaczyć, że przed wykonaniembadania mykologicznego preparaty miejscowe nie powinnybyć stosowane przez dwa tygodnie,a ogólne przez cztery tygodnie —po to, żeby to badaniebyło w pełni miarodajne.

Tak jak państwo widzą natym slajdzie, diagnostyka różnicowa zakażeń grzybiczychjest bardzo obfita.Zarówno zmiany w zakresie skórygładkiej powinniśmy różnicować zmianami o charakterzewyprysku czy bardzo często zna przykład łupieżem różowym Gilberta, szczególnie

w przypadku na przykład łupieżupstrego.Niekiedy mogą przypominać, tak jakw przypadku grzybic rąk i stóp,również łuszczycę czy wyprysk błotnicowy.Więc tutaj na pewno warto,można powiedzieć szerzej spojrzeć na pacjentai wykluczyć te pozostałe jednostkichorobowe.

W grzybicy pachwin na pewnomusimy też wziąć pod uwagę naprzykład takie jednostki chorobowe jakłupież rumieniowy, który jest chorobą bakteryjnączy również łuszczycę odwróconą.

Jeśli chodzi o grzybicę owłosionejskóry głowy, tutaj również różnicujemy zna przykład łojotokowym zapaleniem skóry,z łysieniem plackowatym czy łysieniem kiłowym.Myślę, że jest to otyle istotne, że często właśnie wpopulacji pediatrycznej, kiedy ta grzybicaprzebiega bez takiego nasilenia stanu zapalnego,niekiedy może być to bardzotrudne w różnicowaniu właśnie z postaciąłysienia plackowatego.

Jeśli chodzi o leczenie grzybiczarówno skóry gładkiej, jak i paznokci,najczęstszymi preparatami stosowanymi ogólnie jestflukonazol, itrakonazol i terbinafina.Tak jak tutaj państwo widząna zamieszczonej tabeli, itrakonazol ma najszerszespektrum działania, ponieważ działa zarównona grzybice wywołane przez dermatofity, jaki na grzybice wywołane przez,przez grzyby, przez grzyby z gatunkuCandida, ale także działa napleśnie, więc jest to na pewnolek, który będzie miał najszerszespektrum działania.Terbinafina będzie charakteryzowała się węższymspektrum działania jest polecana tylko wprzypadku grzybic dermatofitowych, więc napewno tutaj najmniejsze spektrum działania.

Warto pamiętać również o interakcjachlekowych, szczególnie w przypadku itrakonazolu czyflukonazolu.Są to leki, które, którewykazują wiele interakcji lekowych między innymize statynami, więc tutaj wartow populacji szczególnie pacjentów starszych miećto, mieć to na uwadzew przypadku doboru preparatu.

Jeśli chodzi o leczenie miejscowe,

tak naprawdę preparaty przeciwgrzybicze są dostępnew różnych postaciach, zarówno wpostaciach kremów, jak i roztworów, żeli,szamponów.Więc tutaj mamy taką, możnapowiedzieć, całe spektrum różnych preparatów, któremożemy wybrać z takich napewno najczęściej stosowanych i o szerokimspektrum działania, obejmujących zarówno dermatofity,jak i grzyby drożdżopodobne czy pleśniowebędą pochodne imidazolowe, bardzo częstostosowane leki takie jak kotrimazol, izokonazol,ekonazol.Są to na pewno leki,które bardzo często włączamy w przypadku,w przypadku leczenia miejscowego pochodnealiloaminy, na przykład terbinafina czy pochodnemorfoliny, na przykład amorolfina, tutajgłównie stosowana w postaci, w postacilakierów, antybiotyki polienowe, takie jaknystatyna czy tametazyna.

Jeśli mamy obecny bardzo dużystan zapalny, warto stosować wtedy preparatyzłożone również z miejscowych glikokortykosteroidów,żeby tutaj przygasić rumień i stanzapalny.

Warto również pamiętać o tym,żeby oprócz terapii zalecić również pacjentowitakie postępowanie dodatkowe, czyli noszenieprzewiewnej odzieży, żeby unikać nadpotliwości raczejz takich naturalnych tkanin, utrzymywaniesuchych stóp, żeby pacjenci dobrze wycieralistopy po umyciu.Jeśli chodzi o grzybicę paznokci,warto skrócić płytkę paznokciową, unikać urazówczy odkazić obuwie.Jest to bardzo ważny aspekt,aspekt terapii, ponieważ nieprzestrzeganie tych zasadmoże wiązać się właśnie znawrotami czy z nieskutecznością leczenia.

Jeśli chodzi o leczenie miejscoweu dzieci — tutaj Państwu podsumowałam,już nie będę tu czytałakażdego preparatu, ale podsumowałam Państwu lekii ich rejestrację w populacji,również pediatrycznej.Na pewno z takich częściejstosowanych u dzieci jest kotrimazol, którynie ma tutaj żadnych ograniczeńwiekowych i izokonazol, który również charakteryzujesię brakiem ograniczenia wiekowego, więcmoże być również stosowany u niemowląt.

W przypadku preparatów złożonych preparatizokonazolu w połączeniu z miejscowym glikokortykosteroidemjest zarejestrowany od drugiego rokużycia, więc o tym, o tymwarto, warto pamiętać, że tutajjest ta różnica.Natomiast takim preparatem, który równieżnie ma ograniczeń wiekowych, czyli jestto-Też możliwy do stosowania wpopulacji niemowlęcej, najmłodszych jest preparat złożonyneomycyny z natamycyną i hydrokortyzonem.Tutaj również nie mamy żadnychograniczeń wiekowych, więc warto o tychtrzech preparatach, jeśli chodzi otą najmłodszą naszą populację pamiętać.

Jeśli chodzi o leczenie ogólne,tutaj wskazaniem do takiego leczenia jestoczywiście brak poprawy po leczeniumiejscowym lub jeśli mamy szczególne grupyryzyka, zmiany rozległe czy pacjentówbardzo obciążonych grzybicą owłosionej skóry głowy,o czym wcześniej mówiłam, teżwymagają od razu leczenia ogólnego.W przypadku grzybicy hiperkeratotycznej rąki stóp również warto włączyć lekiogólne z uwagi na gorsząpenetrację leków miejscowych w tych obszarach,szczególnie z bardzo intensywną hiperkeratozą.Jeśli będziemy obserwowali na stopachbardzo duże zgrubienie, wówczas ta penetracjaleków będzie ograniczona.Leków miejscowych.

Jeśli chodzi o grzybicę paznokci— tutaj oczywiście również brak poprawypo leczeniu miejscowym, ale także,jeśli widzimy rozległą grzybicę paznokci tyczącąsię co najmniej trzech płytekpaznokciowych.O tych najczęściej stosowanych preparatachjuż mówiliśmy.Najczęściej stosowany itrakonazol, flukonazol iterbinafina.Jeśli chodzi o flukonazol —tutaj nie ma ograniczeń wiekowych dostosowania tego, tego preparatu.U dzieci jest stosowane wdawce w przeliczeniu na kilogram masyciała około 3 do 6miligramów na kilogram masy ciała.Terbinafina jest zarejestrowana drugiego rokużycia, natomiast itrakonazol powinien być stosowanypowyżej szesnastego roku życia.Jeśli chodzi o leczenie grzybicypaznokci warto wspomnieć o tym, żejest to leczenie, które powinnobyć leczeniem łączonym, czyli powinno obejmowaćzarówno leki przeciwgrzybicze, jak ileczenie ogólne.Często stosowanym schematem jest np.Stosowanie itrakonazolu w takich pulsachsiedmiodniowych z przerwą przez, przez około3 miesiące.

I bardzo dziękuję za uwagę.