Astma niekontrolowana u dziecka: jak intensyfikować leczenie i kiedy do specjalisty?

Proszę państwa, sytuacja chyba, którąpaństwo nierzadko spotykają w gabinecie.Przychodzi pacjent z astmą, któranie jest w pełni kontrolowana.Tutaj wybrałem przykład dziecka, aleoczywiście podobna strategia będzie oczywiście dotyczyłapostępowania w przypadku również osobydorosłej.

Wykład jest niesponsorowany, mimo żeoczywiście współpracuję z wieloma firmami, któreprodukują między innymi leki przeciwastmatyczne,o czym powiem.

Przybliżę Państwu sytuacji, kiedy rozważaćintensyfikację leczenia.Zwrócę uwagę, w jaki sposóbmożna ocenić kontrolę astmy, jakie mogąbyć potencjalne przyczyny.I jedną z sytuacji jestsytuacja niedostatecznego leczenia, kiedy trzeba zintensyfikowaćpodstawowe leczenie przewlekłe.Przypomnę, jakie są zasady intensyfikowanialeczenia i jakie są granice tejintensyfikacji, mianowicie kiedy zdecydowanie trzebaskierować do specjalisty.

Nasz pacjent to jedenastoletni chłopiec.Astma rozpoznana przed dwoma laty.Astma, dodajmy alergiczna, związana zuczuleniem na roztocze.Leczony początkowo tylko doraźnie odroku jednak otrzymuje wziewne glikokortykosteroidy wmałej dawce z dobrym efektem,bo objawy się wyciszyły.Ale, ale od września nastąpiłnawrót objawów.Klasyczne objawy: kaszel, świsty, duszność.Początkowo tylko po wysiłku, alew ostatnim miesiącu już dolegliwości wciągu dnia zdarzają się kilkarazy w tygodniu czy cztery razy.Mniej więcej raz na tydzieńzdarza się matce słyszeć kaszel nadranem.No i zużywa około czterechdawek salbutamolu w ciągu tygodnia.

Tu dodatkowo w związku zprowokowaniem przez wysiłek duszności przyjmuje przedlekcją WF-u przyjmuje zawsze dawkęsalbutamolu, dzięki czemu może ćwiczyć nalekcji WF-u wraz z kolegami.

I tu pojawiają się dwapytania.Czy astma u Krzysia jestdobrze kontrolowana?I drugie pytanie, czy potrzebnajest zmiana leczenia, intensyfikacja tego leczenia?

Proszę państwa, zanim odpowiem nato pytanie, przypomnę czym jest astma.Celowo nie przytaczam definicji astmy,tak jak jest podawana w Ginie,gdzie zwraca się uwagę naaspekty zapalne, tylko staram się przybliżyćją w sposób bardziej praktyczny,tak jak wiele publikacji to czyni.Jest to na pewno przewlekła,długotrwała choroba, w której najczęściej dominujestan zapalny lub zwiększone napięciemięśni dróg oddechowych.Klasyczne objawy astmy to astma,świsty, duszność.Plus, niektórzy pacjenci zgłaszają jakorównoważny z dusznością uczucie ucisku wklatce piersiowej.Kaszel w astmie, przypomnę tojest kaszel suchy, napadowy.Objawy te mogą być wyzwalanezarówno ekspozycją na alergeny u pacjentówwczulonych, ale równie dobrze mogąto być różnego rodzaju substancje drażniące,infekcje czy wysiłek.Astmę leczymy przede wszystkim lekamiwziewnymi, rozszerzającymi oskrzela, podawanymi donoraźnie lublekami tak zwanymi kontrolującymi, podawanymiprzewlekle, gdzie dominującą rolę oczywiście zajmująsterydy wziewne.

Tu przypomnienie krótkie terminów.

Kontrola astmy to sytuacja, kiedyobjawy astmy pojawiają się rzadko lubwcale.Kiedy pojawia się zwężenie oskrzeli,które wiąże się z nasileniem objawówastmy Nazywamy to atakiemalbo napadem astmy.I to jest sytuacja, którazwykle ustępuje również samoistnie, ale trwaznacznie krócej, jeśli podamy lekdoraźnie.Kiedy objawy zwiększają swoją częstość,nazywamy to utratą kontroli i tumoże być potrzebna modyfikacja leczenia.Natomiast jeśli w szybkim tempieobjawy nie tylko częstość zwiększają, alezwłaszcza rośnie ich nasilenie, nazywamyto zaostrzeniem astmy.I tutaj na pewno konieczna

jest interwencja.

Jeżeli pomyślimy nad celami, wjakim celu podajemy leki przeciwastmatyczne?Podstawowy cel leczenia to jestutrzymanie kontroli nad objawami chorobowymi, chorobowymi,tymi, które wymieniłem wcześniej.Dodatkowym aspektem jest zmniejszenie ryzyka,że przewlekła choroba zapalna doprowadzi doutrwalonego ograniczenia przepływu, że będączęsto pojawiać się zaostrzenia albo stosującnadmierne dawki leków, że doprowadzimydo działań niepożądanych leczenia.Zgony w astmie są rzadkie,ale niestety w dalszym ciągu sięzdarzają.

Tu tak naprawdę, jeśli chodzio intensywność leczenia, musimy zachować złotyśrodek albo jak niektórzy mówią,musimy się zmieścić między Scyllą aCharybdą, nawiązując do mitologii.Bo z jednej strony niedostateczneleczenie albo jego brak, brak kontroliastmy, częste zaostrzenia, potrzeba sięganiapo sterydy systemowe, hospitalizacje czy wreszciezgony, które też tak jakwspomniałem się zdarzają.Ale z drugiej strony nadmierneleczenie to jest ryzyko zaindukowania działańniepożądanych.To jest niepotrzebna uciążliwość dlachorego.No i wreszcie koszty.

Jak oceniamy, czy astma jestdobrze kontrolowana?Tutaj celowo przywołuję to lusterkowsteczne auta, bo leczenie astmy taknaprawdę, jeśli będzie czas, bliżejpomówimy o tym, naprawdę bardzo przypominaprowadzenie samochodu.Musimy poznać pewne zasady, musimypatrzeć czasem w lusterko wsteczne, patrzeć,co się działo do tejpory, ale równocześnie patrzeć, co wtej chwili dzieje się nadrodze i patrzeć wprzód.Czyli ocena kontroli astmy tojest spojrzenie wstecz.Patrzymy, co się działo wostatnich tygodniach.Gina sugeruje cztery tygodnie, niektórewytyczne mówią, że może wystarczą dwatygodnie.Objawy dzienne, objawy nocne, potrzebasięgania po leki objawowe i wreszcieograniczenia aktywności.To pozwoli nam ocenić, czyastma jest dobrze kontrolowana.

Odnośnie ciężkości astmy musimy spojrzećw dłuższej perspektywie, uwzględnić drożność oskrzeli,liczbę zaostrzeń ciągu ostatniego roku.No i na dłuższą metę

patrzymy jeszcze na działania niepożądane leków,patrzymy na dynamikę wskaźników, wskaźnikówczynnościowych. Czyli patrząc wstecz, skąd wiadomo, żeastma nie jest lub jestkontrolowana?

No oczywiście wywiad to niejakointuicyjnie pytamy pacjenta, ale ważne jest,żeby zadać pytania celowane, boogólne sformułowanie jak z pana astmą?Jak z astmą u Panasyna?Bardzo często prowadzi do równieogólnikowej odpowiedzi.No dobrze, a dokładnie?No niedobrze.

Stosowane mogą być kwestionariusze kontroliastmy, których na rynku w sensiew literaturze medycznej mamy conajmniej kilkanaście.

Dodatkowo wykorzystujemy czasem, przede wszystkimspecjalista, wybrane badania dodatkowe, spirometria.O ile wywiad czy kwestionariusze,tak jak lusterko wsteczne mówiło, cobyło za nami.Spirometria mówi tu i teraz,jaka jest drożność oskrzeli, bo pacjentz astmą ma dużą nadreaktywnośćoskrzeli, która powoduje, że jak wyjdziena zimne powietrze, za chwilęta drożność może się pogorszyć albozażyje lek i za chwilęta drożność się poprawi.Czyli spirometria to informacja tui teraz.

Natomiast w przód możemy teżspojrzeć, jeżeli dysponujemy możliwością oceny stężeniatlenku azotu w powietrzu wydychanym.

Tak więc wracając do ocenykontroli.Astma według Ginny wymaga zadaniaczterech pytań o objawy dzienne, objawynocne, konieczność stosowania leku doraźnegoi wreszcie ograniczenia aktywności.

Tutaj bardzo prosto.Jeśli wszystkie odpowiedzi są negatywne,nie było żadnego z tych objawów,astma jest dobrze kontrolowana.

Jeśli mamy jedną lub dwietwierdzące odpowiedzi, astma jest częściowo kontrolowana,czyli krótko mówiąc mogłoby byćlepiej, ale jeszcze nie jest najgorzej.

Natomiast co najmniej trzy odpowiedziświadczą o tym, że astma jestniekontrolowana i na pewno wymagamodyfikacji postępowania.

Tu możemy to przełożyć nataką tabelkę trzypolową, trzykolorową.Cztery razy niepełna kontrola, trzy-czteryrazy tak.Brak kontroli, potrzeba zintensyfikowania leczenia.

Natomiast jeśli kontrola była, tooczywiście możemy utrzymać to leczenie albo

w wybranych sytuacjach rozważyć nawetredukcję.Częściowa kontrola sugeruje, że nieco,ale chyba trzeba to leczenie zintensyfikować.

Tu jeśli sięgniemy po naszegopacjenta, naszego Krzysia, proszę zwrócić uwagęw dzień objawy trzy-cztery razyna tydzień, tak.Kaszel nad ranem mniej więcejraz na tydzień, tak.Zużywa cztery dawki salbutamolu natydzień, tak.Czyli mamy już trzy odpowiedzitwierdzące, bo na czwarte pytanie odpowiedźjest niejednoznaczna.Czy jest ograniczenie aktywności?No, jeśli zażyje salbutamol, togo nie ma, ale z drugiejstrony to wymusza z koleipodanie dodatkowej dawki salbutamolu.No i tak naprawdę możnaby powiedzieć no, sytuacja jest prosta.Sięgamy po Ginę — zasadystopniowanego leczenia i jesteśmy na stopniudrugim.Codzienne przyjmowanie niskiej dawki glikokortykosteroidów.Wystarczy przejść stopień wyżej.

Możemy, tutaj mamy kilka możliwości,bo możemy do tej niskiej dawkiwziewnego glikokortykosteroidów dodać długodziałający beta-mimetyk.Możemy zwiększyć dawkę sterydu dodawki środkowej albo możemy zaproponować takzwaną terapię MART.Ale MART obecnie nazywana, przeczytampo polsku, AIR terapią, czyli przyjmowanietylko na żądanie wziewnego glikokortykosteroidupołączonego z formoterolem.Ta postać leczenia, będziemy oniej za chwilę mówić, jest zarejestrowanapóki co dla pacjentów wwieku co najmniej dwunastu lat.Na razie nie mamy rejestracjii nie mamy odpowiednich, odpowiednich preparatówz odpowiednim wpisem w HPL-u.W grupie sześć jedenaście jeszczenie możemy stosować, aczkolwiek wszystko wskazuje,pojawiła się niedawno publikacja, którapotwierdza, że również w tej grupiewiekowej ta terapia może sięsprawdzać, tak więc prawdopodobnie tą terapiębędziemy mieli w przyszłości.

Ale przepraszam za te dygresje.Wróćmy do sytuacji.Czy mamy w związku ztym, że astma nie jest kontrolowanapowód, żeby zintensyfikować leczenie wmyśl zasad, o jakich, której przedchwilą mówiłem?No nie.Proszę państwa, nie.Niestety nie.Niestety muszę cofnąć tutaj izwrócić uwagę, że wśród dzieci, któretrafiają do nas kliniki zpowodu astmy, bardzo często obserwujemy ten

błąd.Tylko w oparciu o występowanieobjawów dochodzi do mechanicznego, że takpowiem, zwiększania intensywności leczenia.I kiedy dojdzie się dościany, że już nie bardzo wiadomo,co z tym pacjentem zrobić,dopiero wtedy wysyła się do specjalisty.

Gdzie tu jest błąd?Błąd jest w tym miejscu,że zanim sięgnie się po intensyfikacjęleczenia, trzeba spróbować odpowiedzieć, dlaczegoastma nie jest kontrolowana.

Bo może pacjent na przykładnie przyjmuje regularnie leków.To jest wcale nierzadkie, zwłaszczapo przerwie wakacyjnej.Pacjent dotychczas skutecznie leczony sterydamiwziewnymi, w wakacje zapominał.Skończył mu się lek.W każdym razie zauważył, żebrak regularnego leczenia nie prowadzi dopogorszenia astmy.I pacjent, zaczyna się jesień,pacjent nie wraca do leczenia.A jesień to jest sezoninfekcji, sezon ekspozycji na roztocze iobjawy niestety wracają.

Druga przyczyna, do której zresztąwrócimy w następnym wykładzie.To jest zła technika inhalacji,zła technika inhalacji.Pacjent niekoniecznie dobrze przyjmuje lek,bo nie był na początku nauczonyalbo potem mu nie przypominano,jak ten lek należy przyjmować.

Mogły się pojawić czynniki utrudniającekontrolę, na przykład rodzice kupili dzieckuzwierzątko domowe, na które pacjentsię uczulił.

Mogą się pojawić choroby współistniejącealbo sytuacje, kiedy rzeczywiście ten skokleczenia, skok, zintensyfikowanie leczenia jestkonieczny.To jest sytuacja, kiedy postępchoroby, progresja zmian w obrębie dolnychdróg oddechowych wymaga większych dawekleków.

No i jeszcze rzecz, októrej musimy też pamiętać.Im młodszy pacjent, tym częściej,że rozpoznanie nie jest prawidłowe, żeprawdopodobnie to nie astma, tylkoinne schorzenie jest przyczyną objawów, aledo tego musimy wykonać wtedyodpowiednią diagnostykę.

Tu wspomniałem, że mogły siępojawić choroby współistniejące.Najczęstszą jest oczywiście alergiczny nieżytnosa.Szacuje się, że do osiemdziesięciuprocent chorych z astmą ma alergicznynieżyt nosa.Oczywiście tu są jeszcze inne,inne choroby, które mogą się pojawiaći mogą utrudniać kontrolę astmy.

Ale wróćmy do tego stopniowanegoleczenia astmy, które pokazałem w przypadkugrupy sześć jedenaście.Tu, tak jak również winnych grupach wiekowych, intensywność leczenia jestdostosowywana do poziomu kontroli objawów. Idecyzję o ewentualnej zmianie stopnia podejmujemyw oparciu o ocenę kontroli.Często wspomagamy się również pomiaramispirometrycznymi, ewentualnie tlenku azotu, ale togłównie pra-pracownie i oddziały specjalistyczne.

Przypomnę, że w głównych wytycznychGinY mamy 5 stopni, z tym,że w grupie dwanaście plusmamy dwie tak zwane ścieżki jednąpreferowaną, drugą alternatywną.Za chwilę o tym powiem.Polskie wytyczne w zasadzie naśladująwytyczne GinY.W wytycznych amerykańskich mamy 6stopni, ale to jest taka malutkaróżnica.

Zasada stopniowanego leczenia astmy opierasię na tym, że do czasuuzyskania kontroli, kiedy trafia donas pacjent z brakiem kontroli, codwa, sześć tygodni oceniamy, czynasze interwencje dały efekt.Potem z chwilą, kiedy uzyskamykontrolę, odstępy między wizytami możemy wydłużyć,sugerowane co trzy, sześć miesięcy.Możemy wykorzystywać standaryzowane kwestionariusze alboskalę GinY.Przy pogarszającej się kontroli oczywiściezwiększamy intensywność leczenia, gdzie dobrze bybyło za około miesiąc, półtorapacjenta znowu zobaczyć.Ale gdy kontrola utrzymuje siępowyżej trzech miesięcy, możwa-- możemy stopnioworozważać przejście na niższy stopieńleczenia.

I znowu przypomnę to, comówiłem przed chwilą, przed modyfikacją stopnia.Uwaga!Nieważne do góry czy wdół.Sprawdzić, czy pacjent przestrzega zalecenia.Czy dobrą ma technikę inhalacji.Czy nie ma w środowiskunowych czynników, które były do tejpory nieobecne albo przeoczone.I wreszcie, czy nie mamydo czynienia z chorobami spuściznianymi.

Tak wygląda ten schemat GinY,który po przerysowaniu tak mniej więcejwygląda, gdzie zaznaczyłem ścieżkę preferowaną.I zwracam uwagę, od któregostopnia pacjenta musimy kierować do specjalisty.Mówiąc najkrócej, jeśli średnia dawkasterydu nie wystarcza, aby kontrolować równieżw połączeniu, w połączeniu zlekiem dodatkowym, czyli z LABA alboantagonistą leukotrienowym, na pewno jestkonieczna konsultacja specjalisty.

A co okazało się u

Krzyśka?Po pierwsze nie stwierdzono problemówtechniki, nie stwierdzono problemów regularności leczenia.Matka potwierdza, że Krzyś bierzeleki regularnie, nie ma nowych czynnikówlub chorób zaostrzających.

W takiej sytuacji wybraliśmy, wybrałemtę ścieżkę dołączenia drugiego leku, czylido tej dotychczas przyjmowanej dawkisterydu wziewnego, dołączyliśmy długo działający sterydwziewny w takim samym inhalatorkujak dotychczas przyjmowany.

Po dwóch wizytach, po dwóchtygodniach matka zadzwoniła, poprawa kontroli.Czekamy na wizytę, na którązgłosi się już fizycznie.

Tu przypominam cykl, można bypowiedzieć błędne koło, pół żartem, półserio rekomendowane przez Ginę.

Jeśli modyfikujemy zwłaszcza leczenie, oceniamyodpowiedź i znowu wracamy do punktuwyjścia.Czyli za każdym razem, kiedyzmieniliśmy leczenie, musimy po pewnym czasieocenić jego skuteczność i zastanowićsię nad ewentualnymi dalszymi modyfikacjami leczenia.

Podobne zasady obowiązują w grupiepacjentów od dwunastu lat, bo turównież mamy pięć stopni iwspomniałem wcześniej o preferowanej ścieżce.

To preferowana ścieżka pojawiła sięod kilku lat już w Giniei uwzględnia korzystne aspekty potwierdzoneprzeglądami doraźny, nie samego szybko działającegoleku rozszerzającego oskrzela, ale formoterolu, aleuwaga!W połączeniu z niską dawkąwziewnego glikokortykosteroidu.

Jaka jest tu zaleta?Po pierwsze formoterol działa prawierównie szybko jak salbutamol rekomendowany, aledziała dłużej.Działa osiem, dziesięć godzin idodatkowo w połączeniu z wziewnym glikokortykosteroidemza każdym razem dostarcza pacjentowidawkę leku przeciwzapalnego.

I tu jak Państwo widząw stopniowaniu zaczynamy od tylko doraźnegostosowania tej terapii.Potem przewlekle pacjent stosuje tenżesam lek plus doraźnie.Potem zwiększamy dawkę na średniostosując dalej doraźnie niską dawkę wziewnegoglikokortykosteroidu z formoterolem.

Ścieżka alternatywna można by powiedziećto jest ta tradycyjna, kiedy oddzielnie

podajemy wziewny glikokortykosteroid dołączając ewentualniedo niego długo działający beta 2beta, ale inny niż formoterol.

Doraźnie pacjent przyjmuje szybko krótkodziałający beta 2 beta.

Z grupą poniżej 5 latjest sytuacja bardziej trudna, bo popierwsze większe są problemy ustaleniarozpoznania, po drugie mamy mniej stopni,bo jak Państwo widzą mamyraptem tylko trzy góra cztery.Jeśli zaliczymy pierwszy, czyli braktak naprawdę leczenia przewlekłego doraźnie, tylkoprzyjmowanie sama i tu wzwiązku z tym wymagana jest większaostrożność niż w przypadku starszychgrup wiekowych.

Tu przypomnę niskie dawki dobowewziewnych glikokortykosteroidów, mamy pacjenta oczywiście wgrupie w grupie sześć jedenaście,czyli ta środkowa kolumna dotycząca daweknas w tym momencie interesujei widzimy, że tak naprawdę sytuacjajest dosyć prosta, bo przejściena wyższą dawkę wymagałoby tak naprawdępodwojenia tejże dawki.

Wróćmy do pytania, kiedy takiegopacjenta trzeba wysłać do specjalisty, botutaj sytuacja wydaje się, żejest opanowana, jeśli chodzi o kontrolęastma, przede wszystkim o jejniepowodzenia.

Zwracam uwagę, że mamy dosyćproste wskazania.Po pierwsze, kiedy pacjent zewzględu na ciężkie zaostrzenie wymagał hospitalizacjilub co najmniej dwa razywymagał nagłej wizyty na SOR-ze albow poradni, albo kiedy takjak wspomniałem średnią dawką sterydu wziewnegow połączeniu z drugim, ewentualnienawet trzecim lekiem nie udaje sięuzyskać kontroli astmy.W tym momencie pacjent powinientrafić do specjalisty.

Oczywiście są jeszcze inne, szerszewskazania do konsultacji specjalistycznej.Wątpliwości odnośnie rozpoznania, ciężkie zaostrzenia.Tu również zwracamy uwagę naataki astmy zagrażające życie.Podejrzenie, że mamy powikłania albospecyficzne podtypy astmy, na przykład związanez nietolerancją leków przeciwzapalnych.Kiedy mamy objawy niepożądane, uboczneleczenia.No i tutaj, tak jakwspomniałem, w takiej sytuacji warto wysłaćpacjenta do specjalisty.

Proszę Państwa, podsumowując to, co

chciałem Państwu przybliżyć, to po pierwszechciałem zwrócić uwagę, że oczywiścieintensyfikację leczenia rozważamy zawsze, kiedy kontrolaastmy wymyka nam się zrąk. Przypomnę.Sprawdzamy ją pytając o objawyw ostatnich dwóch, lepiej czterech tygodniach.Objawy dzienne, objawy nocne, zużycieleków, wpływ na aktywność.To nam pozwoli zorientować się,co działo się w ostatnim czasieprzed wizytą.

Tu oczywiście, tak jak wspomniałem,musimy docenić konieczność upewnienia się, żeleczenie przewlekłe było stosowane regularnie.Tu warto sprawdzić na realizacjęrecept, żeby było poprawne technicznie.Nie wystarczy zapytać, czy wieszjak przyjmować?Najlepsza sytuacja, żeby prosić pacjenta,żeby przychodził do gabinetu ze swoiminhalatorem.I w tym momencie państwoproszą tego pacjenta, aby zademonstrował, wjaki sposób przyjmuje lek wdomu.Proszę się nie obawiać, dodatkowadawka przyjęta w gabinecie niczego złegonie wywoła.

Dalej sprawdzamy, czy nie maczynników zaostrzających, czy nie pojawiły sięnowe choroby, które mogłyby utrudniaćkontrolę i dopiero wtedy decydujemy osposobie intensyfikacji leczenia.

Wspomniałem najprostsze strategie.To jest oczywiście albo zwiększeniedawki wziewnego glikokortykosteroidu, albo do tejdawki, która była stosowana dołączenieLABA długodziałającego beta2-mimetyku.Tu oczywiście musimy pamiętać oograniczeniach rejestracyjnych, wieku chorego.Oczywiście możliwe są inne jeszczemanewry.Możemy zmienić rodzaj wziewnego glikokortykosteroidu,możemy zmienić rodzaj długodziałającego beta2-mimetyku, aleprzypominam do tej terapii SMART,MART albo AIR możemy uwzględniać tylkoi wyłącznie formoterol i odwrotnie.Salmeterol możemy dawać tylko pacjentom,którzy nie biorą równocześnie formoterolu.Możemy też rozważyć zmianę inhalatora,bo czasem okazuje się, że pacjentnie do końca poprawnie korzystaz tego inhalatora, który zapomnieliśmy muwcześniej.

Bardzo dziękuję Państwu za uwagę,za wysłuchanie tego wykładu.