Sesja 4, panel dyskusyjny

Jeszcze raz w takim raziewitam państwa po raz kolejny.Już mam nadzieję ostatni.I teraz przejdziemy w takimrazie do państwa pytań, państwa wątpliwości.

Pierwsze pytanie: jakie leczenie możemyzastosować w przypadku zielonych paznokci-- zmianna paznokciach wywołanych tak zwanązieloną bakterią, czyli Pseudomonas Aeruginosa?Tutaj poproszę panią doktor Klaudię.

Generalnie jest to dość częstezakażenie, szczególnie u osób stosujących możnapowiedzieć manicure hybrydowy.Bardzo często obserwujemy, że właśniepo zdjęciu tych sztucznych, można powiedzieć,paznokci widzimy zielone zabarwienie płytkipaznokciowej.Przede wszystkim oczywiście trzeba zaprzestaćstosowania takich, można powiedzieć, sztucznych lakierówi włączyć odpowiednie leczenie.Bardzo ważne są okłady zpreparatami odkażającymi.Może to być oktanidyna.Bardzo ważne są również miejscoweantybiotyki.Mogą być to, to naprzykład krople z gentamycyną albo kroplez ciprofloksacyną.Niestety niedostępne w takiej formietopopaznokciowej, więc my często tutaj musimysię posiłkować różnymi takimi preparatamimiejscowymi przeznaczonymi do innych okolic.Jeśli leczenie miejscowe jest niewystarczające,również czasami się sprawdza dobrze ciprofloksacynaw postaci doustnej.Jednak najczęściej to leczenie miejscowei odpowiednie odkażanie i przestrzeganie tychpodstawowych zasad, żeby nie nakładaćna tą płytkę paznokciową jednak tychsztucznych paznokci do tego czasuzazwyczaj wystarcza.

Proszę państwa, w takim raziekolejne pytanie, kiedy stosować leczenie ogólnew łupieżu pstrym, a kiedytylko miejscowe i jak długo leczyć?Bardzo dobre zresztą pytanie takiemyślę, że.

Najczęściej w przypadku łupieżu pstregowystarcza leczenie miejscowe.To, co jest bardzo ważne,jeśli chodzi o leczenie miejscowe łupieżupstrego, to jest to, żebypreparaty były stosowane nie tylko wformie kremów, ale także wpostaci szamponów.Często jest tak, że tengrzyb malassezia jest osadzony nie tylkow tych miejscach, gdzie widzimyobjawy chorobowe, więc warto, żeby preparatmiejscowy był też w formiena przykład szamponu, żeby umyć teżtym skórę głowy, szyję, przestrzenieza uszami, cały kark, można powiedziećumyć się całościowo w tympreparacie, preparacie miejscowym i zazwyczaj tow zupełności wystarcza.U osób, u których niema nawrotów, czy jest mniej czynnikówryzyka, zazwyczaj około tydzień-dwa wystarcza.

W przypadkach postaci takich możnapowiedzieć bardziej nawracających, czy jeśli sątutaj dodatkowe czynniki ryzyka, czasaminawet trzeba włączać takie leczenie, możnapowiedzieć profilaktyczne, pomiędzy nawrotami naprzykład dwa razy w tygodniu.I często właśnie dzięki temujesteśmy w stanie zapobiegać kolejnym, kolejnymnawrotom.Oczywiście w przypadku nawrotu czybraku skuteczności leczenia, wówczas dopiero włączamyleczenie ogólne.

To w takim razie kolejnepytanie: jak leczyć, jak leczyć, pielęgnowaćbrodę, która ma tendencję dozapalenia mieszków z ropnymi zmianami?Czy zalecać środki z alkoholemdo pielęgnacji brody?

Klaudia do Ciebie?Nie to chyba nie todo Ani.Przepraszam.Tak.Się zapatrzyłam.

Przede wszystkim warto rozpocząć odrozmowy z pacjentem i dopytać, czygoli się zgodnie z włosem,czy pod włos, bo tak naprawdęw wielu przypadkach już samazmiana techniki golenia pozwala nam wyeliminowaćproblem.Dodatkowo właśnie warto pacjentowi dołączyćmiejscowe leczenie odkażające.To może być Octenisept, chybanajłatwiej dostępny, tak żeby zapobiegać tutajrozwojowi tych zmian i myślę,że taka, taka pielęgnacja będzie wystarczająca,żeby, żeby te zmiany niepojawiały się.Oczywiście, jeśli się już pojawią,to wtedy dołączamy leczenie miejscowe antybiotykiem,ale odpowiednia pielęgnacja, odkażanie tojest wystarczające, co możemy zrobić.

Teraz trudne pytanie do Ani.Czy w przypadku róży leczenieheparyną drobnocząsteczkową należy włączyć w każdymprzypadku?Jeśli nie, to jakie sąkryteria do włączenia takiego leczenia?

Wiadomo, że nie mamy sytuacjizerojedynkowych, że albo tak, albo niei do każdego pacjenta podchodzimyindywidualnie.Bo jeśli mamy pacjenta, gdziewidzimy, że rozwija się ta róża,tak, ale jest ograniczona, pacjentjest mobilny, jest w bardzo dobrymstanie, jest młodszą osobą, bezobciążeń, to wiadomo, że jakby tounieruchomienie i ryzyko rozwoju zmianzakrzepowych jest dużo mniejsze i możemyrozważyć odstąpienie od włączenia takiejterapii.Ale jeśli mamy pacjenta, któryjest osobą starszą, z licznymi chorobamiwspółistniejącymi, który przyjmuje wiele, wieleleków i wiemy, że na przykładróża, która rozwija się uniego w zakresie kończyny dolnej, najczęściejjeszcze ze zmianami troficznymi czyteż przewlekłą niewydolnością żylną, unieruchomi namtę osobę na najbliższe trzytygodnie, no to jest konieczność, żebytakim leczeniem przeciwkrzepliwym pacjenta zabezpieczyć.

Myślę, że istotne jest równieżw przypadku pacjentów zrobienie USG podkątem zakrzepicy, bo jeżeli mamyu pacjenta zmiany zakrzepowe, co sięczasami zdarza przy róży bądźprzy róży nawrotowej, to na pewno,w ogóle jest to, musibyć.Natomiast jeżeli tak jak powiedziałapani doktor, jest to młody pacjent,jakaś pierwsza róża po jakimśtam ugryzieniu czasami czy, prawda, uszkodzeniu,no to gdzieś tam niema aż koniecznie takiego, że takpowiem, no musu.

Natomiast kolejne pytanie do, dopani doktor Czaplickiej: czy jeśli pacjentjest leczony lekiem z grupyDAC z innego powodu np.Migotanie przedsionku, to czy powinniśmygo zmienić na heparynę drobnocząsteczkową naczas leczenia róży?

No my w naszej praktyceklinicznej nie zmieniamy tych leków, jeślipacjent jest zabezpieczony przeciwkrzepliwie zinnych, z innych wskazań, to jaknajbardziej jest to dla naswystarczające na ten okres, okres leczenianaszej choroby.To znaczy, że musielibyśmy pacjentowiodstawić, odczekać, dopiero podać- W wielusytuacjach tak, to byłby większy,większy problem niż, niż samo naszeleczenie róży.

Kolejne pytanie leczenie róży wPOZ-cie.Czy heparyna w róży jestna refundację?Jakie dawki heparyny i rzut,jaki ATB najlepiej i jak długo?Co dać, jeśli pacjent zgłaszaalergię na penicylinę?

Dobrze to, czy heparyna wróży jest na refundację?Przyznam się szczerze, że wydajemi się, że nie, ale nasto procent nie jestem pewna.Bo generalnie leczymy pacjentów główniewłaśnie w systemie szpitalnym.Szpitalnym, więc ciężko nam tutaj-Natomiast myślę, że to zależy prawdopodobnieod przepisów ogólnych.Pewnie też zależy od czynnikówryzyka pacjenta, bo jeśli miał wprzeszłości zakrzepicę, można to podsunąćwtedy pod profilaktykę i działać zgodniez HPL-em, więc wtedy, jeślimamy jakąś dokumentację wcześniejszą pacjenta, tomożna, ale na samą różęnie ma refundacji.To jest tylko i wyłączniena świeże zmiany zakrzepowo-zatorowe jest refundacja,prawda?

Jakie dawki heparyny stosujemy wprzypadku róży?Najczęściej dawka profilaktyczna, czyli połowadawki dostosowanej do masy ciała, czylizero cztery.Jeśli chodzi o jaki rzutantybiotyków najlepiej i jak długo...

Jeśli chcemy dostosować antybiotykoterapię dozakażeń mieszaną florą bakteryjną, to tutajmożemy zastosować amoksycylinę z kwasemklawulanowym bądź cefuroksym.Do nich możemy dołączyć klindamycynęi takie antybiotyki powinny być stosowanedłużej — od dziesięciu, czternastudni, dlatego, że to, czego boimysię i obawiamy tak naprawdę,to obecność i rozwinięcie u pacjentaróży nawrotowej.Także my musimy mieć pewność,że pacjent jest dobrze przyleczony, skutecznieprzeleczony. I ta antybiotykoterapia trwała wystarczającodługo.Takie leczenie pacjenta też oczywiścieprowadzimy pod kontrolą wskaźników laboratoryjnych morfologii,tak aby mieć pewność, że,że to zakażenie już całkowicie ustąpiło.

A jeśli chodzi o pacjentówz alergią na pelnicylinę — tutajmożemy rozważyć zastosowanie makrolidów.

Jeszcze dodatek, jeżeli pacjent mazakrzepicę w przebiegu róży, to wtedystandardowo jeden miligram na kilogrammasy ciała, mniej więcej, stosujemy wtedydawki od osiemdziesięciu do stunajczęściej.

Teraz pytanie, jak chcę przepisaćsteryd miejscowy przy AZS lub przywyprysku, to co muszę wpisaćw dokumentacji, by przyznać refundację?To też wynika z przepisówogólnych.Jeżeli dany steryd jest, jestrefundowany, jest refundowany w przypadku przebieguchorób zapalnych czy chorób immunologicznych,to oczywiście tak.Natomiast jak ja powiedziałam bardziejo wpisaniu w dokumentacji, że jeżelitak jak powiedzieliśmy, że tojest dziecko między szóstym miesiącem aszóstym rokiem życia, ono musimieć udokumentowane podanie sterydu.Najczęściej wiadomo, że państwo podajeciesteryd zależny od-- należny do wieku,aczkolwiek my często niestety, alewykraczamy poza te oficjalne rejestracje.No bo w dermatologii wwielu miejscach niestety działamy off label,bo mamy za mało leków,a czasami potrzebujemy lek skuteczniejszy idajemy na przykład lek dzieckusześcioletniemu, które jest zarejestrowane od dwunastegoroku życia.

No tak, na przez kilkadni naprawdę nic się nie stanie,bo u nas w ogólew społeczeństwie jest taka trochę sterydofobia,prawda?Zauważycie, że najczęściej matka mówiale jak?Ale co?Ale steryd dla dziecka?Nie, w ogóle absolutnie.No naprawdę nie ma problemu,dlatego, że my to dajemy nakrótko z reguły.

Teraz następne, który steryd miejscowystosować po ugryzieniach owadów, jeśli jesttaka potrzeba?No generalnie najczęściej to myrekomendujemy, żeby może nie tyle steryd,ale najczęściej prosimy o Fenistil,bo to jest takie naj-naj-naj-najpowszechniejsze, najłatwiejdo kupienia dostępne w aptecebez recepty.Natomiast sam steryd, jeżeli oczywiściejest obrzęk czy jakiś stan zapalny,no to raczej przede wszystkimnależy pokazać albo, albo lekarzowi, no

dermatologowi, albo żeby, żeby osobaprzyszła do POZ.

To natomiast generalnie często sięużywa, nie wiem, no takie podstawowesterydy raczej o niskich wartościach,czyli takie bardzo, bardzo słabe.My nie stosujemy takich tak,dokładnie jakieś.Tego hydroksykortyzonu, takiego tego typu.Kremowe, miejscowe.Oczywiście też zależy od tego,czy jest duży, jeśli jest dużyobrzęk i duży naciek zapalny,wtedy wiadomo, że można troszeczkę silniejszepreparaty włączać na przykład momentazonczy nawet klobetazol, jeśli ten odczynzapalny będzie bardzo, bardzo duży,a jeśli odczyn jest mały towystarczy hydrokortyzon czy betametazon.Oczywiście wszystko też jest uzależnioneod wieku pacjenta, no bo tutajteż różne preparaty mają różnąrejestrację wiekową.No i od nasilenia tychugryzień.

Natomiast trzeba też uważać, boczęsto jest tak, że ugryzienie wogóle jest początkiem w ogólestanu zapalnego skóry i tkanki podskórnej.Czasami trzeba włączyć antybiotyk, bosię okazuje, że się robi dużynaciek, ocieplony, temperatura i tojuż nie jest tylko z powoduugryzienia, ale może zacząć rozwijaćwłaśnie infekcja skóry i tkanki podskórnej.Rozdrapane ugryzienie.Rozdrapane.

Klaudia ma doświadczenie z małymidziećmi.

I właściwie to chyba wyczerpałyśmylistę pytań.Chyba tak.

To co, to ja wtakim razie chciałam bardzo podziękować swoimwspółprowadzącym, pani doktor - DoktorPyperskiej, pani doktor Czaplickiej i chciałampodziękować Państwu za wysłuchanie sesjidermatologicznej.I powoli, małymi krokami zbliżamysię do końca naszego spotkania.