Panel dyskusyjny, część IV

Za nami ostatnia sesja wykładówna konferencji poświęconej dermatologii orazreumatologii.Bardzo dziękuję paniom prelegentkom zapodzielenie się z nami swoją wiedzą.Przejdziemy od razu do pytań.Yhm, może do pani profesorBrygidy Kwiatkowskiej skieruję pierwsze pytanie.Pacjenci z chorobą zwyrodnieniową zgłaszająrównież takie objawy jak ból nocnyw obrębie stawów oraz bólespoczynkowe czy sztywność poranną w obrębiestawów.Tutaj było to pytaniekierowane do pana doktora, ale zewzględu na to, że goz nami tutaj nie ma, topani profesor: czy są jakieśobjawy różnicujące między spondyloartropatią a chorobązwyrodnieniową stawów?

Oczywiście jak najbardziej, dlatego żepo pierwsze sztywność, która jest wprzypadku zapalnego bólu, to jestsztywność głównie w godzinach porannych iustępująca po rozruszaniu się.Natomiast w przypadku choroby zwyrodnieniowejgłównie pod koniec dnia, czyli noci-i-i końcówka dnia, kiedy dochodzido obciążenia układu ruchu.To jest pierwsza sprawa.Mało tego, w spoczynku bólzwyrodnieniowy ustępuje, a ból zapalny nie,tylko przy ruchu.Przy ruchu, jeżeli mamy jakieśzmiany zwyrodnieniowe w stawie, to ten-ten-tenból nasila się, prawda?Jeżeli są zmiany zwyrodnieniowe wkręgosłupie, schylanie się, dźwiganie nasila dolegliwościbólowe.Człowiek raczej woli polegiwać.Natomiast nasi chorzy, na przykład,wybudzają się w drugiej połowie nocy,kiedy się nasila, poruszają siętroszeczkę i kładą się z powrotem,bo ruch im absolutnie zmniejszate dolegliwości bólowe.To jest pierwsza sprawa.Sztywność poranna z reguły jestdłuższa.To w chorobie zwyrodnieniowej, naprzykład stawów rąk, mówi się, żenawet do godziny, do półgodziny to jest wszystko, co jestpowyżej godziny, że ta sztywnośćsię utrzymuje, to znaczy, że jużma podłoże zapalne.Czyli na podstawie nawet kilkupytań dopytywanie się pacjenta, w jakimstopniu, kiedy są nasilone dolegliwości,świadczy o tym, że mamy doczynienia z zapaleniem.Wszystko, co jest gorsze rano,ze względu na spadek dalszej produkcjiglikokortykosteroidów fizjologicznych i gorsze radzeniesobie z procesem zapalnym, jest ewidentnienasilenie we wszystkich podło-- chorobacho podłożu zapalnym większe nasilenie dolegliwościbólowych.W chorobie zwyrodnieniowej odwrotnie podkoniec dnia.

Pani profesor, jeżeli już podejrzewamyzapalno-- zapalny charakter bólu pleców, tood czego powinniśmy rozpocząć diagnostykę?Czy tutaj wykonać rentgen stawówkręgosłupa?Badania laboratoryjne?I kiedy skierować takiego pacjentado poradni reumatologicznej?Zawsze zaczynamy od podstawowych badań.Tu rzeczywiście nie rewolucyjne OB,CRP, morfologia.Praktycznie rzecz biorąc, jeżeli chcemyleki włączyć, to zawsze warto sprawdzićwątrobę, prawda?W uczulającym zapaleniu stawów jest

zespół metaboliczny, gdzie ta wątroba możemieć, niealkoholowa, stłuszczeniowa choroba wątrobyczęsto współistnieje.Zwykły rentgen również się zaczynai w tej chwili nie celowanezdjęcie, tylko rentgen miednicy myzlecamy po prostu, żeby sprawdzić.Jeżeli tam nie ma zmianto nie ma wykluczenia.Natomiast jeżeli ten ból sięutrzymuje, jest typowo zapalny, to wtedyjuż skierować.A już jak jest OBi CRP podwyższone to już bardzoszybko skierować.Czyli w trybie pilnym.Tak jest.Wtedy można skierować.Bardzo dziękuję.Może do pani doktor skierujępytanie — ból kręgosłupa u młodejosoby, około czterdziestoletniej.W wywiadzie nie ma typowychcech bólu zapalnego, a w rentgeniekręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym nieuwidoczniono żadnych zmian.Czy jeśli w rentgenie stawówkrzyżowo-biodrowych opisana została podchrzęstna sklerotyzacja, toczy należy skierować taką pacjentkędo poradni reumatologicznej?Tutaj chyba chodzi przede wszystkimo ten, o tą podchrzęstną sklerotyzację.Takie dostaliśmy pytanie.Całość obrazu klinicznego wskazuje nazmiany przeciążeniowo-zwyrodnieniowe, które mogą być obecnezwłaszcza u osób na przykładz wadami postawy.Te wady postawy, które mamyczasami od dzieciństwa w młodszym wieku,korygowane są tutaj przez układszkieletowo-tutaj mięśnio-- głównie przez mięśnie.Natomiast w wieku czterdziestu latzaczynają być widoczne pewne już zmianyw układzie szkieletowym, które sąkonsekwencją tych zaistniałych wad.Także często skolioza daje przeciążeniew danym stawie, stawie krzyżowo-biodrowym itu będzie widoczne to wzdjęciu rentgenowskim jako zmiany, sklerotyzacja takapodchrzęstna.Natomiast jeżeli nie ma typowegobólu zapalnego kręgosłupa, no warto, jeżelichcemy wyjaśnić do końca sytuację,skierować do reumatologa, który jeszcze zadadodatkowe pytanie i inne objawyspondyloartropatii osiowej i zleci w raziewątpliwości na przykład rezonans stawówkrzyżowo-biodrowych.Tym bardziej, że kobiety mogąnie mieć typowego bólu, więc zawszekobietę warto skierować tak czysiak.Rozumiem.

Jeszcze miałabym pytanie do panidoktor odnośnie badań obrazowych w podstawowejopiece zdrowotnej.Do dyspozycji mamy tak naprawdęrentgen.Kiedy u pacjenta z bólempleców zlecić badanie obrazowe?W POZ oczywiście.W podstawowej opiece zdrowotnej myślę,że tutaj z pomocą przychodzą namteż takie czerwone flagi wbólu kręgosłupa.Kiedy ból, który się przedłuża,przedłużający się ból kręgosłupa, który niema innych przyczyn wystąpienia jego.Ból na przykład u osobystarszej, który może być ekwiwalentem, jeżelimamy do czynienia z osobąw wieku podeszłym, może być tutajobjawem złamania na przykład kręgosłupa,więc tutaj wymaga to, przedłużający sięból na pewno wymaga zobrazowaniaprzez zwykłe zdjęcie rentgenowskie.Czyli osoby starsze, które mająnowy ból- Plus objawy neurologiczne, kiedykolwiekwystępujące objawy neurologiczne koniecznie skierowaćna dalszą diagnostykę.A u osób z młodszych

grup wiekowych, którzy zgłaszają ból pleców.Kiedy, rozumiem, że na pierwszejwizycie, kiedy zgłaszają ten ból pleców,nie kierujemy od razu pacjenta,każdego na diagnostykę obrazową.Jak--W którym momencie?Czy na przykład dopiero jakleczenie nie daje rezultatów, takie leczenieprzeciwbólowe to wtedy kierujemy pacjentana tą diagnostykę obrazową?Jak znaleźć ten odpowiedni moment,żeby skierować pacjenta na tą diagnostykęobrazową?Może, może.Znaczy tak, przede wszystkim podstawowybłąd, który my spotykamy bardzo częstoi to dotyczy też innychspecjalności, to jest szukanie dyskopatii, prawda?Problem polega na tym, żejeśli szukamy bólu zapalnego, to wogóle nie robimy badań.Młoda osoba praktycznie rzecz biorącnie powinna mieć zmian degeneracyjnych, zwyrodnieniowych.Jeżeli ból się utrzymuje, aszczególnie nie ma szybkiej reakcji czterdzieściosiem godzin na niesterydowe lekiprzeciwzapalne, bo większość bólu zapalnego wciągu dwóch dobrych od stosowaniatych maksymalnych dawek powinien ustąpić, torobimy zdjęcie miednicy, ale jeżelidalej nic tam nie widzimy, adość krótko trwają te dolegliwości,to kierujemy do reumatologa.Nie wolno młodych osób przetrzymywaćz bólem, który jest niewyjaśniony.Tak bym krótko mówiła, borentgen nic nie da.Jeżeli mamy nieradiograficzną spondylartropatię, tomy nic przez dłuższy okres czasunie będziemy widzieć, a wcaleto nie wyklucza.Więc lepiej skierować dużą częśćmłodych osób, bo bardzo często jestzlecenie na rezonans, więc bardzow tej chwili popularne robi sięrezonans kręgosłupa, wychodzi jakaś niewielkadyskopatia i pacjent latami pod tądyskopatią sobie siedzi i bierzeniesterydowe leki przeciwzapalne.Rehabilitacja, który jak przez jakiśczas temu pacjentowi pomaga, natomiast chorobasię turla cały czas ido nas przychodzą niestety pacjenci bardzoczęsto jeszcze nadal z objawemkija bambusowego.Czyli niech ta, niech tenprawidłowy nawet obraz w badaniu RTGnie zwiedzie naszej czujności- Nieuśpi naszej czujności.Bardzo dziękuję za odpowiedź.

Mamy jeszcze pytanie: jak odróżnićRZS od powikłań stosowania niektórych leków?U pacjentki onkologicznej kilka miesięcyod wprowadzenia letrozolu wystąpiło zapalenie licznychstawów oraz sztywność poranna.Jak powinniśmy to leczyć?Czy zastosowaniem glikokortykosteroidów?Proszę państwa, to znaczy wtej chwili mamy bardzo duże wyzwaniei to pani profesor Waleckateż pewnie będzie miała.Mają na pewno już gastroenterolodzy,dlatego, że w terapii wielu nowotworóww tej chwili się pojawiłyleki immunomodulujące i te leki immunomodulująceleczą proces nowotworowy, natomiast mogąwyindukować, czyli wyzwolić choroby reumatyczne.I są już rekomendacje europejskie,jakie my leki mamy stosować.Jeżeli choroba jest łagodna, związanaz tą immunoterapią onkologiczną, no tostaramy się leczyć bardzo delikatnieniesterydowe leki przeciwzapalne, krótkotrwałe glikokortykosteroidy.Ale zdarza się, że takieleczenie choroby nowotworowej może wyzwolić ciężkątwardzinę i ciężkie reumatoidalne zapaleniestawów.I wtedy musimy leczyć tąchorobę podstawową.Tak, tak jak rekomendacje są.Także to jest zależne od

objawów.Natomiast rzeczywiście z tym siębędziemy zderzać i tych chorób będziecoraz więcej, bo coraz więcejleków immunostymulujących czy immunomodulujących wchodzi wterapię nowotworów.Już się zderzamy z dużąliczbą, z różnego rodzaju zmian skórnych,czasami zupełnie niespecyficznych, nieidących nastandardowej terapii, w związku z czymfaktycznie tego jest bardzo dużo,tak jak pani powiedziała.

Otrzymaliśmy jeszcze pytania do poprzednichsesji.To może zaprosimy.Tutaj jest pytanie na raziedermatologiczne do pani profesor Ireny Waleckiej.Jeśli podejrzewamy, że na skórzepacjenta występuje złośliwa zmiana skórna, toczy zakładamy kartę DiLO?Znaczy proszę państwa, oczywiście zależyod tego, jaką państwo podejrzewacie zmianę,ponieważ ani BCC, ani SCCczy rak podstawnokomórkowy, ani rak kolczystokomórkowynie są zmianami, dla którychsię zakłada kartę DiLO.Po prostu nie ma.Natomiast kartę DiLO zakładamy tylkoi wyłącznie dla czerniaka.Natomiast ja zdecydowanie tutaj rekomendujęraczej skierowanie z dopiskiem pilne.Jeżeli państwo napiszą, że podejrzenieczerniaka to generalnie, jeżeli chodzi omoją klinikę i większość klinik,to raczej jest to pacjent, któryw ciągu tygodnia załatwiany.No bo my sobie zdajemysprawę, no ale jest to groźne.Natomiast tak naprawdę kartę DiLOzakładamy, jak już mamy wynik histopatologicznyz potwierdzeniem i wtedy mamynaprawdę troszkę większe możliwości później skierowaniatego pacjenta do dalszych.Tylko, że jak od państwaprzychodzi często jest tak, że pomimotego, że ma kartę DiLO,to on jeszcze chwilę odczeka.Poza tym zakładanie karty DiLObez, bez już potwierdzenia histopatologicznego.Z tego, co wiem, toPaństwo założą ileś tam kart DiLOi one są nietrafione, tozdaje się tam jakieś z tegosą konsekwencje?To znaczy tak, jeśli chodzio podstawową opiekę zdrowotną, to myzakładamy kartę DiLO podejrzewając napodstawie objawów, wywiadu, podejrzewając po prostuchorobę, złośliwą chorobę nowotworową bezwyniku histopatologicznego.Jeżeli jest wynik histopatologiczny toraczej już wystawia to poradnia specjalistyczna.Nie ponosimy konsekwencji, nawet jeżeli,znaczy nawet- Uważam, że nie powinniśmyi do tej pory ztego, co mi wiadomo, nie ponosimyżadnych konsekwencji.Nawet jeżeli ta karta DiLOzostała wystawiona niesłusznie.Bo też trzeba wziąć poduwagę, że my bazujemy na pewnychtakich objawach, na tym, cowybadamy u pacjenta.Więc lepiej jak wystawimy tąkartę DiLO niż na przykład przeoczymydany proces nowotworowy.Tu nie ma problemu, bojeżeli państwo piszą podejrzenie czerniaka ijest to pilne skierowanie, togeneralnie po otworzeniu skierowania zawsze takipacjent jest szybko załatwiony.Natomiast jeżeli faktycznie mogą Państwozałożyć to jak najbardziej.My robimy później diagnostykę trochębardziej pogłębioną, w zależności od tego,jaki jest rozpoznanie histopatologiczne, toalbo pacjenci do węzła wartowniczego zdocięciem, albo, albo, że takpowiem, zostaje u nas tylko nadocięcie bez węzła i wtedydocinamy i zamykamy kartę DiLO.Bardzo dziękuję za odpowiedź.

Jeszcze może do pani profesorIreny Waleckiej pytanie dermatologiczne: czy chorobymetaboliczne mogą predysponować do włókniaków?Znaczy generalnie do włókniaków przedewszystkim predysponuje otyłość, tarcie.To są takie dwie rzeczy,które najbardziej predysponują, jeśli nawet spojrzymyna lokalizację prawda?Głównie pachwiny, pachy, w związkuz czym te zmiany głównie powstajątu, gdzie jest wilgoć igdzie mamy do czynienia z różnegorodzaju presją, prawda?Czyli, czyli to można powiedzieć,że tak, no bo jeżeli chorobametaboliczna, otyły z cukrzycą, pocącysię, to na pewno tak.Dziękuję bardzo.Mhm. Dobrze.

Mamy jeszcze pytanie dość takie--chyba bardziej reumatologiczne.Czy istnieją warte uwagi badanianad ewentualnym wpływem szczepień jako triggeremchorób autozapalnych u osób zobecnym HLA-B27?Tutaj, uczestniczka pisze, żema niestety coraz więcej, lubuczestnik ma coraz więcej pacjentów,którzy nie chcą się szczepić,lub i nie chcą szczepić,swoich dzieci z uwagi nachoroby autozapalne w wywiadzie rodzinnym.Proszę państwa, w momencie, kiedysię narodził, że tak powiem, COVID,powstała rej-rejestr międzynarodowy i rejestreuropejski zależności między stosowanym leczeniem naszymichorobami, jak również później reakcjiposzczepiennych i nie zaobserwowano wyindukowania jakiekolwiekchoroby.Czasami u niektórych chorych jestprzejściowe, krótkie zaostrzenie.Też nawet my zdrowi różnieodbieramy szczepionki.Także mamy rekomendacje i europejskiei amerykańskie.Możemy szczepić na wszystko, przyczym, jeżeli chodzi o atenuowane, czylinieżywe szczepionki praktycznie biorąc jestmniejszy konieczność wcelowywania się w pewneprzedziały czasowe w związku zestosowanym leczeniem.Czyli praktycznie biorąc w każdejsytuacji, na każdym leczeniu poza rituksimabemmożemy stosować to leczenie.Natomiast w przypadku żywych szczepionek,a jest ich bardzo mało, tammuszą być zachowane pewne odstępy,żeby była po prostu nabyta,nabyta większa odporność, żeby byłobezpiecznie pacjenta za chorobą.Czyli nie ma szczepionki, któreju nas pacjent by nie mógłprzyjąć i nie ma powikłańposzczepiennych.Czyli trzeba szczepić.Trzeba.Zachęcać do szczepień.

Natomiast przestrzegam dlatego, że wirusSARS-CoV-2 jest wirusem immunogennie aktywnym ito jest wirus, który właśnieprzechorowanie może wyindukować wszystkie choroby autoimmunologiczne,w tym wszystkie choroby reumatyczne.Mieliśmy po covidzie część przypadkówchorych z zapaleniem naczyń, z twardzinąwyindukowaną, z reumatoidalnym zapaleniem stawów.I tego się powinniśmy bać,bo nawet jeżeli łagodnie przechorujemy isię właśnie nie zaszczepimy, noto niestety ryzyko rozwoju choroby autoimmunologicznejjest większe.To jest bardzo ważna informacja.Mam jeszcze pytanie zpoprzedniej sesji odnośnie zespołu Sjögrena.To może doprosimy panią profesor.Może ja się zamienię zpanią profesor.Zapraszam.O.Mamy mikrofon może?Może się uda bez mikrofonu.

Pytanie dotyczy zespołu Sjögrena.Czy może by-- może występowaćon również u dzieci i jakiew przypadku dzieci są najczęstszeobjawy?Ja już tam, sekundkę.Mam nadzieję, że Państwo mnie

słyszycie.Ja tam zwracałam właśnie uwagę,że jest postać dziecięca.Nawet będzie uwzględniona w kodachICD11.Co tam coś jak jestw kodach to jest prawdą, tak?Myślę, że wtedy wszyscy wto uwierzymy.Na pewno jest znacznie rzadziejrozpoznawana u dzieci.Objawy oczywiście, zresztą dziecko nieraportuje objawów, które będzie raportował dorosły.Nie powie o suchości, alezaczną się problemy stomatologiczne.Właśnie ta paradontoza mówiłam udzieci, która jest w ogóle rzadka.No nikt nie kojarzy dzieckaz paradontozą, tak generalnie, bez niedoborówjakichś istotnych i w tymwypadku może to być zwiastować zespółSjögrena.Ale u dzieci częściej sąwłaśnie takie objawy ze strony ślinianek.I to nie jestrozpoznanie świnki wielokrotne, tylko mogą byćna przykład takie, znaczy słowoinfekcje, objawy z powiększeniem ślinianek, bolesnymiśliniankami, takim nawrotem i wkońcu nie wiadomo dlaczego to siędzieje.To może zwiastować właśnie nierozpoznanąchorobę autoimmunologiczną.Na pewno doświadczenia u dziecisą znacznie mniejsze, literatury jest mniej,doświadczenia i ośrodków, które zajmująsię reumatologią dziecięcą, nie ukrywajmy, jestmało.I też pytanie, kiedy takiepodejrzenie można-- bo myślę, że teżjak pediatrzy widzą jakieś takieno podejrzenie, rzadko myślę, myślą wogóle o zespole Sjögrena.Jeżeli chodzi o grupę dzieci,ale tutaj ślinianki myślę byłyby takimpunktem.Tu na suchość nie liczymy,tu w ogóle nie myślmy, proszępaństwa o suchości.Tu myślmy o objawach.

I też pytanie oczywiście różnicowania.Zaczniemy mówić o mononukleozie.No dzieci, to jest jeszczeolbrzymi czynnik infekcyjny i nawiążę właśniemiędzy innymi do szczepień, bobyła teraz mowa, że też rodzicei myślę, że wyszczepialność mamybardzo niską, również w szczepieniach podstawowychw tej chwili, znaczy niską,niższą niż w wielu krajach wEuropie.To stanowi problem i naprzyszłość w tej grupie zagrożonej chorobamiautoimmunologicznymi dzieci, które niejako wwieku nawet młodym dorosłym rozwiną chorobęautoimmunologiczną.Między innymi ja mówiłam tutajchoćby o wirusie Epsteina-Barra, cytomegali, aleto są już wirusy, naktóre mniej mamy, jeżeli mówimy oszczepieniach tu wpływu za tokażda infekcja może stymulować tutaj teżproces autoimmunologiczny.To jeszcze tak w nawiązaniudo w ogóle do chorób bardzoszerokiego spektrum chorób autoimmunologicznych.Ale tak zespół Sjögrena jeszczeraz tylko mogę potwierdzić.Może choć bardzo rzadko, alemoże dotyczyć dzieci.

Bardzo dziękuję pani profesor ijeszcze pytanie do pani profesor, bowspomniała pani podczas wykładu, żeu pacjentów z kamicą nerkową czykamicą pęcherzyka żółciowego powinniśmy takączujność, i czy poszukiwać tegozespołu Sjögrena?Czy częściej- Ja zwróciłam uwagęja celowo na slajdzie dałam trzyrzeczy naraz.W życiu jest tak, jakczegoś jest za dużo to pytanie,czy powinniśmy się cieszyć, jeżelichodzi o pieniądze, myślę, że niktsię nie obrazi, ale jeżelichodzi o kamicę.

Jeżeli słyszymy, że ta samaosoba każdemu raportuje fragment kamice ślinianek,będzie rozmawiał laryngolog.Pozostałe to już tak międzyurologiem a chirurgiem, tak?Jeżeli-Jeśli jest za dużo, tobudzi wątpliwość.Co się wydarzyło?Między innymi myślę tutaj otej drodze wydzie-- gruczołów wydzielania zewnętrznego.Jeszcze jakbyśmy, tutaj spojrzelina zapalenie trzustki na tle kamiczymjeszcze do-dorzuciłabym, to zaczyna byćpodejrzenie, że może problem jest właśniew chorobie autoimmunologicznej, która upośledzamiędzy innymi działanie na-- tutaj nabłonka.Bo kiedyś zespół Sjögrena nazywanybył jeszcze autoimmunologicznym zapaleniem nabo-- wogóle nabłonków i to jestclue programu.Za dużo, tutaj jest źle.Czyli nie sama pojedyncza kamica,jeszcze pacjentka często z nadwagą, zproblemem kamicy pęcherzyka żółciowego ikolejnymi atakami.Ale jak jest za dużo,na pewno warto zwrócić uwagę.Może nie będzie błędem skierowaniedo wyjaśnienia, czy nie jest tozespół Sjögrena.Myślę, że tutaj warto poprostu się o to pokusić.Bardzo dziękuję za odpowiedź.

Dobrze, mamy jeszcze pytanie.Myślę, że jeszcze zdążymy zjednym pytaniem.W razie przemijającej licznostawowej artralgii,w razie braku cech zapalenia orazbraku przeciwciał ANA anty CCP,jakie powinno być dalsze postępowanie?Czy stwierdzić fibromialgię i zalecićleczenie objawowe?Czy skierować pacjenta na dalsządiagnostykę?Nie wiem.Znaczy bóle stawów są bardzo,bardzo częstymi objawami i same bólestawów nawet też nie wskazująna fibromialgię, dlatego że w fibromialgidominuje przede wszystkim zaburzenia snu,bo to są takie cechy, trochęwcześniejsze wybudzanie się.Trzeba zawsze zapytać o jakośćsnu, bo to zawsze jest dzwoneczek.Wcześniejsze wybudzanie się, zmęczenie upacjentek, trudności w koncentracji, tj.Zaburzenia funkcji poznawczych — pacjentkizapominają, gorzej pracują i tak dalej.Taki rozlany ból to niejest tylko sam ból stawów, tylkoto jest-- pacjentka nie pokażekonkretnego stawu palcem- Tylko regiony.Regiony.To jest po prostu rozlanyból.Czyli nie jest staw łokciowyczy kolanowy, tylko boli ramię, przedramięalbo kawał pleców, prawda?Czy okolica brzucha.To jest ta też wieloobjawowość,dlatego że pacjentki wędrują albo zzespołem jelita drażliwego bardzo często,albo z kołataniem serca, albo zmigrenami, bo to są terzeczy dodatkowe, które się dokładają.Natomiast taka artralgia, która siępojawia i znika, tylko do obserwacji,chyba że po pewnym czasiemoże się coś rozwinąć.Nawet jeżeli ANA nie manawet jeden do osiemdziesięciu, bo czasamito jeden do osiemdziesięciu, tojest ten starter do tocznia chociażby,prawda?I ta artralgia jest wystarczająca.Wtedy trzeba zrobić typowanie.My do tej pory oznaczaliśmyANA jeden do osiemdziesiąt jako ujemne,jako wynik, który nie wymagadalszej diagnostyki.Natomiast jeżeli już jest artralgia,jest jeden do osiemdziesięciu, skierować doreumatologa, żeby zrobił typowanie naco Państwo na przykład nie mogą,czyli selektywne głównie DSDNI ito ESM, które są bardzo swoiste.Czy to jednak nie będzieszło w kierunku tocznia?Bardzo dziękuję.Dziękuję za wszystkie odpowiedzi idziękuję Państwu również za, zapytania.I na tym chyba zakończymypanel dyskusyjny.