Jak nie diagnozować i nie leczyć alergii pokarmowej u dzieci?

Witam państwa bardzo serdecznie.Dziękuję organizatorom za zaproszenie.Ja jestem pediatrą gastrologiem, przewrotniewcale nie alergologiem.Ujawniam swój konflikt interesów, jakto mówi się przez żołądek doserca, przy panu profesorze Mazurkupowinnam powiedzieć przez żołądek do płuca.Proszę państwa, jak to sięmówi, z niejednego pieca chleb sięjadło, ale dzisiaj nie deklarujękonfliktu interesów.Mam powiedzieć o tym, jaknie leczyć alergii na pokarmy.Ja prowadzę zespół żywieniowy wKlinice Pediatrii.Zajmujemy się między innymi prowokacjamipokarmowymi.Ale do rzeczy.

Jeśli mówimy o alergii napokarmy w szerokim kontekście, to wiemy,że tak naprawdę mówimy oośmiu głównych alergenach: mleku, jaju, pszenicy,soja, ryby i owoce morzaoraz orzeszki i orzechy.To są te podstawowe alergeny,które wchodzą tak naprawdę w codziennądietę i stanowią podstawę żywienia.W związku z tym eliminacjajednego, dwóch, a już więcej niżdwóch alergenów powoduje bardzo dużekomplikacje.

Oczywiście na pytanie, jak diagnozujemy?Bo mam powiedzieć, jak niediagnozujemy?Jak diagnozujemy to— złotym standardemod zawsze była i jest doustnapróba prowokacji, która wcale niejest taka prosta i stanowi ogromnewyzwanie dla nas lekarzy, aletakże dla rodziców, opiekunów dzieci.

Jak leczymy alergię na pokarmy?No niestety, wciąż jedynym inajskuteczniejszym sposobem jest dieta eliminacyjna.Ale dieta eliminacyjna, tak jakzaczęłam, niesie wiele ograniczeń, więc chcemyją stosować jak najkrócej, jaknajwęższą i jak najszybciej zaczynać indukowaćnabywanie tolerancji.

Jeśli spojrzymy przez pryzmat wytycznychŚwiatowej Organizacji Alergologii, Europejskiego Towarzystwa Gastrologii,Hepatologii i Żywienia Dzieci czyEuropejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej,to wszyscy eksperci są zgodni.Mamy pacjenta z podejrzeniem alergii,powinniśmy zastosować krótkotrwałą dietę eliminacyjną.U tych najmłodszych dzieci tonie powinien być okres dłuższy niżdwa, maksymalnie cztery tygodnie, jeślidziecko jest karmione piersią i wtedy,jeśli następuje poprawa, powinna byćdoustna próba prowokacji, która jest podstawą

dopiero postawienia rozpoznania i oczywiściepostawienie rozpoznania, czyli ponowne zaostrzenie objawów,daje podstawy do rekomendowania dietyeliminacyjnej na konkretnie następne sześć, dziewięć,dwanaście miesięcy.Zależy trochę od objawów upacjenta, ale od razu powinniśmy taknaprawdę zastanowić się, kiedy będziemysprawdzać nabywanie tolerancji.Zwykle mówimy koło dziewiątego, dwunastegomiesiąca życia.Zależy, czy wcześniej nastąpi tenokres diety eliminacyjnej sześć miesięcy, czywcześniej pacjent skończy nam tendziewiąty, dwunasty miesiąc życia.

Dlaczego mówimy, jak nie leczyći nie diagnozować?Bo mimo tego, że wciążsię szkolimy, wciąż rozmawiamy, wciąż dyskutujemy,wciąż jest bardzo dużo błędówdiagnostycznych.To jest nasze badanie przekrojowe,które w tej chwili zostało opublikowane,przeprowadzone wśród dzieci żłobków warszawskichi olsztyńskich.Badanie przekrojowe, które miało ocenę--oceniać różnorodność diety i praktyki żywienioweu pacjentów między drugim, atrzecim rokiem życia.Państwo widzą wprowadzonych blisko czterystupacjentów, trzystu dwudziestu siedem dzieci nanormalnej diecie i sześćdziesiąt jedenz rozpoznaną alergią.

I teraz zaczęłam od tego,że podstawą jest doustna próba prowokacji,a w naszej grupie proszęzwrócić uwagę zaledwie trzydzieści dziewięć procentdzieci miało potwierdzoną alergię doustnąprowokacji.Zatem, jak mieli postawioną, postawionerozpoznanie pozostali pacjenci?No i tutaj niestety znowuodnosimy się do tych najczęstszych błędów.No tutaj rodzice często sugerująsię objawami klinicznymi plus testami wspomagającymi:swoiste IgE, panele pokarmowe, komponenty.Ja zawsze się śmieję, żekiedyś w wyprawce dostawało się medaliki książeczkę.Dzisiaj każdy dostaje Alexa nadzień dobry i od razu jeszczenie otworzył oka, ale jużma panel pokarmowy zrobiony, co jestogromnym błędem, bo powoduje niepotrzebneeliminacje pokarmowe.

Dlaczego tak jest?No większość pacjentów, jeśli spojrzymyna nasze badania, miało manifestację skórnąprawie dziewięćdziesiąt procent pacjentów.Połowa z nich rozpoznania atopowezapalenie skóry.Ale jeśli zadamy pytanie, czyw atopowym zapaleniu skóry, a naszczęście dzisiaj będzie jeszcze oatopowym zapaleniu skóry i nie śmiałabymjako gastrolog w ogóle mówićtutaj o nowoczesnych metodach leczenia, aleo tym, o czym niepowinniśmy robić, to nie eliminować wszystkichalergenów pokarmowych tylko i wyłączniena podstawie testów skórnych.I tutaj wytyczne są jasne.Mówią wprost: jeżeli nie maobjawów natychmiastowych, nie należy testować inie należy eliminować pokarmów.A już największym błędem jestfakt, że jeżeli dziecko zademonstrowało jakieś

objawy, załóżmy było karmione piersią,pierwszy raz dostało szósty, siódmy miesiącżycia, mleko, zademonstrowało ostre objawy:pokrzywkę, obrzęk naczynioruchowy i chcemy sprawdzić,czy rzeczywiście ma swoiste IgE.To zróbmy tylko na mleku.

Jeżeli zrobimy panel-Wychodzą dodatnie przeciwciałana jajo.Dziecko je śladowe ilości jajaw diecie w postaci alergenów przetworzonych— naleśnik, placuszek.Nie wolno tych alergenów eliminować.Największy błąd — może utracićtolerancję.Tego nie robimy.

Ale jakie mamy jeszcze innebłędy diagnostyczne u dzieci z alergią?Dwuletnia pacjentka, typowy wywiad wtrzecim miesiącu życia — krew wstolcu.Z tego powodu mama byłana diecie bezmlecznej, karmione piersią, karmionezresztą do drugiego roku życia.Według mamy obecnie ogromny bólbrzucha i biegunka.

I pierwszy błąd, czy bólbrzucha i biegunkę możemy łączyć zalergią na pokarm?Colitis allergic, alergiczne zapalenie jelitagrubego — najbardziej łagodna postać nietolerancjialergii, być może na białkamleka krowiego, ale też inne czynnikiodgrywają tam rolę.

Proszę zwrócić uwagę, jeżeli mówibiegunka, bóle brzucha, myślimy o jakimśrodzaju zapalenia, enteropatii.Dziecko rozwija się na siedemdziesiątympiątym, zahacza osiemdziesiąty centyl.Czy jest możliwe, żeby choryprzewód pokarmowy tak świetnie reagował?Nie.Zapewne ma zaburzenia motoryki, możeretencję stolca, ale tutaj od razunie łączymy tego z alergią.

Mama twierdzi, że przy próbiepodaży nawet śladowej ilości mleka, rumieniowezmiany skórne wokół ust, byćmoże pokrzywka jak mówię.Pytanie do nas czy tojest alergia?No oczywiście, jeżeli przyjrzymy sięnaszym pacjentom, wiemy, że dzieci reagująróżnymi zmianami nadwrażliwością skóry.Państwo tu widzą rumień, zaczerwienienieokołoustne.

Absolutnie nie!Nawet jeżeli wykonujemy w oddziałachpróby wysokiego ryzyka pacjentów z ciężkąIgE zależną alergią na mlekoi w trakcie podawania widzimy pojedynczezmiany wokół ust, według najnowszychwytycznych Europejskiej Akademii Alergologii i ImmunologiiKlinicznej, według najnowszych wytycznych PRACTAL.Przypominam, że nawet pojedynczy bąbelpokrzywkowy nie jest wskazaniem do przerwaniapróby prowokacji, bo przewód pokarmowyjest tym elementem, który indukuje nabywanietolerancji.I to, że skóra reaguje,nie znaczy, że pacjent nie możetego pokarmu spożywać.

Zatem doustna próba prowokacji —tak.Badania pomocnicze — jedynie pomocnicze.Ale kiedy w takim razieje zastosować?I tutaj znowu ukłon wstronę ekspertów Europejskiej Akademii.Państwo widzą, że dla alergenówwysokiego ryzyka — orzechy, orzeszki, podająeksperci konkretne przeciwciała, które powinniśmysprawdzić, konkretne alergeny, konkretne komponenty.BAT na szczęście nie jest

wykorzystywany, bo nie jest dostępny, aletak jak powiedziałam te swoisteIgA komponenty są nadużywane i tutajrobiąc ukłon w stronę alergologów,dla Państwa specjalnie te główne białkapokarmowe, które bierzemy pod uwagę,jeżeli pacjent ma ciężkie reakcje, boone będą świadczyły o tym,ich spadanie, czy pacjent nabywa tolerancję,czy nie.Czyli będzie, będą nam pomagałymonitorować takich pacjentów.

Ale dlaczego ja tak długodzisiaj do państwa mówię o tychbadaniach dodatkowych?Bo znowu, jak wrócimy donaszego badania, to proszę zwrócić uwagę— ponad trzydzieści procent dzieci,niezależnie od tego, czy były wgrupie z alergią, czy nadiecie zwykłej, miały opóźnione wprowadzenie pokarmówuzupełniających, w tym potencjalnie uzupełniających.A wiemy, że dzisiaj wszystkiewytyczne mówią jednoznacznie — opóźnianie zwiększaryzyko alergii.Musimy jak najszybciej próbować indukowaćnabywanie tolerancji.A proszę zwrócić uwagę bliskopięć procent dzieci między drugim atrzecim rokiem życia nie miałowprowadzonych żadnych alergenów potencjalnie alergizujących.Aż taka wysoka reakcja?Aż taka wysoka alergia?Nie sądzę.Najczęstszy błąd eliminacyjny, dziecko niedostawało nigdy pokarmów, bowiem miało jakiśślad przeciwciał w przeszłości wbadaniach pomocniczych.

Drugą grupą pacjentów, o którejchciałam dzisiaj powiedzieć, to są pacjencijuż z mojego ogródka.Pacjenci z typowymi objawami gastrologicznymi:bóle brzucha, regurgitację, zaparcie, biegunka, zmiennyrytm wypróżnień, czyli to, cospędza sen z powiek każdej matki,każdego ojca w pierwszych tygodniachżycia.Ze względu na okres świąteczny,powiedzmy sobie dwumiesięczny Mikołaj, urodzony cięciemcesarskim, karmiony piersią.Oczywiście mama już na skrajnejdiecie eliminacyjnej, w zasadzie nie zdarzająsię mamy, które przychodzą donaszych gabinetów i które nie stosująjakiejś eliminacji u siebie.Ale dlaczego stosuje?Bo od urodzenia niespokojny, płacze,pręży się, wodniste strzelające stolce.Według mamy zajada ból.Ja nie wiem jak Państwo,ja reaguję alergicznie na hasło zajadaból, ale oczywiście mamy ogromnągrupę pacjentów na siatce centylowej osiemdziesiątypiąty centyl, czyli już wiemy,wiemy, już widzimy, że pacjent wchłaniawszystko, co dostaje od swojejmamy.

Czy to może być alergia?Oczywiście, jeżeli zadajemy pytanie, czymoże to w medycynie chwili niezawsze może, ale czy tojest alergia?Eksperci Europejskiego Towarzystwa Gastrologii iHepatologii Żywienia Dzieci mówią jednoznacznie.Izolowane objawy ze strony przewodupokarmowego nie powinny być traktowane jakopodejrzenie alergii na białka mlekakrowiego, a według tych wytycznych oferująnam tutaj skalę komis, którapomaga trochę w różnicowaniu tych zaburzeń

czynnościowych wczesnego okresu rozwojowego odalergii.I tutaj skala powyżej dziesięciuuzyskania punktacji nakierowuje nas na alergiępokarmową, na alergię na białkamleka krowiego.Aczkolwiek nie jest to rozpoznanie,musimy wykonać zawsze próbę eliminacji ipróbę prowokacji. To może być zatemnietolerancja laktozy.

No, skoro zajada, -ból,to znaczy, że często jest przystawianydo, piersi.Wiadomo, że w pokarmie mamyjest laktoza.No ona jest potrzebna.W związku z tym oczywiściemoże.

Chwila na temat nietolerancji laktozy,najczęstsze błędy.Pierwotny wrodzony niedobór laktozy, wyjątkoworzadka jednostka chorobowa, pojedyncze przypadki naświecie.Nigdy państwo nie spotkają tejjednostki chorobowej, chyba że wyjedziemy naSyberię.Przejściowa fizjologiczna nietolerancja laktozy tojest nasz Mikołaj, co chwila przystawianydo piersi.Zapewne stąd te objawy nietolerancji.Wtórna przejściowa nietolerancja laktozy rzadko,po ciężkich biegunkach infekcyjnych może sięzdarzyć.Dzisiaj wiemy, że nie stosujemydiet eliminacyjnych, ale jak pacjent maobjawy, to może.

No i pierwotny niedobór laktazy,hipolaktazja typu dorosłych, czyli wtedy, kiedylaktaza się wyczerpuje, ale objawybędą dopiero w wieku szkolnym, więcnie u takiego maleństwa, którepuka w pierwszych tygodniach życia donaszych gabinetów.I to jest bardzo ważne,bo często te mamy mówią tak,tak, sama jestem uczulona nalaktozę, w związku z tym napewno geny i na pewnopacjent ma objawy.Nie.Pierwotny niedobór dotyczy dzieci starszych.Laktaza jest potrzebna, jest źródłemenergii, wspomaga wchłanianie wapnia, jest prebiotykiem,stymuluje rozwój mikrobioty przewodu pokarmowego,zatem nie eliminujemy, a na pewnonie odstawiamy od piersi.

Natomiast jeżeli mówimy o tejhipolaktazji typu dorosły, to też przypominam,że pacjenci mogą tolerować niewielkieilości laktozy, roz rozstawione w czasie,zatem rozdzielone w czasie.Zatem nie należy od razuwszystkiego eliminować.

A jak możemy pomóc naszemuMikołajowi?Zmiana techniki karmień, czyli wydłużenieczasu między kamieniami.Można zastosować probiotyk o udokumentowanymdziałaniu.Nie wszystkie probiotyki są skuteczne.Lactobacillus czy bifidobacterium maudowodnioną skuteczność w leczeniu kolki udzieci.Laktaza, sprzeczne dane, pojedyncze badaniasugerują, że może pomóc.Oczywiście, jeżeli mama sobie życzy,możemy na krótko, na tydzień wprowadzić,żeby zobaczyć, czy taka,poprawa jest, ale przede wszystkim powinniśmywspierać karmienie piersią.

Ten sam Mikołaj wraca donas po szczepieniu przeciwko rotawirusom pasemkakrwi w stolcu.Pada ponownie pytanie, czy tomoże być alergia?No oczywiście, że może, aletak jak zaczęłam już wcześniej mówićalergiczne zapalenie, najłagodniejsza postać alergii,dotyczy większości pacjentów, którzy są karmieniwłaśnie piersią.I tutaj według najnowszych wytycznych,

zarówno towarzystw gastrologicznych, jak i EuropejskiejAkademii Alergologii może nie wymagaćtaki objaw żadnego postępowania.W tej chwili eksperci mówią,przyjmij strategię wyczekuj i obserwuj.Czyli przy takich małych ilościachtak naprawdę wystarczy uspokojenie mamy.

Czego nie powinniśmy robić?Badać ogólnie stolca, robić posiewustolca, badać kalprotektyny u dziecka karmionegopiersią kalprotektyna będzie wysoka.Wskaznik zapalny, pokarm mamy immunogenny.Zatem pamiętajmy, nie nadwyrężajmy, bowyjdzie wysoki poziom i oczywiście mamajuż będzie przerażona.Krew utajona w stolcu- najgorsze,co możemy zrobić.Mamy same czytają, niestety ciągleprzychodzą, już są na skrajnej eliminacyjnejdiecie, a jeszcze wykonują tobadanie, jest dodatnie, więc co jeszczemożna wyeliminować?Powietrza i wody już niewyeliminujemy, zatem te badania nie sąrekomendowane.Błędem jest ich zlecanie.Co więcej, one tylko podnosząlęk rodziców.

No i słynne zaparcie.Podobnie jak te luźne stolce,tak i zaparcie, ono raczej jestwynikiem zaburzeń czynnościowych, zaburzonej motoryki,zwiększonej retencji stolca.Zatem nie ustawiajmy pacjenta odrazu na diecie eliminacyjnej.Zastosujmy prawidłowe leczenie laktozy, alew tej chwili u dziecka jużpo szóstym miesiącu życia mamydostępne makrogole, pierwszy wybór.Tutaj dla Państwa skrótowo wszystkiedostępne leki, które możecie użyć inie trzeba naprawdę dwadzieścia razyzmieniać mieszankę i eliminować wszystko zdiety, żeby poradzić sobie zzaparciem w pierwszym okresie, - tegookresu rozwojowego.

Podsumowując, w większości objawów przewodupokarmowego, u których moglibyśmy podejrzewać białkapokarmowe, w tym białka mlekakrowiego, to ta najczęstsza alergia.Państwo widzą strategia obserwuj iczekaj.Jeżeli mama karmiona jest, -karmi piersią, no to jak najpóźniejstosować diety eliminacyjne u takichmatek.Dlaczego?Dlatego, że znowu wszystkie wytycznedosyć jednoznacznie podkreślają, że przechodzenie alergenówpokarmowych do pokarmu mamy jestskrajnie niskie, skrajnie, niewielkie ilości,jeśli w ogóle, przenikają dopokarmu mamy.Tutaj wpływają różne czynniki.Czynniki genetyczne, są mamy wydzielające,niewydzielające, może wpływać dieta, przyjmowane leki,inhibitory pompy protonowej na pewnozwiększają ryzyko wchłaniania takich alergenów, aletak naprawdę u dziecka karmionegopiersią objawy, nawet jeżeli te pojedynczeelementy białek przechodzą do pokarmumamy, nie są w stanie wywołaćobjawów zagrażających naszemu pacjentowi.Zatem tak naprawdę większość pacjentównie wymaga stosowania diet eliminacyjnych, aprzypominam jeszcze raz w tymokresie większość objawów, przynajmniej z przewodupokarmowego, ale też objawów skórnych,to są zaburzenia czysto czynnościowe, niemają nic wspólnego z tąalergią.

Gdzie mogą Państwo więcej poczytaćo praktycznym podejściu do pacjenta zalergią i z innymi nietolerancjami?Tutaj trochę autoreklamy w żywieniu,leczeniu żywieniowym dzieci i młodzieży, podręcznikuwydanym przez medycynę praktyczną.Zachęcam do lektury, a jaze swojego punktu widzenia jako pediatrazacytuję nieśmiertelnego Tuwima, który mówił,że Dziecko to przewód pokarmowy zhałasem z jednego końca ibrakiem odpowiedzialności z drugiego.Czyli musimy kochać nawet takichpacjentów i wierzyć, że większość znich po prostu wyrośnie zalergii.Dziękuję bardzo za uwagę.