Angina u dzieci – podejście diagnostyczne

Dobry wieczór państwu. Jest mi niezmiernie miło powitać Was na dzisiejszym webinarze pod tytułem Zapalenie gardła u dzieci - podejście diagnostyczne. Ja nazywam się Emilia Walczak i jestem redaktorką Remedium, a ze mną w studiu jest prowadzący dzisiejszy webinar Pan profesor, doktor habilitowany nauk medycznych, Ernest Kuchar. Dobry wieczór panie Profesorze. Dobry wieczór pani. Dobry wieczór państwu. Pan Profesor jest kierownikiem Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz specjalistą pediatrii, chorób zakaźnych oraz medycyny sportowej. Dzisiejszego wieczoru pan profesor przybliży nam tematykę diagnostyki zakażeń gardła u dzieci. Z technicznych rzeczy pragnę Państwu przypomnieć, że przez cały czas trwania wykładu możecie zadawać pytania na czacie. Po zakończonym wystąpieniu Pan Profesor postara się odpowiedzieć na wszystkie zadane przez Państwa pytania. Jeśli nie możecie być z nami na żywo, nagranie z dzisiejszego webinaru będzie dostępne na stronie Remedium w zakładce Media. Nie pozostaje nam nic innego, jak przejść do tematu dzisiejszego webinaru. Oddaję głos Panu Profesorowi.

Szanowni Państwo, koleżanki i koledzy. Zatytułowałem te dzisiejsze nasze spotkanie Zapalenie gardła - podejście diagnostyczne, ale tak naprawdę gdybyśmy chcieli przejść do kluczowego pytania, to brzmi ono następująco: wirus czy bakteria? I żeby do tego się zbliżyć, postaram się Państwu przekazać najważniejsze informacje dotyczące ostrego zapalenia gardła. Ponieważ główną przyczyną bólu gardła i wizyt lekarskich, czyli tego, co nas tak naprawdę interesuje, są właśnie zakażenia, a co za tym idzie zapalenia gardła. Powiemy sobie zatem o tym, jak często występują, a często. O tym, jaką mają etiologię, przede wszystkim wirusową. W takim razie jak powinniśmy

odróżniać zakażenia wirusowe od bakteryjnych?Ich cechy w badaniu klinicznym,wywiadzie.Jak podejść do, do różnicowania?No i wreszcie parę zdańdotyczących pułapek i kontrowersji.Ja będę chciał Państwa namówić,żeby nie upraszczać sobie życia, tylkopostarać się rozwiązać zagadkę czyto jest wirus, czy to jestbakteria, z dobrą skutecznością.Jak zapalenie gardła?

Proszę państwa, mówiłem o bólugardła.Ból gardła jest jedną znajczęstszych przyczyn konsultacji lekarskich.Pan profesor, pan profesor Kalickiocenił w jednym z badań, żemniej więcej do 200 konsultacjina tysiąc osób.No to proszę sobie wyobrazićtą ogromną liczbę.Stąd postarałem sobie-- postarałem sięzilustrować Państwu to takim, takim obrazem,obrazem z lat 50-tych, przedstawiającymkolejkę, kolejkę w poczekalni, w poczekalnilekarskiej.To jest obraz Wróblewskiego, proszępaństwa, 56 rok.Bardzo, bardzo ładny.Proszę zobaczyć, lata 50-te cechowałysię właśnie tego typu, tego typu,tego typu manierą w malarstwie.Jakie mogą być w ogóleprzyczyny bólu gardła?Rzecz jasna to nie tylkozapalenia, one są najczęstsze, ale przecieżchoroba refluksowa również.Jak ktoś ma wydzielinę spływającąz nosa po tylnej ścianie gardła,czyli to nie tylko możebyć przyczyną do kaszlu, ale równieżpodrażnienia, a zatem i bólu,bólu gardła.Choroba gardła może w-- bólgardła może towarzyszyć powiedzmy na przykładzatruciu, jak coś żrącego, żrącąsubstancję spożyjemy.No i oczywiście rzeczy rzadsze:krwiak, uraz, guz, sarkoidoza, ciało obcewbite, na przykład ość, która,mówię, bo Wigilia się zbliża, któramoże nam w gardle gdzieśtam, gdzieś tam utknąć.Jeśli chodzi o choroby niezakaźne,które jednak również wywołują zapalenie, towarto pamiętać przynajmniej o dwóch:o chorobie Kawasakiego, bo ona możebyć pomylona z anginą paciorkowcową,a byłaby to pomyłka w niektórychprzypadkach bardzo niebezpieczna.Dla pacjenta, dla lekarza też.No i wreszcie o zespoleFABA, ponieważ jest częsty i też,też daje bardzo podobne do,do infekcji gardła objawy, a zupełnieetiologii infekcyjnej nie ma.

Proszę państwa, wspomniałem, że zakażeniejest najczęstszą przyczyną bólu gardła.No typowe jest to czerwonegardło, które nam towarzyszy od pierwszych,od pierwszych slajdów dzisiejszego spotkania.Ból, drapanie, trudności w połykaniu.U dzieci, zwłaszcza małych dotrzeciego roku życia często takim objawemmoże być wymioty, nudności, oczywiściegorączka.Gorączka jest generalnie cechą każdej,każdej infekcji.Powiększenie okolicznych węzłów chłonnych, któredrenują, drenują okolice, okolice gardła.No i objawy ogólne: złesamopoczucie, osłabienie, bóle stawowo-mięśniowe, rozbicie, wreszcienawet obniżenie, obniżenie, obniżenie, obniżeniesamopoczucia.Wiadomo, człowiek się nie najlepiejczuje, czuje, czuje w-w-w czasie choroby,traci, traci ochotę do codziennych,takich typowych aktywności.

Jeśli chodzi o przyczyny, togeneralnie liczne wirusy i bakterie mogąostre zapalenie gardła wywołać.Natomiast nas spośród tych bakteriipowiem więcej.Spośród wszystkich przyczyn najbardziej będziezajmowało paciorkowcowe zapalenie gardła, w skróciemówiąc angina paciorkowcowa.Dlaczego?Dlatego, że ją możemy, anawet powiem więcej, powinniśmy, powinniśmy leczyć.Oczywiście przyczyną anginy paciorkowcowej jestzgodnie z nazwą paciorkowiec, a konkretniejest to, jest to paciorkowiecropny.Po łacinie nazywa się Streptococcuspyogenes.Nawet warto wiedzieć, bo topo angielsku brzmi też bardzo podobnie.Streptococcus pyogenes, prawda, grupy A.Grupa A to dotyczy serologii,dlatego dzieli się na tych gruppaciorkowcowych grup więcej, a beta-hemolizującyoznacza właściwość tej bakterii.Co to znaczy?To znaczy, że zupełnie hemolizujeczerwone krwinki.Proszę państwa, bakterie są bardzowyspecjalizowane.Jeżeli jakaś bakteria ma enzymy,które rozkładają konkretnie krwinki, no tomusi być bakteria wysoce patogenna.I to życie to proszępaństwa potwierdza.Na kwiatku do niczego bytaka beta-beta-hemolizujący enzym nie był, niebył skuteczny. Bakterii potrzebny.

Proszę zwrócić uwagę, że etiologiazapalenia gardła, akurat tutaj cytuję dane,dane włoskie, obejmuje liczne wirusy,bo tam i adenowirus, o tymwarto pamiętać i RSV, czyliten jeden z ważniejszych czynników wywołującychzakażenia dróg oddechowych, co ważne,znajdujący się w teście combo, jedenz tych trzech wirusów, którewykrywamy w teście, w teście comboi para grypa, która kojarzynam się pewnie z rozbiciem, aokazuje się, że jest zapaleniegardła, często, często daje.Grypa podobnie.EBV, no o tym czynnikumusimy, musimy pamiętać, czyli mononukleozie zakaźnejo w streptokoku, czyli paciorkowcuwspominałem.Proszę zwrócić uwagę, że częstow tych badaniach, które na codzień nie wykonujemy z racjidostępności, z racji, z racji kosztówczasami wykrywa się więcej niżjeden czynnik etiologiczny.No ale proszę państwa, wiemyna pewno, że paciorkowce wywołują anginęi wiemy na pewno, żeadenowirusy, że EBV, czyli Epstein-Barr, może

wywołać wirus, Epstein-Barr może wywołaćobraz w gardle, który przypomina, przypominaanginę bakteryjną.No i wreszcie, że zapaleniegardła może towarzyszyć właściwie każdej infekcji,zarówno górnych, jak i dolnych,na co zwracam uwagę dolnych, bogrypa to przecież dolne drogioddechowe, infekcji układu oddechowego.Proszę państwa, tak mówiąc popiłkarsku, proszę zobaczyć, tutaj macie państwoKrólewskich i Barcelonę, prawda?Zdecydowanie prowadzą wirusy, tak dziewięćdo jednego, w populacji dorosłych niechbędzie osiem do dwóch, alenadal jest to ogromna, ogromna przewaga.Oznacza to, że w praktycejedynie co piąty, może dziesiąty pacjentz ostrym zapaleniem gardła taknaprawdę wymaga antybiotykoterapii.Gdybyśmy się kierowali, proszę państwa,prawdopodobieństwem, to można powiedzieć na dziewięćdziesiątprocent to będzie wirus.No, problem z tymi dziesięciomaprocentami, co dziesiąty pacjent by nampowiedzmy, powiedzmy umknął.

I teraz, proszę państwa, różnesą podejścia.Obawiam się, że wielu naszychkolegów stosuje podejście opata, opata, proszępaństwa, Arno, czyli Arnolda poniemiecku, a po francusku Arno.Czy znacie państwo to podejście?Na pewno znacie, tylko niewiecie, że ono tak się nazywa.Prekursorem podejścia, proszę państwa, byłopat Arno, a działo się to21 lipca 1209 roku, czyliponad osiemset lat temu w niewielkimfrancuskim miasteczku Béziers nad rzekąOrb.Cóż się takiego wówczas wydarzyło?Proszę państwa, trwała trzecia krucjata.Armia krzyżowców podeszła pod toniewielkie miasteczko, ponieważ tam mieszkali heretycy,konkretnie katarzy.Żydzi też, katolicy owszem.I proszę państwa, pojawiło siępraktyczne pytanie, jak zdobędziemy miasto, jakodróżnimy heretyków od prawowiernych?Wyobraźcie państwo sobie sytuację.To tak samo wygląda, sąci sami mieszkańcy, tylko wyznają różną,różną, różną wiarę.Mało tego, mieszkańcy w sytuacjizagrożenia życia, a z tym sięwiązało zdobywanie miasta w czasachśredniowiecznych, mogą składać fałszywe oświadczenia.Czyli na przykład mogą mówić,że nie są heretykami, chociaż wistocie nimi byli.No więc pojawiło się problem,jak proszę państwa podejść do takiejsytuacji.No i oczywiście po ośmiusetlatach nie wiemy, czy było takrzeczywiście, czy było to naprawdę,czy też kronikarze tą historię zmyślili,ale brzmi ona, przyznacie państwo,dość przekonująco.Opat Arno zapytany przez krzyżowców,jak w takim razie rozpoznać heretyków,odpowiedział prosto, zabijcie wszystkich, Bógpozna swoich.I niech mi państwo powiecie,że nie robimy tak czasami wpraktyce mamy dziewięć do jednego,jeśli chodzi o wirusy do paciorkowców.A czy naprawdę stosujemy antybiotyktylko u co dziesiątego pacjenta?Ja państwa chcę namówić, nietylko namówić, dać narzędzia, dać wiedzę,która pozwoli państwu ze znaczniewiększym prawdopodobieństwem ocenić, kto rzeczywiście tegoleczenia antybiotykiem wymaga, a ktotego leczenia po prostu nie potrzebuje,bo byłoby to nie tylkomarnowanie antybiotyków, ale coś więcej wywoływanie,proszę państwa, lekooporności, która nieleży w naszym interesie, o czympaństwo doskonale wiecie, a japaństwa w tym utwierdzam.Co będzie w takim raziecechą zakażeń wirusowych?Myślę, że każdy zna toz własnego doświadczenia, nawet jako pacjent.To będzie generalnie zajęcie całychdróg oddechowych, przynajmniej całych górnych drógoddechowych.A zatem objawy, które ztym się wiążą katar, zatkany nos,czasem zapalenie spojówek i krtani,czyli chrypka.Bardzo charakterystyczne dla wirusa.Proszę nie wierzyć, że chrypkęmoże powodować bakteria.Gdzie ona by się natej strunie głosowej tam, że takpowiem, umościła.Objawy będą liczniejsze.Jeżeli dojdzie do zapalenia spojówekbądź chrypki i to będzie powiązaneprzyczynowo i czasowo z infekcjądróg oddechowych, to to jest wirus.Można tak założyć.I mamy, proszę państwa, 99,9%pewności.Generalnie mówiąc, chociaż u naspewnie kojarzy się z czymśzupełnie innym.Znacie państwo to rozwinięcie tego,z tego akronimu, ale po angielskumówi się cough cold congestion,czyli po prostu no przeziębiony jestten pacjent.Ostre zakażenie dróg oddechowych.Z kolei cechą zakażeń bakteryjnychbędzie bardziej ścisła lokalizacja.Może mieć bakteryjne zapalenie migdałków,może mieć bakteryjne zapalenie ucha środkowego,zapalenie zatok, lepiej powiedzieć zatoki,po jednej stronie, zapalenie płuc.Proszę zwrócić uwagę, że wówczasobjawy miejscowe są znacznie silniej wyrażoneniż w przypadku zakażenia wirusowego.No i wreszcie tutaj niebędzie zapalenia spojówek, no chyba, żektoś ma przewlekłe i niebędzie chrypki, które są typowymi cechamizakażeń wirusowych.Proszę państwa, ponieważ te paciorkowcebędą się przewijały w toku naszego,naszego spotkania, bo one sąnajważniejszą etiologią, która wymaga naszej interwencjiw postaci antybiotykoterapii.Ja pozwolę sobie cechy paciorkowcowego

zapalenia gardła wymienić.Przede wszystkim to będzie nagłypoczątek silnego bólu gardła. Ten ból będziesię nasilał jeszcze przy przełykaniu,czyli przy piciu.Przy spożywaniu pokarmów gardło będzienas bolało, a my, proszę państwa,jemy, jemy.Nasi pacjenci jedzą czasami całydzień, więc to jest-- ten bólbędzie, będzie dolegliwy.Kolejna sprawa to gorączka.Jak wspomniałem, gorączka jest takąnieswoistą cechą zakażeń, więc tak samobędzie i paciorkowcowej anginie towarzyszyć.Kolejna sprawa to odczyn chłonny,odczyn węzłów chłonnych.Które węzły drenują gardło?Przednie, przednie szyjne, czyli teprzed mieściem mostkowo obojczykowo-barkowym, jeśli dobrzejego nazwę pamiętam.Małe dzieci będą skarżyły sięna ból brzucha.One się często skarżą naból brzucha przy każdej infekcji.Większe i my dorośli naból głowy.U małych dzieci mogą anginiepaciorkowcowej towarzyszyć nudności czy też wymioty.

Jeśli chodzi o okres wylęgania,warto wiedzieć od kontaktu z nosicielemczy częściej z chorym, mijadwa do pięciu, do pięciu dni.Cóż jeszcze?Jeśli będziemy tego pacjenta oglądać,bo to te początkowe cechy dotyczyływywiadu, to gardło będzie silniezaczerwienione.Ono będzie płonąć.To jeszcze jest płonica, aleniech już się nam tak kojarzy.Będą zajęte migdałki.Migdałki będą powiększone.Mają być powiększone.Może nie pierwszego dnia, alebędą powiększone.W wirusie tak niekoniecznie będzie.Nalot, albo będzie, albo niebędzie.Oczywiście nalot przemawia za etiologiąbakteryjną, ale uwaga!W mononukleozie też będzie nalot.W adenowirusach też będzie nalot,a są to etiologia i estetiologiawirusowa, więc sam nalot nierozstrzyga.To nie trzeba było robićtego, tego webinaru, gdyby to byłotakie proste.Tylko nalot bez nalotu.Nie tak, aż tak prostynie jest.Wybroczyny na podniebieniu, jeśli są,przecież nie zawsze wszystkie objawy występują.To też będzie argument za,za rozpoznaniem anginy paciorkowcowej.Podobnie ten silny odczyn chłonny,odczyn węzłowy, o którym wspominałem.No i jeżeli wystąpi wysypkaklasyczna płonicza wysypka, no to dodatkowy,dodatkowy argument za, za anginąpaciorkowcową mamy.

Proszę państwa, proszę zobaczyć.Tak będzie wyglądała typowe gardłow przebiegu anginy paciorkowcowej.Proszę zwrócić uwagę, gardło jestczerwone, niecałe, ta tylna, tylna częśćgardła.Migdałki są powiększone, je widać,one wystają zza łuków.Jeśli chodzi o kolor...Pani, która tutaj pomagała wmakijażu, mówiła koloryt.Nie wiem, ale powiedzmy kolor.To kolor migdałków jest, wydajesię ciemniejszy niż kolor łuków, alemoże to wynikać z oświetlenia.I proszę państwa, to takiena środku, języczek.Ten element anatomiczny nazywa się,nazywa się języczek.Proszę zwrócić uwagę on jestczerwony.Według piśmiennictwa angielskiego mówimy, żeon jest taki wołowy, beefy, beefyjak wołowina.Mówię takie różne skojarzenia, żebypaństwo łatwiej zapamiętali.No i wreszcie te wybroczyny.One tutaj są, ale niezawsze są.Zobaczycie państwo kolejne, kolejne obrazy.

Proszę zobaczyć.To jest znowu angina paciorkowcowa,potwierdzona.Tym razem gardło aż takieczerwone nie jest.Widać dużo zależy od, odindywidualnego przebiegu.Ale co jest?Ale migdałki są powiększone isą pokryte nalotami.I to, to też warto.I tylna ściana gardła jestjednak, proszę państwa, czerwona.Tutaj macie kolejnego pacjenta.Proszę zobaczyć.Czuby ropne.Tak to się mówi nato, prawda?Znowu czerwone gardło.Czy ten języczek jest takiwołowy?To bardziej bym powiedział cielęcy,bo taki jaśniejszy.Ale naloty na migdałkach są.Migdałki są powiększone.I proszę zwrócić uwagę języki język będzie taki z przerośniętymibrodawkami, pokryty nalotem, białawy, żółtawy.Jeszcze język sobie pokażemy.No i widać, proszę państwa,te węzły chłonne wyeksponowane.Jak pacjent podniesie nam brodędo góry, te węzły po prostuwidać.Więc ten odczyn jest, jestsilny.Proszę zobaczyć przyrost brodawki języka.Ten język będzie początkowo takibiały, no bo te brodawki będąpokryte białym nalotem, ale wmiarę oczyszczania tej powierzchni języka tebrodawki będą się uwidaczniać.Nazwamy, przynajmniej może nazywamy, takw piśmiennictwie znajdziecie biała truskawka, późniejbędzie czerwona truskawka, a dopierojak wszystko zejdzie, zostaną same dużebrodawki, to możemy mówić ojęzyku malinowym.Stan, że można powiedzieć językowocowy w zależności od tego, cotam akurat w jakiej faziedo nas pacjent trafi.

Proszę państwa, wysypka.Klasyczna wysypka, która występuje, przypomnę,nie w każdej anginie paciorkowcowej, alew niektórych anginach paciorkowcowych.Wówczas ta choroba zmienia nazwę,awansuje do następnej ligi.Wówczas mówimy o szkarlatynie, czylipłonicy, bo płonie nie tylko gardło,ale płonie też skóra.Wysypka plamisto-grudkowa, wyczuwalna pod palcami.Proszę państwa, jest to efektdziałania toksyny, a nie każdy tętoksynę koduje z kolei wirusphag, który zaraża paciorkowca.Nie każdy paciorkowiec jest zarażony,więc nie każde zakażenie paciorkowcem będziedawało błonicę.No i kwestia naszej odporności.Jak już mieliśmy kontakt ztą toksyną, to jesteśmy na niąuodpornieni i wówczas nawet takitoksynogenny szczep płonicy w naszym przypadkunie wywoła.

To jest bardzo drobna wysypka,mówi się najdrobniejsza z tych plamisto-grudkowych.Czym się cechują plamisto-grudkowe?Plamiste to co widać, agrudki to co czuć, więc będzieto wyczuwalne pod palcami.Będzie przypominać papier ścierny.To jest coś takiego, jakbypapier posypany przyklejonym piaskiem.To do tego służy woczy-- na przykład w budownictwie dooczyszczania, proszę państwa, różnych elementów.Co ważne, powierzchnie dłoniowe dłonii stóp generalnie są wolne.Są bez, bez, bez wykwitów.Ponieważ ta toksyna paciorkowcowa uszkadzakapilary w miejscach, gdzie jest uciskalbo nasze kończyny się zginają,na przykład, albo też brzuch.Tam będą takie czerwone liniewybroczyn właściwie.I to się nazywa, nazywalinie pasti od włoskiego, włoskiego lekarzaPastia, który to, który topierwszy opisał.Wysypka płonicza utrzymuje się tydzień,potem dochodzi do złuszczenia.Proszę państwa, zawsze jak jestzapalenie skóry, będzie złuszczenie.No i dlatego tutaj wtym wypadku to obserwujemy.Na języku tym razem, powiedzmy,wspomniałem truskawkowym czy malinowym, też wartopamiętać.Może kilka obrazków.Proszę zobaczyć.Drobniutka jest ta wysypka.Byśmy ucisnęli, ona zblednie.Natomiast skóra po uciśnięciu będzietaka żółtawa.I to jest też typowedla, dla wysypki płoniczej.Zobaczcie państwo, nie zawsze jesttaka, taka homogenna.Czasami jest w jednych miejscachbardziej nasilona, w innych mniej.Każdy choruje jak umie.To powiedzenie sprawdza się nami w tym przypadku.

A tu widzicie państwo dziewczynkę,jedną z naszych pacjentek.Proszę zobaczyć.Nie rozebrała się całkiem, aleto, co widać wyraźnie pozwala namzaobserwować, jak czerwona jest ta-Płonącaskóra w przebiegu płonic.No i proszę państwa, język.To jaka truskawka będzie?No, załóżmy czerwona truskawka.A jak będzie całkiem ciemny,to mówimy o języku malinowym.To nie tylko chodzi okolor, to chodzi też o tąfakturę, która wynika z przerostu,przerostu brodawek, brodawek języka.Proszę państwa, jak potwierdzić rozpoznanie?No bo przecież możemy podejrzewać,ale nie jesteśmy pewni.Brak pewności jest typowo ludzkącechą.Wątpić nawet powinno się, boto skłania nas do poszukiwania właściwejodpowiedzi.

Proszę państwa, najszybciej, zgodnie znazwą, szybki test antygenowy.Cechuje się on wysoką swoistością,zaraz powiem, co to znaczy, niestetyniską czułością.Co to znaczy niską czułością?No można mieć paciorkowca, atest wyjdzie ujemnie, czyli wyjdzie fałszywieujemnie.Natomiast co to znaczy wysokaswoistość?Zdolność do wykluczania choroby.Czyli jak będzie dodatni, noto jednak ten paciorkowiec jest ito w dużej ilości, boto nie chodzi o wykrycie jednego,jednej kumulki bakteryjnej.Proszę państwa, jeżeli wygląda nampacjent, że anginę paciorkowcą mieć powinienalbo z wywiadu na towiele wskazuje, bo na przykład miałkontakt z kimś, kto takowąanginę miał rozpoznaną i potwierdzoną, atest szybki wychodzi ujemnie, topowinniśmy się nie zrażać, tylko proszępaństwa brnąć dalej.Wówczas należy zrobić posiew ion będzie miał znaczenie decydujące, jeżelibędzie ujemny — no dobra,tym razem nie.Będzie dodatni — sprawa rozwiązana.

Proszę państwa, zwrócę uwagę, żebadania pośrednie, takie jak badanie markerówstanu zapalnego CRP, mamy dostępnenieraz w testach on site wplacówkach prokalcytonina, wyższa liga, noale też trudniej dostępna, nie sąkonieczne.Proszę państwa, dlaczego nie?Jak ktoś będzie miał mononukleozę?Jak ktoś będzie miał zakażenieadenowirusowe, które przebiega ciężko, tak ciężko,że może małe dziecko nawetwyprawić do lepszego świata.Też będą wysokie wskaźniki.I uwaga antybiotyk na tonie podziała.Nawet nie pomoże.Zaryzykuję twierdzenie, że zaszkodzi.Mamy też dostępną diagnostykę kliniczną,czyli tą, proszę państwa, znaną odlat, a czy stosowaną, tojuż zupełnie inna kwestia.Skalę Centora, pełna nazwa modyfikacjiMagisak, ale skupmy się na tym,na tym Centorze.Proszę państwa, co jeszcze?Popularne swego czasu, myślę, żeteraz mniej, oznaczanie miana ASO, czyliantystreptolizyny O jest nieprzydatne.

Dlaczego?Bo trzeba by to robićdwa razy.No bo coś nam wyjdzie.Dwieście, czterysta, osiemset.No i co z tego?Może pacjent miał paciorkowca półroku temu, a teraz nie ma,a ASO mu zostało, boto są przeciwciała, a przeciwciała utrzymująsię przez nieraz kilka miesięcy,a nieraz kilka lat, a ikilkanaście lat nie jest niczymnienormalnym w naszej surowicy, a skłonnośćdo odpowiedzi wysokim mianem ASOjest też cechą indywidualną.Widziałem wiele zdrowych dzieci zASO ponad tysiąc, którymi się, uwaga,antybiotyku z tego powodu niepodaję, bo nie słyszałem, aby antybiotykiobniżały miano przeciwciał i proszęo tym pamiętać.Wreszcie, proszę państwa, w przypadkumononukleozy, podejrzenia mononukleozy albo dużych wątpliwościdiagnostycznych możemy wykonać test, którywykrywa, wykrywa przeciwciała heterofilne, czyli mówiąckrótko test lateksowy.Wiadomo to jest ten EBVtest przesiewowy, ale uwaga!Poniżej trzeciego roku życia tonie ma sensu, bo te wynikiwychodzą fałszywie ujemne.Po prostu dzieci nie produkująprzeciwciał heterofilnych w tym wieku.Układ odpornościowy dopiero się rozwija.No i wreszcie poniżej dwunastegoroku życia też często nie.

Czyli taki test lateksowy todopiero u nastolatków.Zazwyczaj nazwa handlowa tego testuto jest monospot to żeby państwowiedzieli od mononukleozy.No i wreszcie wtedy trzebazrobić markery serologiczne EBV.Tylko, że wynik przyjdzie dopieropo kilku, jeśli nie kilkunastu dniach.Podobnie pomóc może oznaczenie aktywnościaminotransferaz, bo one będą podwyższone wmononukleozie zakaźnej.Generalnie tam.Ale proszę państwa, najczęściej bopamiętamy wirusy dziewięć do jednego wygrywają.Będziemy mieli do czynienia zwirusowym zapaleniem gardła, które będzie elementemostrej infekcji dróg oddechowych.

Pamiętacie Państwo?to może być rhinosinusitis,czyli, czyli po prostu przeziębienie taknaprawdę, które głównie zajmuje, zajmujenos i zatoki.To może być przeziębienie, któregłównie zajmuje gardło, stąd nazywamy potoczniefaryngitis.Ale jeśli do tego dołożytemu katar, zapalenie spojówek, to jestto generalnie zakażenie górnych drógoddechowych.No czy wreszcie rozpoznanie prostecommon cold, ale ostre zapalenie oskrzeliteż w grę wchodzi.Jeżeli pacjent kaszle, kaszle, kaszle,kaszle, a gorączkę ma niską, tomówimy ma ostre zapalenie oskrzeli.A czy nie może gow tym czasie boleć gardło?Ja, proszę państwa, zaryzykuję twierdzenie,że podział zakażeń dróg oddechowych nagórne i dolne jest trochęsztuczny.Proszę państwa, granica nam tumigracji nie zatrzymała.A co?A głośnia zatrzyma wirusa?Ze stuprocentową skutecznością?No chyba nikt w tonie wierzy.Po prostu, jeżeli zmiany wdolnej, dolnych drogach oddechowych są natyle mało zaznaczone, że myich po prostu nie słyszymy, tomówimy górne drogi oddechowe.A jak wykrywamy coś wdolnych drogach oddechowych, czyli zmiany, zajęciedolnych drogów jest masywne.Duży zastój śluzu, czopy śluzowe,złogi śluzu.Słyszymy rzężenia.No to wtedy mówimy notak, ma zapalenie oskrzeli.No, chyba że jest kurczoskrzeli, to wtedy słyszymy świsty.

Proszę państwa, co będzie cechamiwirusowego zapalenia gardła, które jest elementeminfekcji górnych dróg oddechowych?No to znowu powtarzam.Katar, kichanie, no bo noszajęty, kaszel, bo spływa wydzielina potylnej ścianie gardła albo zajętesą oskrzela.Chrypka, bo zajęta jest głośnia,czyli ten element, który służy rzekomojako brama, która chroni dolnedrogi oddechowe.Może być biegunka, no wkońcu wirus to się rozsiewa.No i wreszcie, proszę państwa,coś, co pomoże nam ustalić etiologię,czyli zmiany na śluzówkach.Może będą jakieś afty, możebędą nadżerki, może będą owrzodzenia.Ich morfologia i lokalizacja pomożenam czasami ustalić etiologię.No, jak będzie wysypka, torównież może mieć duże, duże znaczenie.No, przyjrzyjmy się, proszę państwa,znowu to wirusowe zapalenie gardła. Nie ustalimyetiologii.Dodam, że połowę, mniej więcejpołowę przeziębień wywołują co?No rinowirusy.One nie są może bardzogroźne, ale częste i męczące.A częs-- może też zdarzyćsię, że mamy do czynienia zkoinfekcją.Można mieć paragrypę i rinowirusa,adenowirus, innowirus.Jak robimy testy dzieciom tamtakie wyniki, takie wyniki przychodzą.

Zwróćmy uwagę na to gardło.Ono jest przekrwione, ale takumiarkowanie.Bardzo czerwone nie jest, aleważna rzecz: migdałków tu nie widzimy.Proszę zobaczyć.Migdałków nie ma.Nie ma.Znaczy są, ale są schowaneza łukami podniebiennymi.Ur-- gardło jest całe.Proszę zobaczyć.Nie ma tej ogromnej różnicymiędzy tylną jego częścią, która wanginie paciorkowcowej była, no poprostu żywo czerwona, a tą przednią,która była znacznie mniej objętaprocesem chorobowym, zakażeniem i towarzyszącym muzapaleniem.Bo jak mówiłem, zakażenia bakteryjnesą generalnie zlokalizowane, miejscowe.W przypadku wirusa to jestwszędzie.Nos wyglądałby pewnie podobnie.Tutaj inny pacjent.Ale na co zwrócę uwagę?Proszę zobaczyć.Silnie zaczerwione łuki.Gdybyśmy się dopatrzyli, to proszępaństwa, są takie duże zmiany.I to pęcherzyki, czy jużnadżerki otoczone rąbkiem zaczerwienienia.One są średnicy nawet kilku,być może milimetrów.Tutaj na łuku.Nie wiem, czy państwo towidzicie.Ja znam tego pacjenta, tomogę.Oprócz tego mogę to opisać.Oprócz tego spływa wyraźnie wydzielinaz nosa przez nozdrza tylne.Czyli mamy kaszel spływowy, towarzyszyłtemu, temu, tej infekcji.No i mamy zaczerwienienie tylnejściany gardła.Ale generalnie gardło nie jesttakie czerwone jak w paciorkowcu.Zgodzicie się Państwo ze mną?A te duże zmiany nałuku, widoczne na tym prawym łukupodniebiennym powinny nam dać domyślenia.Zaraz Państwu wyjaśnię, co tomoże być.No właśnie.

Które wirusowe zapalenia gardła mającharakterystyczne cechy?To będzie na pewno mononukleozazakaźna.To będzie również herp angina.Uwaga!Nie mylić z herpesem.To tylko jest takie typowepodpuszczanie dla studentów na testach.Opryszczkowe zapalenie gardła to jestwłaśnie herpes.Nierozpoznawane właściwie, a szkoda, boto się zdarza i to nietak rzadko.Adenowirusowe zapalenie gardła.

Adenowirusy lubią, jeśli można użyćtego słowa, dawać zapalenie gardła właśniez odczynem, z powiększonymi czasamimigdałkami i nalotami na ich powierzchni.To może być, proszę państwa,nawrotowe zapalenie gardła.Tutaj wywiad ma znaczenie decydujące.No trudno, żeby mieć paciorkowcaco kilka tygodni, też w regularnychodstępach czasowych.No i wreszcie, no teżsię czasami zdarza, ostra choroba retrowirusowa,która będzie przypominała z grubsza,z grubsza mononukleozę zakaźną, no alekonsekwencje będą znacznie poważniejsze ibardziej długoterminowe.Proszę państwa, adenowirus.Co powinno być cechą adenowirusa?Może być tak: zapalenie spojówek.Widzicie to państwo.Powiększenie grudek chłonnych, powiększenie migdałków,powiększenie węzłów chłonnych.Powiększenie czasami wątroby, śledziony.Czyli tu różnicowanie też ewentualniez mononukleozą zakaźną.Jak różnicować?Mamy testy serologiczne, które możemyużyć, żeby mononukleozę potwierdzić.O tym pamiętajcie.No i możemy wykonać, jakmamy taki dostęp oczywiście, możliwość badaniawirusologiczne z samego gardła.Wtedy wychodzi, co jest przyczynąproblemu.Co będzie cechą adenowirusowego zapaleniagardła, poza tymi przeze mnie wymienionymi?To będzie oczywiście drapanie bądźból gardła.To będzie gorączka.To nie jest unikalne.Złe samopoczucie to również jesttypowe.Ale proszę zobaczyć te objawy,które wymieniłem.Powołuję się na panią profesorSkotnicką, bardzo dobrego alergologa z Białegostoku.Nie wszyscy będą mieli teobjawy.Może jedna trzecia dzieci będziemiała odczyn węzłowy, może co piątezapalenie spojówek, co uważane jestza typowe objawy.Ja państwu takiego pacjenta zaprezentowałem.Może co piąty będzie miałpo prostu cechy infekcji niczym niewyróżniające się od tych dziesiątkówinnych wirusów, które zapalenie gardła wprzebiegu infekcji górnych dróg oddechowychmogą, mogą nam dać.

Mononukleoza zakaźna.Proszę państwa, objawy prodromalne.Człowiek się już źle czuje,a jeszcze nie wie, co mudolega.Dopiero to w wywiadzie wyjdzie,bo na tym etapie się donas jeszcze nie zgłosi.Kolejna to triada objawów.Pamiętajcie państwo triada objawów: wysiękowe,czyli z nalotem zapalenie gardła, zapaleniegardła, często mylone z anginąpaciorkowcową, zaraz państwu powiem, jak wybrnąć,jeśli damy się na mononukleozęnabrać, wysoka gorączka i uogólnione powiększeniewęzłów chłonnych.Proszę państwa, synonimy tej choroby:kissing disease, no bo przenosi sięprzez ślinę, a chorują głównienastolatkowie.To jest pierwszy synonim.A drugi: gorączka gruczołowa Pfeiffera.To był niemiecki uczony, któryto opisał.Proszę państwa, gorączka gruczołowa.Przez gruczoły rozumiano wówczas węzłychłonne, czyli będą powiększone węzły chłonne.Migdałki są w tej chorobiepowiększone, pokryte nalotem.Na to zwracam uwagę, stądnaprawdę łatwo się z anginą paciorkowcowąpomylić.Ale dlaczego w anginie paciorkowcowejmiałaby być powiększona wątroba?I dlaczego odczyn węzłowy miałbybyć uogólniony?To trzeba sobie zadać pytanie,które powinno nas, proszę państwa, nawłaściwe rozpoznanie naprowadzić.Warto też, jeśli oczywiście ktośma dobry węch po COVID-zie sięuchował.Nieprzyjemny, silny, słodkawy zapach, któryz ust chorego, chorego się wydobywa.

Proszę państwa, kolejna choroba.Ta herpangina, o których mówiłem,że nie jest wywołana przez wirusherpes.Proszę zobaczyć, jeżeli w samymgardle mamy te zmiany, które jużpokrótce opisałem, czyli to gardłojest wirusowe, ale są duże, kilka,kilkanaście wykwitów o średnicy kilkumilimetrów, otoczone rąbkiem zaczerwienienia.To są albo pęcherzyki, aczęściej już nadżerki, no bo wiadomo,że pęcherzyki pękają, zwłaszcza wtakich miejscach, gdzie są narażone nate połykanie pokarmów.To, proszę państwa, rozpoznanie powinnobyć proste.Natomiast jeżeli towarzyszy temu obrazu,temu obrazowi angin-- herpanginy, jeszcze wykwityna dłoniach i stopach, toco to jest?To jest, proszę państwa, chorobapyska i racic.Żartuję, tak na to mówiąweterynarze, a my mówimy choroba dłoni,stóp i jamy, jamy ustnej. Proszępaństwa o opryszczka.Proszę pamiętać o tym, żeopryszczka może mieć dowolną lokalizację iona w tej lokalizacji będzienawracała, ponieważ będzie siedzieć w okolicy,wirus będzie siedzieć, to jestwirus latentny, czyli taki, którego, którynas nie opuści aż dośmierci, mówiąc krótko.Będzie siedział w okolicznych zwojachnerwowych i będzie drogą nerwów dostawałsię gdzie?No tam, gdzie zaczął.Czyli będzie, proszę państwa, naprzykład tylko zmiany w pra-- spraww jednym, jednostronne powiedzmy wtym wypadku lewym, lewym migdałku.To zdjęcie profesora ǁŻeb można.Proszę Państwa, co z tego,co powiedziałem wynika?Że takimi objawami, które wartozwracać uwagę, to jest powiększenie migdałkówi pokrycie ich przez naloty.Tylko pamiętajmy o tym, żejeżeli nie ma nalotów, to mamydziewięćdziesiąt, dziewięćdziesiąt pięć procent szansy,że jest to wirus.Natomiast jeżeli są naloty, toproszę państwa, mamy siedemdziesiąt, może osiemdziesiątprocent szansy, że to jestbakteria, konkretnie paciorkowiec, czasem coś arkanobakteriom, ale to rzadko, głównieu młodych dorosłych nastolatków.

Ale pamiętajmy też, że mononukleozazakaźna daje naloty i to klasycznie,i to długo utrzymujące się,z tym słodkim, nieprzyjemnym zapachem.No i adenowirusy też, teżdają.Proszę państwa, widzicie, że skupiamysię na anginie paciorkowcowej.Wymieńmy zatem jeszcze raz jejcechy.To będą objawy zlokalizowane wgardle.To będą te czerwone, płonące,no bo z tą płonicą tochcę, staram się to skojarzyć,śluzówki tylnej ściany gardła.To będzie przerost brodawek języka.Ten kolorowy, truskawkowy, a potemna końcu malinowy język.Będą częste naloty na migdałkach,będzie silny odczyn węzłowy węzłów szyjnychprzednich, czyli przed mięśniem mostkowo-obojczykowo-barkowym.No i gorączka, rzecz jasna,bo to jest choroba poważna.To nie jest taka chorobabezgorączkowa.I proszę państwa, to zebranow skalę Centaura, którą teraz jużrozumiecie, dlaczego w ten, anie inny sposób skonstruowano.Dołożono wiek.Dlaczego?Dlatego, że proszę państwa, przedtrzecim rokiem życia na anginę paciorkowcowąsię nie choruje.Nawet jak dziecko paciorkowcem sięzarazi, to nie potrafi tego zlokalizowaći anginy nie będzie.A poza tym uwaga!Od razu uspokajam, takiego dzieckaleczyć nie musimy, bo głównym celemleczenia, a to powiemy sobiena następnym spotkaniu, anginy paciorkowcowej jestzapobieganie gorączki, gorączce reumatycznej, anie leczenie samej anginy, bo leczenieskraca ten proces może ojeden dzień.Czyli da się i bezleczenia proszę państwa przeżyć.Z kolei po czterdziestym czwartym,piątym, pięćdziesiątym roku życia na anginęsię nie choruje, stąd wówczaspunktów się odejmuje.Ale proszę zobaczyć, że nawetwysoka punktacja nam paciorkowca nie gwarantuje.

Jeżeli ktoś ma pięć punktów,czyli jest w tym wieku pięćpiętnaście i ma wszystkie cechy,ma powiększone migdałki z nalotami, silnyodczyn węzłowy, gorączkę, nie kaszle,to i tak proszę państwa szansa,że to jest paciorkowiec tojest sześćdziesiąt procent według badań oryginalnychMaggie Isaacs, który zmodyfikował tąskalę.A jeżeli chodzi o rekomendacje,nasze rekomendacje leczenia zakażeń układu oddechowegoz 2016 roku, ale oczywiściejuż uaktualnione pod redakcją pani profesorChryniewicz, pana profesora Radzikowskiego, panaprofesora Albrechta, którego tu minąłem naschodach, to proszę zobaczyć.To może nawet trzydzieści osiemprocent tylko być z punktacją cztery.A co robić?No jeżeli punktacja jest niska,to prawdopodobieństwo, że to jest anginapaciorkowcowa jest tak niskie, żemożemy zaryzykować.Proszę państwa, w kartach ryzykujemy,w polityce ryzykujemy, to dlaczego tutajnie mamy ryzykować?Te trzy procent to jestza mało.Nie leczymy wszystkich, nie robimyz siebie opatarną albo wykonawcy tegotypu, tego typu zaleceń.Dopiero jak to prawdopodobieństwo sięgachociaż pięćdziesięciu procent, rzut monetą orzełreszka, prawda?No to wówczas, proszę państwa,jeśli objawy są nasilone, no tonie będziemy pacjentowi żałować.To wtedy antybiotyk zlecamy.Ale jeżeli objawy są nienasilone,widzimy, że nic się nie dzieje,to możemy spokojnie poczekać nawynik.Czy to jeśli mamy dostępnejoczywiście, szybkiego testu, czy lepiej posiewu,posiewu wymazu z gardła.

Podsumowując, proszę państwa, co chciałemdzisiaj państwu przekazać.Przede wszystkim życzę Państwu wesołychŚwiąt Bożego Narodzenia w rodzinnej, przyjemnejatmosferze.A to, co dotyczy anginy,to streściłbym w dwóch następujących punktach.Pewne ustalenie etiologii ostrego zapaleniagardła na podstawie samych objawów klinicznych,bez badań mikrobiologicznych jest trudne,jeśli nie niemożliwe.Także spokojnie, czujcie się Państworozgrzeszeni.Jest to trudne, bo teobjawy się potrafią nakładać.Natomiast nie oznacza to, żewywiad i nasze badanie lekarskie niestanowi istotny wkład w ustalenierozpoznania.Pozwala ocenić stan pacjenta.To jest kluczowe.

Proszę państwa, proszę zwrócić uwagę,że to stan pacjenta był argumentemza włączeniem antybiotyku przy wysokimprawdopodobieństwie rozpoznania anginy paciorkowcowej.No i właśnie to dziękichociażby usystematyzowanemu podejściu w postaci skaliCentaura pozwala nam określić potrzebęzlecenia antybiotyku.Ale jeżeli trzeba, to zawsze,proszę państwa, pamiętajmy o tym szybkimteście, czy też, czy teżposiewie, który nie trwa aż takdługo.Jeden, dwa dni wystarczy, żeta płytka, na której wysialiśmy wymazz gardła, zaczyna hemolizować tospecjalne podłoże z krwią.To już nam każdy mikrobiologpowie: mamy paciorkowca betahemolizującego, czyli paciorkowcaropnego.Dziękuję państwu.

Dziękujemy bardzo, panie profesorze, zawartościowy wykład.Podczas Pańskiego wystąpienia pojawiło siękilka pytań, więc jeżeli Pan Profesornie ma nic przeciwko, toprzejdziemy do części Q&A.Pierwsze pytanie.Mówiliśmy tutaj o infekcjach wirusowych,że one są najczęstsze w przypadkudzieci i jakie konkretnie- Dorosłychteż.Zgadza się?Jakie konkretnie leczenie objawowenajlepiej zaproponować takiemu dziecku w przypadkuinfekcji wirusowej gardła?Ja bym odpowiedział bardzo krótko:bezpieczne.Dlaczego, proszę państwa?Dlatego, że mówimy o infekcjach,które są samoograniczające się.Jak ktoś ma commoncold czy mówiąc krótko przeziębienie, toprzeziębienie go nie zabije.Mówię o pacjencie, który jestw dobrym stanie.W związku z czym natomiastnasze leczenie to może.Zwłaszcza populacji dziecięcej.W związku z czym pierwszeństwoma bezpieczeństwo.Skoro wiemy, że to przejdzie,to tak naprawdę trzeba pacjentowi zlecić,no, w przenośni, cokolwiek.Najlepiej coś, co pomaga, alena pewno coś, co nie szkodzi.

Mówię o tym po nieprzyjemnychdoświadczeniach, jakie miały miejsce w StanachZjednoczonych.Mianowicie, proszę państwa, dzisiaj konkurencjasprawia, że leki o tym samymskładzie czy bardzo podobnym sąsprzedawane pod różnymi nazwami.Nieraz bywa tak, że lekarzzaleci jeden lek, rodzice kupią waptece, bo farmaceuta zaleci drugi,sąsiadka zaleci trzeci, a na przykładwchodząca w ich skład pseudoefedryna,dekstrometorfan mogą osiągać stężenia toksyczne.A wiadomo, że rodzice, no,jakoś, nie wiem jak to jest,ale matki to chyba wysysająz mlekiem swoich matek tendencję, żegorączkę to trzeba zbić zawszelką cenę, chociaż brak danych, żeto przyspiesza wyleczenie.Naszym celem jest poprawa, poprawa,proszę państwa, samopoczucia.Tu się bardzo zdziwicie.Bardzo niewiele leków przyspiesza zdrowienie.Co to znaczy przyspiesza zdrowienie?Że mamy objawy krócej alboczujemy się wyraźnie, ale to wyraźnielepiej.Na pewno należą do tychleków leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe.No bo jak damy komuśparacetamol, głowa go przestanie boleć, gardłogo przestanie boleć.Już się czuje lepiej.Ale uwaga!Należy też irygacja nosa soląfizjologiczną czy wodą morską, wszystko jedno.Wypłukanie wydzieliny, proszę państwa, nietylko skraca objawy o jeden -dwa dni przez to, żepo prostu oczyszcza.No sprzątanie pomaga, to jeszczezmniejsza zaraźliwość dla otoczenia, co jestna pierwszy rzut oka czymśnadzwyczajnym, a tak naprawdę jak niema tego kataru skażonego wirusem,to i to się tak bardzopo domu nie rozprzestrzenia.Czyli to.Proszę państwa, co dalej?Olejki eteryczne były swego czasupopularne.Ja unikam nazw handlowych.Takie preparaty do smarowania naskórze, prawda?To się z jednej stronywchłaniało, z drugiej strony parowało, wzwiązku z czym dziecko tymoddychało.To też pomaga.Okazuje się, że olejki eterycznedziałają przeciwzapalnie, działają przeciwdrobnoustrojowo.To jest po prostu taknaprawdę broń przeciwzakaźna roślin.One też się muszą przedbakteriami, których w środowisku pełno igrzybów, grzybami bronić.Jeśli chodzi o leki przeciwhistaminowe— niekoniecznie.Jeśli chodzi o leki obkurczającenos — jak najbardziej.

No bo drożny nos jestnam potrzebny.To jest ten pierwszy bastion,że tak powiem, dróg oddechowych, któryteż stanowi takim, taką nasząwłasną osobistą klimatyzację, czyli żeby topowietrze, które wchodzi oczyścić, nagrzać,nawilżyć.No, do tego nos musibyć drożny.Nos jest niedrożny, to tejfunkcji pełnić, pełnić nie może.Czyli starajmy się ten nosodetkać.No ale żeby te lekiz kolei działały, najpierw trzeba umyć.No bo jak położymy, proszępaństwa, podamy lek na tą grubąwarstwę smarków, mówiąc dosadnie, noto jak on tam ma działać?Dziękujemy bardzo.

I drugie pytanie, jakie sąobjawy alarmowe, czyli kiedy powinna sięnam zapalić czerwona lampka ipowinniśmy myśleć o skierowaniu dziecka doszpitala?Jeżeli oczywiście przyjdzie do nas,do- Świetne pytanie i bardzo praktyczne.No, proszę państwa, znowu metodaopata Arnoult.No nie możemy wszystkich dziecikierować do szpitala, chociaż przyznam, żeczasami patrząc na kolejkę nanaszej izbie przyjęć, to chyba niektórzyopata naśladują.Ale wróćmy do tego, comogę państwu poradzić.Wiadomo, trzy rzeczy najważniejsze.Przynajmniej tak uważam.Jeśli są jakiekolwiek cechy zaburzeńświadomości, nieważne ile dziecko ma gorączki,jakie objawy towarzyszą — doszpitala.Oczywiście w przeciągu zakażeń układuoddechowego jest to mało prawdopodobne.No chyba, że mamy doczynienia z niewydolnością oddechową.I tu drugi przyczyn- przypadek.Jakiekolwiek cechy duszności, czyli dzieckooddycha za szybko, oddechy można policzyć.Ma duszność, ma wyraźną duszność,uruchamia mięśnie dodatkowe.No to co?Przejdzie?A jak się zmęczy, toco będzie?No więc na pewno szpitalbędzie, chociażby SOR, nie każde dzieckojest przyjęte do szpitala, będziedobrym pomysłem.No i jakiekolwiek cechy niewydolnościkrążenia.Przecież to dziecko może miećwadę serca i do tego przeziębienie,które się i ta wadasię dekompensuje w czasie, tylko wczasie.A nie każda wada jesttak od razu diagnozowana.No różnie bywa.Więc na przykład przedłużony powrótkapilarny, cechy odwodnienia, bezmocz, czyli brakczy odwodnienie, czy brak właściwejfiltracji w nerkach, które też możebyć w przebiegu dekompensacji krążeniaobserwowane.Dodam, pierwsze trzy miesiące życia,no bo z takimi dziećmi touważamy, prawda?Czyli z definicji chore dzieckow pierwszych trzech miesiącach życia tonieważne co ma, niech SORgo zobaczy.No, proszę państwa, dodam rzeczy,które może z infekcjami dróg oddechowychmają niewiele wspólnego, ale teżmogą wystąpić.Krwotoczna wysypka, która może wynikaćchociażby z małopłytkowości, ale zawsze gdzieśtył głowy tą sepsę trzeba,trzeba mieć.No i generalnie stan dziecka,stan ogólny.Jeżeli mamy wątpliwości, oceńmy parametryżyciowe.Coś nam się nie podoba,zawsze bezpieczniej skierować niż, niż ryzykować.Dziękujemy.

Pojawiło się jeszcze jedno pytanie:czy leczyć nosicielstwo Streptococcus pyogenes wgórnych drogach oddechowych?Czy nosicielstwo zwiększa ryzyko gorączkireumatycznej?Nie.Więc od razu powiem, żebyłoby to bardzo trudne, dlatego żebadania wskazują, iż nosicielstwo jestpo prostu bardzo szeroko rozpowszechnione.W populacjach jednorodnych — przezto rozumiem przedszkole, szkoła, koszary —nosicielstwo może sięgać czterdziestu procent.Proszę państwa, to jest walkaz wiatrakami.To co?Wszystkim dawać antybiotyk?Czterdziestu procentom dzieci, a któreśznowu by przyniosło i to znowuby się rozprzestrzeniło.Myślę, że byłoby więcej szkodyniż pożytku, dlatego jest ogólna zasada:nosicielstwa nie leczymy.Są wyjątki, ale nosicielstwa paciorkowców,które jak powiedziałem, dotyczy tak ogromnegoodsetka niektórych populacji, nie leczymy.To przejdzie, powinno przejść samo.Zazwyczaj jest tak, że naturalna,naturalny mikrobiom, naturalna flora wypiera tąflorę patologiczną.Tylko trzeba na to czasui warunków.Dziękujemy.

Wygląda na to, że zdążyliśmy,panie profesorze, odpowiedzieć na wszystkie zadaneprzez uczestników dzisiejszego webinaru pytania.Także myślę, że nie pozostawimynikogo w niedosycie.Powoli zbliżamy się do końcadzisiejszego webinaru.Jeszcze raz serdecznie dziękuję PanuProfesorowi za dzisiejszy wykład.Dziękuję bardzo.Dziękuję, to dla mnie byłaprzyjemność gościć u Państwa.I dziękuję Państwu za aktywnyudział w dzisiejszym webinarze.Na zakończenie chciałam przypomnieć, żenagranie z dzisiejszego, jak i wszystkichzrealizowanych do tej pory webinarówjest dostępne na stronie Remedium wzakładce Media.Zachęcam również do śledzenia naszejstrony internetowej oraz social mediów, żebybyć zawsze na bieżąco zmedycznymi newsami, a także najnowszymi produkcjami,które tworzymy specjalnie dla Was.Tymczasem życzę Państwu wesołych ispokojnych Świąt i do zobaczenia!