Angina u dzieci – leczenie

Cześć, dobry wieczór.A dla oglądających nas późniejw ciągu dnia - dzień dobry.Ja nazywam się Jakub Borowiec,jestem lekarzem stażystą, redaktorem Remedium idzisiaj...Jeszcze raz.Aha i dzisiajmam przyjemność moderować webinar pod tytułemAngina u dzieci - leczenie.Naszym ekspertem, a moim iPaństwa gościem jest Pan profesor ErnestKuchar.Dzień dobry.Dzień dobry państwu.Witam.

Nasz ekspert jest specjalistą, pediatrą,specjalistą chorób zakaźnych i medycyny sportowej.Praktykuje od przeszło trzydziestu lat.Jest absolwentem Akademii Medycznej weWrocławiu oraz podyplomowych studiów Zarządzania iOceny Technologii Medycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego.Stypendysta Fogarty Foundation oraz AmericanAustrian Foundation.Odbył staże w Niemczech, Szwajcarii,Austrii i USA.Popularyzator wiedzy medycznej w Internecie,ekspert portali medycznych Dynamed, Medycyna Praktyczna,Consilium24.Współtworzył portal Pogromcy Mitów Medycznych.W latach 2018-2023 prezes PolskiegoTowarzystwa Wakcynologii, obecnie członek zarządu Towarzystwa.Kierownik Kliniki Pediatrii z OddziałemObserwacyjnym na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym.Sekretarz Narodowej Komisji WHO ds.Eliminacji Odry i Różyczki.Członek krajowych i międzynarodowych towarzystwnaukowych, między innymi Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego,International Organization of Sports Medicineoraz European Society for Pediatric InfectiousDiseases.W pracy zawodowej skupia sięna chorobach zakaźnych dzieci, w tymzakażeniach układu oddechowego oraz szczepieniachochronnych.Autor kilku książek i ponadtrzystu publikacji naukowych.Czy wszystko się zgadza, panieprofesorze?

Chyba wszystko, prawie, prawie wszystko.Ja nawet.Wie pan, pan tutaj mawidzę informacje bardzo, bardzo dokładne.Ja musiałbym to sprawdzić, aleogólnie się zgadza.Także bardzo dziękuję za takąmiłą zapowiedź.Cieszę się ze spotkania zpaństwem.Już pan mi zdradził, żeliczymy na tutaj spore audytorium.To miło, bo co prawdawidzimy się, proszę państwa, zdalnie, toznaczy szczerze mówiąc, trochę jakw telewizji.Wy widzicie mnie, ja wasnie widzę i przypominają mi sięlata dziecięce, kiedy pamiętam jakodziecko nie lubiłem się przebierać wpiżamę przy telewizorze, bo misię wydawało, że ta pani wtelewizorze mnie podgląda.Także tutaj proszę państwa,działa to tylko w jedną stronę.Ja państwa absolutnie nie widzę,tylko, tylko państwo mnie i mamnadzieję, że jakość tego połączeniajest dobra.

A zajmiemy się dzisiaj drugą,można powiedzieć, częścią zagadnienia anginy, czylizapalenia gardła i migdałków, bochyba taka nazwa powinna być, jestpoprawna, jest bliższa, ale anginajest krótsza, czyli, czyli leczenie.Panie profesorze, zanim oddam Panujuż całkowicie głos, jeszcze krótka informacjadla naszych widzów.Ten webinar, jak i innewebinary, kursy, podcasty znajdziecie na stronieRemedium w zakładce Media.Także jeżeli będziecie musieli opuścićwykład bądź część Q&A, będzieciechcieli obejrzeć ten film ponownie,bądź jeżeli spodoba Wam się ontak, że będziecie chcieli wysłaćgo swoim znajomym, jest to możliwestrona Remedium, zakładka media.Zachęcam do zadawania pytań naczacie.Po części wykładowej Pan Profesorodpowie na pytania w części Q&A.Także nie przedłużając już oddajęPanu, panie profesorze, głos.

Bardzo dziękuję i proszę Państwa,przechodzimy do naszych zagadnień, o czymPaństwu dzisiaj powiem.Dzisiaj powiem o tym, cojest celem leczenia anginy paciorkowcowej.To pytanie wydaje się oczywiste,ale jak państwo zaraz się dowiecie,odpowiedź już taka oczywista wcalenie jest.No, jeżeli zdecydujemy się naleczenie, to oczywiście chcemy, żeby toleczenie było skuteczne, żeby byłobezpieczne.W związku z czym zastanowimysię wspólnie nad wyborem antybiotyku.To też nie jest takie,proszę państwa, oczywiste.Powiem o pułapkach, które nastutaj, na które lekarze są, sązastawione.Więc, proszę państwa, wybór antybiotykui też czas długości antybiotykoterapii.Wreszcie może, żeby spojrzeć nato z pewnej perspektywy, powiem Państwuo tej logice, która stoiza wyborem, za racjonalną antybiotykoterapią, czyliwyborem antybiotyku i czasu, czasuterapii, no i drogi, drogi podania.Skupimy się, poświęcimy nieco czasuna różnicach między dostępnymi opcjami terapeutycznymi.

No i wreszcie, proszę państwa,nieco tak, oczywiście, ja tojak się Państwo domyślacie, taknieco złośliwie, ironicznie może nazywam.Dlaczego antybiotykoterapia celowana jest lepszaniż rozepchana?Wiem, że normalnie mówi sięo szerokim spektrum, ale to mojepejoratywne określenie rozepchana nie jestbez powodu, bo jak się domyślacie,jestem stronikiem tej antybiotykoterapii celowanej.No i wreszcie, ponieważ proszępaństwa, że tak powiem, całyczas mamy w pamięci now-nowąpostać antybiotyku, a konkretnie penicyliny doustnejsoli sodowej fenoksymetylopenicyliny.No to też wymienię państwumocne strony tego, tego antybiotyku.No i to wszystko sobiepodsumujemy takim krótkim take home message,czyli to, co warto ztego wszystkiego zapamiętać.Oczywiście zawsze mówię w-w-z pewnymnadmiarem, podaję przykłady jakichś tam dygresji,które proszę państwa, mają sprawić,że raz, że ten wykład przyjmujenieco atrakcyjniejszą formę, a drugastrona będzie bardziej strawny, ale teżte, te dygresje mają służyćtakiemu zakotwiczeniu tej wiedzy, żebyście państwopo prostu łatwiej mogli, moglito, co ważne zapamiętać.No i zaczniemy od tegochyba najistotniejszego elementu, co jest leczeniempaciorkowcego, paciorkowcowego zapalenia gardła?

Dlatego, że już zdradzę paciorkowce-Większość, zdecydowaną większość, no prawie wszystkie,ymm, bakteryjne zapalenie gardła wwieku, wieku dziecięcym.Proszę państwa, na pierwszy rzutoka wydaje nam się, że nocelem stosowania leczenia przyczynowego, wtym wypadku antybiotykoterapii, jest złagodzenie choroby.Otóż nie.Głównym celem jest uniknięcie powikłań.I to powtórzę dlatego, żeproszę państwa, antybiotyk, chociaż będzie tomoże dla państwa pewnym wcudzysłowie zaskoczeniem, nie działa przeciwbólowo, nierównież nie obniża gorączki.Oczywiście jak prześpi-- jak zabija,tak nam się wydaje.No i tak, tak zazwyczajjest.Zabija czynnik etiologiczny, to pojakimś czasie organizm łatwiej do siebiedochodzi, a zatem te objawy,które świadczą o zakażeniu, jak gorączkaczy ból, ból gardła ustępują,ale antybiotyk nie jest akurat bardzoskuteczny, jeśli chodzi o łagodzeniedolegliwości.Zdradzę Państwu, że może skracao jeden dzień objawy, ale gdybyśmydali lek przeciwbólowy czy przeciwzapalny,powiedzmy paracetamol czy ibuprofen, efekt będzieod razu.Od razu gorączka się obniży,od razu ból gardła zostanie złagodzony.Więc jeśli chodzi o łagodzeniedolegliwości, to tu antybiotyk akurat mamniejsze znaczenie.Naszym celem jest uniknięcie powikłań,a zwłaszcza najgroźniejszego z nich, jakimjest gorączka reumatyczna.I to jest, proszę państwa,głównym celem leczenia anginy paciorkowcowej.

Takim celem drugorzędnym, no bowiadomo, czasami uda nam się jednym,jak to mówią Anglicy, kill,kill two birds with one stone,czyli mówiąc krótko upiec, upiecspolszczając to powiedzenie, upiec dwie pieczeniena jednym ogniu.Ym,ym, takim celem drugorzędowym jestzmniejszenie zaraźliwości, no bo wiadomo, żechoroby zakaźne, angina paciorkowcowa donich się zalicza.No przenoszą się między ludźmi.To jest definicja za-za-za-za- zaraźliwości.A zatem jeżeli my, proszępaństwa, podamy antybiotyk, no to pacjentprzestaje być zaraźliwy.W śpiwiołnictwie znajdziecie różne informacje.Bądź po dwudziestu czterech godzinach,ale są też dane, że nawetpo jednej dawce antybiotyku wzasadzie pacjent przestaje być po kilkugodzinach już zaraźliwy dla, dlaotoczenia.Ym, także proszę państwa, jakajest skuteczność antybiotykoterapii?Też nie jest stuprocentowa, alepodanie antybiotyku w ciągu 10 dni,więc nie musimy się takśpieszyć, w ciągu 10 dni odwystąpienia objawów zmniejsza proszę państwa,ryzyko rozwoju gorączki reumatycznej o dwietrzecie.Dodam, że w krajach rozwiniętych,do których Polska się od niedawna,od jakiegoś roku czy dwóchzalicza, gorączka reumatyczna jest rzadkością.Natomiast w skali świata tegoproblemu rocznie jest około 500 tysięcy,no ale dotyczy głównie tychkrajów rozwijających się, ludnych, ciepłych, wesołych.Takich proszę państwa, jak AmerykaPołudniowa czy, czy Azja, a wEuropie generalnie gorączka reumatyczna jestrzadkością, ale ciągle w pamięci jąmamy i nikt nie chce,żeby, żeby nasz pacjent na tą,na tą ciężką chorobę zapadł.

Ym, natomiast paciorkowcowe zapalenie gardła,czyli nasz główny problem jest, proszępaństwa, częsty.Jak się szacuje, to sądane amerykańskie, to jest mniej więcejjeden, może dwa procent wszystkichwizyt w SOR-ze, czyli w tym,w tym oddziale medycyny ratunkowej.Czyli można powiedzieć, co pięćdziesiąty,co setny pacjent w wieku dziecięcym,który zgłasza się na ostrodo izby przyjęć, to właśnie ma,będzie miał anginę, anginę paciorkowcową.Od razu powiem, że chorobaprzebiega samoograniczająco.Nawet gdybyśmy proszę państwa, nicnie robili, powiedzmy nic, mam namyśli, nie podali antybiotyku.No przecież nie zawsze siępoznamy, nie zawsze pacjent do nassię zgłosi.Iluż pacjentów z anginą donas nie przyjdzie.Antybiotyki są lekiem wydawanym nareceptę, więc nic się takiego najczęściejnie stanie, tylko zwiększa sięryzyko wystąpienia powikłań.Ja z takiego dziennikarskiego medycznegoobowiązku wymienię, że te powikłania anginypaciorkowcowej tradycyjnie dzielimy na szybkie,czyli ropne, jak na przykład zapaleniewyrostka sutkowego, infekcyjne zapalenie wsierdzia,ropień okołomigdałkowy, ropień zagardłowy.To są już poważne powikłania.Rzadko występuje bakteriemia, a znacznieczęściej powiedzmy zapalenie węzłów chłonnych.Wiadomo, przez ciągłość węzły drenujągardło, więc też, też tam bakteriamoże się dostać.To są powikłania tak nazywanewczesne, czyli ropne, ale znacznie bardziejnas szczerze mówiąc niepokoją tepowikłania późne.Powikłania nieropne, czyli immunologiczne właśnie,jak wspomniana już wielokrotnie dzisiaj gorączkareumatyczna, ale też poststreptokokowe kąbuszkowezapalenie nerek, zespół wstrząsu toksycznego jużchoroba bardzo, bardzo poważna, czyodczynowe zapalenie stawów, takie nazwane reaktywnezapalenie stawów.Dodam, proszę Państwa, że mymamy dowody, że podanie leczenia antybiotykiemanginy paciorkowcowej zmniejsza nam odwie trzecie, przypomnę, ryzyko ostrej gorączkireumatycznej.O tyle, jeśli chodzi opopaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek, to uwaga!Ku naszemu zaskoczeniu, podawanie antybiotykównie wydaje się zmniejszać ryzyka tegopowikłania.Czyli jak ma być, tobędzie i niestety nie możemy antybiotykiemtemu powikłaniu zapobiec.Proszę Państwa, statystycznie jak wieciewiększość angin ma charakter wirusowy, jest

po prostu elementem zakażenia górnychdróg oddechowych.U dzieci etiologia bakteryjna, przedewszystkim paciorkowcowa, jest nieco częstsza niżu dorosłych.No ale możemy tak założyćbezpiecznie, że dziesięć, piętnaście, no maksymalniedwadzieścia procent angin to będąmiały, będą miały podłoże paciorkowcowe, aoznacza to, że osiemdziesiąt, osiemdziesiątpięć, a nawet dziewięćdziesiąt procent tobędą jednak wirusy.Więc jak widzicie Państwo Barcelonaz Królewskimi tak tutaj gra.To taki, takie, takie proszęPaństwa z ligi hiszpańskiej zdjęcie sprzed,sprzed kilku lat.No ale w tej, wtym meczu wirusy, bakterie, wirusy prowadzą,no w zależności od tego,którą wartość przyjmiemy od dziewięciu dojednego, do siedmiu, do jednego.No zdecydowanie prowadzą.

Oznacza to, że proszę państwa,gdybyśmy tak poszli sobie, nie wiem,poszli powiedzmy na łatwiznę ileczyli antybiotykiem wszystkich pacjentów z zapaleniemgardła, co przyznam, no wstydsię przyznać, ale słyszałem o miejscach,o niektórych naszych kolegach, którzyw ten sposób postępują.Błędnie oceniając, proszę państwa, żetak jest dla pacjenta bezpieczniej, żetakiemu co ma bakteryjną anginęto pomoże, a taką co mawirus, to nie zaszkodzi.To jest nieprawda, ale otym porozmawiamy w dalszej, dalszej częścinaszego spotkania.Ym...Antybiotyk pomoże.Co statystycznie co siódmemu, codziesiątemu maksymalnie pacjentowi.To w takim razie, proszęPaństwa, kto będzie tym pacjentem, któryz antybiotyku odniesie korzyść?

No, znacie państwo kryteria Centorai warto je tutaj zastosować.Jeżeli pacjent ma chociaż dwate kryteria spełnione, czyli albo magorączkę i naloty na migdałkach,albo naloty i nie kaszle, albochociaż ma proszę państwa, bolesneodczyny, powiększenie węzłów chłonnych, czyli taknaprawdę odczynowe zapalenie węzłów chłonnych,bo cóż to jest innego topowiększenie bolesne węzłów chłonnych drenującychgardło, no i plus coś jeszczeplus tą gorączkę, no totaki pacjent już by nam sięklasyfikował.Kwalifikował.Dlaczego, proszę Państwa?Dlatego, że statystycznie pacjent, któryspełnia dwa kryteria, to ma szansęnieco większe niż przeciętna to,że ma anginę.To już jest kilkanaście procent.Jak ma trzy kryteria, tojest, proszę państwa, już tak mniejwięcej prawie trzydzieści procent, ajak ma cztery kryteria spełnione, noto ten odsetek pacjentów zrzeczywiście potwierdzonym mikrobiologicznie paciorkowcowym zapaleniem gardłasięga czterdziestu, niech będzie sześćdziesięciuprocent.To dalej nie będą wszyscy,proszę zobaczyć.Oznacza to, że niektórzy pacjenciwyglądają zupełnie jak paciorkowcowe zapalenie gardła.No ale mikrobiologia tego niepotwierdza.Czyli uznajemy, że jednak tojednak nie paciorkowiec, czyli, czyli, czyliwirus.A jak będziemy, proszę państwa,postępować?Proszę zwrócić uwagę, żeby zapobiectym istotnym powikłaniom, a ciągle mamyw pamięci tą gorączkę reumatyczną,to mamy czas.Dlatego, że skuteczność antybiotykoterapii jestpodobna, jeśli nawet będzie ona zastosowanadopiero dziesiątego dnia choroby.Więc nie musimy pierwszego dnia,nie musimy drugiego dnia.Mamy, proszę państwa, tutaj takikomfort, że to antybiotyk nie musibyć...To nie jest sepsa, żebyśmymusieli ten antybiotyk włączyć od razu,po prostu z obawy opowiedzmy, o rozwój, rozwój powikłań.Proszę państwa, angina generalnie niezabija.Oczywiście może teoretycznie to sięzdarzyć, ale w praktyce się tegonie widzi, więc postępujmy spokojnie.

Proszę państwa, co w takimrazie robimy?Jeżeli prawdopodobieństwo anginy paciorkowcowej niejest za wysokie, czyli mamy tedwa, trzy punkty Centora, noto po prostu decydujemy się, jeślioczywiście jest to możliwe, nadiagnostykę mikrobiologiczną.Wykonujemy albo szybki test, taki,który powinien być w Państwa gabinetachdostępny, albo proszę państwa, wykonujemyposiew.W praktyce, no w najgorszymwypadku możemy zapytać pacjenta, czy ewentualniesobie może na tego typubadanie pozwolić, po to, żeby uniknąć,no niepotrzebnej antybiotykoterapii.Natomiast jeżeli pacjent ma jużcztery punkty, proszę państwa, to teraznasze postępowanie zależy.Jak pacjent jest w dobrymstanie, jego objawy możemy określić jakołagodne.No to znowu decydujemy sięna diagnostykę mikrobiologiczną.Natomiast jeżeli z jakichś względówuznajemy, że pacjent należy do grupryzyka, na przykład ma zaburzeniaodporności albo proszę państwa, ma bardzonasilone objawy, no to rzeczywiściewtedy już powiedzmy, nie czekamy iten antybiotyk dajemy.Ale proszę zwrócić uwagę, żewarunkiem jest wysokie prawdopodobieństwo rozpoznania anginypaciorkowcowej kliniczne, czyli ma tychpunktów w skali Centora mieć cztery,czyli ma mieć cztery objawy,które na bakterie, bakterie wskazują.

Proszę państwa, jak się leczyanginę paciorkowcową?Okazuje się, że takim standardempostępowania jest leczenie doustne penicyliną, czyliantybiotykiem, który w sposób celowanydziała właściwie tylko na paciorkowca, azatem nie będzie nam wistotny sposób zaburzał flory.A ponieważ antybiotyki należą dobeta-laktamów, o czym jeszcze powiem zachwilę, których miejscem działania, miejscemtargetem, jak to się z angielskiegookreśla, jest ściana komórkowa bakterii.Przypomnę element, który w ludzkimorganizmie nie występuje.No to możemy spokojnie tenantybiotyk stosować, bo jego toksyczność jestznikoma.No bo nie ma wPolsce punktu uchwytu w naszym, wnaszym, w naszym organizmie.I proszę Państwa, zgodnie zrekomendacjami, które cały czas stanowią takikanon, taki kanon, kanon mikrobiologiiw chorobach zakaźnych, mam na myślirekomendacje postępowania w poza szpitalnychzakażeniach układu oddechowego pod redakcją paniprofesor Hliniewicz, pana profesora Radzikowskiegoi pana profesora Albrechta, to wyczytacietam Państwo, że właśnie tąrekomendowanym lekiem jest, jest, jest fenoksymetylopenicylina.Natomiast w przypadku złej współpracy,czyli mówiąc krótko, kiedy obawiamy się,że pacjent tego leku niebędzie brał, albo rodzice nie będądziecku tego leku podawali, możemyteż zastosować jednorazową dawkę tak zwanejdebecyliny.To się rzadko w praktycestosuje, ale ja przyznam, że takiepostępowanie miałem na przykład wśródsportowców czy wśród po prostu pacjentów,którzy, którzy są tak zajęci,że wolą mieć to, że takpowiem, z głowy jeden zastrzyki mają święty spokój.Są pewni, że, że, żeangina będzie, będzie bez następstw.No i to, co wszystko,co możemy zrobić, wyleczona.

Proszę państwa, co dalej mówiąnam rekomendacje dotyczące leczenia anginy paciorkowcowej?Jeżeli to nasza ta-tarapia mabyć skorygowana.Co to znaczy?Kiedy, proszę Państwa, pacjent twierdzi,że jest uczulony na penicylinę, alew sposób taki, że miałwysypkę, czyli w sposób...Działania niepożądane wystąpiły ponad, popierwszej godzinie od podania, to wówczasmożemy spokojnie podać jako tenlek drugiego rzutu cefalosporynę, uwaga!Cefalosporynę niskiej generacji nie potrzebacefalosporyny trzeciej czy czwartej generacji, boto jest trochę w tymmarketingu.Jeśli nam się wydaje, żecoś kolejnej generacji, jak w przypadkutelefonów nie będę tutaj wymieniałmoże nazw czy samochodów, czy, czyproszę Państwa, czego tam chcecie.Kolejna generacja musi być lepszaod poprzednich.W przypadku antybiotyków to niedziała.Antybiotyki pierwszej generacji działają na-na-na-na-naakurat jeśli chodzi o cefalosporynę, napaciorkowca, na gronkowca silniej niżkolejne generacje.Te kolejne będą działać silniejna gram ujemne, ale my dzisiajleczymy paciorkowca, a nie gramujemną bakterię, więc na nim się,na nim się, na nimsię skupmy.

Więc jeżeli proszę państwa pacjentjest uczulony albo jest nosicielem ipenicylina. Nie, nie, nie, to godnościęstwanie zlikwidowała.Albo proszę państwa, mamy doczynienia z niepowodzeniem terapeutycznym.Mało prawdopodobne, ale wszystko się,wszystko się może zdarzyć.No to wtedy tym lekiemz wyboru w leczeniu skorygowanym będziecefadroksyl.Cefadroksyl to cefalosporyna pierwszej, pierwszejgeneracji.Wreszcie, proszę Państwa, jak niema cefadroksylu, możemy stosować cefalexynę, generalniejakąś cefalosporynę pierwszej, maksymalnie drugiejgeneracji podajemy.I wreszcie, proszę Państwa, jeślimamy do czynienia z pacjentem, któryma nadwrażliwość typu natychmiastowego, czyliprzypomnę odczyn anafilaktoidalny, który występuje szybkow ciągu godziny od, odpodania antybiotyku, to wówczas musimy wziąćantybiotyk z innej grupy.Wówczas, proszę Państwa, możemy sięgnąćpo makrolidy.Ale uwaga!Dobrze jest nawet zalecane tojest z racji oporności, żeby przedich podaniem sprawdzić, czy tenantybiotyk w ogóle na paciorkowca działa,bo o ile w przypadkupenicylin, cefalosporyn mamy pewność, że antybiotykbędzie skuteczny, ponieważ do dzisiajnie mamy szczepów paciorkowca opornych natą grupę antybiotyków, o tylew przypadku makrolidów ta oporność jesti to nie jest, niejest wcale rzadka, w związku zczym wymaga to potwierdzenia, ponieważprzypominam na zapobieżenie powikłaniom w postacigorączki reumatycznej mamy czas, boantybiotyk musi być podany w ciągu10 dni, no to możemyspokojnie te kilka dni poświęcić naustalenie lekooporności szczepu paciorkowca.

Proszę Państwa, podsumowując te polskiezalecenia.Lekiem pierwszego wyboru jest penicylnadoustna, czyli fenoksymetylopenicylina.W przypadku, proszę Państwa, leczeniaskorygowanego, czyli z jakichś tam względówmusimy to leczenie zmienić, tobędzie to cefalosporyna niskiej generacji, cefadroksyl,cefaklor ewentualnie czy cefaleksyna.Natomiast makrolidy są tylko zalecanew przypadku alergii natychmiastowej, czyli silnegoodczynu występującego w ciągu godzinypo podaniu antybiotyku beta laktamowego.Mamy jeszcze proszę Państwa wrezerwie klindamycynę, to jest lek skuteczny,to nie jest makrolid, tojest jak wiecie Państwo glikozamid, czylito jest inna grupa, choćdo makrolidów nieco podobna, która jestskuteczna.Oporność jest nikła, to jestjeden, dwa procent, ale uwaga jesttoksyczna.I jak Państwo pamiętacie, klindamycynaczęsto prowadzi do zaburzeń głębokich floryprzewodu pokarmowego, rzekomo błoniastego, rozwojurzekomo błoniastego zapalenia jelit, więc noniechętnie po tą klindamycynę sięgamyi powiem Państwu z własnego doświadczeniaja też kiedyś brałem klindamycynęz powodu bólu zęba.Od razu problemy z przełykiem,podrażnienie przełyku, proszę Państwa, bóle brzucha.No mówiąc krótko jest toleczenie, którego, którego jak musimy tostosujemy, ale jak możemy to,to unikamy.Jest zwłaszcza dobra w nosicielstwiei w nawrotach.

No i wreszcie, proszę Państwa,dlaczego penicylina?No z bardzo prostego powodu.Bo jest skuteczna, bo jestbezpieczna, szybko ogranicza zaraźliwość.No i jak powiedziałem, jeżelipodamy ją w miarę szybko, czylitym razem do drugiego, trzeciegodnia, to też skróci nam oten jeden czy dwa dniobjawy.Proszę Państwa, proszę zwrócić uwagęna liczne piśmiennictwo, które tam podspodem podaję.To jest piśmiennictwo z lat50.Pięćdziesiąty rok, pięćdziesiąty pierwszy, pięćdziesiątyczwarty, pięćdziesiąty siódmy.Później, proszę Państwa prac, któredowodziłyby, żeby antybiotyk chronił przed gorączkąreumatyczną ze względów etycznych nieprowadzono.Także mamy dowody, że penicylinagorączce reumatycznej nie zapobiega.Natomiast mamy poszlaki, że inneantybiotyki mają podobne działanie, bo wychodzimyz założenia skoro zabiją bakteriebędącą przyczyną problemu, to prawdopodobnie teżzapobiegają gorączce reumatycznej.Proszę zwrócić uwagę, że wmedycynie wszystko jest takie proste.Jeśli chodzi o penicylinę, mamytaką pewność, bo badania kliniczne dowiodły,że penicylina zapobiega gorączce reumatycznej.Natomiast inne antybiotyki pewnie teżzapobiegają, ale dowodów już brakuje, bojak powiedziałem, mając skuteczny lek,no nie było, jakby to powiedziećetycznych przesłanek, żeby znowu nakimś na dużej grupie ryzykować, czyrzeczywiście te inne antybiotyki działają.

Proszę państwa, z paciorkowcem niema problemu, dlatego, że mamy pełnąwrażliwość na penicylinę.Do dzisiaj nie udało sięnigdzie na świecie znaleźć nawet jednegoszczepu, który byłby paciorkowca, oczywiścieropnego, który byłby na penicylinę oporny.Ta stuprocentowa wrażliwość gwarantuje namsukces terapeutyczny.No, jeśli tylko pacjent oczywiściebędzie przyjmował i co równie ważne,wchłaniał lek, no to wtedynie ma opcji, żeby proszę Państwa,to nie działało na paciorkowca.Proszę Państwa, wrażliwość na antybiotykijest monitorowana.Mamy dzięki, dzięki badaniu RespiNet.To jest takie badanie poprostu, są praktyki lekarskie, w którychsię pobiera proszę państwa, materiałdo badań i tą, tą, tą--i Państwowy Instytut, Państwowy InstytutLeków, tam, gdzie pani profesor Hryniewiczwłaśnie pracowała czy jeszcze pracuje,bada tą wrażliwość.Proszę Państwa, jak to nadzisiaj wygląda?Znaczy dane mogę zacytować zaubiegły rok.Pełna wrażliwość na penicylinę iwszystkie cefalosporyny, penicyliny, bo to tak,tak to oznacza, czyli, czylibeta laktamy.Natomiast jeśli chodzi o klindamycynę,to już proszę Państwa, wrażliwość rzędudziewięćdziesiąt siedem procent, czyli trzyprocent jednak nam tutaj w razieczego umkną.Jeżeli chodzi o makrolidy takimwzorcowym antybiotykiem jest erytromycyna, chociaż wpraktyce rzadko jest stosowana.Wrażliwość dziewięćdziesiąt jeden procent, czylico jedenasty paciorkowiec będzie oporny.A jeśli chodzi o tetracyklinę,choć nie ma takich rekomendacji, żebyją w tym akurat zakażeniustosować, to jest wrażliwość osiemdziesiąt dziewięćprocent, czyli co dziewiąty paciorkowiecbędzie, będzie niewrażliwy, będzie, będzie oporny. Proszę

państwa, dlaczego penicylina VK?W ogóle teraz skrót.Jak się domyślacie penicylina Voznacza fenoksymetylopenicylinę, a to K tojest potas, więc to będziesól potasowa, fenoksymetylopenicyliny.Jest to słaby kwas, więcdlatego jest to sól, sól potasowa.Dlaczego?Bo jest skuteczna i bezpieczna.Proszę państwa, chodzi o to,że pacjenci.No wyobraźcie sobie, dajmy penicylinęw zastrzyku.No to co?Trzy razy dziennie, cztery razydziennie przez 10 dni to 40zastrzyków, no nierealne, prawda?No, chyba że chcemy kogoś

męczyć albo lubi akupunkturę.To jest taki rodzaj smutnego,smutnego żartu.

Jeśli chodzi o spektrum działaniapenicyliny doustnej, tej fenoksymetylopenicyliny, on jestdokładnie taki sam jak penicylinyzwykłej, czyli penicyliny, na przykład dożylnejtej, którą podajemy w ciężkichzakażeniach paciorkowcowych, bo to będzie znowunajlepszy lek na paciorkowca.I proszę o tym pamiętać.To nie jest tak, żeim nowszy antybiotyk, to będzie lepszy.Nie, wcale nie.Czasami, proszę państwa, co starejest najskuteczniejsze.I proszę zobaczyć, przypomnę dlaprzypomnienia spektrum działania przeciwbakteryjnego penicyliny.Penicylina działa nam na paciorkowce,na pneumokoki, na clostridium, na enterokoki,na leptospire, czyli taką bakterię,która wywołuje leptospirozę.No i actinomyces, czyli promienice.To też rzadka choroba, aleteż penicylina będzie lekiem z wyboru.Ale nas dzisiaj interesują paciorkowcei na to penicylina działa wstu procentach.Na pewno, proszę państwa, działa.A ponieważ, jak powiedziałem, tadroga doustna jest zdecydowanie preferowana zwłaszczaprzez dzieci, które zastrzyków nielubią, to dzisiaj mam zrosty popodawaniu penicyliny w dzieciństwie, więcnie robimy tego.Proszę państwa, to lekiem zwyboru będzie penicylina, zwłaszcza penicylina VK.Jest jeszcze inna.O tym za chwilę państwu,państwu powiem.Jeszcze przypomnę lek, lek pierwszegorzutu to będzie penicylina doustna.Lek w terapii, proszę państwa,skorygowanej możemy użyć cefalosporyn uwaga niskichgeneracji, bo takie są najlepsze,jeśli chodzi o paciorkowce.Ewentualnie tylko w przypadku nadwrażliwościnatychmiastowej makrolidy i to po sprawdzeniulekowrażliwości, dlatego, że jednak sporystosunkowo odsetek paciorkowców będzie na makrolidyoporny.Czyli nie zaczynamy od makrolidów,żeby państwo o tym, o tympamiętali.

Proszę państwa, dlaczego penicylina jestlekiem pierwszego wyboru?Przede wszystkim jest to antybiotykbakteriobójczy, czyli jest skuteczny.On jak zabija bakterie?Za chwilę, za chwilę pokażę.Jeśli chodzi o jego mechanizmdziałania, to wiąże się z białkamiwiążącymi penicylinę.One się nazywają w skrócie,bo to z angielskiego wszystko pochodziPBP, czyli, czyli penicylin bindingprotein.Oczywiście.A co to w praktycesię okazało?Okazało się, że są toenzymy: karboksyptydazy, endopeptydazy i tak dalej.Transpeptydazy.Co one robią?Za chwilę Państwu wyjaśnię.One hamują, proszę państwa.Czy antybiotyk hamuje końcowy etapprodukcji ściany komórkowej, przez co ścianakomórkowa bakterii staje się słaba,krucha, uszkodzona, źle zbudowana.I proszę Państwa, co sięwtedy dzieje?Ponieważ między wnętrzem bakterii aśrodowiskiem zewnętrznym występuje ogromna różnica ciśnieńosmotycznych.To po prostu taka, proszępaństwa, słabsza ściana komórkowa jest rozrywana,co wiąże się ze śmierciąbakterii.Stąd antybiotyk będzie miał działaniebakteriobójcze, a najlepiej, właśnie najskuteczniej będziedziałał na bakterie o grubejścianie komórkowej.Czyli to są te bakteriegram dodatni.Przypomnę barwią się na fioletowow barwieniu, w barwieniu Grama.I zobaczcie Państwo jak towygląda.Mamy tu ścianę komórkową bakteriigram dodatnich, tą grubą ścianę komórkową.I teraz proszę Państwa osłabionapod wpływem różnic ciśnienia osmotycznego jestpo prostu rozrywana, pęka, bakteriaginie.

Proszę Państwa, jak nazywa sięnowy na polskim rynku produkt, któryjest właśnie penicyliną VK, czylisolą potasową fenoksymetylopenicyliny, ale uwaga!W postaci zawiesiny.Nazywa się polcylin.Ja bym wolał, żeby sięnazywała polcy lina, ale Urząd RejestracjiProduktów Medycznych uważał inaczej.Widocznie wybrał rodzaj męski.Jest nie na bieżąco, proszęPaństwa, jeśli chodzi o trendy.Trudno, musimy to zaakceptować.Proszę państwa, dlaczego sól potasowa?Ja myślę, że ten wykres,który pokazuje Państwu stężenie w zależnościod czasu, czyli po prostujak się ten lek wchłania, jegobiodostępność, jasno, jasno to pokazuje.Macie Państwo dostępne w tejchwili na polskim rynku dwie sole.Mamy, proszę Państwa, sól sodowąi sól benzatynową.Co to jest?Co to jest ta benzatyna?To jest to, co siędodaje na przykład do debecyliny, czylicoś, co powoduje wolniejsze wchłanianie.I proszę Państwa, świetnie widać,że sól potasowa jest znacznie lepiejbiodostępna, czyli lepiej się wchłania,osiąga wyższe stężenia.A jak to się przekłada,proszę Państwa na praktykę i coz tego wynika?Zaraz powiem.Dodam tylko, że ta polcylina, polcylin przepraszam, rodzaj męski muszępamiętać jest dostępna w butelkachpo 60 i 125 ml, copowinno wystarczyć to dziesięciodniową kurację,bo tyle zalecamy.A ma smak cytrynowo-kakaowy, ponoćdobry.Jeszcze nie piłem, ale spróbujemy.A tak proszę Państwa, toopakowanie wygląda.Natomiast my skupmy się natych właściwościach farmakokinetycznych, na tej biodostępnościznacznie lepszej, gdybyśmy ją porównywaliz tym drugim, dostępnym na polskimrynku preparatem, którego będę siępilnował, żeby nazwy nie wymienić, czylisolą benzatynową fenoksymetylopenicyliny w postaci,w postaci zawiesiny.Proszę Państwa, zarówno WHO, czyliŚwiatowa Organizacja Zdrowia, zdrowia, jak iEUKAS, czyli taka organizacja europejskamikrobiologów, preferują sól potasową właśnie zewzględu na te różnice wbiodostępności i polcylin jest solą potasową.A jaka jest, proszę Państwaprzewaga?No szybsze wchłanianie i dwarazy wyższe stężenie maksymalne, no iwiększe to pole pod krzywą.I co to?Jak to się przekłada, proszęPaństwa, na praktykę?Ano tak, że polcyliny, polcylinmożemy stosować dwa razy dziennie.

Jako pacjent powiem Państwu zręką na sercu. Że pacjenci no majątrudności z przyjmowaniem leków trzyrazy na dobę.Po prostu rano się pamięta,wieczorem się pamięta, a w środkudnia to jakoś umyka.W tym nawale codziennych zajęćpo prostu umyka.Wierzę, że matki naszych pacjentów,naszych, naszych chorych dzieci są znaczniedokładniejsze w tym niż ja.Ale mimo wszystko wierzcie mi,że łatwiej jest pacjentowi podać cośdwa razy na dobę niżtrzy razy na dobę.A antybiotyk beta-laktamowy działa wten sposób, że musi mieć staleto minimalne stężenie hamujące wmiejscu infekcji.W związku, z czym niemożemy sobie pozwolić na zbyt rzadkiepodawanie, bo jeżeli stężenie spadnieponiżej tego minimalnego hamującego, to poprostu antybiotyk przestanie działać.Więc my, proszę państwa, możemyto stężenie przekroczyć, ale nie możemydać za mało.Proszę Państwa, jak się dawkujepolicylinę?

Tutaj chwała producentowi.Na marginesie substancja pochodzi zeSzwecji.To jest produkcji szwedzkiej.Polfa to, to konfekcjonuje, mabardzo praktyczne dawkowanie.Mianowicie, proszę państwa, stężenie antybiotykuwynosi sto miligramów na mililitr.Oczywiście można to przeliczyć najednostki jeden miligram fenoksymetylopenicyliny potasowej, czylisoli potasowej fenoksymetylopenicyliny odpowiada tysiącsześćset jednostek międzynarodowych.Ale po co?Proszę Państwa, po co toprzeliczać?To do niczego jest niepotrzebne.Dawkowanie wynosi pięćdziesiąt miligramów nakilogram dziecka, czyli mówiąc krótko półmililitra na kilogram dziecka.Proszę Państwa, zobaczcie jak togenialnie się przelicza.Czy jak dziecko waży dziesięćkilo to pięć mililitrów?Jak dziecko waży dwadzieścia kiloto dziesięć mililitrów.Jak dziecko waży no będziecoś trudniejszego szesnaście kilo to ilemililitrów?Osiem.No po prostu proste jakdrut i przeliczanie na jednostki zdrowezupełnie mija się z celem.Dawkujemy w ten sposób, proszęPaństwa, genialnie proste przeliczenie - połowamasy dziecka w dwóch dawkachi to wystarczy proszę Państwa, myślęi żadne te jednostki doniczego nam nie są, nie sąpotrzebne.

A teraz proszę Państwa, poświęcęzgodnie z tym, co zapowiadałem kilkaminut na argumentację, na przekonaniePaństwa, że antybiotyki celowane są zwielu powodów lepsze niż antybiotykio rozepchanym spektrum.Ja wiem, że lekiem pierwszegowyboru, przepraszam, że tak powiem, jestamoksycylinę z kwasem klawulanowym.Dlaczego?No właśnie dlatego, że ma,proszę państwa, szerokie spektrum, więc nieboimy się, że nie trafimy,tak?Jeśli paciorkowiec, to nie potrzebujemy,proszę państwa, działać szeroko.Zaraz państwu podam na toargumenty.Ale ważniejsza sprawa, że namsię wydaje, że jest bezpieczniej, żejak damy szeroko, to będziebezpieczniej.Proszę państwa, to jest nieprawda.I zaraz postaram się państwaprzekonać do tego poglądu, że, żeantybiotykoterapia powinna być celowana.Przede wszystkim, proszę państwa, zacznijmyod wady antybiotyków rozepchanych.Jak antybiotyk ma bardzo szerokiespektrum, to szybciej prowadzi do rozwojulekooporności.Ale powiedzmy, co nas toobchodzi?To przyjdzie po nas pokolenienastępnych lekarzy.Oni niech się martwią.Proszę państwa, proszę, zwracam uwagę,że jesteśmy lekarzami, ale też jesteśmyczasem pacjentami, a z wiekiemten odsetek pacjenctwa w lekarzu sięzwiększa.Widzę już po sobie.Druga sprawa to jest to,że antybiotyk o szerszym, tym rozepchanymspektrum, będzie w sposób znaczniesilniejszy zaburzał naszą florę jelitową.Bo antybiotyk nie jest inteligentny.Nie wierzcie państwo w to,jak my antybiotyk przyjmiemy doustnie, toon pierwszy jest w przewodziepokarmowym i nam zaburza mikrobiom.Od tego zaczyna, a potemwchodzi wszędzie, przypadkowo też w miejsce,gdzie jest potrzebny.Kolejna sprawa te antybiotyki orozepchanym spektrum są, są wyższe, sądroższe.No powiecie, co to państwaobchodzi?To są koszty pacjentów.Proszę państwa, nie, to sąkoszty systemu, a ten system toteż jest nasz system.Jak wydamy na leki, zabrakniena pensje.Proszę o tym pamiętać.Z jednego worka to idzie.Kolejna sprawa to jest to,że ryzyko alergii, uwaga!Ryzyko alergii jest wyższe poantybiotyku o rozepchanym spektrum niż antybiotykucelowanym.I to jest bardzo ważne,ważne stwierdzenie.To jest też, proszę państwa,takie stwierdzenie, myślę zapożyczone ze strategii.

Jak my gramy w karty,to przecież nie przebijamy dwójki trójką.No, zdarzają się wyjątki.Jak już nie mamy nicinnego, to możemy użyć asa, alenie jest to karta pierwszegowyboru.Wystarczy trójeczka, żeby pobić dwójkęi chyba osoby, które grają wkarty to się ze mnązgodzą, a nie od razu atutumusimy, musimy używać.Czyli mówiąc krótko antybiotykoterapia oszerokim spektrum.Tą tak złośliwie nazywam antybiotykoterapiąrozepchaną jest bardziej ryzykowna niż antybiotykoterapiacelowana.Celowana interwencja jest lepsza niżantybiotyko-- niż ta-- proszę państwa, gdybyśmytak byli chirurgiem, to co?Mamy wyrostek i chcielibyśmy wyciąćwyrostek.Jak byśmy tak poszli szeroko,to wytnijmy cały przewód pokarmowy.Na pewno też wyrostek wtym będzie.Oczywiście sprowadzam sprawę do absurdu,ale uzmysławiam Państwu, że to niejest tak, że jak niecelujemy, tylko z zamkniętymi oczami walimy,to będzie bezpieczniej.Nie, nie będzie.Proszę Państwa, ta nasza tendencja,bo to jest nasza tendencja, naszaw krajach, szczerze mówiąc, zwłaszczaEuropy Wschodniej, Europy Centralnej i EuropyPołudniowej.Proszę Państwa, wynika, ma podłożekulturowe.Tak, zaskoczę Państwa, ma podłożekulturowe.Dlaczego?Po prostu nasze kraje, naszespołeczeństwa.Dotyczy to zarówno pacjentów, jaki nas lekarzy.Są nieufne.I proszę Państwa, to, żemy właśnie tą nieufność na przykładwyrażamy stosowaniem antybiotyka, antybiotyków wpreferowanym stosowaniu antybiotyków o rozepchanym spektrum,to jest to, że mynie mamy zaufania.Nie mamy zaufania do siebie,do naszego rozpoznania, do wiadomości zmikrobiologii.Nie mamy zaufania do pacjenta,do systemu, no, do systemu toteż nie mamy zaufania, alew każdym razie, proszę państwa, tojest objaw jakby kulturowego brakuzaufania.I zobaczcie państwo, że Polska,no niestety, dość wysoko się plasujew tym braku zaufania ijednocześnie w nadużywaniu antyantybiotyków.

Proszę Państwa, ta nieufność jesttypową cechą społeczeństw po przejściach, poobaleniu komunizmu i tak dalej,i tak dalej.Proszę Państwa, zobaczcie, jaki jestwyraźny podział na tą pełną zaufaniaEuropę Północną, Szwecję, Finlandię, Norwegię,Danię, nawet Niemcy, chociaż to takamało północna Europa. A jednocześnie, proszępaństwa, to pozbawione zaufania.Wschód i południe.Południe Europy.A proszę Państwa, jest ścisłyzwiązek między nadużywaniem antybiotyków a rozwojemantybiotykooporności.Zobaczcie Państwo to w zasadziezależność proporcjonalna, wprost proporcjonalna.Im więcej zużyjemy antybiotyków, tymwiększa będzie oporność.Tutaj jako przykład podałem pneumokokai oporność na penicylinę.Nasz ulubiony, ulubiony, ulubiony lek.I proszę zobaczyć co siędzieje.Ta oporność na antybiotyki sięnasila.Tutaj w tym wypadku przykłademjest bakteria oporna na karbapenemy, abakteria proszę państwa, to jestta Klebsiella pneumoniae New Delhi.Oporna uwaga na meronem!Na meronem oporna, więc jużnaprawdę nie ma co stosować.Zobaczcie Państwo, co się dziejena południu, a co się dziejena północy Europy.Mamy rok 2013, po lewejmamy rok 2015 po prawej stronie.I zobaczcie Państwo, ta odpornośćjest ogromna we Włoszech ogromna, wGrecji ogromna, w Turcji tusię nic nie zmieniło, że gorzejbyć nie może, ale wPolsce było lepiej, jest gorzej, aw Skandynawii było gorzej.Jest lepiej.Proszę państwa.Dlaczego?Między innymi dlatego, że tespołeczeństwa, proszę państwa, nie tylko używająmniej antybiotyków, ale używają owiele mniej antybiotyków o tym rozepchanymspektrum.Bardziej skupiają się na, naantybiotykach celowanych, czyli mają zaufanie dosiebie, mają zaufanie do tego,że trafią, że właściwie rozpoznają, rozpoznająetiologię zakażenia i są poprostu są bardziej ufne w teswoje, w te swoje postępowanie.Proszę państwa, w krajach skandynawskich,we wspomnianej Szwecji, Norwegii, Danii, Finlandii,też Islandii, to mały akuratkraj, przestrzega się wytycznych, proszę państwa,bo się im ufa, przestrzegasię, jest skuteczna kontrola zakażeń, ogranicza

się niepotrzebne stosowanie antybiotyków. Też lekarze i pacjenci mają większe zaufanie do siebie i to procentuje. Dlatego państwa namawiam, proszę zwrócić uwagę, jeśli ktoś nie chce być ufny, że może popatrzyć na to w ten sposób. Wszystko ma drugą stronę, ma wszystko cenę. Proszę państwa, patrzmy tą drugą stronę medalu, mianowicie spróbuję Państwu powiedzieć, co jest drugą stroną tych, czyli tą negatywną stroną antybiotyków o szerokim spektrum, jak je nazywam złośliwie rozepchanych. Mianowicie chodzi o to, że unikanie jednego ryzyka prowadzi proszę państwa do narażenia na inne. Kiedyś było takie przysłowie powszechnie używane zamienił stryjek siekierkę na kijek. Jeszcze trochę, to nikt nie będzie wiedział, co to jest siekierka. Ale jeszcze państwo wiecie. Chodzi o to, że my stosując te antybiotyki, myśląc, że zmniejszamy ryzyko, bo chodzi nam o to ryzyko pomyłki w doborze antybiotyku, tak naprawdę narażamy pacjenta, pośrednio siebie. Proszę o odpowiedzialność, też nasze ryzyko na większe ryzyko wystąpienia działań, działań niepożądanych. Więc proszę pamiętać, że jeżeli nie chcemy wylać dziecka z kąpielą, nie chcemy, nie chcemy, proszę państwa, stracić czegoś cenniejszego, to postarajmy się porównać te ryzyka i wybierzmy jednak antybiotykoterapię celowaną, dlatego, że antybiotyki są wyjątkowym lekiem.

Jak my komuś obniżamy cholesterol, leczymy komuś nadciśnienie, to jest jego problem, czy on to bierze, czy nie. Natomiast stosowanie antybiotyków to jest problem nas wszystkich. Dlaczego? Dlatego, że wywiera wpływ na, na, na bakterie. I proszę państwa. Takie stosowanie antybiotyku czy racjonalne, czy nieracjonalne nie ma to znaczenia. Wywiera presję selekcyjną, czyli mówiąc krótko selekcjonuje bakterie. Jakie? Oporne. Bo te, co są wrażliwe zdechną i potomstwa nie wydadzą. Natomiast te oporne będą miały się, proszę państwa, będą zadowolone. Zlikwidujemy im konkurencję i będą się, będą się mnożyły, tworząc kolejne generacje bakterii leko, lekoopornych. I proszę Państwa, taką świetną ilustracją tej wyjątkowości antybiotyków jest to, co się nazywa tragedią wspólnego pastwiska. Już Państwu wyjaśnię, o co chodzi.

Proszę Państwa, w niektórych wspólnotach, na przykład w Szkocji czy tam powiedzmy, tradycją było wspólne pastwisko, czyli ono należało do gminy, prawda? Do wspólnoty, do całej wsi. No i wyobraźmy sobie, że wydajność takiego pastwiska to było sto owiec, czyli mówiąc krótko trawa odrastała, sto owiec mogło się wyżywić. Wyobraźmy sobie, że ktoś z rolników, z hodowców wymyślił, że on powiedzmy, mimo że należały mu się powiedzmy trzy owce, a będzie miał dziesięć owiec, no przez chwilę miał, proszę państwa, z tego korzyść, ale po jakimś czasie takie przejedzone, że tak powiem, pastwisko jałowieje, po prostu te owce zjadały więcej niż trawy, niż odrastało. Po jakimś czasie trawa przestała rosnąć, po prostu zmieniło się nam pastwisko w pustkowie, czyli wszyscy na tym stracili. Przez chwilę jeden miał korzyść, ale tylko krótko. Natomiast długoterminowo straciliśmy wszyscy. Dokładnie tym samym przykładem mogło być proszę Państwa, to, co się dzieje w Puszczy Amazońskiej. Wycinają nam tą puszczę, wycinają, a potem będziemy, będzie nam wszystkim duszno, bo jak przestanie, proszę państwa, Puszcza amazońska produkować tlen, no to będziemy się mieli wszyscy z pyszna. Nie tylko mieszkańcy Amazonii, ale my tutaj, w Polsce, w Polsce, w Polsce również.

Proszę państwa, kolejny, kolejny przykład my to widzimy. Proszę zobaczyć śmiertelność zakażeń lekoopornych, O ile w ogóle śmiertelność, proszę państwa, pacjentów w szpitalach wynosi powiedzmy koło dwóch procent to jest taka średnia, o tyle jak dojdzie do zakażenia bakterią lekooporną, to ta śmiertelność nam proszę państwa, rośnie do kilkunastu procent. I proszę zobaczyć, bo niekorzystne tendencje jeszcze w 2016 roku to było szesnaście procent, a już w 2018 to jest prawie dwadzieścia procent. Nie mamy danych za 2023 rok, ale pewnie to może już dwadzieścia przekroczyło procent, no więc po prostu nie ma tych wielolekoopornych zakażeń czym leczyć? No, wspomniałem już tutaj kilkakrotnie Klebsiellę New Delhi, Klebsiella New Delhi oporna na meronem. No to czym ją będziemy leczyć? Proszę państwa, no coś tam jeszcze można próbować, ale jest coraz trudniej. No i wreszcie, proszę państwa, argument, który mam nadzieję trafi do osób o takim eleganckim podejściu do życia.

Czy chcecie państwo obsługiwać Grubą Bertę? Gruba Berta przypomnę, to było takie największe działo pierwszej wojny światowej. Było tak wielkie, że musiało być obsługiwane przez załogę dziesięcioosobową i jeździło na takiej lawecie kolejowej, bo po prostu było zbyt ciężkie do lądowego transportu. Średnica, proszę państwa, kaliber to było czterdzieści jeden centymetrów. No jak ta gruba Berta gruchnęła, no to oczywiście tak mniej więcej trafiła i efekty były duże. No ale, no ale proszę państwa, te...Bądźmy snajperami, celujemy ten antybiotyk jakoś bardziej. Proszę państwa, mam czasami wrażenie, że nasze koleżanki, my też, no bo my też coś kupujemy, dlatego tu przykład jest męski. Wykazujemy, proszę państwa, więcej rozsądku w sklepie odzieżowym niż wybierając antybiotyk. Dlaczego? No bo jak ktoś z nas idzie do sklepu, to czy mówi: poproszę największe, na większym rozmiarze spodnie, jakie są? No i wtedy, patrząc na zdziwioną minę sprzedawcy, no, wytłumaczylibyśmy, no, bo na pewno chcemy, żeby się zmieścić. No nie możemy ryzykować, że spodnie będą za ciasne, prawda?

Proszę państwa, moja żona, która jest stomatologiem, a zatem, no, powiedzmy, nie jest, nie jest, nie jest takim lekarzem, powiedzmy, który zajmuje się głównie, głównie, głównie zakażeniami, tylko głównie zębami, ma więcej zdrowego rozsądku, bo proszę państwa, w sposób naturalny bierze zawsze najmniejszy, najmniejszy rozmiar, jaki się tylko da, pod warunkiem, że się do niego zmieści. I proponuję to podejście dlatego, że w antybiotykoterapii jest podobnie. My zawsze staramy się uzyskać najwęższe spektrum, ale objąć nim najbardziej prawdopodobne czynniki etiologiczne. W przypadku anginy paciorkowcowej sprawa jest bardzo prosta. Dlaczego? Bo tu jest jedna bakteria i jej wrażliwość na penicylinę jest pełna, więc nie ma powodu, żebyśmy proszę państwa tą rozpuczoną, roz-rozepchaną antybiotykoterapię preferowali. Popatrzcie państwo, niech wam w pamięci zostanie ten, ten człowiek, który kupił sobie za szerokie spodnie. Jak to nieelegancko, nieelegancko wygląda. O tych atutach to już mówiłem. Zawsze warto mieć coś w zanadrzu, więc nie wypstrykajmy się ze wszystkich atutów, bo proszę państwa, nie wiadomo, co w przyszłości temu pacjentowi, czy może nam będzie, będzie jeszcze potrzebne.

No to na koniec powiemparę zdań o innych jeszcze zaletachtej doustnej soli potasowej fenoksymetylopenicyliny,czyli w skrócie penicylinie VK iargumentach za jej stosowaniem.

Proszę Państwa, antybiotykoterapia opiera sięna wybiórczej toksyczności.My tak naprawdę chcemy zatrućbakterie, ale tak, żeby nam tonie zaszkodziło.To jest wybiórcza toksyczność.No nie, nie może byćlepszej wybiórczej toksyczności niż w przypadkuantybiotyków, których celem, których celemjest, proszę Państwa, struktura niewystępująca wnaszym organizmie.Ja już o tym mówiłem.Ściana komórkowa.Ludzie nie mają ściany komórkowej,w ogóle zwierzęta nie mają, bobyśmy się nie mogli ruszać,prawda?Mamy błony komórkowe, ale ściankomórkowych nie mamy.Rośliny się nie ruszają, mogąmieć ściany komórkowe.

Kolejna sprawa cząsteczka penicyliny irównież fenoksymetylopenicyliny jest mała.To jest bardzo dobrze, dlatego,że świetnie przenika do miejsca infekcji,a tam ma działać.Ona nie działa we krwi,nie działa w żołądku.Ona działa w miejscu, wmiejscu infekcji.A im mniejsza proszę państwacząsteczka, tym lepiej będzie w tomiejsce infekcji wchodzić.

Kolejna sprawa, proszę Państwa, szybkiefekt bakteriobójczy.Okazuje się, że ten efektbakteriobójczy występuje już po trzydziestu, sześćdziesięciuminutach, czyli błyskawicznie, błyskawicznie.

Kolejna sprawa antybiotyk jest główniewydalany przez nerki.Nie potrzeba metabolizmu w wątrobie.No i wreszcie to jestantybiotyk drogi czy to jest antybiotykpo prostu, że tak powiem,cenowo efektywny.

Proszę państwa, kolejne argumenty, jeślichodzi o antybiotyki celowane, to mamydo czynienia z mniejszym ryzykiemrozwoju oporności.Nie mam na myśli paciorkowców,bo one będą wrażliwe, bo skoroprzez te pięćdziesiąt lat zachowaływrażliwość, to pewnie tak będzie.Natomiast, natomiast chodzi nam ote inne bakterie, które przecież teżna styczność z antybiotykiem podawanymdoustnie są, są, są narażone.Antybiotyki o wąskim, celowanym spektrumznacznie rzadziej prowadzą do rozwoju antybiotykooporności.

Wreszcie działania niepożądane antybiotyków celowanychsą mniejsze i rzadsze niż, niżproszę Państwa, antybiotyków o tymposzerzonym, poszerzonym spektrum.Także stosując antybiotykoterapię celowaną, czyliprzede wszystkim właśnie na przykład penicylinęVK w przypadku paciorkowców, poprostu pomagamy zachować wrażliwość na bakterie,na antybiotyki o szerokim, szerokimspektrum i unikamy, ograniczamy ten szkodliwywpływ na środowisko, w tymnasz, nasz mikrobiom.

Podsumowując, proszę państwa, te zaletyfenoksymetylopenicyliny, czyli tej soli potasowej, toona będzie szczególnie przydatna wleczeniu zakażeń bakteriami Gram dodatnimi, azwłaszcza paciorkowcami.Nie ma oporności, więc mamypewność, że, że penicylina zadziała.

Szybki początek działania dlatego, żestężenie bakteriobójcze uzyskuje już po trzydziestuminutach, a efekty po niewielepo trzydziestu, sześćdziesięciu minutach.Bardzo dobra i szybka penetracjado tkanek i narządów, zwłaszcza jakone są w stanie zapalnym,no jak leczymy anginę to stanzapalny jest gwarantowany.No i wreszcie proszę państwa,potwierdzona badaniami klinicznymi i to wlatach pięćdziesiątych, czyli bardzo dawnotemu, skuteczność sprawdzona.

Także podsumowując sprawdzona skuteczność, niskieryzyko działań niepożądanych, co w praktyceprzenosi się, prze-przekłada się naszybszy powrót do zdrowia.Cóż jeszcze możemy pacjentom zaoferowaćpoza leczeniem przyczynowym?No oczywiście leczenie objawowe.Jeżeli pacjent ma gorączkę, pacjentaboli gardło, to nic nie stoina przeszkodzie, żeby, proszę państwa,zlecić mu: niech odpocznie, podać dużąilość płynów, szczególnie w raziegorączki, bo wówczas zapotrzebowanie na płynyrośnie.Proszę państwa, możemy podać paracetamolbądź ibuprofen, bądź inny NLPZ poto, żeby po prostu znieśćte dolegliwości nieprzyjemne w postaci bólugardła, trudności z przełykaniem, drapaniaw gardle i gorączki.Możemy testować leki do ssania,ale oczywiście w pewnej granicy wiekowej,bo małe dzieci mogą sięzadławić, ale dziecko już ma tamdwa czy cztery latka, tospokojnie można dać preparaty do ssania.Są też takie lizaki, sąproszę państwa, tabletki do ssania, są,są płyny do płukania.To wszystko w przypadku lekówstosowanych miejscowo uzyskuje bardzo wysokie stężeniesubstancji czynnej tam, gdzie trzebaw miejscu zapalenia i szybko, szybkąulgę pacjentom, pacjentom przynosi.

Cóż jeszcze?Jeśli chodzi o takie dodatkowezalecenia, to pamiętajmy o zaraźliwości.Angina paciorkowcowa jest zaraźliwa, więcgeneralnie zgodnie z rekomendacjami, które tujuż wielokrotnie cytowałem w ...Zalecasię dwadzieścia cztery godziny izolacji, alepóźniej pacjent może pójść doprzedszkola, czy szkoły.Nie ma problemu, jeśli dobrzesię czuje.Gorączka, powiedzmy się obniżyła.Dlaczegóż to dziecko ma byćw domu?Jeżeli się tylko nadaje doszkoły czy przedszkola, to nie maproblemu, żeby tam, tam uczęszczało.Pani profesor rekomenduje dwadzieścia czterygodziny.Jak już wspominałem, są dane,które wskazują, że już pierwsza dawkaantybiotyku likwiduje, likwiduje zaraźliwość.

Także podsumowując, to, co chciałemPaństwu w tym dzisiejszym naszym webinarzepoświęconym leczeniu anginy paciorkowcowej przekazać,lekiem z wyboru jest doustna sólpotasowa penicyliny.Na marginesie wszystkie tabletki zawierająsól potasową.Jeśli chodzi o zawiesinę to,to polcylin zawiera sól potasową.Drugi obecny na rynku preparat,też popularny, ma proszę Państwa sólbenzatynową, tą trochę o gorszychwłaściwościach farmakokinetycznych.Dla dzieci bardzo dogodne jestużycie zawiesiny doustnej.Nowy preparat penicyliny VK, czylitej soli potasowej.Polcylin zawiera sól potasową.On cechuje się lepszą farmakokinetykąi może być podawany spokojnie zzachowaniem skuteczności dwa razy nadobę, co jest po prostu znaczniewygodniejsze niż podawanie częstsze.

No i wreszcie mam nadzieję,że te liczne argumenty, które użyłemłącznie proszę Państwa z apelem,że my też kiedyś będziemy pacjentamii nasze rodziny.Dlatego w naszym wspólnym interesieleży, aby antybiotyki zachowały swoje, swojewłaściwości, czyli nie doszło dorozwoju powszechnej oporności.Proszę Państwa, antybiotykoterapia powinna byćcelowana i możliwie wąska, bo takjest nie tylko bezpiecznie, aleteż bardziej, bardziej elegancko.I na tym dzisiaj skończymy.

Dziękuję bardzo.Bardzo dziękujemy.Świetnie się tego słuchało.Ja bardzo dziękuję za tesłowa, mam nadzieję, bo ja tomówiłem, a pan słuchał.Tak, tak naprawdę świetnie siętego słuchało.

Przechodzimy do pytań, bo jestich moc.O kurczę, no to przejdźmy.Na pytania, na które niezdąży pan profesor odpowiedzieć, będą odpowiedziz tym webinarem, który będziena stronie Remedium w zakładce Mediapod materiałem wideo, będą odpowiedzina resztę tych pytań.A ja nie przedłużając jużprzechodzę do nich.Pani Renata pyta, jak długopo skutecznej antybiotykoterapii można jeszcze obserwowaćnaloty na migdałkach?Czy są różnice w zależnościod stosowanego antybiotyku?To jest bardzo pytanie, naktóre trudno odpowiedzieć szczerze mówiąc.Panie Renato, ja może, jamoże sięgnę do najważniejszej kwestii.Czy to ma znaczenie?Te naloty są bardziej kosmetyczneniż problematyczne.My leczymy po to, przypomnę,że po pierwsze zapobiec rozwojowi powikłań.Tu naloty nie mają nicwspólnego z tym.Po drugie, żeby zmniejszyć zaraźliwośći to uzyskujemy zależnie od tego,jak gardło wygląda.I po trzecie ewentualnie, żebyprzyśpieszyć ustąpienie objawów o te jeden,dwa dni.Natomiast naloty.Proszę państwa, nie wiem, czyw ogóle ktoś zajmował się jakbytym problemem.Natomiast z pamięci, bez sięganiado piśmiennictwa, co na pewno zrobiętylko po tym naszym spotkaniu,powinny ustąpić.Nie spotkałem się, że pacjenciproszę Państwa skarżyli się.Natomiast jeżeli chodzi o takieusuwanie samych nalotów, to ja myślę,że tutaj najlepiej będą działałyleki miejscowe.Także nic nie stoi naprzeszkodzie, żeby poza stosowaniem antybiotyku jakotego leczenia najważniejszego w anginiepaciorkowcowej stosować też miejscowo, chociażby płukaniemechaniczne, płukanie wodą, solą czywodą z powiedzmy roztworem na przykład.Pacjenci takie rzeczy lubią namarginesie.Na przykład odrobinę wody utlenionej,łyżeczka wody utlenionej, pół szklanki wody,pół łyżeczki soli.Niech płucze się oczywiście dzieckojest w stanie to zrobić, tote naloty zdecydowanie szybciej, szybciejusunie.Ale i tak odpowiadając ściślena Pani pytanie, który antybiotyk szybciej,szybciej doprowadzi do usunięcia?Ja tego po prostu niewiem, ale nie ma to żadnegoznaczenia, dlatego, że jakby tenaloty w porównaniu ich znaczenie wporównaniu proszę Państwa z prawdziwymcelem leczenia anginy, jakim jest zapobieganierozwojowi powikłań, po prostu niesą tak ważne.

Pani Aleksandra pyta, czy obserwujeciePaństwo w ostatnich miesiącach anginy paciorkowcowebez nalotu na migdałkach?Chodzi o przypadki z dodatnimstrep testem.Oczywiście, proszę państwa, nalot mynie możemy sobie upraszczać.Proszę zwrócić uwagę, że wskali Centora mamy wiele parametrów.Obecność nalotów jest tylko jednymz nich, a to oznacza, żenie wszyscy pacjenci z anginąpaciorkowcową będą mieli naloty.I proszę o tym pamiętać.Kolejna sprawa to jest to,z czego są te naloty złożone.Te naloty są głównie złożonez nacieku granulocytów obojętnochłonnych i zwłóknika, czyli po prostu ztego, co jest wytworem naszego organizmu,a nie, nie są tobakterie.My nie widzimy bakterii napowierzchni migdałków.My widzimy, proszę państwa, nalotwłóknikowy plus widzimy nalot złożony znacieku granulocytów obojętnochłonnych neutrofili.I proszę państwa, co tooznacza?To oznacza, że ten nalotmoże być obecny nie tylko wzakażenia paciorkowcowych.Najlepszym dowodem jest to, żeten nalot jest znacznie częstszy naprzykład w mononukleozie, która przecieżma charakter wirusowy.Bardzo często widzimy naloty wanginie w przebiegu zakażeń adenowirusowych.No także ten nalot jesttylko jednym z elementów.A proszę zwrócić uwagę, żemy też patrzymy na gorączkę, patrzymyna odczyn węzłowy, patrzymy nato, czy jest kaszel, patrzymy nawiek dlatego, że to teżte czynniki determinują nam prawdopodobieństwo, prawdopodobieństwowystąpienia zakażenia paciorkowcowego, które przypomnęjest rzadsze niż zakażenia wirusowe.No i najważniejsza sprawa decydujemikrobiologia.No zróbmy ten test, nieważnejaki nalot, ważne jaki wynik posiewu.

Pani Katarzyna pyta, czy cefadroxylzawsze redukuje nosicielstwo?Miałam pacjenta z nawrotem pofenoksymetylopenicylinie po cefadroxylu.Kolejny szybki nawrót anginy paciorkowcowej.Proszę Państwa, proszę zwrócić uwagę,że sprawa nie jest taka prosta.Ale zacznę od tego, cow medycynie jest pewne. W medycynie pewnejest tylko jedno, że wszyscyumrzemy.To jest pewne.Natomiast jeśli chodzi o skutecznośćwyeliminacji, to absolutnie nie jest onastuprocentowa.Ja mówię z pamięci.Więc mniej więcej skuteczność, proszępaństwa, penicyliny w eliminacji nosicielstwa jestsiedemdziesiąt kilka procent, skuteczność cephalosporynjest dziewięćdziesiąt kilka procent, ale uwagado stu procent jeszcze trochębrakuje.No i kolejna sprawa jakodróżnić nieskuteczność leczenia od ponownego zakażenia?Przecież pacjent pozostaje w środowiskudomowym czy w środowisku, no trudno,żeby go izolować przez całyten czas i nie ma pewności,że na przykład nie doszłodo kolejnej, kolejnego zakażenia zaraz poodstawieniu antybiotyku.My tego wszystkiego nie wiemyi w praktyce ta wiedza niejest nam konieczna.Ale oczywiście skuteczność stuprocentowa torzadko kiedy osiągamy.Jak powiedziałem, jest pewność tylkow jednym, że wszyscy umrzemy.I drugie pytanie od paniKatarzyny: czy do czegokolwiek jeszcze służynam oznaczenie ASO?Ha!Proszę państwa, ja to oznaczenielubię.Natomiast bardzo dziękuję za topytanie, bo już sama jego, jegoformuła tego pytania sugeruje, żeASO jest mało potrzebne.I macie rację.Kiedyś, jak wszystko przeżywa swójrenesans, ma swoje pięć minut, jakto się mówi.ASO już miało swoje pięćminut.My, proszę państwa, bardzo jeszczedziesięć, dwadzieścia, może trzydzieści lat temuto kochaliśmy to oznaczenie, natomiastdzisiaj to powoli od niego odchodzimyi macie Państwo rację.Natomiast jest, jest to całyczas jedno z kryterium rozpoznania, tokryterium małe, rozpoznania gorączki reumatycznej,więc tak całkiem z niego nierezygnujmy.

Pan Jakub pyta, jak długomoże utrzymywać się dodatni wynik Streptestu po przebytej anginie paciorkowcowej.A to jest bardzo dobrepytanie, które znowu trudno odpowiedzieć.Proszę zwrócić uwagę, że biorącpod uwagę stuprocentową wrażliwość proszę państwapaciórkowców na antybiotyk i to,że skuteczność jest też bardzo dobra,to ona nie będzie stoprocent, bo przecież nie zawsze sięproszę państwa, antybiotyk wchłonie.Może pacjent go nie przyjmuje?Może, proszę państwa, mamy doczynienia, powiedzmy, z taką florą, którachroni paciorkowce, bo proszę zwrócićuwagę, że w przypadku biofilmu bakteriesię nawzajem wspierają i możebyć tak, że paciorkowiec na penicyllinęjest wrażliwy, ale inne bakterie,które mu tam towarzyszą, chronią goniejako przed, przed penicylliną.Takie, takie rzeczy niestety się,niestety się zdarzają i tym tłumaczymyniepowodzenia terapii.Jakiś procent niepowodzeń musi być.Proszę zwrócić uwagę, że mynie musimy potwierdzać, czy w jakikolwiekrekomendacjach jest zalecenie potwierdzania skutecznościterapii.Jeżeli pacjentowi ustępują objawy, przechodzigorączka, czuje się dobrze, nie boligo gardło.Czy mamy mu robić kolejnytest?Ja jestem przeciwny.W związku z czym trudnodokładnie odpowiedzieć na pytanie, kiedy mabyć ten test ujemny, bomy po prostu go drugi raznie robimy.My go zrobimy wtedy, kiedypacjent wróci nam z nawrotem objawów,a nie wróci nam dokontroli.Proszę państwa, to jest podobny,podobne nadgorliwość jak w przypadku boreliozy.Ja państwu może ten przykładpodam w przypadku boreliozy my niemamy testu, który potwierdza wyleczenie.Wykonanie ponownej serologii u pacjenta,który jest wyleczony może dać takisam wynik jak poprzednio, anawet może wyższe miano.Co dowodzi braku wyleczenia?Nie dlatego, że najważniejszym kryteriumwyleczenia jest ustąpienie objawów, poprawa stanuklinicznego.Proszę państwa, wyobraźmy sobie, żechory z łamaną nogę.Na przykład mamy pacjenta, któryzłamał nogę.Daliśmy mu tą nogę dogipsu i po powiedzmy czterech czysześciu tygodniach zdejmujemy gips.Pacjent chodzi, a on mówino nie, nie wiemy, czy tanoga się zrosła.Zróbmy rentgen, tak?No nie proszę państwa, niepotrzebujemy dowodu dodatkowego.Klinika jest dowodem wystarczająco mocnym.

Pani Inga pyta, czy wprzypadku podejrzenia szkarlatyny także możemy poczekaćz włączeniem antybiotyku do czasuwyniku posiewu wymazu z gardła?Tak.Natomiast proszę państwa, w przypadkuszkarlatyny mamy dodatkowy argument, bo mamywysypkę, która jest typowa, prawda?Drobno plamista, taka szorstka jakpapier ścierny, papier pod naszą ręką,mamy objawy prawda te-tych wybroczynw miejscu ucisku, objaw pasti.Mamy, proszę państwa, ten językcharakterystyczny, więc nam je po prostułatwiej rozpoznać.Pacjent chory na płonicę będzieciężej chorował.Natomiast już ten jeden dzieńuważam, że spokojnie możemy poczekać.Nic się proszę państwa niestanie.My się tej płonicy boimydlatego, że kiedyś były inne szczepypaciorkowców.Jeszcze jak zobaczymy sobie dodanych przedwojennych.Ja kiedyś miałem okazję takistary artykuł czytać.To przed wojną, proszę państwa,mam na myśli drugą wojnę światową,nie jakąś inną wojnę, niewietnamską czy koreańską, tylko przed drugąwojną światową w Polsce przedwojennejśmiertelność płonicy była sięgała kilku, kilkunastuprocent.My to dziś pamiętamy.Natomiast dzisiaj płonica jest, proszępaństwa, w ogóle nie jest śmiertelna.I powiem więcej, mamy grupękontrolną, dlatego, że analizując antybiotykoterapię spotkałemsię z danymi, że niektórzyz naszych kolegów stosują do leczeniaanginy paciorkowcowej, a również płonicy,uwaga, lek, który nie działa, mianowiciebisseptol, czyli, czyli metoksalazol z-z-ztym drugim trybetyopryyly?No przepraszam, przez chwilę człowiekmusi zebrać myśli, a nie przygotowałemsię do tego pytania, bonie znałem tych pytań.Więc proszę państwa, to jesttak, jakby ktoś dawał placebo ico się dzieje?Nic się nie dzieje.Nie ma, ja nie pamiętamza mojej pamięci nie było anijednego zgonu na płonicę, więcspokojnie te dwa dni możemy czytrzy poczekać.I niestety już musimy kończyć.Na resztę pytań odpowiemy wformie pisemnej pod materiałem.Bardzo dziękuję.To było naprawdę miło byłosłuchać wykładu.To ja dziękuję i dziękujęza tak miłe słowa i mamnadzieję, że rzeczywiście, że tąopinię Pana podzieli większość.A ja się starałem.Dziękujemy.<span data-href="356