Zespół jelita nadwrażliwego u dzieci – pułapki i rozwiązania

Witam Państwa bardzo serdecznie.Dzisiaj będziemy mówić o zespolejelita nadwrażliwego u dzieci i będziemyto omawiać trochę analizując przypadkitypowe.

Rozpoznawanie czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowegoto tak naprawdę jest wykluczenie tzw.Objawów alarmowych.To jest pierwsza rzecz, którąmusimy zrobić.A jakie to objawy alarmowepowinniśmy wyłączyć?Przewlekający się ból w prawymi dolnym kwadrancie brzucha.Dlaczego?Bo tam najczęstsze są, najczęstszeprzyczyny jakiś organicznych przyczyn bólów brzucha,zaburzenia połykania, czyli dysfagia, przewlekającesię wymioty, wymioty z domieszką krwi,cechy krwawienia z przewodu pokarmowego,czyli smoliste stolce, wymioty krawa-krwawe, kreww stolcach bądź anemizacja, atakże biegunka występująca w nocy.Bo większo-- biegunka czynnościowa zreguły występuje w ciągu dnia.W nocy nas już niemęczy.Jeśli chodzi o podmiotowe objawyalarmowe, to ból budzący w nocyjest zawsze niepokojący.Bóle stawowe, zmiany okołoodbytowe, którepokażę za chwilę, ubytek masy ciała,zwolnienie tempa wzrastania.No ale trzeba korzystać zsiatek celulowych.Opóźnienie dojrzewania płciowego, gorączka onieustalonej etiologii, nieswoiste choroby zapalne jelit,celiakia lub choroba wrzodowa wrodzinie są ważnymi elementami, o którepowinniśmy się dowiedzieć.

Tu Państwo widzą zmiany okołoodbytowetowarzyszące chorobie Leśniowskiego-Crohna.Tu podobnie.Oczywiście, jeżeli nie zajrzymy wtę okolicę, no to niczego nieznajdziemy niepokojącego, a trzeba powiedzieć,że nie zawsze pacjent nam otym powie.Jeśli chodzi o przedmiotowe objawyalarmowe, no to możemy za-zauważyć bladość,która może wskazywać na niedokrwistość,żółtaczkę, brak perystaltyki w odsłuchiwaniu, powiększenienarządów jamy brzusznej, opór wjamie brzusznej, cechy krwawienia z przewodupokarmowego, przepukliny, bolesność i obrzękstawów, co też jest ważnym objawem,na który powinniśmy zwrócić uwagę.

Cóż to jest zespół jelitanadwrażliwego?Jego patis-- ta fizjologia jestbardzo złożona, jak widać to potym przezroczu, ale współcześniewiemy, że głowy, czyli mózgu naszego,nie da się oddzielić odprzewodu pokarmowego i przewodu pokarmowego odgłowy.W związku z tym onena siebie wpływają w różny sposóbpoprzez połączenia nerwowe, poprzez różnegotypu mediatory i zapalenia i mediatorybólowe i szereg innych.I jedno wpływa na drugie,czyli zły stan ośrodkowego układu nerwowego,czyli stres, lęk, depresja mogąwpływać na funkcjonowanie przewodu pokarmowego ito niekorzystnie, jak również, nopewne subtelne nawet zmiany w przewodziepokarmowym, czyli dysbioza, alergia przewodupokarmowego, zaburzenia motoryki pierwotne lub wtórnetakże mogą wpływać na naszdobrostan albo brak dobrostanu, jeśli chodzio ośrodkowy układ nerwowy.Na to wszystko nakładają sięoczywiście czynniki genetyczne, bo wiemy, żesą rodziny, w których zpokolenia na pokolenie zespół jelita nadwrażliwegowystępuje, a czasem jest totylko zjawisko zupełnie sporadyczne.

Jeśli chodzi o kryteria, którymikierujemy się w rozpoznawaniu zespołu jelitanadwrażliwego u dzieci.No to tu są oneprzedstawione.Pewnie one ulegną niedługo zmianyzmianie, ale mamy te z 2016roku i o zespole jelitanadwrażliwego u dzieci.Wedle kryteriów rzymskich czwartych możemymówić, kiedy mamy do czynienia zbólami brzucha pojawiającymi się przynajmniejcztery dni w miesiącu przez dwamiesiące, poprzedzające rozpo-- rozpoznanie, którewykazują związek z defekacją.Te dolegliwości muszą wykazywać zmianączęstości oddawania stolca i zmianą konsystencjistolca.U dzieci z zaparciem bólnie powinien ustępować po opanowaniu zaparcia,np.Farmakologicznym, bo jeśli ustępuje, toraczej mamy do czynienia z zaparciemczynnościowym niż zespołem jelita nadwrażliwego.Dodatkowy warunek to znaczy, żepo dokładnej analizie objawów klinicznych niemożna ich przypisać innej przyczyny,np.Organicznej.To zjawisko, czyli zespół jelitanadwrażliw-nadwrażliwego, nie jest wcale rzadki.Zobaczcie Państwo dzieci młodsze tojest sześć do czternastu procent, ajeśli chodzi o nastolatki, tojest dwadzieścia dwa do trzydziestu pięciuprocent.To jest naprawdę poważny odseteknastolatków m-mierzy się z tym zespołemjelita nadwrażliwego.No i my pośrednio takżesię musimy z nim zmierzyć.

Zespół jelita nadwrażliwego dzielimy napodtypy.One mogą w czasie sięzmieniać.Można mieć przez parę miesięcyzespół z dominującą biegunką albozespół przez kolejne kilka miesięcyzespół z dominującym zaparciem, a potempodtyp mieszany raz zaparciowy, powiedzmyjednego dnia mamy zaparcie, następnego dniamamy biegunkę.No i jest jeszcze jedentaki podtyp niesklasyfikowany.I tak jak już mówiłem,wszystkie te typy mogą przechodzić jednow drugie.Oczywiście są pacjenci, którzy przezcały okres trwania do tej dolegliwości,może niekoniecznie choroby, mają tylkojedną postać i ona się specjalnienie zmienia. Ten podział związany jestze skalą brystolską uformowania stolca, którąpokażę za chwilę, ale wzespole jelita nadwrażliwego to, czy mówimyo zespole z przewagą biegunki,o zespole z przewagą zaparcia zależyjaki odsetek stolców, z jakimodsetkiem stolców mamy do czynienia.Jeżeli dominują zaparciowe, to mówimyo postaci zaparciowej.Jeżeli dominują stolce biegunkowe, tomówimy o postaci biegunkowej.Jeżeli nie jesteśmy w staniew ogóle nic na ten tematw cudzysłowie powiedzieć, to mówimyo nie sklasyfikowanym, a jeżeli jestto mieszane raz tak, raztak, to raczej mówimy o postacimieszanej.

Tu mają państwo brystolską skalęuformowania stolca.Ten typ czwarty to jestten, do czego ogólnie dążymy, jeślichodzi o oddawanie stolca.Ja to określam mianem stolcao konsystencji pasty do zębów.To jest zupełnie prawidłowy stolec.Typ pierwszy to jest zaparciowy.Typ siódmy jest zdecydowanie biegunkowy.Typ piąty także możemy jeszczeuznać za zupełnie prawidłowy.Natomiast trzeci, drugi, pierwszy iten szósty i siódmy są zdecydowanienieprawidłowe.

Jakie są następstwa zespołu jelitanadwrażliwego?Nawet jeżeli uznamy, a takuznajemy, że nie jest to choroba,a raczej dolegliwość.Niewątpliwie ten zespół obniża znaczniejakość życia.Często zmuszają pacjentów, czasem inas doktorów do kosztownej i męczącejdiagnostyki, powodują absencje w pracylub szkole i generują znaczne kosztypośrednie i bezpośrednie.Czyli nie jest to zupełnabłahostka.

A jak praktycznie rozpoznać zespółjelita nadwrażliwego?Powinniśmy zbadać krzywą masy ciałai wzrostu.Jeżeli jest prawidłowa, to raczejdolegliwości, z którymi mamy do czynienia,będą nas skłaniać do rozpoznaniazespołu jelita nadwrażliwego.Bardzo charakterystyczna jest rozlana tkliwośćjamy brzusznej przy obmacywaniu, wzdęcie, bardzogłośna perystaltyka, często przeszkadzająca pacjentowiw życiu, powrózkowata stępnica i prawidłowakalprotektyna w kale, którą wartoprzy tej okazji, jeśli to jestmożliwe, to badanie wykonać.

Jeśli chodzi o badania pomocnicze,tak zwane rutynowe testy ogólnie rzeczbiorąc nie są zalecane, aleoczywiście, jeżeli my jako doktorzy mamypewne wątpliwości, no to możemysięgnąć po morfologię krwi, biochemię, hormonytarczycy, podstawową oczywiście biochemię, parazytologięwłaśnie kalprotektynę, która odróżnia nam zespółjelita nadwrażliwego od stanów zapalnychprzewodu pokarmowego, a także no badaniaobrazowe, no i w ostatecznościendoskopowe.Trzeba sobie zdawać sprawę, żepacjent zdenerwowany, jego matka bardzo zdenerwowana,rodzice zdenerwowani będą naciskać, żebywykonywać jakieś badania.Im więcej badań wykonamy, tymwięcej tak naprawdę z reguły będziemymieć wątpliwości niż jakichś rozwiązań.Czyli ogólnie rzecz biorąc upacjenta, który ma typowe objawy zespołujelita nadwrażliwego badań nie wykonujemy.

A po co sięgamy, jeżelijuż?Oczywiście, jeżeli mamy do czynieniaz uporczywym wzdęciem brzucha, to możemywykonać oddechowe testy wodorowe albowodorowe-metanowe, wodorowo-metanowe w kierunku przerostu bakteryjnegojelit, nietolerancji laktozy bądź nietolerancjifruktozy.To są wcale nie takrzadkie zjawiska.W biegunkowej oraz mieszanej postacizespołu jelita nadwrażliwego warto jest wykonać,jak już mamy wątpliwości testyprzesiewowe w kierunku celiakii i właśnietą kalprotektynę.

A jak leczyć?Jeżeli już rozpoznamy, uda namsię rozpoznać zespół jelita nadwrażliwego, tojak go leczyć?Różne są metody.Mogę powiedzieć tak z doświadczenia,jak w czymkolwiek, jest bardzo dużometod terapeutycznych, to znaczy, żenie bardzo tak naprawdę umiemy leczyć.Bardzo często zaleca się metodyróżnego typu metody psychologiczne, jako żeduża część zespołu jelita nadwrażliwegomieści się w ośrodkowym układzie nerwowym,a wcale nie w brzuchu.Czyli poradnictwo i edukacja rodzicielskama bardzo duże znaczenie, bo jeżelimatka czy ojciec są wstałym niepokoju, no to naciskają wciążna jakieś dziesiątki badań, zktórych z reguły nic nie wynika.Zaleca się, ale raczej udorosłych, akupunkturę, ale badania są sprzecznei NICE nie zaleca akupunkturydo leczenia zespołu jelita nadwrażliwego.Hipnoza ma nawet mogę powiedziećbardzo dobre badania i co wartostwierdzić odpowiedź terapeutyczna utrzymuje sięnawet po 4,8, czyli prawie 5latach obserwacji.No ale dostęp do hipnozymedycznej, a nie wymyślonej, nie jestwcale prosty.Zaleca się także terapię poznawczo-behawioralną,ale trzeba powiedzieć, że ona jestskuteczna w kontroli bólów ito niestety na dość krótki okresczasu, bo nieprzekraczający trzech miesięcy.

Niektórzy i jest to wzaleceniach sięgają po metody dietetyczne.Nie są one rewelacyjne iogólne zalecenia NICE przewidują w zespolejelita nadwrażliwego regularne, powolne spożywaniepięciu posiłków dziennie o małej objętości. Ograniczenieproduktów i potraw tłustych orazsmażonych.Gotowanie w wodzie lub naparze.Duszenie bez tłuszczu.Pieczenie w pergaminie.To jest ogólnie rzecz biorączdrowe dla nas wszystkich.Czy mamy zespół jelita nadwrażliwego,czy też nie.Unikanie produktów i potraw wzdymających,to jest cebuli, czosnku, kapusty, roślinstrączkowych, kalafiora, brokułów, brukselki, kukurydzy.Ale jeżeli to komuś nieszkodzi, to niech sobie je.Ograniczenie kawy, mocnej herbaty, alkoholu,napojów gazowanych to dla mnie byłabyjuż dość katorżnicza dieta, muszępowiedzieć.A zwłaszcza brak czekolady.No, nie powiem o alkoholu.

W zespole nadwrażliwego, zwłaszcza udorosłych, sięgano po inne jeszcze metodydietetyczne.Jedną z tych metod jesttak zwana dieta low-FODMAP, czyli czasowyokres sześciu tygodni, zastosowanie dietyz minimalną zawartością fermentujących cukrów prostych,czyli takich jak fruktoza, naprzykład, różnego typu polioli, czyli polialkoholi,takich jak ksylitol, mannitol, sorbitolsą dodawane do bardzo, bardzo wielurzeczy współcześnie.Jeżeli to przyniesie efekt, topotem na przestrzeni ośmiu, dwunastu tygodnistopniowo wprowadzamy produkty zawierające FODMAP,jeden produkt co trzy dni imonitorujemy objawy.Jeżeli się nic nowego niepojawia, pacjent jest dalej bez dolegliwości,może sięgnąć po inny nowyśrodek spożywczy, nazwijmy to tak.Brak objawów w podanym produkciewskazuje, że może on pozostać wdiecie.Ostatecznie dieta w zespole nadwrażliwegopowinna zawierać produkty niepowodujące dolegliwości udanej konkretnej osoby.Czyli jest to dieta bardzoindywidualna.Niemniej na koniec najsmutniejsze, żenie ma naukowych dowodów na jejskuteczność u dzieci i dośćograniczone, jeśli chodzi o dorosłych.A jest ona kosztowna, skomplikowanai grozić może u dzieci, któremają często wybiórcze łaknienie natylko określone rzeczy, może grozić niedoboramipokarmowymi.

A jaką dietę stosować wzespole jelita nadwrażliwego z zaparciem czyteż w okresie, kiedy zaparciewystępuje?Wskazany jest błonnik rozpuszczalny, alenie to, co wszyscy dotychczas przyjmowali— dieta bogato resztkowa, takzwana z błonnikiem nierozpuszczalnym, takim naprzykład jako żywotność.Tak naprawdę zalecane są warzywa,owoce, babka jajowata, babka płesznik idawka błonnika rozpuszczalnego powinna byćprawidłowa dla zdrowego człowieka, czyli takajak tu jest wymieniona: zeropięć grama na kilogram masy ciałana dobę, maksymalnie trzydzieści pięćgramów na dobę.To wcale nie jest takieproste do osiągnięcia, wbrew pozorom.Teraz przejdźmy do farmakoterapii zespołujelita nadwrażliwego.Bez względu na postać, czyona jest zaparciowa, biegunkowa czy mieszana.Powszechnie przyjmuje się stosowanie lekówrozkurczowych, takich jak droaweryna.Często bywa-- ma korzystne oddziaływanie.Sięgamy również po niedostępne wPolsce, ale na świecie sięga siępo cholinolityki, takie jak bromekcimetoprium, pinaverium, czy oktylium, ale wPolsce one są niedostępne.Często sięgamy po trimebutynę, jazdecydowanie częściej po mebewerynę.Można także stosować trójpierścieniowe lekiprzeciwdepresyjne i ich skuteczność, wykazana zwłaszczau dorosłych, sugeruje to, cozresztą już wiemy, że duża częśćzespołu jelita nadwrażliwego mieści sięw głowie, a nie w przewodziepokarmowym.Możemy także stosować blokery wychwytuserotoniny, czyli ogólnie rzecz biorąc lekistosowane w depresji i mająone także dobre udokumentowane działanie.Poza tym, po co możemysięgać?Część z nich, jak państwowidzą, jest u nas niedostępna, jaklubiproston, czyli aktywator kanału chlorkowego,agoniści cyklazy guanylowej, tu wymienione, takżechwilowo przynajmniej w Polsce sąniedostępne, ale dostępny jest olej zmięty pieprzowej i ma korzystnebadania.Probiotyki niewątpliwie też i preparatziołowy o nazwie STW5, wielu osobomnic niemówiącej, ale do tegoprzejdę za chwilę.Tu zobaczmy na takiego typowego

pacjenta z biegunkową postacią zespołu jelitanadwrażliwego.Dziecko w wieku powyżej pięciulat skarży się wciąż na bólebrzucha.Przerywają ciekawe zajęcia zawsze wdzień.To jest bardzo ważne pytanie,które ja zadaję, czy dziecko przerywaoglądanie telewizji, grę komputerową, posługiwaniesię telefonem?Bo jeżeli tylko marudzi, żego boli brzuch, to w ogólego znaczy nie boli.

Dieta skąpo lub bezglutenowa iFODMAP, jak już mówiłem, jest onaogólnie rzecz biorąc mało skuteczna,zwłaszcza u dzieci i powszechnie niejest zalecana.Boli po jedzeniu, często natychmiastmusi oddać stolec i z regułyjest to stolec biegunkowy.Po oddaniu stolca natychmiast dolegliwościustępują.To jest bardzo charakterystyczne dlazespołu jelita nadwrażliwego. Osłuchiwaniem stwierdzamy zwykle bardzożywą, głośną perystaltykę przy opukiwaniuodgłos bębenkowy sugerujący znaczne wzdęcie.Przy obmacywaniu, to jest bardzocharakterystyczne, boli wszędzie, ale jak zaczynampytać o obejrzane filmy, zajęciai tak dalej, to w tymmomencie można śmiało wymacać nerkęi żadnych dolegliwości nie ma.Jak tylko skupi się dziecko,dorosły także, na swoim brzuchu, natychmiastwszystko boli.Bardzo charakterystyczne jest też, żezespół jelita nadwrażliwego w cudzysłowie nieboli ani w weekendy, albozdecydowanie rzadziej podczas urlopów, wakacji, przybraku stresów te dolegliwościw zasadzie prawie w ogóle niewystępują albo ze znacznie mniejszymnasileniem i warto się o todopytać.

To jak leczyć taką typową,jak tu Państwo widzieli postać biegunkowązespołu jelita nadwrażliwego?Tak jak już mówiłem, możnasięgnąć po psychoterapię, akupunkturę, hipnozę, wszystkodość trudno dostępne.Raczej jest to wishful thinking,a nierzeczywiste możliwości, zwłaszcza w warunkachpolskich.Możemy sięgnąć w postaci biegunkowej,ale tylko doraźnie i na krótkopo loperamid, no, jeżeli naprzykład ta biegunka uniemożliwia zupełnie uczęszczaniena przykład do szkoły czywyjście wspólne do kina czy teatru.Dieta skąpo lub bezglutenowa możebyć zastosowana, ja po nią zreguły nie sięgam ani podietę FODmap.Rifaksymina możemy sięgnąć po nią,jeżeli mamy do czynienia z podejrzeniemSIBO, czyli nadmiernego rozrostubakteryjnego i wtórnych do tego wzdęć.Możemy zastosować antagonistów receptora5-hydroksytrytamin typu trzeciego ondansetron, alosetron, ramosetron,ale one też w Polscemało są dostępne, mieszanych antagonistów iagonistów opioidów.Ale tak naprawdę to, comamy pod ręką i co jestskuteczne, co postaram się zachwilę wykazać, to są probiotyki ileki ziołowe, czyli olejek zmięty pieprzowej i ten preparat, októrym już wspominałem, czyli STW5.

Przejdźmy może do probiotyków, któremają całkiem dobre dobre piśmiennictwo,dobrą literaturę, jeśli chodzi ozastosowanie w zespole jelita nadwrażliwego.Najlepiej poznanym i najbogatszym onajbogatszym piśmiennictwie probiotykiem jest Lactobacillus rhamnosus,laktokazy bacillus rhamnosus Lactobacillusplantarum 290V.Preparat złożony z ośmiu probiotyków,dawna nazwa VSL3 i Bifidobacterium longumW11 LGG.Metaanalizy oraz przeglądy systematyczne wskazująna większe korzyści z preparatów wieloszczepowych,ale również te same metaanalizyoraz przeglądy systematyczne wskazują, że sąone w zespole jelita nadwrażliwegoskuteczne.I tak jak już mówiłem,może najwięcej prac na ten tematdotyczy Lactocasy bacillus rhamnosus .

Jaki jest mechanizm działania, czyteż domniemany, bo nie wszystkie temechanizmy zostały udowodnione działanieprobiotyków w zespole jelita nadwrażliwego wpostaci biegunkowej.Niewątpliwe jest zmniejszenie sekrecji jelitowejna skutek wzmożonej syntezy maślaną iz tym stymulacji mikrobioty butyrogennej,czyli takiej, która wytwarza kwas masłowy,bo to zmniejsza sekrecję jelitową.Probiotyki zmniejszają nadwrażliwość jelitowąi wpływają, trzeba powiedzieć niektóre nawetnie tylko na śródścienny układnerwowy, ale także okazuje się naośrodkowy układ nerwowy, zmniejszając wrażliwośćbólową.Korzystnie oddziaływują pośrednio i bezpośredniona ośrodkowy układ nerwowy.No i co jest bardzoważne, a jest to jeden zelementów patomechanizmu zespołu jelita nadwrażliwego,zmniejszają nasilenie tego mikro zapalenia, któretam jest bardzo trudne dowykrycia, ale jednak występuje i zwiększajątolerancję pokarmową na różnepokarmy, między innymi poprzez zrównoważenie odpowiedzitzw.Th1 i Th2 i zmniejszeniestężenia cytokin prozapalnych i stymulowanie limfocytówregulatorowych, czyli równoważenie odpowiedzi właśnieTh1 i Th2.Teraz przejdę do tego dziwnegokryptonimu STW5.

To jest no raz powiemIberogast, bo STW5 niewielu osobom cośmówi i jego zastosowanie wzespole jelita nadwrażliwego.Głównie w postaci oczywiście biegunkoweji w postaci bólowej zdecydowanie takżewykazano jego skuteczność, o czymza chwilę.Tu mają Państwo takie badaniedwustu ośmiu badanych podzielonych nacztery grupy.Badanie ukończyło dwieś-- dwustu trojei zastosowano ten oryginalny STW5 składającysię z dziewięciu ziół. Poza tymSTW-5-2, który składał się z sześciuziół, ale oba te wyciągizawierały ubiorka gorzkiego.Następna grupa otrzymywała placebo ita-- badanie było przeprowadzone z podwójnieślepą próbą kontrolowaną placebo iz randomizacją, czyli było przeprowadzone wedlewszelkich znanych zasad evidence basedmedicine.I cóż wykazano w tymbadaniu?Całościowa ocena punktowa bólu.Ocena metodą intention to treat,czyli najbardziej wiarygodną, to okazało się,że STW-5 i STW, STW-5/2wykazały znamienny statystycznie spadek w całościowejoceny punktowej bólu i toznamienny statystycznie w granicach 00009 i00005, co mogłoby wskazywać, żejednym z ważnych elementów obu tychwyciągów jest wyciąg z ubiorkagorzkiego.Jeśli chodzi o ocenę punktowązespołu jelita nadwrażliwego, to znowu ocenaintention to treat wykazała wobu przypadkach jednak zdecydowanie znamienny statystyczniepoprawę w ocenie punktowej zespołujelita nadwrażliwego.To jest dość wyraźny wskaźnik,że jest to lek, po któryzdecydowanie warto sięgać.

A tu Państwo mają jeszczewiększe badanie, bo dotyczące 980 dzieciw wieku 3 do 14lat z czynnościowym zaburzeniami przewodu pokarmowego,w tym głównie z zespołemjelita nadwrażliwego i no czynnościowym bólembrzucha.Dawkowano to dość klasycznie, czylitrzy razy po dziesięć do dwudziestukropli w zależności od wieku.I znowu oceniano punktowo napodstawie czternastu objawów charakterystycznych dla czynnościowychzaburzeń przewodu pokarmowego i zespołujelita nadwrażliwego.I ten wskaźnik z początkowego16,1 spadł do 3,8.To znacznie, niewątpliwie bardzo, nawetznacznie i aż no prawie 40%pacjentów powiedziało, że stwierdziło usiebie całkowite ustąpienie objawów.Tolerancja, co też bardzo ważnew każdym tego typu leczeniu, byłabardzo dobra lub dobra u94,8% i tylko 4 zgłosiły łagodneobjawy niepożądane.

A jakie ja-- mnie zadająpacjenci czy rodzice pacjentów najczęstsze pytania,jeśli chodzi o STW-5?Czy może być stosowany przezpacjentów z alergią na białka mlekakrowiego i gluten?Tak, bo tam tego aniglutenu, ani białek mleka krowiego niema.Czy jest bezpieczny?Tak, no to zresztą przedchwilą Państwu pokazałem.Ponad dziewięciuset pacjentów, no iczterech zgłosiło działania niepożądane.Jak szybko możemy oczekiwać działania?Nawet doraźnie możemy oczekiwać działania,bo już po piętnastu minutach popierwszym podaniu.Oczywiście nie u każdego.Niestety tak znakomicie to siędzieje.A co z alkoholem?No bo jest to wyciągalkoholowy.Dawka tych trzy razy dziesięćczy trzy razy dwadzieścia kropli jestminimalna i nie powoduje żadnegouzależnienia.A teraz inny przypadek piętnastoletniej

dziewczynki. Zgłosiła się ona z powodu bólów brzucha, biegunki utrzymujących się od około sześciu miesięcy. Dolegliwości występują dwa do trzech razy w tygodniu, wypróżnienia jeden do pięciu razy na dobę. Stolce luźne, niekiedy z domieszka śluzu. Wywiad rodzinny. Alergia wziewna u brata — u niej nie obserwowano żadnych objawów alergii. Lekarz po dokładnym badaniu przedmiotowym nie stwierdził odchyleń od stanu prawidłowego, pozna zmianami trądzikowymi na twarzy, no ale w tym wieku może się-- bo to była nastolatka, jak widać piętnastolatka, może się oczywiście zdarzyć. Rozpoznając postać biegunkową zespołu jelita nadwrażliwego oraz ze względu na alergiczny wywiad rodzinny i podejrzenie nietolerancji laktozy, lekarz zalecił dietę bezmleczną oraz stosowanie na stałe loperamidu.

Po dietę bezmleczną oraz bezlaktozową ja bym nie sięgał, najwyżej przejściowo po dietę bezlaktozową, natomiast po bezmleczną nie widziałbym wskazań, potem czasem jest strasznie trudno do tego mleka wrócić. Loperamid no oczywiście sporadycznie można stosować. Dziewczynka zgłosiła poprawę, mniejszą często-citliwość wypróżnień, ale po dwóch tygodniach doszło do nawrotu dolegliwości i lekarz czując swoją bezsilność, nieuzasadnioną zresztą, skierował dziecko do gastrologa dziecięcego.

Podczas wizyty u gastrologa uzupełniano wywiad i stwierdzono rozpoczęcie nauki w gimnazjum około pół roku temu. Czyli zbiegły się te dolegliwości z pójściem do gimnazjum, co jest bardzo ważne. W wywiadzie żywieniowym stwierdzono, że dieta jest prawidłowa i zróżnicowana i w ostatnim roku wcale nie była modyfikowana przed tą modyfikacją. W związku z tym, to podejrzenie o alergię pokarmową i nietolerancję laktozy było nieuzasadnione i podjęte niewątpliwie na wyrost. Dodatkowo stwierdzono, że bóle brzucha oraz luźne stolce występują najczęściej w poniedziałek rano znamienne lub przed ważnymi zajęciami, sprawdzianami w sytuacjach stresowych. W weekend dziewczynka oddaje prawidłowo uformowane stolce i nie zgłasza dolegliwości bólowych, co także jest bardzo ważnym elementem w rozpoznawaniu zespołu jelita nadwrażliwego. Co ponadto gastrolog, o czym się gastrolog dowiedział? Bóle brzucha nie wybudzają w nocy, nie zaburzają normalnego funkcjonowania, nie wymagają podawania leków, ustępują po wypróżnieniu.

Na podstawie całości obrazu klinicznego gastroenterolog dziecięcy rozpoznał ponownie postać biegunkową zespołu jelita nadwrażliwego, czyli niejako potwierdził rozpoznanie, które postawił lekarz pierwszego kontaktu. Rodziców i dziewczynkę zapewniono o łagodnym charakterze dolegliwości, czyli że nie ma tam ani nowotworu, ani żadnych poważnych schorzeń oraz wyjaśniono przyczynę zgłaszanych objawów. Zalecono powrót do diety zawierającej produkty mleczne. Odstawiono Loperamid, Lactobacillus rhamnosus w dawce takiej jak dla dorosłych oraz właśnie STW5 w dawce trzy razy po dwadzieścia kropli.

Ja i ten gastroenterolog rozważałbym,gdyby to nie dało pełnych efektów,rozważałbym możliwość podania loperamidu, przepraszam,nie loperamidu, tylko mebeveryny w postaciretard raz dziennie rano, ponieważdziewczynka w nocy żadnych dolegliwości niema.Dodatkowo zalecano kontakt z psychologiemdziecięcym, no to trochę takie zaleceniewspółcześnie na wiatr rzucone.

A teraz przejdźmy do typowegopacjenta z postacią zaparciową zespołu jelitanadwrażliwego.Dziecko powyżej, powyżej 5 latskarży się na bóle brzucha związanez defekacją lub ją poprzedzające.Przewyrywają ciekawe zajęcia i zawszewystępują w dzień.Poza bólami brzucha oddaje zbitebobkowate stolce lub duże zbite, alerzadziej niż co trzy, czterydni.Obecność bólu wyraźnie odróżnia objawyod typowego zaparcia czynnościowego.W większości przypadków zaparcie czynnościowew ogóle nie boli.Przy obmacowywaniu no bolało tegopacjenta wszędzie.Odgłos opłukowy był bębenkowy zpowodu wzdęcia.W lewym dole biodrowym wyczuwalnebyły zbite masy kałowe, co jestdość typowe.W czasie urlopu w wakacjeprzy braku stresu dolegliwości mają zdecydowaniemniejsze nasilenie lub nie występująwcale.To cóż można w takimprzypadku u tego pacjenta zastosować?

Wszystkie metody można zastosować wymienionejako uniwersalne dla zespołu jelita nadwrażliwego,a zwłaszcza psychoterapię, jak mówiłem,nie najłatwiej dostępną.Makrogole, tak jak w zaparciuczynnościowym.W pewnych sytuacjach, jeżeli pacjentnie ma wzdęć, możemy sięgnąć polaktulozę, czyli inny związek osmotycznieczynny, Popsilium, czyli łuski babki jajowatej.No inne rzeczy, które tusą wymienione i mało dostępne wPolsce i także można sięgnąćpo probiotyki, ale muszę powiedzieć iwielu osób sięga.Natomiast jeśli chodzi o postaćzaparciową większość dotychczas przeprowadzonych badań, jeślichodzi o probiotyki, nie wykazująjakiegokolwiek korzystnego działania w zaparciu, jeślichodzi o właśnie stosowanie probiotyków.

I zmierzając do końca ipodsumowując.Zespół jelita nadwrażliwego jest bardzoczęstym problemem klinicznym także u dziecii młodzieży.Patomechanizm zespołu jest wieloczynnikowy ibardzo ważnym elementem jest dysbioza.Ogromną rolę odgrywa oś mózg-jelitoi jelito-mózg, przy czym jednego oddrugiego wcale się nie dajełatwo oddzielić, raczej teoretycznie.Wśród wielu leków stosowanych wbiegunkowej i bólowej postaci zespołu jelitanadwrażliwego, poczesną i udokumentowaną możnapowiedzieć naukowo rolę odgrywają STW5 orazprobiotyki, w tym LGG orazróżnego typu probiotyki złożone.I dziękuję Państwu za uwagę.